第一篇：法醫(yī)鑒定申請書參考格式

法醫(yī)鑒定申請書參考格式

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申請人：張XX，女，漢族，生于XXXX年X月X日，在XX公司工作 住址：本市XX區(qū)XX路XX號XX室電話：

請求事項：

請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

申請人與XX有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。2006年XX月XX日，申請人乘坐本市第XX路公交車行至XX路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市XX醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。

基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構(gòu)確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費等。

此致

XX市XX區(qū)人民法院

申請人：年 月 日

第二篇：法醫(yī)鑒定申請書

法醫(yī)鑒定申請書

法醫(yī)鑒定申請書1

重慶市法醫(yī)學(xué)會司法鑒定所：

申請人：董莉，女，1968年3月14日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住重慶市永川區(qū)用榮鎮(zhèn)白云寺村堰壩口村民小組，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，系車主。

申請人：蘇光清，男，1965年9月24日生，漢族，居民，住重慶市永川區(qū)紅爐鎮(zhèn)六井街51號，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxx，系司機，與車主關(guān)系夫妻。

被鑒定人：陳大菊，女，1969年9月2日生，漢族，居民，住重慶市永川區(qū)紅爐鎮(zhèn)六井街589號，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxx。系交通事故行人。受傷時間：20xx年8月14日19時30分，受傷地點：永川區(qū)紅爐鎮(zhèn)原永川煤礦電影院路段。

申請鑒定目的：

1：請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與8月14日的車禍傷有關(guān)。

2：如果上述傷情有關(guān)，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

3：請求法醫(yī)審查，其在重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院（重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院）以及中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院治療傷情以外的費用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性；該治療費系車禍傷以外的費用。

事實經(jīng)過：

20xx年8月14日19時30分，司機蘇光清駕駛渝CVQ687正三輪駛至事發(fā)地點，剎車突然失靈，整車失控，側(cè)翻造成陳大菊等人受傷的.交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，8月16日醫(yī)生出具的診斷證明：陳大菊沒有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

20xx年12月23日陳大菊已到永川司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折；及后續(xù)醫(yī)療費用的鑒定；更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

理由：被鑒定人：陳大菊左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距20xx年12月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車主、司機對3月29日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

申請人：董莉蘇光清

20xx年8月16日

法醫(yī)鑒定申請書2

申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關(guān)系夫妻。

被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________

申請鑒定目的：

1請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關(guān)。

2如果上述傷情有關(guān)，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

3請求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。

事實經(jīng)過：

_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點，剎車突然失靈，整車失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的.交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

理由：

被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

申請人：______________

_________________年_________________月_________________日

法醫(yī)鑒定申請書3

工傷職工姓名:___;

性別:_

年齡: _歲

籍貫: __省__市

職業(yè)：__;身份

證件號碼：_________;

家庭住址：________

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：___;

申請方聯(lián)系電話：________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

用人單位名稱及地址：___

工傷認(rèn)定時間：__年__月__日

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級

申請再次鑒定的事實與理由： (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的.類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

申請方：___

申請日期：__年__月__日

法醫(yī)鑒定申請書4

申請人：______________，女，漢族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號__________室電話：_________________

請求事項：

請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。_________________年_________________月_________________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，

因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的`治療。

基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構(gòu)重新確定申請人的傷殘等級、

誤工費、營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費等。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

法醫(yī)鑒定申請書5

申請人：______________，女，漢族，生于_______年_______月_______日，在______________公司工作。

住址：_______市_______區(qū)_______路_______號_______室，電話：______________。

請求事項：

請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

申請人與________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。_______年_______月_______日，申請人乘坐本市第_______路公交車行至_______路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市_______醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。

基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構(gòu)確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費等。

此致

_______市_______區(qū)人民法院

申請人：_________________

_______年_______月_______日

法醫(yī)鑒定申請書6

申請人:，男，19__年__月__日生，漢族，農(nóng)民。

聯(lián)系電話:。

請求事項

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

事實與理由

申請人王杜輝機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

此致

_人民法院

申請人

_年__月__日

第三篇：法醫(yī)鑒定申請書

法醫(yī)鑒定申請書

申請人：****，男，漢族，1987年10月7日生，住****************

申請事項

申請人民法院委托有關(guān)部門為申請人作出法醫(yī)鑒定，內(nèi)容包括傷殘、誤工、護(hù)理人數(shù)及護(hù)理時間，營養(yǎng)費、繼續(xù)治療費。

