第一篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償起訴書

來源： 作者：

民事起訴

原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求：

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計人民幣

【8216】元

2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣【7000】元；

3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報銷的差價；

4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元

5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。

（五）項）
原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。而此時被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長達7個月（2005年11月-2006年6月）時間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅持工作，工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。目的是想讓原告放棄停工留薪期（據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒）。原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。后在病情和身心實在無法忍受的情況下，原告于2006年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于2006年6月1日休假工傷治療。被告當(dāng)時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。到2007年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。原告無奈之下，于2007年4月6日（30日變更請求）申請勞動仲裁。仲裁委將其中的加班費除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。而實際情況是被告單位采用計件工資制，平時

給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達到增加被告經(jīng)濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資范疇，但我方認為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據(jù)12）
原告在職業(yè)病診斷證明書（診斷號：2005016）的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認為只有通過配戴助聽器（經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認）來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認為原告在藥店配的助聽器只能達到擴音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價，按原告目前的經(jīng)濟困難水平已無力承擔(dān)。我方認為原告進單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護用品，原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進行安全生產(chǎn)，及時對工作現(xiàn)場危害進行評價和發(fā)放勞動防護用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述，我方認為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中，為達到經(jīng)濟利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條；《中華人民共和國職業(yè)病防治法》

第五條、第十九條第（四）

（五）項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條；《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感！此致 鄭州市金水區(qū)人民法院 起訴人： 2008年11月1日

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第二篇：工傷賠償仲裁申請書

仲裁申請書

申請人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話:137xxxxxxx。

被申請人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話:180xxxxxx。

請求事項:

1、請求依法裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費35826.75元、護理費4720元、住院伙食補助費2950元、營養(yǎng)費3000元、交通費1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟補償金10000元、加班費10000元、鑒定費840元、后續(xù)治療費10000元,以上共計97336.75元;

2、請求依法裁決被申請人賠償因其未給申請人購買社保導(dǎo)致申請人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認定和勞動能力鑒定以后再確定)。

事實和理由: 申請人于2011年01月01日入職被申請人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動合同,但被申請人沒有為申請人購買社會保險。

2013年10月23日早上6點50分許,申請人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時,被無名氏駕駛不詳號牌二輪摩托車撞傷,當(dāng)即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術(shù)后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:

1、門診復(fù)診換藥,防外傷,一個月后必要時手術(shù)取內(nèi)固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關(guān)門診部門做康復(fù)治療。

2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊對該起事故依法認定,此次事故申請人無責(zé)任。

申請人認為:申請人與被申請人屬于勞動關(guān)系,申請人在上班途中受傷,被申請人依法應(yīng)當(dāng)為申請人申請工傷認定并辦理相應(yīng)的工傷待遇,申請多次找申請人協(xié)商相關(guān)賠償事宜,被申請人均予以拒絕,為了維護申請人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動合同法》及相關(guān)規(guī)定,特向貴委提出申請,懇請依法裁決。

此致

第三篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住xxx縣xx鄉(xiāng)白牙合村22號

身份證號：xxxxxxxxxx 電話：xxxxxx 被申請人：xxx裝卸運輸服務(wù)公司

住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx道204號。

法定代表人：孫xx

電話：1389982xxxx 申請事項：

1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費用

元；

2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計3440元(前期住院護理費29天*80元/天=2320元+后期護理費14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月*12個月=36000元；

4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費30元/天*43天*2人=2580元，及營養(yǎng)補助費30元天*43天=1290元；

5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個月*3000元/月=54000元，一次性傷殘補助金9個月*3000元/月； 以上五項合計：126310元。

事實與理由：

2011年8月4日早上8點30分左右，申請人在中央糧食儲備庫xxx直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫xxx送至xxx醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2012年9月3日，住進xxx縣人民法院進行后期治療，其醫(yī)療費用9000元。2013年5月7日，經(jīng)xxx區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛，維護申請人合法權(quán)益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

此致

xxx縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2013年6月13日

第四篇：工傷賠償仲裁申請書

X工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續(xù)費4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論 1

決定予以認定為工傷（曲人工認字【2010】第30440號）。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X

二0一二年 月 日

附件：

1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

第五篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：，漢族，****年**月**日出生 身份證號：

工作單位：

住

址： 電

話：

被申請人：

地

址： 法定代表人： 電

話： 仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計

元。工傷鑒定申請人為 級傷殘，平均工資為

元/月，申請人住院

天，停工留薪

月，****年**月**日入職至

****年**月**日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：

月*

元/月=

元 3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元 6.住院護理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元 事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日

市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日

市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

****年**月**日