第一篇：病歷書寫規(guī)范考核制度3.5.3.1

病案質(zhì)量管理----質(zhì)量評估3.5.3.1

五華縣中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫規(guī)范考核制度

本規(guī)范以廣東省省病歷書寫規(guī)范為標準，參照醫(yī)院實際情況。本質(zhì)量規(guī)范標準作為醫(yī)院醫(yī)療規(guī)范考核內(nèi)容之一。

[病區(qū)病歷]

一、院住院病歷要求在48小時之內(nèi)完成，診斷以CCMD-3為標準。單病種質(zhì)控的病歷按有關規(guī)定書寫。體檢和入院必須當天完成。

二、病歷內(nèi)容書寫要求，參照《廣東省病歷書寫規(guī)范》及《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》中精神科有關要求。

三、病程記錄及時，特級護理需每天記錄，一級護理需每周記錄二次，二、三級護理需每周記錄一次。

四、程記錄中需及時記錄變更醫(yī)囑、軀體疾病處理、三級查房、實驗室檢查結果、量表測查等變化情況，如有院內(nèi)感染報卡亦需記錄。

五、院病歷檢查得分必須大于90分，以檢查當月公布的科室平均分為準。

六、病程記錄中，上級醫(yī)生查房記錄需由本醫(yī)院醫(yī)生記錄。有關病歷修改要求，參照《廣東省病歷書寫規(guī)范》。

[門診病歷]

一、門診初診病歷應做到項目齊全，需包括：就診日期、主訴、發(fā)病誘因、病程、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體檢，診斷及處理，并簽名。

二、門診復診病歷應需包括：就診日期、就診人、上次診治后的情況及配藥的藥量和具體服用方法和注意事項。

三、門診病人三次未確診者，需請示上級醫(yī)生并作好記錄。

檢查標準：

一、院內(nèi)醫(yī)生每年接受病歷檢查次數(shù)不少于8次，進修、實習醫(yī)生病歷由帶教醫(yī)生負責。

二、檢查中凡發(fā)現(xiàn)一處不符合規(guī)范要求，一次扣3分；有多處不符合規(guī)范，一次扣5分。

三、發(fā)現(xiàn)問題后復查仍未整改者，將加倍扣分。

四、如因病歷書寫不規(guī)范，導致影響醫(yī)院的嚴重后果，將視情節(jié)則重處罰。凡臨床病歷抽查扣分者，一律取消本人及相應上級醫(yī)生當月病歷質(zhì)控獎勵。/ 1

第二篇：病歷書寫規(guī)范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。

3、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應的搶救醫(yī)囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。

7、指導搶救的上級醫(yī)師應簽名。

8、搶救成功次數(shù)的計算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。

⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。

⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。

九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

凡在麻醉下實施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

申請會診醫(yī)師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內(nèi)容。

具體要求如下：

1、手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據(jù)，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。

2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項：

⑴術前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些?？频氖中g局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。

⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。

⑶術后處理：術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。

討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫(yī)務科（處）備案。

2、發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。

3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現(xiàn)的困難和危險，如術中發(fā)現(xiàn)的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現(xiàn)意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫(yī)師簽名。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。

2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據(jù)有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。

5、根據(jù)麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務科（處）備案。

2、手術記錄是由術者在手術后24小時內(nèi)完成的記錄手術全過程的醫(yī)療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。

3、手術經(jīng)過：手術記錄內(nèi)容根據(jù)手術者的年資及手術例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數(shù)量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。

4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。

6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內(nèi)容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。

7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。

8、手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。

應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容

2、手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。

十七、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。

內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

具體要求如下：

1、術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內(nèi)容。

3、術后應特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。

十八、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。

麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

根據(jù)手術疑難、復雜程度，麻醉醫(yī)師于術后72小時內(nèi)進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。

2、討論目的應明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價診斷、治療及其他相關行為。

⑶可總結的經(jīng)驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二

十一、手術同意書

手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。

要求經(jīng)治醫(yī)師和術者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二

十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣?/p>

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫(yī)務科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。

第三篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫(yī)務科科長或業(yè)務院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫(yī)務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續(xù)。

每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術前小結內(nèi)容包括： ［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術適應癥（指征）。

（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫(yī)師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術中、術后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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第四篇：病歷書寫規(guī)范

牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范

一、總體框架：

頁邊距：左側4.5，右側46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3，下位于8.2處 頁腳：總高為8，1.日期、時間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規(guī)定應用，2.標點符號：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語句：病歷中應該使用醫(yī)學術語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，4.頁眉：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側出現(xiàn)格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；

5.個人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）

6.個人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，7.頁眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄（另立一頁）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：

插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。“病志單”每兩個字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認。大點序號用阿拉伯數(shù)字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點： 1）.女性，78歲。

2）.反復腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級；②高血壓??？③慢性胃炎。

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨立為一段，外院的檢查須寫明檢查項目、日期、醫(yī)院及結果，示例：

CT（市三醫(yī)院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計劃：第一小點為三大常規(guī)、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認為前面三項可以合并為一點），第四小點為護理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當有必要時），第八小點為建議轉(zhuǎn)院之方案（當有必要時），7.簽名：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內(nèi)容：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認；段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。“住院病歷單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認。段落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；

個人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨立一段；“體格檢查”4個字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，?？魄闆r另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個診斷獨立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結膜炎 5、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術前/術后訪視記錄、手術器械清點表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認；段

科主任：周躍軍

醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，

第五篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；

⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；

⑺、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。

3.入院記錄中一般項目包括哪些內(nèi)容？注意事項？

答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續(xù)的時間，一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。可做主訴的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學術語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關于病因，醫(yī)師應根據(jù)疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內(nèi)容。

診治經(jīng)過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結果、化驗結果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術語準確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過先進行小結，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點要求有哪些？

答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內(nèi)容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關系，有因果關系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關的過去疾病，記錄確診、治愈時間?；橛?、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)

初潮年齡

經(jīng)期相隔天數(shù)

閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病）。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。

⑷、注意根據(jù)疾病體征特點的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關體征，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關體征。

⑸、術語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側胸廓”呼吸動度

一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。

⑹、?？茩z查要求：重點突出.詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。⑵、應有與診斷相關的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項目分項、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。

⑶、關于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結中的入院診斷，三者要一致。

9.有關醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進修醫(yī)師姓名前斜杠的左側，如：帶教醫(yī)師姓名/進修醫(yī)師姓名。⑵、實習醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內(nèi)容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體征，與鑒別診斷有關的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關的輔助檢查結果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據(jù)。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內(nèi)容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。

要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術前一天記錄術前準備情況和病人情況，術后前3天應至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應有病程記錄。⑸病程記錄應根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結經(jīng)驗和教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。⑵補充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進行了搶救診治工作。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院48小時內(nèi)完成。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。

14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。15.會診記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？

答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

17.手術相關記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）術前小結：是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術前診斷；手術指征；擬施手術名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術時間；手術者術前查看患者相關情況；手術預想（術中可能遇到的問題及防范措施，術后并發(fā)癥及注意事項等）

（2）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術職務；術前準備情況 ；手術指征及手術方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內(nèi)容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

要求：麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥.術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷.術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及赴理等。

要求：手術記錄必須在術后24小時內(nèi)完成。由術者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術標本肉眼觀察及送檢情況；術中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術安全核查記錄：是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位.手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對.確認并簽字。

（7）手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。（8）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（9）麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術后病程記錄：術后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術者查房記錄。內(nèi)容：各?？频闹攸c內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術后康復有關的異常檢查結果的分析和處理；與術后康復有關疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術后常規(guī)處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術療效：盡量釆用科學數(shù)據(jù)表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句?？蓪φ铡杜R床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》進行評估。18.有關病歷書寫時限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應于患者入院后8小時內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成，應由值班醫(yī)師按時完成。

日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。科主任不在位時，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷術后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術者和上級醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫，在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應包括的內(nèi)容參考階段小結。

階段小結：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。

出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內(nèi)完成。手術科室相關記錄：⑴術前一天必須有病程記錄。⑵術前必須有第一術者看病人記錄。⑶術前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術前小結的術前準備中記錄其意見。⑷術前必須有術前小結，病情較重或手術難度較大，本院首次開展的新手術，未寫術式的手術，特殊手術等必須書寫術前討論。⑸手術記錄必須在術后24小時內(nèi)完成。⑹術后當天必須有術后首次病程記錄。⑺術后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術后三天內(nèi)須有術者、上級醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。