事實與理由

申請人*****因交通事故受傷，已向貴院提起訴訟，為了查明申請人的損失，特申請貴院委托有關(guān)部門為申請人作出法醫(yī)鑒定，內(nèi)容包括傷殘、誤工、護(hù)理人數(shù)及護(hù)理時間，營養(yǎng)費、繼續(xù)治療費。

此致

坊子區(qū)人民法院

申請人：

***年***月***日

第四篇：法醫(yī)鑒定申請書范文

法醫(yī)鑒定申請書

廣州市公安局白云區(qū)分局：

本人申請到對被傷者蔣橋林做相關(guān)法醫(yī)學(xué)方面的司法鑒定，請批準(zhǔn)并請幫忙出具法醫(yī)學(xué)鑒定介紹信/委托書。

申請人： 蔣橋林（簽名）

2009年 3月20日

（本申請書請立案部門存檔或附案）

法醫(yī)鑒定申請書

廣州市公安局白云區(qū)分局：

本人申請到對被傷者鄭潔羅做相關(guān)法醫(yī)學(xué)方面的司法鑒定，請批準(zhǔn)并請幫忙出具法醫(yī)學(xué)鑒定介紹信/委托書。

申請人： 鄭潔羅（簽名）

2009年 3月20日

（本申請書請立案部門存檔或附案）

法醫(yī)鑒定申請書

廣州市公安局白云區(qū)分局：

本人申請到對被傷者吳文丹做相關(guān)法醫(yī)學(xué)方面的司法鑒定，請批準(zhǔn)并請幫忙出具法醫(yī)學(xué)鑒定介紹信/委托書。

申請人： 吳文丹（簽名）

2009年 3月20日

（本申請書請立案部門存檔或附案）

法醫(yī)鑒定申請書

廣州市公安局白云區(qū)分局：

本人申請到對死者麻德彥做相關(guān)法醫(yī)學(xué)方面的司法鑒定，請批準(zhǔn)并請幫忙出具法醫(yī)學(xué)鑒定介紹信/委托書。

申請人： 麻氏（簽名）

2009年 3月22日

（本申請書請立案部門存檔或附案）

第五篇：法醫(yī)鑒定申請書

法醫(yī)鑒定申請書

重慶市法醫(yī)學(xué)會司法鑒定所：

申請人：董莉，女，1968年3月14日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住重慶市永川區(qū)用榮鎮(zhèn)白云寺村堰壩口村民小組，身份證號碼：***206，系車主。

申請人：蘇光清，男，1965年9月24日生，漢族，居民，住重慶市永川區(qū)紅爐鎮(zhèn)六井街51號，身份證號碼：***198，系司機，與車主關(guān)系夫妻。

被鑒定人：陳大菊，女，1969年9月2日生，漢族，居民，住重慶市永川區(qū)紅爐鎮(zhèn)六井街589號，身份證號碼：***346。系交通事故行人。受傷時間：2011年8月14日19時30分，受傷地點：永川區(qū)紅爐鎮(zhèn)原永川煤礦電影院路段。

申請鑒定目的：

1：請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與8月14日的車禍傷有關(guān)。

2：如果上述傷情有關(guān)，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

3：請求法醫(yī)審查，其在重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院（重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院）以及中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院治療傷情以外的費用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性；該治療費系車禍傷以外的費用。

事實經(jīng)過：

2011年8月14日19時30分，司機蘇光清駕駛渝CVQ687正三輪駛至事發(fā)地點，剎車突然失靈，整車失控，側(cè)翻造成陳大菊等人受傷的交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，8月16日醫(yī)生出具的診斷證明：陳大菊沒有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

2011年12月23日陳大菊已到永川司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折；及后續(xù)醫(yī)療費用的鑒定；更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

理由：被鑒定人：陳大菊左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距2011年12月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車主、司機對3月29日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

申請人：董莉蘇光清

2012年8月16日