第一篇：2014年泌尿外科住院超過30天患者管理與評價的持續(xù)質量改進案例PDCA

住院超過30天患者管理與評價的持續(xù)質量改進案例PDCA

為加強住院患者管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經濟負擔，監(jiān)控過度診療行為,完善服務流程，我院制定了《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》，并在全院實施。根據(jù)規(guī)定要求科室要嚴格監(jiān)控，及時對住院時間超過30天患者進行分析、評價，查找原因，持續(xù)改進。醫(yī)務科承擔監(jiān)管責任，負責對超長住院日病例進行重點跟蹤，對住院日超長原因進行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續(xù)改進。我科對2014年度住院時間超過30天的患者進行評價分析，總結如下：

一、檢查概況

我科2014年1月至12月，住院時間超過30天的患者共2例，均為下半年時間，均為老年患者，合并多種基礎病。

二、延長住院日原因分析

延長原因分析如下：1.患者多老年患者，患者一般情況差；2.術后飲食營養(yǎng)欠佳，有腦梗塞病史，需長期臥床患者，選擇住院；3.術后并發(fā)癥較多；4.醫(yī)務人員溝通不到位、健康教育不足致使患者恢復過程更慢等。

三、改進錯施

1、由醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)務人員進行了院感知識培訓。

2、在“三基三嚴”培訓內容中增加了急診急救知識、基本技能等的培訓。

3、由醫(yī)務科組織對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風險防范等方面的培訓。

4、完善我院雙向轉診、預約轉診服務機制，對治療效果好，但需長期康復的患者，說服其下轉社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復療養(yǎng)；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉對口支援或有預約轉診協(xié)議的醫(yī)院，做好轉送工作，確?；颊甙踩?/p>

5、針對出于個人目的（公費、糾紛、司法、保險、對方索賠等）延長住院日，浪費醫(yī)療資源的患者，要積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。

6、個別科室對于住院超過30天患者上報積極性不高，甚至有些科室上報率為零，科主任及科室人員應充分認識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經營管理中的重要性，醫(yī)務科要督促各科加強住院病人的管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。

四、整改周期

2015年1-3月

五、效果評價

（一）通過醫(yī)生和護士的共同努力，2015年1-3月我科無住院超過30日患者

六、持續(xù)整改

雖然在這一個整改周期內我們取得了一定的效果，但是，在今后的工作中，我們要繼續(xù)落實整改措施，不懈努力，進一步降低我科住院超過30日人次。

泌尿外科 2015年4月1日

第二篇：住院超過30天患者管理與持續(xù)改進報告

XX市人民醫(yī)院

住院時間超過30天患者管理與持續(xù)改進報告

為加強住院患者管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經濟負擔，監(jiān)控過度診療行為,完善服務流程，我院制定了《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》，并在全院實施。根據(jù)規(guī)定要求科室要嚴格監(jiān)控，及時對住院時間超過30天患者進行分析、評價，查找原因，持續(xù)改進。醫(yī)務科承擔監(jiān)管責任，負責對超長住院日病例進行重點跟蹤，對住院日超長原因進行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續(xù)改進?，F(xiàn)就我院2015年住院時間超過30天的患者進行評價分析，總結如下：

一、統(tǒng)計情況。

2015年1-12月，各科室上報醫(yī)務科住院時間超過30天的患者共160例，具體見下圖：

2015年各科室住院超過30天患者例數(shù)

（例）100

806040202006內一科內二科外二科外三科47258

ICU

二、延長住院日原因分析。

根據(jù)各科室住院超過30天患者的原因，分析出我院住院超過30天患者的原因如下:病情嚴重或因病情需要、患者于肇事方出現(xiàn)糾紛、患者不愿出院、出現(xiàn)其他并發(fā)癥等。

三、改進錯施。

1、由醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)務人員進行了院感知識培訓。

2、在三基三嚴培訓內容中增加了急診急救知識、基本技能等的培訓。

3、由醫(yī)務科組織對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風險防范等方面的培訓。

4、完善我院雙向轉診、預約轉診服務機制，對治療效果好，但需長期康復的患者，說服其下轉社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復療養(yǎng)；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉對口支援或有預約轉診協(xié)議的醫(yī)院，做好轉送工作，確?；颊甙踩?。

5、針對出于個人目的（公費、糾紛、司法、保險、對方索賠等）延長住院日，浪費醫(yī)療資源的患者，要積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。

6、個別科室對于住院超過30天患者上報積極性不高，科主任及科室人員應充分認識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經營管理中的重要性，醫(yī)務科要督促各科加強住院病人的管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。

五、效果評價及持續(xù)改進。

今年各科室上報醫(yī)務科“住院超過30天患者管理與評價表”較往年更為完善，各科室逐漸重視對住院超過30天患者的管理工作，雖然在本年內我們取得了一定的效果，但是在今后的工作中，還要繼續(xù)落實整改措施，不懈努力，進一步降低我院住院超過30天人次。

