第一篇：見習(xí)五 病歷書寫批改、講評、見習(xí)總結(jié)范文

見習(xí)五病歷書寫批改、講評、見習(xí)總結(jié)

[目的要求]

1、掌握診斷過程的思維方法。

2、能獨立寫出格式正確、文字通順，字體清楚，符合實際的病歷。

[見習(xí)內(nèi)容]

1、按照教材所講的內(nèi)容，對病人進行系統(tǒng)的問診及全面的體格檢查。

2、編寫一份格式與內(nèi)容符合要求的普通病歷（住院病例）。

3、老師講評總結(jié)。

[見習(xí)時間安排]

課間見習(xí)：3學(xué)時

[見習(xí)方法]

病房見習(xí)：

（一）到病房每2-4位同學(xué)一組，每組一位病人，選出一位主要檢查者，其他同學(xué)輔助進行及查體。在課余時間，每位同學(xué)按規(guī)定格式內(nèi)容，編寫出一份正規(guī)的完整的普通病歷，交教師審閱、修改。

（二）教師可選擇一份典型病歷作示教性病歷分析。

（三）注意事項：

1、遵守病房規(guī)則、聽從病區(qū)工作人員的指導(dǎo)，未經(jīng)教師允許不得擅自進入病區(qū)，在沒有掌握基本檢查方法以前不能檢查病人。進病區(qū)要注意“四輕”一走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、一切操作輕。對病人的態(tài)度既要嚴(yán)肅，又要和藹、熱情，特別注意語言對病人的影響。談話要注意效果，不得談?wù)撚绊懖∪饲榫w的一切問題。

2、發(fā)揚革命人道主義，要同情、愛護、體貼病人、避免因見習(xí)給病人增加痛苦，嚴(yán)肅批評單純學(xué)習(xí)觀點和不顧病人痛苦的不良傾向。

3、要注意衣帽整潔，不穿戴工作衣帽者不能進病房見習(xí)。作好隔離工作，不要坐在病人床上，見習(xí)結(jié)束后要洗手。

附件：病歷書寫

病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄；它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料，也可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)。此外，病歷也是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。因此，編寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功。醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師必須努力學(xué)習(xí)和刻苦鍛煉，以高度負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，認真地寫好病歷。

一、病歷書寫的基本要求

1.內(nèi)容要真實病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。內(nèi)容的真實來源于認真而仔細的問診，全面而細致的體格檢查，辯證而客觀地分析以及正確、科學(xué)地判斷。

2.格式要規(guī)范病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式進行書寫。住院病歷格式分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷兩種，前者系統(tǒng)而完整，后者簡便，節(jié)省時間，便于計算機管理，有利于病歷的規(guī)范化（格式與例舉見后）。

3.描述要精練，用詞要恰當(dāng)要運用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精確、準(zhǔn)確，避免使用俚語俗語。如“心跳”應(yīng)記為“心悸”，“喘不上氣”可記為“氣短”或“呼吸困難”，“跑肚”、“拉稀”應(yīng)記為“腹瀉”或“稀水樣便”等等。

4.書寫要全面，病歷各項都應(yīng)填全，不可遺漏。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草和涂改。凡作記錄或上級醫(yī)師修改后，必須注明日期和時間，并簽全名或蓋章，以示負責(zé)。

二、住院病歷格式與內(nèi)容

住 院 病 歷

姓名性別

年齡婚姻

民族職業(yè)

籍貫（出生地）現(xiàn)住址（工作單位）入院日期記錄日期

病史敘述者可靠程度

主訴

現(xiàn)病史

既往史

系統(tǒng)回顧

個人史

婚姻史

月經(jīng)及生育史

家族史

體 格 檢 查

體溫脈搏呼吸血壓

一般狀況發(fā)育，營養(yǎng)（良好、中等、不良），面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），體型、體位，步態(tài)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

皮膚、粘膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），水腫，濕度，彈性，出血，皮疹，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)。

淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)（頜下、耳后、枕后、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩部）有無腫大、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、瘢痕等。

頭部及其器官

頭顱：大小，形態(tài)，壓痛，包塊，頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。

眼：眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾抱），鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱；對光及集合反射）。

