第一篇：工傷勞動(dòng)賠償爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷勞動(dòng)賠償爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

案由：工傷賠償爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：宋河，性別，男，年齡，43歲，住貴州省安順市西秀區(qū)轎子山鎮(zhèn)夏爾村前寨組，電話(huà)：***。

被申請(qǐng)單位：貴州省黔西縣黔鑫煤礦

法定代表人：

電話(huà)：

申請(qǐng)事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于2010年3月8日在黔西縣黔鑫煤礦參加工作，屬合同制，于2010年5月4日晚22時(shí)在被申請(qǐng)單位井下掘進(jìn)頭打完錨桿機(jī)后，在取下錨桿機(jī)套筒時(shí)，由于錨桿機(jī)突然轉(zhuǎn)動(dòng)，把宋河右手拇指絞斷，事故發(fā)生后，由中國(guó)人民解放軍四十四醫(yī)院診斷為右手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫完全離斷傷。經(jīng)住院治療43天后于2010年06月17日出院。申請(qǐng)人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤礦參加工作并參加工傷保險(xiǎn)，于2010年7月1日被百里杜鵑人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人于2010年9月12日在貴州省畢節(jié)地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作工傷鑒定，并于2010年10月19日被貴州省畢節(jié)地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。

請(qǐng)求仲裁：請(qǐng)求被申請(qǐng)仲裁單位黔西縣黔鑫煤礦賠償申請(qǐng)人工傷補(bǔ)助金人民幣叁萬(wàn)零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就業(yè)補(bǔ)助金人民幣伍萬(wàn)伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪補(bǔ)助金壹萬(wàn)壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；賠償護(hù)理費(fèi)、生活費(fèi)、鑒定費(fèi)人民幣陸仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），賠償申請(qǐng)人交通費(fèi)玖佰元（￥：900.00元），賠償申請(qǐng)人合計(jì)人民幣壹拾伍萬(wàn)玖仟捌佰陸拾捌元整（￥：159868.00元），并承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。（注：申請(qǐng)人在被申請(qǐng)單位月工資人民幣肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。

申請(qǐng)人：宋河

2010年11月9日

第二篇：工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：

公民身份證號(hào)碼：

被申請(qǐng)人：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人

于2017年9月14日入職被申請(qǐng)人

招去

工地，工作崗位是電焊工，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。在2017年9月29日下午14點(diǎn)40分左右上班時(shí)間，當(dāng)我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時(shí)，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當(dāng)時(shí)在場(chǎng)人員有

等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時(shí)完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由

送往醫(yī)院。

由廣東省

人民醫(yī)院和

人民醫(yī)院診斷，診斷為：

1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

2、腰四分之三椎間盤(pán)輕微膨出腰五分之四椎間盤(pán)突出。

現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)需4萬(wàn)元，被申請(qǐng)人只交2萬(wàn)元，余下的2萬(wàn)元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，醫(yī)院建議需專(zhuān)人陪護(hù)等各種費(fèi)用。

由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請(qǐng)人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申請(qǐng)人造成極大的損失。

為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間：2017年10月18日

第三篇：勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)1

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.

被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司

地址：xx省和順縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:

xxxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)2

申請(qǐng)人：______________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話(huà)：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話(huà)：_________________

業(yè)務(wù)人員：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_______________元具體如下：_________________

此致

________________委員會(huì)

申訴人：_________________

_________年____月____日

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)3

申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

被申請(qǐng)人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。

仲裁請(qǐng)求：

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

_______年_______月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠(chǎng)至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

_______________市勞動(dòng)仲裁委員

申請(qǐng)人：______________

_______年_______月_______日

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)4

申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx

住址：湖南省常寧市xxx號(hào)

電話(huà)：xxx

被申請(qǐng)人：xx市xxx辦公設(shè)備廠(chǎng)

住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)

法定代表人：xxx 電話(huà)：xxx

訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)

1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。

3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;

7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

8、支付停工留薪期間的`工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。

20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。

20xx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。

基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。

此致

xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)5

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省xx縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.

被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司

地址：xx省xx縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:

20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名):吉xx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)6

申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)

被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-XX430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);

4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計(jì)88052元。

事實(shí)及理由：

申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年X月XX日經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買(mǎi)社保，導(dǎo)致申XX市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金XX430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。

此致

XX市勞動(dòng) 人事?tīng)?zhēng)議仲裁院XX仲裁庭

申請(qǐng)人：XXX

時(shí)間：20xx年X月X日

勞動(dòng)爭(zhēng)議工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)7

申請(qǐng)人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號(hào)。

被申請(qǐng)人：廣州XXX物流有限公司

住所地：廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX房

法定代表人：XXX

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人XXX于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專(zhuān)人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：XXX

時(shí)間：20xx年X月X日

第四篇：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(工傷賠償范本)

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話(huà).被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)，住所地。負(fù)責(zé)人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)

依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資元、鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。

事實(shí)與理由

XXXX年X月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班，擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右，申請(qǐng)人上班時(shí)因工作原因，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。

XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的工傷作出X級(jí)傷殘的鑒定。申請(qǐng)人因工傷應(yīng)獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。

申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求貴委依法裁決。

此致

XXXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：XXX

二〇一五年六月 日

第五篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話(huà):137xxxxxxx。

被申請(qǐng)人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話(huà):180xxxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)35826.75元、護(hù)理費(fèi)4720元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2950元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元、交通費(fèi)1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10000元、加班費(fèi)10000元、鑒定費(fèi)840元、后續(xù)治療費(fèi)10000元,以上共計(jì)97336.75元;

2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人賠償因其未給申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保導(dǎo)致申請(qǐng)人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定以后再確定)。

事實(shí)和理由: 申請(qǐng)人于2011年01月01日入職被申請(qǐng)人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)。

2013年10月23日早上6點(diǎn)50分許,申請(qǐng)人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時(shí),被無(wú)名氏駕駛不詳號(hào)牌二輪摩托車(chē)撞傷,當(dāng)即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術(shù)后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:

1、門(mén)診復(fù)診換藥,防外傷,一個(gè)月后必要時(shí)手術(shù)取內(nèi)固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關(guān)門(mén)診部門(mén)做康復(fù)治療。

2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊(duì)對(duì)該起事故依法認(rèn)定,此次事故申請(qǐng)人無(wú)責(zé)任。

申請(qǐng)人認(rèn)為:申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人屬于勞動(dòng)關(guān)系,申請(qǐng)人在上班途中受傷,被申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定并辦理相應(yīng)的工傷待遇,申請(qǐng)多次找申請(qǐng)人協(xié)商相關(guān)賠償事宜,被申請(qǐng)人均予以拒絕,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)規(guī)定,特向貴委提出申請(qǐng),懇請(qǐng)依法裁決。

此致