第一篇：科住院歸檔病歷評(píng)價(jià)PDCA(示范病房模塊)

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

××科住院歸檔病歷評(píng)價(jià)、考核、持續(xù)改進(jìn)

（示范病房模塊）

2012年1月

一、計(jì) 劃（P）

(1)根據(jù)2011版衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

(2)甲級(jí)病案率達(dá)到100%以上，杜絕丙級(jí)病歷。

(3)針對(duì)上季度反饋的問(wèn)題重點(diǎn)檢查、考核并持續(xù)改進(jìn)。

二、執(zhí) 行(D)

1.科室各組成員自行將歸檔病史進(jìn)行自評(píng)及改進(jìn)。

2.科室質(zhì)控員每月對(duì)本科歸檔病歷進(jìn)行自評(píng)、反饋、改進(jìn)。

3.定期給新成員進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)。

三、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及反饋(C)

1.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠，分析較為簡(jiǎn)單。住院號(hào)111111

2.主治醫(yī)師查房與首次病程錄內(nèi)容雷同。住院號(hào)222222

3.臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名，住院號(hào)333333、444444

4.知情同意書(shū)…………..本月出院總數(shù)84份，考評(píng)12份，無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷。

四、持續(xù)改進(jìn)措施（A）

1.將本月病歷書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題及時(shí)反饋科室成員，對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)教育，組織科室人員學(xué)習(xí)2011版衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，提高規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的意識(shí)和能力。

2.上級(jí)醫(yī)師查房需記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

3.醫(yī)囑需及時(shí)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名

4.超過(guò)30天住院…..5.上月病歷**問(wèn)題通過(guò)什么措施得到了改進(jìn)，用數(shù)據(jù)說(shuō)話 ……………

PDCA質(zhì)量管理工具（表格、直方圖、餅圖、魚(yú)骨圖等）

第二篇：新建孝義市中醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)示范

孝義市中醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)示范

1.〔急診觀察記錄示例〕

急診觀察記錄

科別：急診內(nèi)科

2002年10月29日9時(shí)30分

姓名：王×× 性別：男 年齡：20歲 職業(yè)：工人 婚況：未婚 地址：××××××

聯(lián)系人：張××

電話：83336120 主

訴：黑便，伴胃脘灼痛30分鐘。

現(xiàn)病史：患者于今晚23時(shí)飲酒后突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)里急后重及肛門(mén)灼熱。即來(lái)我院急診就診。

既往史：平素體健，無(wú)肝炎、結(jié)核、痔瘡等病史。無(wú)發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史。

體格檢查：

體溫（T）36.9℃

P 96次/分

R 18次/分

BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦慮，神志清楚，檢查合作。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。全身皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜不蒼白，口唇不發(fā)紺。心肺無(wú)異常。腹平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無(wú)反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。

輔助檢查：

血常規(guī)（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。

大便常規(guī)（10月28日）；黑色糊便，白細(xì)胞2～3/HP，紅細(xì)胞+/HP，大便隱血試驗(yàn).診斷：

中醫(yī)診斷：血證

便血

胃中積熱

西醫(yī)診斷：上消化道出血

處理：

1.中醫(yī)論治

①中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：

生大黃10g 黃 連10g 黃

苓10g

地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g

薄公英30g

烏賊骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3劑 每日1劑，水煎服。②中藥成藥：

云南白藥

4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。2.西醫(yī)治療

①立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日，共3次。②奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日，共3次。③5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml加西米替丁注射液600mg靜脈滴注，60滴/分，1次/日，共3次。

