第一篇：患者離院協(xié)議書

患者離院協(xié)議書

甲方：（患者姓名）家屬姓名與患者關(guān)系乙方：東光縣醫(yī)院，科室

甲方因原因向乙方提出請(qǐng)假回家。經(jīng)乙方審核甲方病情后認(rèn)為其不宜離院。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在許多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊原因患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方仍堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院，并履行以下提醒義務(wù)：

1、向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng);

2、甲方離院期時(shí)及離院期間必須有家屬陪同，如果甲方發(fā)生病情不穩(wěn)定應(yīng)及時(shí)

提前回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及親屬承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

3、雙方約定緊急情況時(shí)的聯(lián)系人及聯(lián)系方式77223944、雙方約定請(qǐng)假時(shí)間：

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

年月日時(shí)至年月日時(shí)；

雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉，并承諾履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。

甲方簽署意見(是否同意上述內(nèi)容？)

甲方簽名：乙方簽名:

甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方指定聯(lián)系人簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：7722394

特此提示：緊急情況送急診科或撥打120

時(shí)間：年月日

第二篇：住院患者請(qǐng)假離院協(xié)議書

住院患者請(qǐng)假離院協(xié)議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開醫(yī)院，確因有事需離開時(shí)，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主任批準(zhǔn)后方可離開，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無關(guān)，責(zé)任自負(fù)。在約定時(shí)間返院時(shí)需向值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，離院期間請(qǐng)您按醫(yī)囑按時(shí)服藥，如病情突變請(qǐng)立即撥打“120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。如您未按約定時(shí)間返回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動(dòng)出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請(qǐng)您簽字，并遵守協(xié)議。謝謝合作！祝您早日康復(fù)！請(qǐng)假時(shí)間：年月 日時(shí)——年月 日時(shí)

甲方：科室主任：主管醫(yī)生：

乙方（請(qǐng)假人）：

二○一年月日

本協(xié)議一式二份

第三篇：患者自動(dòng)離院輸液協(xié)議書

患者自動(dòng)離院輸液協(xié)議書

患者姓名：性別：年齡：

經(jīng)醫(yī)生診斷該患者患___________________________________，需行靜脈輸液治療，按常規(guī)必須在我院留院輸液。并且至少有一名家庭陪護(hù)人員在場(chǎng)的情況下給予輸液.但患者要求回家輸液，為避免有可能出現(xiàn)的意外或不幸，如①空氣栓塞②循環(huán)負(fù)荷過重③靜脈炎④藥物毒副作用⑤輸液反應(yīng)⑥過敏反應(yīng)⑦因個(gè)體差異導(dǎo)致不良后果的等。以上情況已向患者及其家屬說明，特簽字為證，患者自簽字之時(shí)起一切后果自負(fù)，護(hù)理人員及院方不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者簽名:

患者家屬（并注明與患者關(guān)系）簽字：

輸液護(hù)士簽字:

草溝中心衛(wèi)生院

年月日

第四篇：住院患者擅自離院責(zé)任書

江華瑤族自治民族中醫(yī)院 住院患者擅自離院責(zé)任書

患者姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫(yī)院，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向患者及親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時(shí)機(jī);原有治療取得的效果可能會(huì)喪失。

4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個(gè)人財(cái)物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報(bào)銷。

上述情況經(jīng)患者本人及家屬或監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字： 簽字人與患者的關(guān)系： 主管醫(yī)護(hù)人員簽字：

簽字時(shí)間：年 月 日 時(shí)

第五篇：患者擅自離院處理流程

在院患者離院事項(xiàng)處理流程

一、在院患者要求離院處理流程

1．在院患者因故提出離院外出要求時(shí)，工作時(shí)間應(yīng)匯報(bào)到主管該病人的主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，值班期間應(yīng)匯報(bào)到二線值班醫(yī)生和護(hù)士。

2．主管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)首先向要求離院患者說明其病情，告知離院會(huì)引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者繼續(xù)留院觀察。

3．患者堅(jiān)持要求離院時(shí)，向患者出示書面（在院患者離院風(fēng)險(xiǎn)告知書），要求患者慎重簽署（住院患者離院申報(bào)單）。

4．如果患者離院時(shí)沒有家屬陪同，則與患者一起至少聯(lián)系到一位患者家屬，確保該家屬知曉患者堅(jiān)持離院的事實(shí)。

5．將（在院患者離院風(fēng)險(xiǎn)告知書）和（在院患者離院申報(bào)單）在病歷中留存。

二、患者擅自離院處理流程

1．患者未通知醫(yī)務(wù)人員擅自離院時(shí)，主管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在合理時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者不在院的事實(shí)。

2．立即聯(lián)絡(luò)患者和家屬，確認(rèn)患者當(dāng)時(shí)的情況，要求患者立即回到醫(yī)院。3．從發(fā)現(xiàn)患者不在院起找不到也聯(lián)系不上患者超過一小時(shí)的，報(bào)告我院主責(zé)部門，撥打110報(bào)警。

4．將患者擅自離院的事實(shí)和發(fā)現(xiàn)尋找患者的情況記入病歷，該病歷內(nèi)容應(yīng)由兩名醫(yī)務(wù)人員雙簽字。