第一篇：深喉讀后感

《深喉》讀后感

讀罷小說，全身心的疲憊瞬間涌來，仿佛走了一段很遠(yuǎn)的旅程。從最初困惑迷茫：事情的背后究竟有什么隱情？究竟有什么可怕的內(nèi)幕？…到最后逐漸明白，真正可怕的并非權(quán)力，而是人的貪婪，對金錢和權(quán)力不折手段的追逐。在閱讀的過程中，我也在不停的問自己，如果我是呼延鵬，或者是小說中的任意一個人物，我會怎么做。然而，只是悲哀的意識到，若是自己處于當(dāng)事人的環(huán)境中，也難以做出不一樣的選擇。世界就像是一臺巨大的機(jī)器，機(jī)器旁有一雙無形的手，在人看不見的角落里操縱著一切，每個人都做著自己該做的事情，你可以反抗，卻必須屈服。

呼延鵬在我看來是一個理想化的人，在現(xiàn)實(shí)與理想的落差中跌跌撞撞。一個從小生活就順順當(dāng)當(dāng)沒有什么太大挫折的人，很難去向所謂的勢力低頭，所以呼延鵬單純善良無所顧忌，并且相信正義的力量。這正是許多大學(xué)生的共性，呼延鵬也正是這樣一群人的代表。翁遠(yuǎn)行等等一系列報道正是這樣一群人的良知。然而，我們看得到報道事實(shí)所面臨的多重壓力，看得到其中的坎坷，也看得到呼延鵬的掙扎與堅持。很難想象，在監(jiān)獄里所受的待遇會對一個人的心靈會造成怎樣的創(chuàng)傷。慶幸的是，故事還是有一個比較完滿的結(jié)局，呼延鵬最后回到了芒果日報，一切似乎又回到了原點(diǎn)，只是物是人已非。

洪澤是一種典型的男人，渴望權(quán)力，有野心有手段。用盡手段將報紙銷量提高百萬份，像下棋一樣走每一步路。洪澤就是這樣一個人，我說不上喜歡也說不上討厭。每個人的性格都是環(huán)境慢慢塑造的，存在即有意義。我只是不知若洪澤終于登上了頂峰時，會不會有種落寞孤獨(dú)。某本小說里寫道，你就用你一窮二白的自由嘲笑人家豐衣足食的穩(wěn)定吧！人總是最難在生活中找到某種平衡，事實(shí)上，故事中最后被規(guī)的戴曉明，自殺的沈孤鴻在我看來也是沒有找到生活的平衡點(diǎn)。太縱容自己的貪婪，不懂得適可而止。故事里的一句話讓我很感慨，無論他（沈孤鴻）怎樣算計，他最終走上的都是這條死亡飛速降臨的路，極具諷刺的是在這個過程中，他一直以為自己在求生。細(xì)想起來，何嘗不是悲哀呢？被財富和權(quán)力而扭曲的人生，我們又如何保證自己沒有被扭曲呢？或許，只是程度不同罷了。

宗柏青，故事中最喜歡的一個人。他溫暖，安靜，有絲不食人間煙火的仙氣。他最后終于從別人羨慕的卻是桎梏自己的枷鎖里走了出來，宛若新生。柏青體貼會為別人著想，善良又有兄弟情義，然而，這些都不妨礙他是一個有所堅持的人。曾經(jīng)覺得，所謂成長，是漸漸被圓滑被世故，可是柏青的成熟讓我意識到，真正的成長，是在被圓滑被世故后依舊有所堅持。有的時候覺得，人是要有點(diǎn)信仰的，基督佛教伊斯蘭教或是內(nèi)心的某種堅持等，至少在犯錯的時候有地方傾訴，受表揚(yáng)的時候有地方炫耀，不至于被壓抑的喘不過氣來。柏青溫和，但是內(nèi)心強(qiáng)大，真心喜歡這樣的人。

始終不愿提及呼延鵬與透透的感情。因?yàn)樘F(xiàn)實(shí)，所以太殘忍。十五年前人們感動于JACK與ROSE的愛情，十五年后人們更多的疑惑于ROSE為什么不選擇卡爾。曾經(jīng)堅信在金錢與愛情之間選擇愛情的透透最后嫁給了她的卡爾，呼延鵬最終也沒能給透透一份完整的愛情。透透與龜田，這其中苦樂，或許只有當(dāng)事人明了。幸好，龜田是喜歡透透的，幸好，還有一個人的愿望實(shí)現(xiàn)了。

徐彤，寫下這兩個字百感交集。執(zhí)著的翁遠(yuǎn)行奔走，在槍響前四分鐘保住了翁遠(yuǎn)行的性命。而后設(shè)計了陷阱導(dǎo)致呼延鵬受監(jiān)管。不管他怎么做，他被別人怎么看，我始終相信徐彤是個有良知的人。若是沒有良知，怎會為翁遠(yuǎn)行沒有背景的人執(zhí)著奔走？從后面的故事可以看得出，徐彤是個聰明且通達(dá)的人。只是現(xiàn)實(shí)太殘忍，有的時候不得不屈服。而且，我悲哀的覺得，就算徐彤沒有協(xié)助陷害呼延鵬，也會有別的人這樣做的。