④10%葡萄糖注射液500ml加維生素C注射液2.0g、10%氯化鉀

注射液10ml，靜脈滴注，60滴/分。

3.待出血停止后做胃鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷。4.暫禁食。予留觀。

2.〔內(nèi)科病例示例〕

入

院

記

錄

姓名：錢(qián)××

性別：女 年齡：31歲

民族：漢

婚姻狀況：已婚

出生地：××××××

職業(yè)：職員

入院日期：2002年11月16日9時(shí)45分 病史陳述者：患者本人

記錄日期：2002年11月16日10時(shí)50分 發(fā)病節(jié)氣：立冬后第9天

主訴：小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤2天。

現(xiàn)病史：患者于今年11月14日因勞累后出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)少腹拘急，無(wú)腰腹絞痛，無(wú)小便艱澀，當(dāng)時(shí)到我院門(mén)診就診，診斷為：“淋證（泌尿系感染）”，予清熱利濕通淋之中藥湯劑口服，并輔以頭孢曲松靜滴抗炎治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，由門(mén)診擬“熱淋（泌尿系感染）“收入我病區(qū)住院。入院癥見(jiàn)：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，納可，口干口苦，小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿色黃赤，大便秘結(jié)。

既往史：無(wú)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓、糠尿病、心臟病等病史，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于浙江省，1995年來(lái)深圳工作，居住條件可，無(wú)陰冷之弊，生活上無(wú)特殊嗜好。

婚育史：26歲結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：月經(jīng)天，末次月經(jīng)2002.10.30 家族史：無(wú)家族遺傳病史。

體

格

檢

查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析

BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽紅不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。全腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)（2002年11月16日）：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常規(guī)（2002年11月16日）：白細(xì)胞/HP 紅細(xì)胞2~6/HP 入院診斷：

中醫(yī)診斷：熱淋

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：泌尿系感染

住院醫(yī)師：××

〔兒科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：張××

性別：男 年齡：4歲

民族：漢

婚況：未婚

出生地：廣州省深圳市

職業(yè)：無(wú)

入院日期：2002年7月3日10時(shí)28分 病史陳述者：患者母親 記錄日期：2002年7月3日11時(shí)40分 發(fā)病節(jié)氣：夏至后7天

主訴：咳嗽、吐痰5天，加重伴發(fā)熱2天。

現(xiàn)病史：患兒于2002年6月28日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰少難咳，伴鼻塞，流涕，在××醫(yī)院診斷為“上感”，予“泰諾林”、“魚(yú)腥草口服液”等藥物治療4天，患兒鼻塞，流涕緩解，仍咳嗽、吐痰。昨天又復(fù)受涼出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加重，痰多難咳，色白，無(wú)喘促及抽搐，無(wú)咯血，今由家人護(hù)送來(lái)我院門(mén)診就醫(yī)，查血常規(guī)報(bào)告：WBC13.4×10/L N 66.2%；胸部X線檢查報(bào)告示（X線號(hào)：3680236）：兩肺紋理增多。為系統(tǒng)治療，門(mén)診擬“支氣管炎”收入我科住院。入院時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，痰多難咳，色白稍黃，伴發(fā)熱，納呆，少許流涕，夜寐

安，二便調(diào)。

既往史：無(wú)麻疹、水痘、痄腮等病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血、中毒等病史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生于廣東省深圳市，家庭環(huán)境良好，6個(gè)月會(huì)坐，8個(gè)月會(huì)爬，周歲會(huì)走，按計(jì)劃免疫接種疫苗。

家族史：父母體健，無(wú)家族遺傳病史。

體

格

檢

查

T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，對(duì)答合理，查體合作，自動(dòng)體位。舌邊尖紅，苔薄黃、脈滑數(shù)。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體度腫大，未見(jiàn)膿性滲出物。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。心界正常，心率104次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理怕雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無(wú)畸形。前后二陰無(wú)異常。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：

胸片報(bào)告（2003年7月3日）：支氣管炎 初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

醫(yī)師簽名：廖××

〔外科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：×××

性別：女 年齡：29歲

民族：漢 婚姻狀況：已婚

出生地：廣東省

職業(yè)：無(wú)

入院時(shí)間：2002年10月29日12時(shí)15分 病史陳述者：患者本人

記錄時(shí)間：2002年10月29日15時(shí)21分 發(fā)病節(jié)氣：霜降

主訴：右下腹痛23天，再發(fā)加重1天。

現(xiàn)病史：該患者于10月6日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，10月8日在外院門(mén)診診治，輸液、抗炎等治療后癥狀緩解。今天上8時(shí)許又突然出現(xiàn)右下腹疼痛，遂來(lái)我院急診。查體：腹平軟，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛、反跳痛，右下腹腹肌緊張，腸鳴音稍減弱，查血常規(guī)示：擬“急性闌尾炎”收入我科。入院癥見(jiàn)：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定處，拒按、反跳痛，口干口苦，納呆，大小便未解。既往史：否認(rèn)心肺病史，無(wú)糖尿病，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及