耳：分泌物，乳突壓痛，聽力。

鼻：畸形，鼻翼扇動，副鼻竇（上頜竇、額竇）區(qū)壓痛，分泌物，出血。口：氣味，唇（色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙（齲牙、缺牙、鑲牙、義牙、殘根；注明其位置），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），粘膜（發(fā)疹、出血、潰瘍），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音）。

頸部對稱性，軟硬度，有否頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動；氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音）。

胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），異常搏動，乳房（大小、包塊），乳頭乳暈有無分泌物，靜脈曲張。

肺：

視診呼吸運動（兩側(cè)對比），肋間隙增寬或變窄。

觸診胸廓擴張度，語顫，胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感。

叩診叩診音（清音、濁音、實音；鼓音），肺下界，肺下緣移動度。聽診呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），干、濕性羅音，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。

心：

視診心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動的位置、范圍、強度。

觸診心尖搏動的位置、強度，震顫（部位、期間），摩擦感。

叩診心臟左、右濁音界?？捎米?、右第二、三、四、五肋間離正中線的距離（厘米）表示，并注明鎖骨中線至中線的距離。

聽診心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

撓動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），奇脈，左、右撓動脈脈搏的比較。動脈壁的性質(zhì)、緊張度。

周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音，水沖脈，動脈異常搏動。

腹部

視診對稱，大小，膨隆，凹陷，呼吸運動，皮疹，色素，腹紋，疤痕，臍，疝，腹部體毛，靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動波，腹部異常搏動。腹圍測量（有腹水或腹部包塊時測）。

觸診腹壁緊張度，壓痛，反跳痛，麥?zhǔn)宵c壓痛，包塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度），液波震顫，振水音。

肝臟：大?。ㄓ胰~從右鎖骨中線上的肋緣至肝下緣，左葉從劍突至肝葉下緣

厘米表示）、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動。

膽囊：大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛（膽囊觸痛征）

脾臟：大小、硬度、壓痛、表面、脾濁音區(qū)邊緣

腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度

膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點

叩診肝濁音界，肝區(qū)叩擊痛，胃泡鼓音區(qū)，移動性濁音；肋脊角叩痛，膀胱叩診。

聽診鳴音（正常、增強、減弱或消失），振水音，氣過水音，血管雜音。肛門、直腸、肛裂、痔、肛瘺、脫肛。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛，指套血跡）。

外生殖器要求病情需要作相應(yīng)的檢查。

男性發(fā)育畸形、陰毛、龜頭、包皮、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性有特殊情況時，可請婦科醫(yī)生檢查，包括外生殖器（陰毛、陰阜、大陰唇；小陰唇、陰蒂）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。

脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、壓痛、活動度。

四肢畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛；壓痛、積液、脫臼、活動度受限、畸形、強直），水腫，肌肉萎縮，肢體癱瘓或肌張力增強。

神經(jīng)反射二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射，腹壁反射，提睪反射，病理反射。必要時作運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

專科情況如外科情況，眼科情況，婦科情況等。

實驗室及特殊檢查

實驗室檢查應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。

血液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、白細胞計數(shù)及分類。

尿液色、比重、酸堿反應(yīng)。蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查。

糞便色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。

特殊檢查在病人住院期間，根據(jù)病情需要，進行X線及其他有關(guān)檢查（如

心電圖、超聲波、胃鏡、特殊的實驗室檢查等）。

摘要

將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，提示診斷的根據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。

第二篇：中西醫(yī)兒科見習(xí)病歷

姓名：林昂性別：男年齡：5歲3月出生地：北京市海淀區(qū)

民族：漢族病史陳述者：母親入院日期：2012年11月25日

主訴：間斷腹痛5天余，發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1天

現(xiàn)病史：患兒于入院前6天夜間腹痛一次約10分鐘，以臍周為主，不劇，能忍受。白

天于幼兒園曾經(jīng)過食肉類。次日患兒再次腹痛約30分鐘，就診于青銅峽市人民醫(yī)院，予以

口服“小兒腸胃康顆粒”一天。患兒腹痛情況無好轉(zhuǎn)，且較前加重。4天前再次就診于青銅

峽人民醫(yī)院，擬診“蛔蟲癥”，予以口服“腸蟲清，小兒腸胃康顆?！?天患兒腹痛癥狀仍

無好轉(zhuǎn)。3天前就診于吳忠回中中醫(yī)院，予以口服中藥2天，患兒上述癥狀不緩解。入院前

1天凌晨急診于我院兒科急診，接診醫(yī)師查體：雙下肢散在粟粒樣大小的紅色皮疹，略高于

皮面，壓之不褪色。行血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)7.54*10^9/L，紅細胞計數(shù)45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細胞平均體積84.4fL，血小板計數(shù)289.0*10^9/L，中性粒細胞相對值

