第一篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷賠償起訴書(shū)

來(lái)源： 作者：

民事起訴

原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請(qǐng)求：

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計(jì)人民幣

【8216】元

2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅(jiān)持在原崗位工作7個(gè)月期間的崗位津貼補(bǔ)償費(fèi)，共計(jì)人民幣【7000】元；

3、判令被告盡快給予原告配制重度聽(tīng)力損傷相適用的助聽(tīng)器，并且承擔(dān)與社保所能報(bào)銷(xiāo)的差價(jià)；

4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元

5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

（五）項(xiàng)）
原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽(tīng)力損傷，疾控中心處理意見(jiàn)為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。而此時(shí)被告又不聞不問(wèn)，既未按照疾控中心的處理意見(jiàn)履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月（2005年11月-2006年6月）時(shí)間里，由于被告對(duì)職工生命健康的冷漠對(duì)待，原告仍在原工作崗位上堅(jiān)持工作，工作的同時(shí)原告始終請(qǐng)求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說(shuō)”“廠(chǎng)部討論”等借口推脫。目的是想讓原告放棄停工留薪期（據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽(tīng)力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請(qǐng)職業(yè)病診斷或申請(qǐng)被拒）。原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。且在工作中根本聽(tīng)不到吊車(chē)的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。后在病情和身心實(shí)在無(wú)法忍受的情況下，原告于2006年5月多次書(shū)面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于2006年6月1日休假工傷治療。被告當(dāng)時(shí)向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書(shū)才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時(shí)出具的診斷書(shū)共分八次給被告，總共八張。到2007年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問(wèn)題，但均被拒絕，只收到律師函一份。原告無(wú)奈之下，于2007年4月6日（30日變更請(qǐng)求）申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計(jì)算得到原告在工傷前12個(gè)月平均工資為【1308.20】元。而實(shí)際情況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)

給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠(chǎng)的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過(guò)節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見(jiàn)證據(jù)12）
原告在職業(yè)病診斷證明書(shū)（診斷號(hào)：2005016）的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽(tīng)力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無(wú)法醫(yī)治，平時(shí)生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無(wú)法正常的語(yǔ)言交流，晚上睡覺(jué)也會(huì)因耳鳴而長(zhǎng)期失眠，給身心造成了極大的傷害。經(jīng)勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過(guò)配戴助聽(tīng)器（經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)）來(lái)降低其耳鳴對(duì)身心的感官感受，而實(shí)際治療中勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院并不開(kāi)展驗(yàn)配助聽(tīng)器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽(tīng)器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽(tīng)器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點(diǎn)去紹興市惠耳聽(tīng)力技術(shù)設(shè)備公司驗(yàn)配，試帶后感覺(jué)效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價(jià)，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無(wú)力承擔(dān)。我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動(dòng)防護(hù)用品，原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動(dòng)防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀(guān)上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽(tīng)器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時(shí)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)危害進(jìn)行評(píng)價(jià)和發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽(tīng)力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽(tīng)器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀(guān)上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀(guān)上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品、超時(shí)加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條；《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》

第五條、第十九條第（四）

（五）項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十七條；《工廠(chǎng)安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請(qǐng)為感！此致 鄭州市金水區(qū)人民法院 起訴人： 2008年11月1日

上一篇：職業(yè)病防治法

第二篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話(huà):137xxxxxxx。

被申請(qǐng)人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話(huà):180xxxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)35826.75元、護(hù)理費(fèi)4720元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2950元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元、交通費(fèi)1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10000元、加班費(fèi)10000元、鑒定費(fèi)840元、后續(xù)治療費(fèi)10000元,以上共計(jì)97336.75元;

2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人賠償因其未給申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保導(dǎo)致申請(qǐng)人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定以后再確定)。

事實(shí)和理由: 申請(qǐng)人于2011年01月01日入職被申請(qǐng)人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)。

2013年10月23日早上6點(diǎn)50分許,申請(qǐng)人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時(shí),被無(wú)名氏駕駛不詳號(hào)牌二輪摩托車(chē)撞傷,當(dāng)即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術(shù)后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:

1、門(mén)診復(fù)診換藥,防外傷,一個(gè)月后必要時(shí)手術(shù)取內(nèi)固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關(guān)門(mén)診部門(mén)做康復(fù)治療。

2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊(duì)對(duì)該起事故依法認(rèn)定,此次事故申請(qǐng)人無(wú)責(zé)任。

申請(qǐng)人認(rèn)為:申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人屬于勞動(dòng)關(guān)系,申請(qǐng)人在上班途中受傷,被申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定并辦理相應(yīng)的工傷待遇,申請(qǐng)多次找申請(qǐng)人協(xié)商相關(guān)賠償事宜,被申請(qǐng)人均予以拒絕,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)規(guī)定,特向貴委提出申請(qǐng),懇請(qǐng)依法裁決。

此致

第三篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人：保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住xxx縣xx鄉(xiāng)白牙合村22號(hào)

身份證號(hào)：xxxxxxxxxx 電話(huà)：xxxxxx 被申請(qǐng)人：xxx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司

住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx道204號(hào)。

法定代表人：孫xx

電話(huà)：1389982xxxx 申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、依法裁決被請(qǐng)人支付申請(qǐng)人后期住院期間的醫(yī)療費(fèi)用

元；

2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)共計(jì)3440元(前期住院護(hù)理費(fèi)29天*80元/天=2320元+后期護(hù)理費(fèi)14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期間的工資3000元/月*12個(gè)月=36000元；

4、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)30元/天*43天*2人=2580元，及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)30元天*43天=1290元；

5、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個(gè)月*3000元/月=54000元，一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月*3000元/月； 以上五項(xiàng)合計(jì)：126310元。

事實(shí)與理由：

2011年8月4日早上8點(diǎn)30分左右，申請(qǐng)人在中央糧食儲(chǔ)備庫(kù)xxx直屬庫(kù)推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時(shí)，不慎被腳下的糧食滑到，被行進(jìn)過(guò)程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫xxx送至xxx醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請(qǐng)人因須后期治療，于2012年9月3日，住進(jìn)xxx縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫(yī)療費(fèi)用9000元。2013年5月7日，經(jīng)xxx區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，鑒定為九級(jí)傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益不受侵害，申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會(huì)提起勞動(dòng)仲裁，望貴仲裁委員會(huì)依法公正裁決。

此致

xxx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

2013年6月13日

第四篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

X工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話(huà)：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話(huà)：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

2011年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月26日會(huì)議討論 1

決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2010】第30440號(hào)）。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號(hào)）。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此 致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：X

二0一二年 月 日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

第五篇：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人：，漢族，****年**月**日出生 身份證號(hào)：

工作單位：

住

址： 電

話(huà)：

被申請(qǐng)人：

地

址： 法定代表人： 電

話(huà)： 仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)

元。工傷鑒定申請(qǐng)人為 級(jí)傷殘，平均工資為

元/月，申請(qǐng)人住院

天，停工留薪

月，****年**月**日入職至

****年**月**日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：

月*

元/月=

元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元 事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日

市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日

市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

****年**月**日