外傷及手術(shù)病史。

過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生于××市，1993年來(lái)深圳工作，居住環(huán)境無(wú)特殊?；橛罚?5歲結(jié)婚，育1子，愛(ài)人及兒子體健。

月經(jīng)史：月經(jīng)天，LMP2002.10.20。量中，色紅，痛經(jīng)（—），血塊（—），帶下量中色黃。

家族史：父母體健，未發(fā)現(xiàn)家族遺傳，傳染病史。

體

格

檢

查

T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析

BP 110/70mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，對(duì)答合理，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃，厚膩，脈弦滑。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，眼結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界不大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見(jiàn)專(zhuān)科檢查。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，前后二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，未引出病理性反射。

專(zhuān)科檢查：右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛、反跳痛，M urphy（—），肝脾肋下未融及，未觸及包塊，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎叩擊痛（—），腸鳴音稍減弱。

輔助檢查：

血常規(guī)：WBC 15.5×10/L N 91%

入院診斷：

中醫(yī)診斷：腸痛

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎

醫(yī)師簽名：×××

〔骨傷科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：張

性別；男 年齡：68歲

民族：漢 婚姻狀況：已婚

出生地：廣東

職業(yè)：干部

入院日期：2002年5月3日10時(shí)05分 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2002年5月3日12時(shí)16分 發(fā)病節(jié)氣：立夏前3天

主訴：跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動(dòng)受限1小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于今天上9時(shí)行走時(shí)不慎跌倒致左上臂腫痛、畸形伴活動(dòng)受限，即來(lái)我院門(mén)診就診，經(jīng)X線攝片檢查報(bào)告示（X線號(hào)：××）：左肱骨中段短斜形骨折，遠(yuǎn)折端向前成角移位。門(mén)診擬“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院癥見(jiàn)：精神可、左上臂腫痛、畸

形伴活動(dòng)受限，納眠可、二便調(diào)。

既往史：既往體健，無(wú)慢性病病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生于廣東，居住環(huán)境常好，平素?zé)o嗜煙酒辛辣之品?；橛罚号渑技白优w健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。

體

格

檢

查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析

BP 125/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，面紅有華，形體適中，活動(dòng)受限，對(duì)答合理，查體合作，語(yǔ)聲清晰，雙目有神，呼吸平順。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（—），麥?zhǔn)险鳎ā?，移?dòng)性濁音（—），雙腎區(qū)叩擊痛（—），腸鳴音正常。上肢見(jiàn)專(zhuān)科檢查，雙下肢無(wú)水腫。前后二陰未查。生理性神經(jīng)反射存在，病理性反射未引出。

專(zhuān)科檢查：左上臂中段瘀腫，環(huán)形壓痛，可觸及骨擦音及異?；顒?dòng)，左上臂縱向叩擊痛（＋），左上肢運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)障礙，末稍血運(yùn)可，手指活動(dòng)正常。

輔助檢查：

X線攝片（X線號(hào)：×××）：左肱骨中段短斜形骨折，遠(yuǎn)折端向前成角移位。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：左肱骨中段骨折 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：左肱骨中段骨折

醫(yī)師簽名：×××

〔婦科病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：焦××

性別：女

年齡：39歲

民族：漢

婚姻狀況：已婚

出生地：黑龍江省××

職業(yè):財(cái)務(wù)

入院日期： 2002年9月10日11時(shí)

病史陳述者：患者本人

記錄日期：2002年9月10日13時(shí)