58.3%，淋巴細胞相對值27.6%，單核細胞相對值13.4%，嗜酸細胞相對值0.7%。腹部彩超：

肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴張積氣，散在短小氣液平面。結(jié)

合臨床;擬診“過敏性紫癜”。予以建議住院治療，聯(lián)系我科無床，門診留觀靜脈滴注“西咪

替丁，維生素C，消旋山莨菪堿，復(fù)方甘草酸苷”1天。患兒腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，今日聯(lián)系

我科有床，門診以“過敏性紫癜”收住我科。病程中患兒無發(fā)熱，有流涕，打噴嚏，偶有陣

發(fā)性單聲咳，可聞及喉中痰響，無惡心，嘔吐，無嘔血，便血。無關(guān)節(jié)疼痛，精神可，食欲

欠佳，小便正常，大便排出不暢需借助開塞露才能排出。

既往史：平素體健，否認慢性病史，否認藥物過敏，否認外傷史，否認手術(shù)史，否認

輸血史，按時按序預(yù)防接種卡介苗，脊髓灰質(zhì)炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗?；加羞^敏性鼻

炎。

個人史：動靜力發(fā)育不落后于正常同齡兒患兒孕36+7周，出生體重2400g，生后無缺

氧窒息史，其他情況無異常。

家族史：父母健在，家族中無遺傳病史。患兒父親為“乙肝”病毒攜帶者。

體格檢查

一般測量體溫36.6℃（R），脈搏100／min，呼吸24／min，血壓100／58mmHg），體重

16．0kg，身高108cm。

一般狀況發(fā)育：發(fā)育正常營養(yǎng)：營養(yǎng)中等體位：自動平臥位神志：神志清楚，精神：精神差。

皮膚黏膜皮膚：皮膚彈性正常，無黃染，無水腫，皮疹：雙下肢可見零星的粟粒樣大

小的紅色皮疹，略高于皮面，壓之不褪色，左側(cè)腳底部可見——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未測出血點：全身無皮下出血

淋巴結(jié)： 全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部

面容：正常面容面色：面色正常

頭顱：頭形：頭形正常，骨縫閉合，前囟：囟門已閉，眼部：雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球

活動正常，無斜視，無震顫。

耳部：兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。

鼻部： 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。

口腔： 四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無

出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽

反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。

頸部：頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。

胸部

胸廓: 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。

肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。

觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。

叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。

聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。

心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。

觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。

叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。

聽診：心率100／min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。

腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。

觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。

直腸肛門外生殖器：外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)

局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。

神經(jīng)系統(tǒng): 感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克

尼格征均陰性。

檢驗及其他檢查

血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)7.54*10^9/L，紅細胞計數(shù)45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細胞平均體積84.4fL，血小板計數(shù)289.0*10^9/L，中性粒細胞相對值58.3%，淋巴細胞相對值27.6%，單核細胞相對值13.4%，嗜酸細胞相對值0.7%。腹部彩超：肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴張積氣，散在短小氣液平面 初步診斷：

西醫(yī)診斷： 過敏性紫癜，支氣管炎

中醫(yī)診斷：紫癜

中醫(yī)證型：胃腸積熱

中醫(yī)治法：瀉火解毒，清胃化斑

中醫(yī)方藥：葛根30g 黃芩20g 黃連5g 甘草5g 大黃5g 枳實9g 厚樸6g炒白芍 12g 丹參10g延胡索5g

第三篇：傳染科臨床見習(xí)病歷(樣稿)

咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院

傳染科臨床見習(xí)病歷

專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)

班級04級眼耳鼻喉專業(yè)

學(xué)號040121040

姓名張某某

2007年6月11日

傳 染 科 住 院 病 歷

病室______402_________床號____5_________住院號_____9488__________

姓名： 萬某某性別： 男年齡：53歲民族：漢族籍貫： 咸寧 婚姻狀態(tài)：已婚 工作單位： 湖北省咸寧市工商局職業(yè)：干部身份證號：不詳

詳細住址： 湖北省咸寧市工商局

入院時間： 2007年 6月 8日 9時 00分記錄時間：2007年 6月 8日11 時 10分

病史敘述者：患者本人 可靠性：可靠 聯(lián)系人姓名：熊某某 與患者關(guān)系：夫妻 住址及電話：***-_______________________________________________________________________________________

