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      工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      時(shí)間:2019-05-13 02:21:52下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      工傷賠償起訴書(shū)

      來(lái)源: 作者:

      民事起訴

      原告:性別:年齡:籍貫: 民族: 工作單 位: 聯(lián)系方式: 地址: 委托人代理人: 被告: 法定代表人: 地址: 聯(lián)系方式: 案由:工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請(qǐng)求:

      1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇,共計(jì)人民幣

      【8216】元

      2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅(jiān)持在原崗位工作7個(gè)月期間的崗位津貼補(bǔ)償費(fèi),共計(jì)人民幣【7000】元;

      3、判令被告盡快給予原告配制重度聽(tīng)力損傷相適用的助聽(tīng)器,并且承擔(dān)與社保所能報(bào)銷(xiāo)的差價(jià);

      4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元

      5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

      (五)項(xiàng))
      原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽(tīng)力損傷,疾控中心處理意見(jiàn)為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。而此時(shí)被告又不聞不問(wèn),既未按照疾控中心的處理意見(jiàn)履行義務(wù),也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼,在診斷為職業(yè)病后長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月(2005年11月-2006年6月)時(shí)間里,由于被告對(duì)職工生命健康的冷漠對(duì)待,原告仍在原工作崗位上堅(jiān)持工作,工作的同時(shí)原告始終請(qǐng)求被告能讓其停工治療,而被告始終以“再說(shuō)”“廠(chǎng)部討論”等借口推脫。目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講:其他工人也均有不同程度的聽(tīng)力損傷,只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請(qǐng)職業(yè)病診斷或申請(qǐng)被拒)。原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作,病情一拖再拖,使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。且在工作中根本聽(tīng)不到吊車(chē)的安全指揮鈴聲,人身安全得不到保障。后在病情和身心實(shí)在無(wú)法忍受的情況下,原告于2006年5月多次書(shū)面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于2006年6月1日休假工傷治療。被告當(dāng)時(shí)向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書(shū)才可為原告辦理相關(guān)手續(xù),應(yīng)被告要求,原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時(shí)出具的診斷書(shū)共分八次給被告,總共八張。到2007年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
      停工留薪期后,原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問(wèn)題,但均被拒絕,只收到律師函一份。原告無(wú)奈之下,于2007年4月6日(30日變更請(qǐng)求)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計(jì)算得到原告在工傷前12個(gè)月平均工資為【1308.20】元。而實(shí)際情況是被告單位采用計(jì)件工資制,平時(shí)

      給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資,(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元),而是按其廠(chǎng)的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi),而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù),卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目,采用偷梁換柱的卑劣手段,降低原告工傷前的平均工資基數(shù),達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份,應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過(guò)節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇,但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇,應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。(核算清單見(jiàn)證據(jù)12)
      原告在職業(yè)病診斷證明書(shū)(診斷號(hào):2005016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽(tīng)力損傷,在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為神經(jīng)性耳聾,現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無(wú)法醫(yī)治,平時(shí)生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無(wú)法正常的語(yǔ)言交流,晚上睡覺(jué)也會(huì)因耳鳴而長(zhǎng)期失眠,給身心造成了極大的傷害。經(jīng)勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過(guò)配戴助聽(tīng)器(經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn))來(lái)降低其耳鳴對(duì)身心的感官感受,而實(shí)際治療中勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院并不開(kāi)展驗(yàn)配助聽(tīng)器的業(yè)務(wù),得知后去藥店配助聽(tīng)器,試帶后耳鳴反而增加,根本不適用病情。協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽(tīng)器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果,并不適用原告伴有耳鳴的病癥,后經(jīng)醫(yī)生指點(diǎn)去紹興市惠耳聽(tīng)力技術(shù)設(shè)備公司驗(yàn)配,試帶后感覺(jué)效果較好,耳鳴能明顯降低。但其市價(jià),按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無(wú)力承擔(dān)。我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年,被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動(dòng)防護(hù)用品,原告在2005年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動(dòng)防護(hù)用品,在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律,主觀(guān)上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大,嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽(tīng)器的責(zé)任,如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn),及時(shí)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)危害進(jìn)行評(píng)價(jià)和發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品,那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽(tīng)力損傷病癥,也不至于不適用藥店所售的助聽(tīng)器。此種困境,原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述,我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化,在主觀(guān)上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù),客觀(guān)上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品、超時(shí)加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條;《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》

      第五條、第十九條第(四)

      (五)項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠(chǎng)安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條,為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,望貴院支持訴請(qǐng)為感!此致 鄭州市金水區(qū)人民法院 起訴人: 2008年11月1日

      上一篇:職業(yè)病防治法

      第二篇:工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      仲裁申請(qǐng)書(shū)

      申請(qǐng)人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話(huà):137xxxxxxx。

      被申請(qǐng)人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話(huà):180xxxxxx。

      請(qǐng)求事項(xiàng):