發(fā)病節(jié)氣：白露后2天

主訴：藥流清宮術(shù)后下腹痛40天，加重15天。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)為13－，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人診所行藥流術(shù)，后因藥流不全于7月30日在同一家私人診所行清宮術(shù)，術(shù)后即開(kāi)始下腹痛，呈刺痛狀，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈心慌，曾在市婦兒醫(yī)院門(mén)診診為盆腔炎，反復(fù)靜滴頭孢唑啉及甲硝唑等治療，療效不明顯，期間曾于8月15日陰道有出血，持續(xù)3天，少于月經(jīng)量，15天前腹痛加重，伴白帶色黃量多，自服婦科千金片，癥狀仍未減輕，今至我院門(mén)診求治。子宮附件B超：陶氏腔液性暗區(qū)，約39mm×11mm ,由門(mén)診擬“盆腔炎”收住院進(jìn)一步治療。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白帶量多色黃，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈心慌，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)陰道出血，胃納可，大便調(diào)，小便黃，夜寐安。

既往史：既往健康，無(wú)心臟、腎臟、腦病及糖尿病等病史，無(wú)結(jié)核、肝炎等病史，無(wú)中毒、輸血、外傷史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生成長(zhǎng)于黑龍江省×××，1990年遷居深圳，居住生活條件良好，平素飲食不節(jié)，性情溫和。

婚育史：29歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)0，配偶健康。

月經(jīng)史：13－2002－05－29，量中，色紅，痛經(jīng)（-），血塊（-），帶下量多色黃。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查

T36.3℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，面色略暗，形體適中，體態(tài)自

如，語(yǔ)音清晰，呼吸平順，對(duì)答合理，查體合作。石暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，伸舌居中，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心濁音界正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹肌不緊，下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征，未觸及異常包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。肛門(mén)外觀無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

婦科檢查：

外陰：已婚未產(chǎn)式，陰分布正常，外陰未見(jiàn)白斑。陰道：暢，分泌物色黃量多。宮頸：光滑。抬舉痛（-），搖擺痛。

宮體：后位，大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛。

雙附件：左側(cè)附件增厚，壓痛，右側(cè)附件未捫及異常，無(wú)壓痛。輔助檢查：

子宮附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗區(qū)，約39。初步診斷： 中醫(yī)診斷：婦人腹痛

濕熱瘀結(jié)

西醫(yī)診斷：盆腔炎

醫(yī)師簽名：

〔中醫(yī)特色中心病歷示例〕

入

院

記

錄

姓名：王

性別：男 年齡：28歲

民族：漢 婚姻狀況：已婚

出生地：廣東

職業(yè)：退休

入院日期：2003年8月13日15時(shí) 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2003年8月13日15時(shí)30分 發(fā)病節(jié)氣：立秋后5天

主訴：腰痛間作5年，加重7天。

現(xiàn)病史：患者于1998年因久坐致腰痛，當(dāng)時(shí)赴深圳市平樂(lè)骨傷科醫(yī)院就診，行線檢查：未見(jiàn)骨質(zhì)異常。囑臥床休息，未系統(tǒng)治療。在家中自藥酒及扶他林外涂按摩，癥狀緩解。今年8月6日因做家務(wù)勞累，致腰痛加重，頻繁發(fā)作，遂來(lái)我院門(mén)診就診，查示：腰椎間盤(pán)突出。為求系統(tǒng)治療，由門(mén)診收入我科住院。入院癥見(jiàn)：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛為主，勞累后、坐位、行走時(shí)加重，平臥休息后減輕，無(wú)臀部、雙下肢放射痛，納可，眠一般，二便調(diào)。

既往史：患者有過(guò)敏性鼻炎史30年，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史，未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：生于廣東市，1983年來(lái)深圳工作、生活，工作、生活條件可，無(wú)潮濕之，平素?zé)o嗜煙酒辛辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶體健。家族史：無(wú)家族遺傳病史。

體

格

檢 查

T36.5℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，雙目有神，面紅有華，形體適中。語(yǔ)聲清晰，呼吸平順，對(duì)答合理，查體合作。舌淡暗，苔薄白，脈沉。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱大小正常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，胸對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音，心