主訴：

后明顯,口苦,無厭油、納差,無腹脹、腹痛、腹瀉,無明顯惡心、嘔吐等不適,早晨尿色加深,呈濃茶水狀尿,在院外一直堅持治療,用抗病毒藥物(阿德福韋酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白細胞、血小板藥物(利血生氨肽素照說明書服用)。今來我院復(fù)診，查肝功能異常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院。患者自起病以來，精神欠佳，飲食可，睡眠尚好，大便正常，小便

如上所述，體力有所下降，體重?zé)o明顯改變。流行病學(xué)史 無與HBV感染者明確接觸史，家庭成員無HBV感染者，無不潔注射史，其乙肝疫苗接種史不詳，在接受腦血管畸形手術(shù)時有輸血

史。既往史:(包括過敏史)患者平素健康狀況一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，無食物、藥物過敏史，有腦血管畸形手術(shù)史，有輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：（與本病有關(guān)的出生,經(jīng)歷,職業(yè),習(xí)慣,嗜好,接觸史）寧，現(xiàn)居住于咸寧市工商局，高中文化程度，否認血吸蟲疫水接觸史；為咸寧市工商局管理干部，平素喜愛飲酒，平均2兩酒/天，抽煙，6~7根/日，無其它不良嗜好。

婚姻及生育史：（女病人應(yīng)有月經(jīng)史）25歲結(jié)婚，妻子健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦。

家族史：（與本病有關(guān)的遺傳史家庭及主要親屬健康狀況）患者均健在，無傳染性及遺傳性疾病；有一妹妹，身體健康。育有一子，體健。否認有家族性、遺傳性疾病史。以上病史已經(jīng)陳述者認同陳述者簽名：

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體格檢查

一般情況： 體溫36.5℃脈搏70 次/分（規(guī)則√不規(guī)則）

呼吸19 次/分（規(guī)則√不規(guī)則）血壓 110 /70mmHg

發(fā)育：正?！滩涣紶I養(yǎng)：良好中等√不良惡病質(zhì)

面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他

體位： 自動√半臥位其他步態(tài)： 正?！滩徽?/p>

神志：清楚√模糊嗜睡譫妄昏迷配合檢查： 配合√不配合色澤： 正常蒼白紫紺黃染√色素沉著

皮疹：無

皮下出血：無

毛發(fā)分布： 正常√多毛稀疏脫落部位：

濕度與程度： 正常 √冷暖干濕失水

水腫：無

肝掌： 有蜘蛛痣：有1顆部位前胸部其他 無

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)： 腫大無腫大√部位及描述

頭部：

頭顱：無畸形，無活動受限

眼：突眼 無（左右）眼瞼無水腫結(jié)合膜無充血 鞏膜中度黃染

角膜： 正常√不正常（左右）

瞳孔：等圓等大√不等（左右）形狀

光反應(yīng)： 正?！踢t鈍（左右）消失（左右）

耳：外耳道分泌物 無（左右性質(zhì)：）乳突壓痛： 無（左右）

聽力粗試有無障礙 無

鼻：鼻翼扇動 無鼻塞無分泌物無副鼻竇壓痛無（左右）

口腔：唇紅無紫紺黏膜無潰瘍舌居中齒齦 無出血

齒： 正?！倘饼X齲齒 雙側(cè) 扁桃體 未見腫大

咽：無充血聲音：正常√聲嘶

其他：頸部：

頸項強直：無（下頜距胸骨橫指）頸動脈：搏動正?！滩珓赢惓Ｑ茈s音頸靜脈：正?！坛溆瓘垰夤埽赫小唐疲ㄏ蜃笙蛴遥?/p>

肝頸靜脈回流征：（—）甲狀腺：正?！棠[大血管雜音 無

胸部：

胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他

望呼吸運動正常，為腹式呼吸，19次/分呼吸節(jié)律均勻整齊，呼吸通暢,無”三凹征”觸

叩雙肺叩呈清音，右肺下界在右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動度為6cm

聽

心臟：

望

觸

叩聽

血管：異常血管征 無√有：___________________________________________________

腹部：

望腹部平坦，外形對稱，腹式呼吸，腹壁靜脈不顯露，未見腸型及蠕動波，無皮疹

觸

叩

聽

肛門直腸： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

脊柱四肢： 脊柱： 呈生理彎曲，無活動受限 , 四 肢： 四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫,肌力可