槐凝、林越男、青青，三個很相似的人。她們給我的感覺和宗柏青給我的感覺很像很像，潤物細(xì)無聲。有時候不得不承認(rèn)，故事里的女人雖然內(nèi)心堅強(qiáng)，但她們還是需要體貼和愛的。

林越男說：棋到終局。新開的局在又哪里呢？槐凝是喜歡呼延鵬的，他們彼此理解，彼此照顧，我卻覺得，注定無法在一起。青青，無辜的受害者，那一副淡然的神情不僅死去的沈孤鴻記得，作為讀者的我也會記得。

誰是深喉，我想并不重要。重要的是故事中的每個人，即便是一筆帶過的人，也有著別人無法感受的人生。沒有誰比誰更重要，我這么覺得。小說中寫到的很多人，我努力去理解他們的生活他們的選擇他們的苦樂，就像親身經(jīng)歷了這樣的一系列事情，并且深深的感到悲哀與無奈。很多時候，渺小的個人力量是沒有辦法和體制對抗的。然而我一直在思考，所謂的體制是什么？真的有一股無形的力量將每個人向前推么？故事里的每個人都在痛苦，都在掙扎，究竟是什么在每個人的痛苦掙扎下依舊讓人覺得堅不可摧？這種力量真的是太可怕了。正如文章開篇所說，真正可怕的人心，我隱約覺得，是不是每個人都有錯，每個人的錯加在一起的力量就難以抗拒了呢？或許是的，又或許不是。

看了這本小說，我輕輕地嘆了口氣，一個一直困擾著我的問題答案似乎浮出了水面。當(dāng)遇到重重阻力的時候，何妨不放手一試，像呼延鵬一樣看看自己究竟能堅持多久。人，終究都是要有所堅持的。

第二篇：JB23-10噸深喉沖床安全操作規(guī)程

安全操作規(guī)程

———JB23-10噸深喉沖床

一、操作權(quán)限

第一次使用與操作本設(shè)備，應(yīng)先閱讀《JB23-10噸深喉沖床使用說明書》，認(rèn)真學(xué)習(xí)《JB23-10噸深喉沖床安全操作規(guī)程》，在相關(guān)技術(shù)人員或領(lǐng)導(dǎo)允許與監(jiān)督下進(jìn)行試車操作，經(jīng)考試合格和本機(jī)器的安全負(fù)責(zé)人同意后方準(zhǔn)獨(dú)立操作該機(jī)器；

二、啟動前調(diào)整與檢查

1、工作前，應(yīng)檢查沖床防護(hù)裝置是否齊全，飛輪運(yùn)轉(zhuǎn)是否平穩(wěn)；

2、檢查控制開關(guān)有無異常，然后啟動設(shè)備進(jìn)行空運(yùn)轉(zhuǎn)，時間為2-3分鐘。

3、一定要在離合器脫開后，才能開動電動機(jī)。

4、并清除工作場地防礙操作的物件。

5、根據(jù)設(shè)備的潤滑系統(tǒng)圖，按不同部位定期加好潤滑油

三、模具的安裝

1、安裝、拆卸模具時，必須先切斷電源

2、安裝模具必須將滑塊開到下死點(diǎn)，閉合高度正確。盡量避免偏心載荷。

3、模具初步定位帶緊，再將沖頭點(diǎn)動接近模具，然后邊觀察，擰沖頭螺母將模具對中保證模具周邊間隙相等。

4、將模具擰緊，點(diǎn)動觀察模具對中后，試沖零件，檢查零件是否有飛邊現(xiàn)象，如有作局部調(diào)整。

5、模具必須牢靠，以免損壞模具和沖床。

6、拆卸模具時，必須在合模狀態(tài)下進(jìn)行。

四、安全與保養(yǎng)

1、操作人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心，熟悉本設(shè)備操作技能，不允許戴手套操作設(shè)備。

2、操作者應(yīng)集中精神，隨時觀察運(yùn)行情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即按下急停按鈕，妥善后方可繼續(xù)作業(yè)。若機(jī)床出現(xiàn)故障(如聲音異常)，則應(yīng)由專人維修,不可擅自拆卸機(jī)床,做好機(jī)器維修記錄并報告領(lǐng)導(dǎo)

3、必須核定沖裁力，嚴(yán)禁超負(fù)荷運(yùn)作。

4、工作時應(yīng)注意不要經(jīng)常把手放在按鈕上，以免不慎按動，引起事故。

5、做淺拉伸時，要注意板料的清潔，并加油潤滑

6、如果發(fā)現(xiàn)沖頭自由落下，或有不規(guī)則的敲擊聲及噪音時，應(yīng)立即停車檢查。

7、絕對禁止同時沖裁兩種板料。

8、上下工作板下落過程中禁止將手深入工作臺內(nèi)，沖床兩側(cè)禁止站人。

9、一般禁止二人以上同時操作沖床。若需要時，必須有專人指揮并負(fù)責(zé)腳踏裝置的操作。

10工作完畢后，應(yīng)切斷電源，清理周邊環(huán)境，將工件、工具、器具、模具擺放整齊

11、壓力機(jī)潤滑：本壓力機(jī)采用分散式潤滑方式，在曲軸的左右軸承上、連桿上、左右導(dǎo)軌上以及飛輪的軸承上等部位均有潤滑點(diǎn)，用戶在開動機(jī)器前，應(yīng)向各潤滑點(diǎn)注油，工作時應(yīng)經(jīng)常注意各潤滑部位的潤滑情況，發(fā)現(xiàn)缺油立即停車加油，以免機(jī)件磨損，尤其要注意曲軸軸承、導(dǎo)軌、連桿軸承和離合器的潤滑情況。