濁音界正常，HR：78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，未觸及異常包塊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（－），莫菲征(－)，麥?zhǔn)险?－)，雙腎區(qū)叩擊痛（－），脊柱及四肢見(jiàn)專(zhuān)科情況，雙下肢無(wú)浮腫，前后二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查見(jiàn)專(zhuān)科檢查。

專(zhuān)科檢查：腰曲直，輕度左側(cè)凸，腰部活動(dòng)輕度受限，左棘旁、棘間壓痛，左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），左側(cè)（－）。雙4字征（－），雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)（－）。左側(cè)膝跳反射較弱，左足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。

輔助檢查：腰椎CT：腰椎間盤(pán)突出。初步診斷：

中醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥

肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出

醫(yī)師簽名：陳×× 〔首記示例〕

首次病程記錄

2002年10月31日10時(shí)08分

×××，男，58歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分鐘于2002年10月31日8時(shí)26分由陪人護(hù)送入院。

病例特點(diǎn)：

1、既往有胃潰瘍病史12年；平素飲酒嗜辛。

2、癥見(jiàn)：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質(zhì)溏。

3、體格檢查：106次/分。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。無(wú)蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部有輕度壓痛，無(wú)反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，10次/分。

4、輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.23×10/L，血紅蛋白59 g/ L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞2～5/HP，隱血試驗(yàn)。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：由于患者平素飲食不節(jié)，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為嘔血；隨大便而下則為便血；熱郁中宮，氣機(jī)失暢，故胃脘部疼痛：出血量多，血不華麗，則面色蒼白；血不養(yǎng)心，則胸悶心悸；氣隨血脫，陽(yáng)氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“血證”之“便血”范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，胃中積熱為實(shí)、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。

中醫(yī)鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發(fā)熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門(mén)灼熱等癥，而便血?jiǎng)t無(wú)，可資鑒別。

中醫(yī)診斷：血證

便血

胃中積熱

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、患者以嘔血、解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現(xiàn)。

2、體查：瞼結(jié)膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，10次/分。

3、血常規(guī)：紅細(xì)胞，血紅蛋白。大便常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)。

西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。

西醫(yī)診斷：上消化道出血

失血性休克

失血性貧血

診療計(jì)劃：

1、ICU護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，暫禁食。

2、絕對(duì)臥床休息，告病重。

3、密切觀察生命體征變化，計(jì)24小時(shí)出入量。

4、完善入院各項(xiàng)檢查，等出血停止后，做胃鏡檢查以進(jìn)一步明 確診斷。

5、中醫(yī)中藥

①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。

②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：

生大黃10g 黃 連10g 黃

苓10g

地榆炭10g

茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g

烏賊骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3劑 每日1劑，水煎服。

③中藥成藥：云南白藥0.5 g/次，3次/日。

6、西醫(yī)治療： ①止血：

0.9%生理鹽水

100ml

靜脈滴注 氨基酸注射液

4.0 g

15分鐘內(nèi)滴完 立止血注射液1kU靜脈注射，1次/日。

10%葡萄糖注射液

500 ml 靜脈滴注30滴/分 氨基已酸注射液

6.0

1次/日 ②制酸

奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日。

5%葡萄糖氯化鈉注射液

500 ml 靜脈滴注60滴/分 西米替丁注射液

600mg

1次/日 ③補(bǔ)充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。④對(duì)癥處理。

經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）簽名：×××

第三篇：綜合科住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制

外科住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制規(guī)定

1、外科住院患者管床分3組，三組組長(zhǎng)（劉峰、唐良振、王運(yùn)紅）對(duì)所管患者住院病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)。

2、組長(zhǎng)指導(dǎo)并督促下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)完成醫(yī)囑開(kāi)具、大病歷書(shū)寫(xiě)、首程及病程記錄書(shū)寫(xiě)、出院病歷辦理等工作，及時(shí)修改、簽字、完成病歷質(zhì)控。

3、大病歷書(shū)寫(xiě)（24小時(shí)）、首程（8小時(shí)）及病程記錄書(shū)寫(xiě)沒(méi)按時(shí)完成，一天扣20元，出院病歷辦理及出院病歷質(zhì)控（5天）沒(méi)有按時(shí)完成的，3天以?xún)?nèi)，每天扣該組50元，3天以上每天扣該組100元。重要項(xiàng)目出現(xiàn)錯(cuò)誤加大扣罰力度，如病歷首頁(yè)中門(mén)診醫(yī)師填錯(cuò)，每例扣該組100元。

