第一篇：交通事故調(diào)解申請書

交通事故調(diào)解申請書

申請人： 姓名XX，性別XX，出生年月XX，民族XX，身份證號碼XX，電話：，住址：XXX 被申請人：，姓名XX，性別XX，出生年月XX，民族XX，身份證號碼XX，電話：，住址：XXX。

事情經(jīng)過：

2018年X月X日下午，X駕駛XXX號普通二輪摩托車從XX縣食品公司往河西煤管局方向行駛，XX時XX分左右，當車行駛到河西礦山線食品公司上行200米處時，與XXX駕駛XXXX號小型普通客車發(fā)生掛擦，致使XXX駕駛云XXX普通二輪摩托車翻于公路坎下，導致XXXX受傷后送醫(yī)院搶救無效，于XXXXX人民醫(yī)院搶救無效后死亡，后經(jīng)XXX縣公安局交通警察大隊調(diào)查，并出具XXXXX號《道路交通事故認定書》中載明：“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，“當事人XXXX駕駛機動車上道路行駛，無與此事故發(fā)生有指界因果關(guān)系的違法行為，在此事故中無過錯”?，F(xiàn)交通事故責任劃分清楚，我方無異議，遂我特向XXXXXX公安局交通警察大隊申請?zhí)幚黼p方交通事故相關(guān)事宜。

請求事項：

請求XXXX縣公安局交通警察大隊調(diào)解XXXX死亡損害賠償涉及部分所有賠償費用。特此申請

申請人：

申請時間：

第二篇：最新交通事故調(diào)解申請書范本

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最新交通事故調(diào)解申請書范本

有時往往會因為一些突發(fā)狀況發(fā)生了本可以避免的交通事故，那么這時，雙方當事人可以在不損害自己利益的情況下可以申請調(diào)解，這時候就需要準備好相關(guān)的申請書。那么，您是否知道最新的交通事故調(diào)解申請書是怎樣寫的呢？接下來，就由律伴網(wǎng)小編就為您整理出相關(guān)的知識，供您閱讀，希望能夠?qū)δ兴鶐椭?/p>

一、相關(guān)法律規(guī)定

《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對交通事故損害賠償?shù)臓幾h，當事人可以請求公安機關(guān)交通管理部門調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門調(diào)解，當事人未達成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟?！笨梢?，由公安交管部門調(diào)解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向人民法院提起訴訟。

同時，根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高人民法院《關(guān)于適用<民事訴訟法>若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定，可以申請法院強制執(zhí)行的法律文書包括：發(fā)生法律效力的判決、裁定、調(diào)解書、支付令以及仲裁裁決書、公證債權(quán)文書。而其中的調(diào)解書是指由人民法院制作的生效調(diào)解書，而不包括公安交管部門的調(diào)解書。鑒于上述規(guī)定，若對方反悔起訴至人民法院，你可以將交通事故調(diào)解書作為證據(jù)提交給人民法院，由人民法院依法審判。

二、交通事故調(diào)解書范本：

當事人：張某，(肇事方)男，1985年出生，漢族，身份證號：住址：聯(lián)系方式：(以下簡稱甲方)

委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)

當事人：李某，(受害方)男，1980年出生，漢族，身份證號：住址：聯(lián)系方式：(以下簡稱乙方)

委托代理人：

2007年*月*日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到**醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫(yī)療費**萬元，乙方在**醫(yī)院住院已***天進行康復休養(yǎng).目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)**醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng).乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

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1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.2、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費**萬元，由甲方承擔.3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方**萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).4、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利.5、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)?、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

6、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方**萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)

7、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方.如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明.8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

9、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金***元(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應再給付乙方***元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%).如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方***元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%).10、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份.公證部門存檔一份.雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由***人民法院裁決.協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔.我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

見證人：需要兩個無利害關(guān)系人簽名

200年月日

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以上就是律伴網(wǎng)小編為您總結(jié)的“最新交通事故調(diào)解申請書范本”的相關(guān)內(nèi)容，希望這些能夠?qū)δ兴鶐椭?。可見，交通事故調(diào)解的申請書主要包括了以上幾個部分，此外，應該把相關(guān)協(xié)議及責任義務寫清楚，以免后面發(fā)生糾紛。若您還存在任何疑問，歡迎在本網(wǎng)進行律師咨詢。

文章來源：律伴網(wǎng) http://www.lvban365.net/

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第三篇：交通事故調(diào)解申請書

交通事故調(diào)解申請書

篇一：交通事故調(diào)解申請書范本

尊敬的都勻市交警大隊的領導及同志:

本人申請有關(guān)于肇事車車輛所有權(quán)人:貴州省都勻市“黔南中國旅行社”及肇事司機:住都勻市公園南巷25號附38號的:姚安銀男38歲駕駛的肇事車:牌號為“貴JU0172”的中型班車撞倒行人:韋永權(quán)男52歲住貴州獨山縣本寨鄉(xiāng)甲點五組11號造成嚴重“腦挫傷”的交通事故事實