醫(yī)務科

2015年12月31日

第三篇：醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 得分（1）科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存 1 在問題的改進缺乏計劃性

1、科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療（2）缺科室質量管理小組及制度 1

質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管（3）缺科室質量控制標準 1 8 理小組與制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量（4）缺定期進行質量評價的記錄 1 評價，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進，建立完善的影像（5）科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動 1 信息管理系統(tǒng)（6）科室質量存在問題，改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進 2（7）未建立完善的信息管理系統(tǒng) 1 質（1）未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會議 1

2、制定全員培訓計劃，有業(yè)務學習計劃，有記錄，量 3 突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質量管理（2）缺改進工作措施及督辦記錄 1

管 與持續(xù)改進的全過程（3）未體現(xiàn)全面、全過程質量管理 1 理（1）缺全員培訓計劃 1

3、制定全員培訓計劃，有業(yè)務學習計劃，有記錄，（20）（2）缺業(yè)務學習計劃 1 突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質量管理4（3）員工對總體質量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施 1 與持續(xù)改進的全過程（4）缺培訓記錄 1（1）無人員知識更新繼續(xù)教育內容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技術項目 1

4、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，（3）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 1 診斷醫(yī)師具備本科以上學歷，開展新技術新業(yè)務要進行 10 事先培訓，有代表科室特色及水平的技術項目，有本科（4）無與院外先進水平比較的診治項目 0.5 工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目（5）新技術新業(yè)務未進行事先培訓 1（6）診斷醫(yī)師學歷不符合要求 0.5（1）缺科室檢查服務項目清單 1

1、有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)檢查服務項目清單，工（2）缺急診服務項目清單 1

能夠提供2h急診服務，專業(yè)設置及設備能夠滿足臨床5 作（3）不能提供24h急診服務 1 工作需要 規(guī)（4）不能滿足臨床工作需要 2 范（1）缺報告簽發(fā)制度 1

2、有報告簽發(fā)制度，有復核制度，能夠按規(guī)定時間、（50）6 中文形式出具正確報告，急診報告時限≤30min報告，（2）未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告 2

簽發(fā)人資質經過程序認定（3）出具報告時間超過規(guī)定時限

（4）未以中文形式出具報告 2（5）報告、簽發(fā)人不符合資質規(guī)定 1（1）診斷報告的內容與書寫不符合基本規(guī)范 2

3、診斷報告的內容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片（2）缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄 2 會制度并落實到位，有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)（3）缺集體讀片會制度或未落實集體讀片會制度 2 8 定與記錄，為患者提供咨詢服務，與臨床病例的診斷符（4）未向患者提供咨詢服務 1

合率有專人管理，有記錄（5）缺臨床診斷符合率的有關記錄 1（1）未建立影像投照質量、操作規(guī)程和質量控制標準 1

4、建立影像投照質量、操作規(guī)程和質量控制標準，員（2）未落實影像投照質量、操作規(guī)程和質量控制標準 2 工知曉科室總體和專業(yè)質量監(jiān)控指標，影像資料的質量（3）員工不熟悉相關質量監(jiān)控指標 1

指標符合要求，對質量缺陷有整改記錄，對錯誤報告有（4）缺質量缺陷整改記錄 1.5

上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有（5）對錯誤報告未落實上級醫(yī)師更正重新報告制度 1.5

上級醫(yī)師的復核、更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)，14（6）上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進行復核、更正報告 1.5

有專人負責臨床陽性率統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料（7）未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結果的圖像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管條件適宜，普通X線甲（8）臨床陽性率的管理不到位 1 片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI（9）圖像資料保存、使用存在缺陷 1

陽性率≥60%，醫(yī)學影像與手術后符合率≥90%.（10）甲片率、廢片率、陽性率等指標每項不達標扣0.5分 2

（1）缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度 1

5、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨（2）缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄 1 床提供咨詢的服務，有臨床對醫(yī)學影像服務項目質量的 10 1（3）缺為臨床提供咨詢服務制度 評價記錄，科主任與各專業(yè)負責人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，1（4）缺為臨床提供咨詢服務記錄 定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄 1（5）未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關記錄（1）科室環(huán)境與防護不符合國家有關標準或缺安全防護措施或安全防護措施

6、認真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、科室環(huán)境與防護 2 落實不到位 符合國家有關標準，安全防護措施符合規(guī)范并落實到 1（2）缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設備檢測報告 位，有市防疫站、技術監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與 1（3）缺設備保養(yǎng)、維護、檢測制度 設備監(jiān)測報告，有人員體檢合格上崗證，有設備保養(yǎng)、12 1.5 維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設備維修情況（4）缺設備保養(yǎng)、檢修記錄 進行評價，有大型醫(yī)學影像設備使用與維修記錄，有設 1（5）缺操作人員對儀器設備維修情況進行評價的記錄 備不足或出現(xiàn)故障時的應急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型醫(yī)學影像設備的相關資料與維修記錄 并得到落實，定期進行劑量、基準監(jiān)測校正，有記錄 1（7）缺設備應急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落實放射安全方案 1.5（9）缺定期進行劑量、基準監(jiān)測校正的記錄 1（10）人員存在無資格上崗情況 1（1）缺科室組織學習《條例》計劃及記錄（2）員工對《條例內容不了解》