4、各組應(yīng)加強(qiáng)在架病歷的管理，盡量在病歷出科前做好各項(xiàng)質(zhì)控工作。

5、每組成員每周應(yīng)去信息科查漏補(bǔ)缺。

6、對(duì)于信息科或醫(yī)院病歷質(zhì)控人員（劉章桂主任等）要求修改的病歷，各組必須盡快進(jìn)行修改（在1-2天內(nèi)）。

7、信息科或醫(yī)務(wù)科下發(fā)的罰單，各組負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)根據(jù)具體情況落實(shí)個(gè)人責(zé)任。

綜合科2013/8

第四篇：住院病歷及出院病案歸檔存放順序 Microsoft Word 文檔

關(guān)于住院（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書(shū)書(shū)寫(xiě)及查閱，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，現(xiàn)要求臨床醫(yī)師及護(hù)士統(tǒng)一住院（出院）病歷按以下順序排列：

一、住院病歷（按以下順序排）

（一）、體溫單(逆序)

（二）、長(zhǎng)期醫(yī)囑單(逆序)

（三）、臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序)

（四）、入院記錄（再入院或多次入院記錄）。

（五）、病程記錄(順序（日期）排)

1、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、分娩記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄，行政查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄。

2、手術(shù)記錄或產(chǎn)科的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄表。

3、①術(shù)前討論記錄表；②麻醉術(shù)前訪視記錄；③麻醉記錄；④麻醉術(shù)后訪視記錄；⑤手術(shù)安全核查記錄；⑥手術(shù)用物清點(diǎn)記錄；

4、會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單(院內(nèi)、院外專(zhuān)家)(逆序)。

（六）、同意書(shū)（按下列順序依次排列）

1（手術(shù)患者）：①手術(shù)同意書(shū)；②麻醉同意書(shū)；③一次性醫(yī)用高值耗材使用知情同意書(shū)。

2（輸血患者）：①輸血治療同意書(shū)；②輸血記錄單；③輸血不良反應(yīng)單。（順序）。

3、特殊檢查（治療）同意書(shū)、特殊治療記錄單。

4、病危（重）通知書(shū)。

注：各科室按照本科室的性能，根據(jù)本要求順序排列，本科室沒(méi)有用的文書(shū)不用管，將在使用的醫(yī)用文書(shū)依次排列就行。

第1頁(yè)

5、其他知情同意書(shū)。

（七）、輔助檢查報(bào)告單（順序排）：

1、病理報(bào)告單。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（包括超聲、X線、CT、內(nèi)鏡等檢查報(bào)告單）。

3、化驗(yàn)報(bào)告單：①三大常規(guī)報(bào)告單（逆序）；②血液生化報(bào)告粘貼單（按日期逆序）。

（八）、臨床護(hù)理記錄單（順序排）：

1、危重患者護(hù)理記錄單；

2、一般患者護(hù)理記錄單或嬰兒護(hù)理記錄單)(順序排)；

3、護(hù)理病歷或護(hù)理計(jì)劃書(shū)(順序)；

4、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人健康教育宣傳表；

（九）、告知書(shū)（順序排）：

1、患者入院告知書(shū)；

2、患者授權(quán)委托書(shū)；

3、常規(guī)醫(yī)患溝通書(shū)；

4、入住急救室告知書(shū)；

5、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書(shū)。

6、入院住院病人病情評(píng)估表。

（十）、住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單、拒絕醫(yī)療同意書(shū)、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)。

（十一）、1、（重整前的、三頁(yè)以上的）長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單(順序)；

2、（三周以上的）體溫單（順序）；

3、（重整前的、三頁(yè)以上的）醫(yī)囑執(zhí)行單；

4、手術(shù)收費(fèi)單(順序)。

（十二）、其他（按以下順序排）：

注：各科室按照本科室的性能，根據(jù)本要求順序排列，本科室沒(méi)有用的文書(shū)不用管，將在使用的醫(yī)用文書(shū)依次排列就行。

第2頁(yè)