神經(jīng)反射： 生理性神經(jīng)反射如膝腱反射存在，病理性神經(jīng)反射如巴賓斯基反射未引出

門診及院外重要檢查結(jié)果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB

144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6

μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

病史小結(jié)：1.患者 萬真才 男 53歲 干部 2.因“乏力,口苦,尿黃1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有飲酒吸煙史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮膚輕度黃染，鞏膜中度黃染，心肺檢查無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音,腸鳴音4-5次/分 5.門診資料：本院7/6：Blood-Rt：WBC

3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

診斷：2.肝硬化失代償期，脾亢

診療計劃：2.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、腎功能、血糖等

記錄者：

審錄者：______________

第四篇：見習(xí)日記五

見習(xí)日記

（五）2012/12/21星期五小雪 今天是見習(xí)的最后一天，雖然舍不得，但是也必須與小朋友們說再見了，在幼兒園中我真的學(xué)到了許多東西。

想著今天是最后一天，我早早醒來，想多去學(xué)校呆一會兒。來到班中，班中一個人也沒有，打開燈，看著一個個小床，想著那群可愛的孩子們，我不禁拍了許多照片想作為留念。孩子們來了，看著他們狼吞虎咽地吃著早餐，平時看著會覺得很臟，可為什么現(xiàn)在看來這么可愛呢！

收拾完桌子，孩子們開始上課了。今天上的是識數(shù)課。“1呀么1，鉛筆1:；2呀么2，鴨子2；3呀么3，耳朵3；4呀么4，船帆4；5呀么5；鉤鉤5.”老師用生動形象的比喻，讓孩子們記住了1、2、3、4、5這五個數(shù)，用兒歌教學(xué)不失為是個好辦法。老師課后提問，小朋友們都能答出來就是最好的證明。

接下來孩子們又上了一節(jié)美術(shù)課，美術(shù)課畫的是葫蘆娃。老師先教孩子們畫出葫蘆的輪廓，再來就是讓孩子們依樣涂色。在孩子們畫畫的過程中，我下去走了一圈。雖然只是中班的孩子，品均年齡只有四五歲，但畫的一點也不必六七歲的孩子畫的差，這讓我心里涌現(xiàn)出一股自豪感：我們班的孩子就是聰明。

上完課，孩子們就吃了午飯，上床睡覺了。我和同學(xué)背著書包就要走，孩子們看到了，都從被窩里爬出來，紛紛對我們揮著小手說再見，這實在讓我感動萬分。

下午吃完飯回來，我早早的回到教室，最后一次看這些孩子們的睡顏，待他們起來后，我?guī)退麄兪犷^發(fā)，分午點。時間就在不知不覺中流逝，終于到了離別的時候，我不舍得離開了幼兒園，但我心中那份想當(dāng)幼師的心卻越發(fā)堅定起來。

我祝我自己將來能成為一名優(yōu)秀的幼兒園老師！

第五篇：見習(xí)總結(jié)

見習(xí)總 結(jié)

杭師大人文學(xué)院楊芬芬學(xué)號： 08010510

322011年7月7日至2011年8月19日，我于杭州龍禧福朋喜來登酒店見習(xí)，我所在的部門是西餐廳，我作為一個西餐廳的服務(wù)員，學(xué)習(xí)到了許多關(guān)于西餐廳服務(wù)的程序和細節(jié)，比如如何讓正確擺臺，如何正確點單買單，如何使用infrasys機，酒店的日常英語等，現(xiàn)將這一個月的見習(xí)所得總結(jié)如下：