      1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)35826.75元、護(hù)理費(fèi)4720元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2950元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元、交通費(fèi)1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10000元、加班費(fèi)10000元、鑒定費(fèi)840元、后續(xù)治療費(fèi)10000元,以上共計(jì)97336.75元;

      2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人賠償因其未給申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保導(dǎo)致申請(qǐng)人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定以后再確定)。

      事實(shí)和理由: 申請(qǐng)人于2011年01月01日入職被申請(qǐng)人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)。

      2013年10月23日早上6點(diǎn)50分許,申請(qǐng)人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時(shí),被無(wú)名氏駕駛不詳號(hào)牌二輪摩托車(chē)撞傷,當(dāng)即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:

      1、右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折;

      2、右小腿皮膚裂傷術(shù)后;

      3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:

      1、門(mén)診復(fù)診換藥,防外傷,一個(gè)月后必要時(shí)手術(shù)取內(nèi)固定;

      2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關(guān)門(mén)診部門(mén)做康復(fù)治療。

      2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊(duì)對(duì)該起事故依法認(rèn)定,此次事故申請(qǐng)人無(wú)責(zé)任。

      申請(qǐng)人認(rèn)為:申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人屬于勞動(dòng)關(guān)系,申請(qǐng)人在上班途中受傷,被申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定并辦理相應(yīng)的工傷待遇,申請(qǐng)多次找申請(qǐng)人協(xié)商相關(guān)賠償事宜,被申請(qǐng)人均予以拒絕,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)規(guī)定,特向貴委提出申請(qǐng),懇請(qǐng)依法裁決。

      此致

      第三篇:工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      申 請(qǐng) 人:保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住xxx縣xx鄉(xiāng)白牙合村22號(hào)

      身份證號(hào):xxxxxxxxxx 電話(huà):xxxxxx 被申請(qǐng)人:xxx裝卸運(yùn)輸服務(wù)公司

      住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx道204號(hào)。

      法定代表人:孫xx

      電話(huà):1389982xxxx 申請(qǐng)事項(xiàng):

      1、依法裁決被請(qǐng)人支付申請(qǐng)人后期住院期間的醫(yī)療費(fèi)用

      元;

      2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)共計(jì)3440元(前期住院護(hù)理費(fèi)29天*80元/天=2320元+后期護(hù)理費(fèi)14天*80元/天=1120元);

      3、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期間的工資3000元/月*12個(gè)月=36000元;

      4、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)30元/天*43天*2人=2580元,及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)30元天*43天=1290元;

      5、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個(gè)月*3000元/月=54000元,一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月*3000元/月; 以上五項(xiàng)合計(jì):126310元。

      事實(shí)與理由:

      2011年8月4日早上8點(diǎn)30分左右,申請(qǐng)人在中央糧食儲(chǔ)備庫(kù)xxx直屬庫(kù)推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時(shí),不慎被腳下的糧食滑到,被行進(jìn)過(guò)程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫xxx送至xxx醫(yī)院住院治療。被診斷為:左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請(qǐng)人因須后期治療,于2012年9月3日,住進(jìn)xxx縣人民法院進(jìn)行后期治療,其醫(yī)療費(fèi)用9000元。2013年5月7日,經(jīng)xxx區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定,鑒定為九級(jí)傷殘。

      綜上所述,為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛,維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益不受侵害,申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定,特向貴委員會(huì)提起勞動(dòng)仲裁,望貴仲裁委員會(huì)依法公正裁決。

      此致

      xxx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:

      2013年6月13日

      第四篇:工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      X工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      申 請(qǐng) 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月

      工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

      住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      電話(huà):

      被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

      地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      法定代表人:

      電話(huà):

      業(yè)務(wù)人員:

      仲裁請(qǐng)求:

      一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

      二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

      1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);

      2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);

      3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);

      4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

      5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

      6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

      7、鑒定費(fèi):300元;

      8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

      9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

      事實(shí)及理由:

      2011年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:

      1、右足背挫裂傷;

      2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;

      3、左足背異物殘留;

      4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月26日會(huì)議討論 1

      決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【2010】第30440號(hào))。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第號(hào))。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

      此 致

      宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:X

      二0一二年 月 日

      附件:

      1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份;

      2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份;

      3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

      4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。

      5、《身份證》復(fù)印件一份

      第五篇:工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

      申 請(qǐng) 人:,漢族,****年**月**日出生 身份證號(hào):

      工作單位:

      址: 電

      話(huà):

      被申請(qǐng)人:

      址: 法定代表人: 電

      話(huà): 仲裁請(qǐng)求:

      裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)

      元。工傷鑒定申請(qǐng)人為 級(jí)傷殘,平均工資為

      元/月,申請(qǐng)人住院

      天,停工留薪

      月,****年**月**日入職至

      ****年**月**日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

      1.工傷鑒定費(fèi)用為:

      2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:

      月*

      元/月=

      元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元 7.停工留薪為:×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi):

      9.住宿費(fèi):

      10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元 事實(shí)與理由:

      ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

      ×年×月×日

      市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

      ×年×月×日

      市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

      此致

      市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申請(qǐng)人:

      ****年**月**日

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