本人持有都勻市交警大隊裁決的“道路交通事故認定書”認定駕駛?cè)?姚安銀與事故有因果關(guān)系承擔該事故的全部責任

本人行人:韋永權(quán)無與事故有關(guān)系的違法行為不承擔該事故的責任的事實依據(jù)證明

與都勻市四一四附屬醫(yī)院醫(yī)療認定“腦挫傷”的病歷事實依據(jù)證明以及本人在都勻市“復烤煙廠”從事搬運工工作平均每天工薪為70元的事實證明依據(jù)

要求下列各類賠償希望得到管理交通事故法定部門支持調(diào)解

本人要求賠償:醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費侵犯人身權(quán)利費侵犯健康權(quán)利費侵犯人身勞動力生存保障費

(一)醫(yī)療費:按照醫(yī)院對當事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費用計算，憑據(jù)支付(...........................)

(二)誤工費:按照本人因誤工減少的固定收入計算，本人在都勻市“復烤煙廠從事”體力搬運工“工作每天工薪不低于70元一天的標準計算算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復期按80天計算合五千六百元(5600)

(三)住院伙食補助費:按照不低于50元一天的標準計算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復期前按80天計算合肆仟元(4000)

(四)護理費:傷者住院期間，護理人員按照誤工費的規(guī)定計算護理人每天工薪不低于50元的臨時工標準計算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復期前按80天計算合四仟元(4000)

(五)本人擁有人身權(quán)利本人的”人身權(quán)利“完整性遭受”腦挫傷“導致”人身勞動力“的健康完整性遭到缺損和破壞本人活到老就得依靠”人身勞動力“生存到老肇事方肇事行為直接損害到了本人唯一僅能依靠來生存的”人身勞動力“受到了一定程度上的缺損和限制肇事行為侵犯到本人”人身勞動力“權(quán)利要求賠償三萬(30000)元

(六)本人擁有健康權(quán)利健康權(quán)是本人享有一切健康人生的基礎本人的健康完整性遭受”腦挫傷“后使本人原有完整性健康生存保障權(quán)也遭受到了缺失和損害肇事行為侵害到本人”健康權(quán)利“的生存保障權(quán)要求賠償”健康精神損失“撫慰金五萬(50000)元

(七)民法通則第一百三十四條承擔民事責任的方式之(二)有排除妨礙之規(guī)定

本人現(xiàn)年52歲我國每人的平均壽命不低于60年本人后半生至少8年的”健康權(quán)利“生存保障權(quán)直接因此受到了嚴重的威脅和妨礙本人為了排除遭受健康的威脅和妨礙本人要求肇事方按照最基本的生活條件不低于30元一天的生存保障標準”預付“賠償本人后半生至少8年的健康權(quán)利生存”保障“費八萬六仟四百元(86400)

處于經(jīng)濟能力劣勢群體的一方維護自我已遭”缺損“的”人身勞動力“權(quán)利和維護自我已受”缺失"的人身健康權(quán)利本人有權(quán)利索要有效的生存保障

(八)本人是農(nóng)民工肇事方自本人住院以來對方從沒有探望過也沒有慰問過我傷者本人因車禍入院救治生計起10日內(nèi)向公安機關(guān)交通管理部門提出書面調(diào)解申請，公安機關(guān)交通管理部門應予調(diào)解?！?/p>

本文書屬填充型文書，由首部、正文和尾部三部分組成，由交通事故損害賠償權(quán)利人、義務人填寫制作。正文包括交通事故當事人請求給予調(diào)解的公安機關(guān)交通管理部門名稱、當事人姓名、性別、年齡、身份證號、車牌號聯(lián)系電話、現(xiàn)住址或單位、發(fā)生交通事故的時間地點，請求事項應寫明具體請求調(diào)解的內(nèi)容。尾部應當由申請人簽名或捺指印，并注明申請日期。對損害賠償有爭議的交通事故當事人應當在收到交通事故認定書起10日內(nèi)填寫該文書。

第四篇：交通事故調(diào)解申請書

交通事故調(diào)解申請書

青海省瑪多縣交警大隊：

依據(jù)《中華人和共和國道路交通安全法》第74條的規(guī)定，和《交通事故責任認定書》的有關(guān)要求，現(xiàn)特申請貴大隊對雙方當事人的經(jīng)濟賠償依法予以調(diào)解，請給予支持！

此致

敬禮

申請人：

2008年4月9日

第五篇：交通事故調(diào)解申請書

交通事故調(diào)解申請書

中隊：

我叫，男，現(xiàn)年26歲，身份證號碼為：，聯(lián)系電話：，現(xiàn)住址：小組。事故發(fā)生人張老二是我次子。

2009年6月22日（農(nóng)歷）8時左右在本村發(fā)生一起交通事故，一輛農(nóng)用車撞向我二兒子，制使他當場身亡，事故認定書已下達，責任全部由駕駛員承擔，經(jīng)雙方多次協(xié)商賠償一事未果，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

請求事項：請求調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費

用。

申請人：大家

2009年9月27日