1、醫(yī)院感染調(diào)查表；

2、門(mén)診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹；

3、病歷首頁(yè)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表（病歷附頁(yè)）

4、住院證；

5、工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書(shū)(包括工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表,職工工傷醫(yī)療告知書(shū),舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表，各類(lèi)審批表,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表等)(順序)。

（十三）行政文件（外單位來(lái)信、來(lái)函）等

注：門(mén)診病歷由經(jīng)治醫(yī)生自行保管或放置在病歷的最后

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院病歷或入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項(xiàng)記錄之后。其他各項(xiàng)按住院病歷排列。

注：各科室按照本科室的性能，根據(jù)本要求順序排列，本科室沒(méi)有用的文書(shū)不用管，將在使用的醫(yī)用文書(shū)依次排列就行。

第3頁(yè)

三、出院（歸檔）病歷排序

（一）、病案首頁(yè)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表（病歷附頁(yè)）。

（二）、住院證。

（三）、出院記錄（含入院記錄、死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄表格式）。

（四）、入院記錄（含入院記錄、再次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄表格式病歷）。

（五）、病程記錄（按日期順序排列）：

1、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、分娩記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄，行政查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄。

2、手術(shù)記錄或產(chǎn)科的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄表。

3、①術(shù)前討論記錄表；②麻醉術(shù)前訪視記錄；③麻醉記錄；④麻醉術(shù)后訪視記錄；⑤手術(shù)安全核查記錄；⑥手術(shù)用物清點(diǎn)記錄；

4、會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單(院內(nèi)、院外專(zhuān)家)(逆序)

5、死亡病歷討論記錄。

（六）、同意書(shū)（按下列順序依次排列）：

1（手術(shù)患者）：①手術(shù)同意書(shū)；②麻醉同意書(shū)；③一次性醫(yī)用高值耗材使用知情同意書(shū)。④精神藥品使用同意書(shū)。

2（輸血患者）：①輸血治療同意書(shū)；②輸血記錄單；③輸血不良反應(yīng)單。（順序）。

注：各科室按照本科室的性能，根據(jù)本要求順序排列，本科室沒(méi)有用的文書(shū)不用管，將在使用的醫(yī)用文書(shū)依次排列就行。

第4頁(yè)

3、特殊檢查（治療）同意書(shū)、特殊治療記錄單。

4、病危（重）通知書(shū)。

5、其他知情同意書(shū)。

（七）、輔助檢查報(bào)告單（順序排）：

1、病理報(bào)告單。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（包括超聲、X線、CT、內(nèi)鏡等檢查報(bào)告單）。

3、化驗(yàn)報(bào)告單：①三大常規(guī)報(bào)告單；②血液生化報(bào)告粘貼單。

（八）、醫(yī)囑單（順序排）：

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

（九）、體溫單(按日期順序)

（十）、臨床護(hù)理記錄單（順序排）：

1、危重患者護(hù)理記錄單；

2、一般患者護(hù)理記錄單或嬰兒護(hù)理記錄單)；

3、護(hù)理病歷或護(hù)理計(jì)劃書(shū)；

4、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人健康教育宣傳表；

（十一）、告知書(shū)（順序排）：

1、患者入院告知書(shū)；

2、患者授權(quán)委托書(shū)；

3、常規(guī)醫(yī)患溝通書(shū)；

4、入住急救室告知書(shū)；

5、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書(shū)。

6、①入院病情評(píng)估表；②病情再評(píng)估表。

注：各科室按照本科室的性能，根據(jù)本要求順序排列，本科室沒(méi)有用的文書(shū)不用管，將在使用的醫(yī)用文書(shū)依次排列就行。

第5頁(yè)

（十二）、住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單；拒絕醫(yī)療同意書(shū)；自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)；.死亡病人的門(mén)診病歷；尸檢意見(jiàn)書(shū)；工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書(shū)(包括工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表,職工工傷醫(yī)療告知書(shū),舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表，各類(lèi)審批表,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表等)(順序)。

