第一篇：住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書

張家口市第二醫(yī)院

住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書

姓名 性別 病區(qū)、科室 床號 病案號

尊敬的患者：

您好！當(dāng)您住進我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者 不得離開醫(yī)院。希望您能夠自覺遵守醫(yī)院的制度。如果您離開醫(yī)院，有可能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外，醫(yī)院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失?；颊咭蚺R時離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險、責(zé)任，均由患者和家屬 承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開醫(yī)院時，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險及責(zé)任，自愿對此 行為負責(zé)，并請您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生（或值班醫(yī)院）和護士辦理好簽字 手續(xù)。在返回時，第一時間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作！

患者： 因有事必須臨時離開醫(yī)院，時間約 小時，我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度，醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險及相關(guān)責(zé)任，但我 們?nèi)匀槐仨氹x開醫(yī)院，離開醫(yī)院的這段時間，醫(yī)患合約關(guān)系暫時終止，因離 院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負責(zé)，與貴院無 關(guān)，特此聲明和承諾。

患者簽字 家屬簽字 日期時間： 年 月 日 患者離院時間： 年 月 日 時 分 患者返回時間： 年 月 日 時 分

醫(yī)生簽字 護士簽字

第二篇：住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書

張家口市第二醫(yī)院

住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書

姓名性別病區(qū)、科室床號病案號

尊敬的患者：

您好！當(dāng)您住進我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者

不得離開醫(yī)院。希望您能夠自覺遵守醫(yī)院的制度。如果您離開醫(yī)院，有可能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外，醫(yī)院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險、責(zé)任，均由患者和家屬 承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開醫(yī)院時，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險及責(zé)任，自愿對此 行為負責(zé)，并請您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生（或值班醫(yī)院）和護士辦理好簽字 手續(xù)。在返回時，第一時間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作！

患者：因有事必須臨時離開醫(yī)院，時間約小時，我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度，醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險及相關(guān)責(zé)任，但我 們?nèi)匀槐仨氹x開醫(yī)院，離開醫(yī)院的這段時間，醫(yī)患合約關(guān)系暫時終止，因離 院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負責(zé)，與貴院無 關(guān)，特此聲明和承諾。

患者簽字家屬簽字日期時間：年月日 患者離院時間：年月日時分

患者返回時間：年月日時分

醫(yī)生簽字護士簽字

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權(quán)利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報告；因病情需要實施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風(fēng)險共擔(dān)

■疾病風(fēng)險；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險可隨時發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能遇見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險。1

■醫(yī)療風(fēng)險：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六、生活護理責(zé)任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責(zé)您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負責(zé)的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護由您的家人負責(zé)。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2

第四篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫(yī)院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！

沙洋仁愛醫(yī)院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，患者及其監(jiān)護人簽署自愿住院治療知情同意書，內(nèi)容如下：

您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、任何治療都存在風(fēng)險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發(fā)心梗，心跳驟停；

2）；突發(fā)腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預(yù)見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風(fēng)險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現(xiàn)心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預(yù)見的意外。

上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術(shù)條件，建議轉(zhuǎn)上級人民醫(yī)院進一步治療，同

時考慮到病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無搶救和轉(zhuǎn)院的時

間和機會若出現(xiàn)死亡，我院不承擔(dān)任何責(zé)任，請患者親屬及監(jiān)護人予

以理解。

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監(jiān)護

人、授權(quán)委托人詳細告知。

醫(yī)護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現(xiàn)意外和死亡，不追究醫(yī)院的責(zé)任。同時若患者住院期間病情出

現(xiàn)危重，醫(yī)院轉(zhuǎn)上級人民醫(yī)院搶救時若病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化

出現(xiàn)意外，無搶救和轉(zhuǎn)院的時間和機會若出現(xiàn)死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫(yī)院責(zé)任。同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險和后果。

患者親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

患者監(jiān)護人簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

4、下列情況下，應(yīng)終止住院治療關(guān)系。

（1）沒有正當(dāng)理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權(quán)利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉(zhuǎn)院的；

（3）醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責(zé)任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現(xiàn) “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權(quán)終止患者住院治療關(guān)

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內(nèi)的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品?；颊咦孕袔氲乃饺速F重物品應(yīng)由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

6、患者在住院期間，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應(yīng)當(dāng)防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

7、患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應(yīng)自行

與相關(guān)患者和親屬協(xié)商解決，或報警由警方處理。

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。

醫(yī)護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；

（2）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風(fēng)險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。

（4）我對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫(yī)院治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權(quán)親屬簽名：日期：年月日

授權(quán)親屬與患者關(guān)系：日期：年月日

患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日監(jiān)護人與患者的關(guān)系：____________

監(jiān)護人授權(quán)的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點：

第五篇：住院患者擅自離院責(zé)任書

江華瑤族自治民族中醫(yī)院 住院患者擅自離院責(zé)任書

患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫(yī)院，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向患者及親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

上述情況經(jīng)患者本人及家屬或監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監(jiān)護人簽字： 簽字人與患者的關(guān)系： 主管醫(yī)護人員簽字：

簽字時間：年 月 日 時