（3）醫(yī)護人員不掌握緊急封存反應標本的程序 1

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落（4）未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” 1

實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定（5）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序

0.5 科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯 及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)9（6）未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 1

務科，并登記、討論，有保護患者隱私的制度并落實到（7）醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分 1

位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實（8）未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1

醫(yī) 到位（9）缺保護患者隱私的制度或落實不到位 0.5 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位 1 安（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 1

2、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，3 全 增加工作的危機感和機敏性（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分 2（20）（1）對告知內容不了解，每人次扣0.5分 2

3、履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分 2

患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，6（3）科室未列出告知項目目錄 1

科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容，有保障患（4）未維護和尊重患者的權益 者隱私的制度并落實到位1（1）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗

4、科室工作人員嚴守崗位，有事外出告知值班人員去 0.5（2）缺人員緊急替代制度 2 向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工（3）替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位 0.5

第四篇：PDCA在護理質量持續(xù)改進中的運用案例分析

PDCA在護理質量持續(xù)改進中的運用案例分析

PDCA在護理質量持續(xù)改進中的運用

P階段：找出護理質量存在的主要因素采取措施、制定計劃 PDCA在護理質量持續(xù)改進中的運用 C階段： 護士：日自查 護士長：日抽查 周重點查、月全面查 質控組長：定項自查

院質控：查共性問題和薄弱環(huán)節(jié) 案例 P:分析現(xiàn)狀

某醫(yī)院產科護士長在工作中發(fā)現(xiàn)本院科室新生兒臍部感染發(fā)生率達30%，臍殘端愈合率僅達12%。

P:分析影響因素及主要因素

1、母嬰同室，消毒隔離不嚴，交叉感染

2、新生兒沐浴時臍部殘端被水浸濕

3、臍部殘端留置過長，易引起細菌污染

4、分娩過程器械有污染，臍部殘端接觸污

染的手或敷料

5、臍部護理未按常規(guī)要求進行

6、產前宮內感染 主要原因1、2、4

P:制定護理措施

1、加強產程管理，加強無菌操作意識

2、臍周圍嚴格消毒后在斷臍，殘端嚴格消 毒，手及污染敷料不可接觸殘端

3、新生兒沐浴時避免水浸濕臍部

4、護士護理新生兒時應嚴格消毒雙手

5、病房進行嚴格的空氣消毒

D:實施

召集科室全體護士，開質量分析會

1、本階段存在的主要問題（新生兒臍部感

染率高

2、與全體護士一起分析主要原因

3、明確科室要降低感染發(fā)生率所采取的主 要措施及對每位護士的具體工作要求

C:質量措施的實施與檢查 實施了相關措施后，質量小組對計劃落實情況采用不定期抽查方式進行檢查 檢查內容：

--環(huán)節(jié)質量 每位護士是否嚴格執(zhí)行護理措施--終末質量 新生兒臍部的情況 做好相關記錄

一個月后護士長分析檢查情況

A:評價結果

護士基本能嚴格執(zhí)行護理措施 新生兒臍部感染率明顯下降 臍部殘端5天愈合率達到84%

第五篇：門診管理分析評價與持續(xù)改進

門診管理工作分析評價與持續(xù)改進措施

按照評審要求，在工作進展的基礎上進一步從實際出發(fā)，積極采取有效措施，著力搞好門診就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化服務流程、改進服務態(tài)度、提高服務效力等方面著手，以實際行動迎接評審。

1.預檢分診

服務為提升門診的分診準確率，在門診大廳入口處設立流動分診護士為初診病人分診由科室高年資的護士擔任，解決疑難病人分診困難等問題。通過分診，不但有利于快速、準確引導病人到相應診區(qū)就診，還減少了病人退號、換號等問題，既縮短了排隊時間，又提高了服務質量和就診準確率。

2.全面改造

導視系統(tǒng)本著“快速、準確引導病人”的原則，醫(yī)院投入資金對門診大樓內的宣傳設施和標識標牌進行了全面改造，重新制作了樓層索引、地標等指示牌和各類流程指示牌，為患者提供準確就醫(yī)地點信息的同時，在視覺上也給人耳目一新的感覺。

3.加強環(huán)境衛(wèi)生管理

為確保就醫(yī)環(huán)境整潔，對公共區(qū)域、診區(qū)、診室以及衛(wèi)生間等制定了考評細則和評分標準，實行量化考評管理。首先，對保潔人員進行培訓，明確物品的消毒劑量和污漬的處理方法以及考評標準，并堅持每日巡查，每日考評，發(fā)現(xiàn)問題及時通知保潔人員清理。

通過服務意識的強化以及系列服務措施的改進，本院門診的醫(yī)療和護理質量得到提高,工作人員“以人為本”的服務意識得到深化