（十三）、行政文件（外單位來(lái)信、來(lái)函）等。

（十四）、門(mén)診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹；

注：各科室按照本科室的性能，根據(jù)本要求順序排列，本科室沒(méi)有用的文書(shū)不用管，將在使用的醫(yī)用文書(shū)依次排列就行。

第6頁(yè)

第五篇：2011年呼吸科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房推進(jìn)方案

2011年呼吸科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房推進(jìn)方案

根據(jù)山東省制定的《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》，深入開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，全面加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)，我科自2010年5月創(chuàng)建 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”，取得了一定成效。為穩(wěn)步推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，特制定2011年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推進(jìn)方案，具體如下：

一、成立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：范建新

副組長(zhǎng)：李靜

成員：呼吸科全體護(hù)理人員

二、召開(kāi)全科推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”動(dòng)員會(huì)，進(jìn)一步闡明推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”活動(dòng)的目的、意義、工作實(shí)質(zhì)和擬采取具體措施，讓每位護(hù)士明確“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”活動(dòng)的目標(biāo)、內(nèi)容和實(shí)施步驟，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，營(yíng)造優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)氛圍，提高服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。

三、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》和醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）。

四、實(shí)施細(xì)則

1、舉辦推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理演講比賽，為穩(wěn)步推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)營(yíng)造氛圍

2、制定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)建立落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任制，嚴(yán)格督導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行有效整改，確保示范病房的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3、改革護(hù)理排班模式探索護(hù)士扁平化管理和小組責(zé)任承包制二

種使用模式的有機(jī)結(jié)合。結(jié)合護(hù)士分層管理，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理動(dòng)態(tài)分工，實(shí)行人人分管病人，確保責(zé)任組長(zhǎng)在內(nèi)的每位護(hù)士分管病人≤8人；既強(qiáng)調(diào)能力強(qiáng)護(hù)士對(duì)危重病人的管理，又強(qiáng)調(diào)人人參與生活護(hù)理，做到護(hù)士分層不分等。

4、實(shí)施全程護(hù)理服務(wù)保證每位病人有人管，病人的每件事有人

管，真正落實(shí)床位護(hù)士對(duì)分管病人的治療性護(hù)理、病情觀察、健康教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理，為患者提供全程、連續(xù)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。

5、創(chuàng)立服務(wù)特色，提升專(zhuān)科護(hù)理水平探索醫(yī)護(hù)一體化的專(zhuān)科護(hù)

理工作模式，結(jié)合能力互補(bǔ)、交流互補(bǔ)等原則，床位護(hù)士參加醫(yī)生、主任查房，共同為患者提供滿意人性化護(hù)理服務(wù)；倡導(dǎo)主動(dòng)服務(wù)，讓病人體會(huì)到周到、細(xì)致、全面的護(hù)理服務(wù)。結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)細(xì)節(jié)，打造服務(wù)特色，確立優(yōu)質(zhì)專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)品牌。

6、簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)繼續(xù)修訂完善簡(jiǎn)化表格化護(hù)理文書(shū)，減輕

護(hù)士書(shū)寫(xiě)壓力，減少護(hù)士用于記錄的時(shí)間。讓護(hù)士有更多時(shí)間為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。

7、建立護(hù)理績(jī)效考核制度制定并落實(shí)科室護(hù)士績(jī)效考核分配制

度，根據(jù)護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、滿意度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程度等不同，進(jìn)行護(hù)理績(jī)效二次分配，并將績(jī)效考核納入評(píng)先評(píng)優(yōu)的內(nèi)容。

8、召開(kāi)責(zé)任護(hù)士經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流。

五、加強(qiáng)指導(dǎo)檢查

根據(jù)制訂的考核標(biāo)準(zhǔn)確保取得實(shí)效。作，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制

六、設(shè)立意見(jiàn)箱、召開(kāi)公休座談會(huì)，廣泛收集病員意見(jiàn)和建議，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改，切實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善臨床護(hù)理服務(wù)，提升患者和社會(huì)滿意度。