1、標(biāo)準(zhǔn)化的管理對酒店至關(guān)重要。由于我所在的酒店是福朋喜來登，它是世界著名的酒店管理集團喜達屋旗下的品牌，喜達屋在全球各地均有自己的酒店，也有不同的品牌，如艾美，威斯汀，喜來登，W酒店等等，而福朋是其中一個比較大眾化的品牌，主要針對的是經(jīng)濟性大眾客人為主，由于是全球連鎖的管理公司，因此對員工有許多細節(jié)上的要求，有標(biāo)準(zhǔn)化的管理，比如我剛進酒店的第一天，公司就發(fā)給我一個員工守則，里面有各項要求，從儀容儀表的要求到行為舉止的細節(jié)，都要做到規(guī)范化。進入西餐廳工作以來，我也一直感受到這種標(biāo)準(zhǔn)化的管理理念，從平時的擺臺，刀魚叉的間距有嚴(yán)格的規(guī)定，到口布的擺放，飲料的正確出品，都有嚴(yán)格的要求，讓我深刻感受到這種標(biāo)準(zhǔn)化的管理體制對于酒店的重要性，標(biāo)準(zhǔn)化的管理能有利于酒店的連鎖經(jīng)營，品牌的樹立，以及客人體驗的一致性。印象最深刻的是有一次我自己買了雙帶有蝴蝶結(jié)的工鞋，經(jīng)理看見了就要求我把蝴蝶結(jié)摘掉，說這不復(fù)核人酒店的要求，平時經(jīng)理對我們形象上的要求特別嚴(yán)格，經(jīng)常會在開會時檢查我們的儀容儀表，要求我們著裝發(fā)型都符合酒店的形象要求。還有一次我在服務(wù)時，由于是團隊客人，客人的團隊餐飲中包含可樂，雪碧，我為了方便省事，就直接拿瓶裝（原裝）的給客人，事后領(lǐng)班看見了就對我說，我不應(yīng)該這樣做，應(yīng)該按酒店的標(biāo)準(zhǔn)，即用玻璃大扎壺裝好可樂或雪碧再端出來，星級酒店是不能讓客人看到我們用的產(chǎn)品的商標(biāo)的。為了按照酒店的標(biāo)準(zhǔn)走，我們通常有事都要先找領(lǐng)班反應(yīng)，如果領(lǐng)班解決不了再向主管反映，一層一層往上反映，為了確保解決得合理妥當(dāng)。

2、酒店應(yīng)當(dāng)關(guān)愛員工，除了堅持賓客中心原則外，還應(yīng)當(dāng)注重員工中心原則。此次

在酒店我發(fā)現(xiàn)福朋喜來登在關(guān)愛員工這方面做得還有欠缺，雖然酒店的管理中強調(diào)員工關(guān)愛計劃等等，或許我的看法有偏頗，因為我作為酒店的實習(xí)生，并不是正式員工，可能我了解的葉有片面，但是至少我作為一個實習(xí)生，感受到酒店對于實習(xí)生這一群體還是有偏見的，比如酒店知道我是一個見習(xí)生，只做兩個月，在發(fā)西餐廳的員工培訓(xùn)資料時，就沒有復(fù)印給我的，當(dāng)每天培訓(xùn)時，我發(fā)現(xiàn)自己沒有資料而向領(lǐng)班反映了后，他們才勉強地給我復(fù)印了一半的資料，另一半關(guān)于酒店菜單的復(fù)印資料就沒有給我。還有一次酒店全體員工分部門進行安全培訓(xùn)，知道我是來見習(xí)的，他就不安排我安全培訓(xùn)了，而其它的實習(xí)生都去培訓(xùn)了，這就讓我覺得自己受到了不公平的待遇。

3、關(guān)于逃單問題。我在酒店工作期間，我們是區(qū)域上的員工，負責(zé)區(qū)域上客人服務(wù)，包括客人來了，我們需要倒水，客人點咖啡什么的，我們又要鉆進廚房后臺區(qū)幫客人出咖啡飲料等，期間我們還要負責(zé)榨果汁，烤面包等許多瑣碎的事情，等于說是一個區(qū)域上的服務(wù)員做的事情是非常瑣碎復(fù)雜的，而還要做看好客人，避免客人逃單。一般每晚到8點半的樣子都是買單高峰期，有可能區(qū)域上的服務(wù)員都跑到收銀臺去幫客人，這時區(qū)域上沒人了，如果這時候客人逃單是很容易的。有一天晚上正當(dāng)我去幫一桌的客人買單時，等我回來的時候發(fā)現(xiàn)有一桌靠窗的客人

