第一篇:工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償起訴書
來源: 作者:
民事起訴
原告:性別:年齡:籍貫: 民族: 工作單 位: 聯(lián)系方式: 地址: 委托人代理人: 被告: 法定代表人: 地址: 聯(lián)系方式: 案由:工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求:
1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇,共計人民幣
【8216】元
2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補(bǔ)償費(fèi),共計人民幣【7000】元;
3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器,并且承擔(dān)與社保所能報銷的差價;
4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元
5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。 事實與理由: 原告1976年12月進(jìn)被告紹興起重機(jī)總廠工作,職業(yè)為鈑金工,現(xiàn)從事工種為油漆工,(是因2005年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于2007年1月26日調(diào)動),在本廠長達(dá)29年的噪聲環(huán)境接觸中,近十年來聽力逐漸下降并伴耳鳴的情況下,于2004年7月上旬向單位申請職業(yè)病診斷,出乎意料的是如此合理合法的要求被告當(dāng)場否定,后在原告再三的要求下才同意進(jìn)行申報,但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場危害評價資料和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案而再次推脫不進(jìn)行申報。經(jīng)過相關(guān)勞動行政部門的投訴及交涉下,最終同意申報。(紹疾控檢字第L-0001號檢測報告是原告多次要求進(jìn)行職業(yè)病診斷,被告才去進(jìn)行了委托檢測,在此之前,沒有此類工作環(huán)境的檢測報告,違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)
(五)項)
原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷,疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。而此時被告又不聞不問,既未按照疾控中心的處理意見履行義務(wù),也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼,在診斷為職業(yè)病后長達(dá)7個月(2005年11月-2006年6月)時間里,由于被告對職工生命健康的冷漠對待,原告仍在原工作崗位上堅持工作,工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療,而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講:其他工人也均有不同程度的聽力損傷,只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒)。原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作,病情一拖再拖,使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲,人身安全得不到保障。后在病情和身心實在無法忍受的情況下,原告于2006年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于2006年6月1日休假工傷治療。被告當(dāng)時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù),應(yīng)被告要求,原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時出具的診斷書共分八次給被告,總共八張。到2007年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后,原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題,但均被拒絕,只收到律師函一份。原告無奈之下,于2007年4月6日(30日變更請求)申請勞動仲裁。仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。而實際情況是被告單位采用計件工資制,平時
給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資,(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元),而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費(fèi),而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù),卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目,采用偷梁換柱的卑劣手段,降低原告工傷前的平均工資基數(shù),達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實是獎金的一部份,應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇,但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇,應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。(核算清單見證據(jù)12)
原告在職業(yè)病診斷證明書(診斷號:2005016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷,在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾,現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治,平時生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無法正常的語言交流,晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠,給身心造成了極大的傷害。經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過配戴助聽器(經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn))來降低其耳鳴對身心的感官感受,而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務(wù),得知后去藥店配助聽器,試帶后耳鳴反而增加,根本不適用病情。協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果,并不適用原告伴有耳鳴的病癥,后經(jīng)醫(yī)生指點(diǎn)去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗配,試帶后感覺效果較好,耳鳴能明顯降低。但其市價,按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無力承擔(dān)。我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年,被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護(hù)用品,原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護(hù)用品,在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律,主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大,嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任,如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn),及時對工作現(xiàn)場危害進(jìn)行評價和發(fā)放勞動防護(hù)用品,那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥,也不至于不適用藥店所售的助聽器。此種困境,原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述,我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中,為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化,在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù),客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護(hù)用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》
第五條、第十九條第(四)
(五)項、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條,為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,望貴院支持訴請為感!此致 鄭州市金水區(qū)人民法院 起訴人: 2008年11月1日
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第二篇:工傷賠償仲裁申請書
仲裁申請書
申請人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話:137xxxxxxx。
被申請人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話:180xxxxxx。
請求事項:
1、請求依法裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)35826.75元、護(hù)理費(fèi)4720元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2950元、營養(yǎng)費(fèi)3000元、交通費(fèi)1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10000元、加班費(fèi)10000元、鑒定費(fèi)840元、后續(xù)治療費(fèi)10000元,以上共計97336.75元;
2、請求依法裁決被申請人賠償因其未給申請人購買社保導(dǎo)致申請人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定以后再確定)。
事實和理由: 申請人于2011年01月01日入職被申請人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動合同,但被申請人沒有為申請人購買社會保險。
2013年10月23日早上6點(diǎn)50分許,申請人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時,被無名氏駕駛不詳號牌二輪摩托車撞傷,當(dāng)即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:
1、右脛骨平臺粉碎性骨折;
2、右小腿皮膚裂傷術(shù)后;
3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:
1、門診復(fù)診換藥,防外傷,一個月后必要時手術(shù)取內(nèi)固定;
2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關(guān)門診部門做康復(fù)治療。
2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊對該起事故依法認(rèn)定,此次事故申請人無責(zé)任。
申請人認(rèn)為:申請人與被申請人屬于勞動關(guān)系,申請人在上班途中受傷,被申請人依法應(yīng)當(dāng)為申請人申請工傷認(rèn)定并辦理相應(yīng)的工傷待遇,申請多次找申請人協(xié)商相關(guān)賠償事宜,被申請人均予以拒絕,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動合同法》及相關(guān)規(guī)定,特向貴委提出申請,懇請依法裁決。
此致
第三篇:工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人:保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住xxx縣xx鄉(xiāng)白牙合村22號
身份證號:xxxxxxxxxx 電話:xxxxxx 被申請人:xxx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司
住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx道204號。
法定代表人:孫xx
電話:1389982xxxx 申請事項:
1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費(fèi)用
元;
2、依法裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)共計3440元(前期住院護(hù)理費(fèi)29天*80元/天=2320元+后期護(hù)理費(fèi)14天*80元/天=1120元);
3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月*12個月=36000元;
4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)30元/天*43天*2人=2580元,及營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)30元天*43天=1290元;
5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個月*3000元/月=54000元,一次性傷殘補(bǔ)助金9個月*3000元/月; 以上五項合計:126310元。
事實與理由:
2011年8月4日早上8點(diǎn)30分左右,申請人在中央糧食儲備庫xxx直屬庫推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時,不慎被腳下的糧食滑到,被行進(jìn)過程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫xxx送至xxx醫(yī)院住院治療。被診斷為:左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請人因須后期治療,于2012年9月3日,住進(jìn)xxx縣人民法院進(jìn)行后期治療,其醫(yī)療費(fèi)用9000元。2013年5月7日,經(jīng)xxx區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定,鑒定為九級傷殘。
綜上所述,為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛,維護(hù)申請人合法權(quán)益不受侵害,申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定,特向貴委員會提起勞動仲裁,望貴仲裁委員會依法公正裁決。
此致
xxx縣勞動爭議仲裁委員會
申請人:
2013年6月13日
第四篇:工傷賠償仲裁申請書
X工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費(fèi):300元;
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
2011年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論 1
決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【2010】第30440號)。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:X
二0一二年 月 日
附件:
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
第五篇:工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人:,漢族,****年**月**日出生 身份證號:
工作單位:
住
址: 電
話:
被申請人:
地
址: 法定代表人: 電
話: 仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計
元。工傷鑒定申請人為 級傷殘,平均工資為
元/月,申請人住院
天,停工留薪
月,****年**月**日入職至
****年**月**日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑒定費(fèi)用為:
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:
月*
元/月=
元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元 7.停工留薪為:×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi):
9.住宿費(fèi):
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元 事實與理由:
×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日
市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
×年×月×日
市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
市勞動仲裁委員會
申請人:
****年**月**日