不見了，就這樣發(fā)生了逃單的事情，此前我沒有遇到過類似的情況，于是我就跟收銀反映了這個問題，收銀的就讓我向領(lǐng)班說，我跟領(lǐng)班說了之后他就向經(jīng)理反映了，這下經(jīng)理的回答是讓我和另一個同事一起承擔(dān)逃單的問題，一起賠錢把那桌單買了，當(dāng)時我就覺得很無辜，酒店這樣分明是欺負我們，我作為一個實習(xí)生，一個月的工資才800，而那桌客人的單就要賠686,元，最后還是說給我們打個員工折扣半價，讓我和我同事一起賠300，免去服務(wù)費，我們工資本來就這么一點，一個星期也才200的樣子，這樣不是等于讓我們一個星期白干么，再說這就是第一次，誰沒有犯錯的時候，還有，難道就只是我們錯，當(dāng)晚值班的領(lǐng)班和經(jīng)理就沒有責(zé)任了么，他們是領(lǐng)導(dǎo)，他們就沒有管理上的疏忽么，他們就沒有責(zé)任了嗎，本身酒店的管理就存在問題，也不是我們愿意發(fā)生這樣的事情，唉，這一下子讓我情緒失落很多，如果按這樣的賠償制度，那我再逃幾桌單，我一個月工資都賠光了，我是不是就可以走人了？況且酒店關(guān)于逃單沒有成文的賠償制度規(guī)定，完

全也是按情況來的。因此我覺得，酒店應(yīng)該在逃單問題上有比較明確的規(guī)定，并

且發(fā)生逃單時管理者也應(yīng)當(dāng)負連帶責(zé)任，這樣對員工來說才會公平。酒店的人員

流動性本來就大，如何留住員工以成為酒店的一個難題，因此應(yīng)該更注重員工，員工也是人，也應(yīng)該受到尊重與關(guān)愛，關(guān)于逃單上酒店的做法無疑是加劇了員工

4、與酒店之間的矛盾，更是催化員工產(chǎn)生跳槽的動機。關(guān)于實習(xí)生的問題。酒店為了節(jié)約成本，每年都會去高校招一大批的實習(xí)生過來，這些實習(xí)生通常來自省外，如我們酒店的實習(xí)生有來自云南，陜西，貴州等地，在酒店的服務(wù)人員當(dāng)中，80%都是實習(xí)生，而這些實習(xí)生都是酒店與學(xué)校簽約合作的形式招進來的，通常來到酒店之后就會很失望，感覺自己是被賣到酒店一樣，是學(xué)校把他們賣到酒店的，很多時候他們都還不知情，在入職的時候酒店都在各方面說得好好的，說什么有獎金等，等真正進來了之后才發(fā)現(xiàn)啥獎金都沒有，還可能因為逃單等問題被扣工資。于是工作起來就沒有激情，沒有動力，只是應(yīng)付

式地工作，機械地去完成需要做的事情。這勢必會影響酒店的服務(wù)水平和良好的5、品牌形象的樹立。關(guān)于酒店培訓(xùn)。酒店的培訓(xùn)包括入職培訓(xùn)，在職培訓(xùn)，部門培訓(xùn)等，如我所在的宜客樂西餐廳在每周的工作日下午3點到5點都會安排自己部門的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括服務(wù)程序，飲料酒品的正確出品標(biāo)準(zhǔn)，酒店日常英語，菜單培訓(xùn)，點單系統(tǒng)，買單程序等等，我們后臺都張貼著酒店培訓(xùn)計劃，按照計劃每天逐步培訓(xùn)，通過培訓(xùn)確實讓我收獲不少，我學(xué)到了標(biāo)準(zhǔn)的操作技能，也學(xué)會了用infrasys機，但是酒店由于人員流動性很大，因此培訓(xùn)也只是基于簡單的初步培訓(xùn)，沒有更多更深的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，因此對于老員工來說，酒店的培訓(xùn)是反復(fù)的，正如我在一個工作了一年的老員工口中得知，他這樣的培訓(xùn)去年就參加過了，反反復(fù)復(fù)，還是在培訓(xùn)這些。這或許就是酒店培訓(xùn)的不足之處吧。

近兩個月的見習(xí)讓我收獲了一些知識，增長了一些技能，同時，我也體會到了生活的艱辛，知道了賺錢的不容易，進一步認識了社會，學(xué)到了一些做人做事的方法，接下來我決定好好學(xué)習(xí)，珍惜我的大學(xué)時光，提高自己的理論修養(yǎng)，要厚積薄發(fā)，力求在我的人生事業(yè)道路上走得更遠更久。