制定:

審核: 日期:

日期:

第三篇：喉阻塞講稿范文

喉阻塞（講稿）耳鼻咽喉教研室 某某某

大家好！今天，按照教學(xué)計劃的安排，我們大家一起用一節(jié)課的時間來共同學(xué)習(xí)耳鼻咽喉這門課程中喉科學(xué)部分的一個重要內(nèi)容——喉阻塞。剛開課的時候，老師肯定已經(jīng)給大家介紹過，耳鼻咽喉有4大急癥，包括耳鼻咽喉外傷，耳鼻咽喉異物，鼻出血以及喉阻塞，可以告訴大家，在這4大急癥里面，最急，危險性最高，死亡率最高的就是喉阻塞。那么，喉阻塞它到底危險到什么程度呢？請看一看下面的例子，這是一幅前段時間在互聯(lián)網(wǎng)上很熱門的照片，照片的標(biāo)題是“致命果凍”，照片上的這個小男孩現(xiàn)在已經(jīng)不在人世了，死亡的原因就是喉阻塞，導(dǎo)致喉阻塞的是一種現(xiàn)在小孩子很喜歡吃的食品，果凍，有關(guān)吸食果凍導(dǎo)致兒童死亡的報道在前一陣子很多，尤其是今年的4-5月份，直接的原因在于上海在一周內(nèi)連續(xù)有2名兒童死于此原因。因特網(wǎng)上在05年4月18日有許多大網(wǎng)站，包括新浪、搜狐、網(wǎng)易等均有報導(dǎo)——喉氣管內(nèi)果凍異物致兒童死亡引起廣泛重視：喉氣管內(nèi)異物尤其是果凍，對很多耳鼻咽喉科醫(yī)師來說是比較棘手的問題，處理時經(jīng)常會導(dǎo)致患兒的死亡，現(xiàn)在很多醫(yī)院的耳鼻咽喉科已經(jīng)放棄這項治療，“風(fēng)險太大”是很多耳鼻咽喉科醫(yī)師的共同觀點(diǎn)，近來，由于兒童食用果凍窒息屢見報道，中國消協(xié)建議制定果凍體積形狀標(biāo)準(zhǔn)以確保安全。在這里“導(dǎo)致”2個字我用了紅色，原因在于我覺得他講得不對，看起來象是由于醫(yī)務(wù)人員的搶救失誤才造成了兒童的死亡，實(shí)際上是這種果凍異物實(shí)在是太危險，本身的死亡率太高了的緣故。這里是一份消協(xié)領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)計的不完全死亡數(shù)據(jù)（幻燈片）。中央電視臺經(jīng)濟(jì)半小時4月16日也播出了相關(guān)的報道：中國消協(xié)建議制定果凍體積形狀標(biāo)準(zhǔn)以確保安全。

從以上的例子可以看出，喉阻塞是一個非常危險的疾病，作為一名醫(yī)學(xué)生，未來的醫(yī)學(xué)工作者，在今后的工作或生活當(dāng)中你都有可能會遇到這種突發(fā)的情況，所以需要我們大家都來掌握喉阻塞的基本知識。

首先，我們來看一看喉阻塞的概念，喉阻塞又稱喉梗阻，是指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起的以吸氣性呼吸困難為主要特征的一組癥候群。臨床上必須緊急處理。這個概念包括了兩層主要含義，一，喉及其鄰近組織，說明喉阻塞不僅僅是喉部的病變可以引起，喉鄰近的一些器官如咽部、舌、口底以及氣管等部位的病變都可以引起喉阻塞。二，以吸氣性呼吸困難為主要特征，這是喉阻塞區(qū)別于其它一些呼吸困難疾病的地方，比如內(nèi)科，兒科等科室常見的呼氣性呼吸困難疾病，如支氣管哮喘，以及混合性呼吸困難疾病，如肺炎。前面講解剖學(xué)的時候我們專門學(xué)習(xí)過小兒喉的解剖特點(diǎn)，這些特點(diǎn)決定了嬰幼兒更容易易發(fā)生喉阻塞。

喉阻塞的病因總的來說有7大類，最常見的為前面這4大類，分別為炎癥、外傷、腫瘤以及異物。首先我們先看一看炎癥性病因。最常見的為小兒急性喉炎，這就是一張小兒急性喉炎的圖片，可以看到由于喉粘膜的腫脹，聲門裂已經(jīng)非常狹窄了，再加上分泌物的阻塞，就會出現(xiàn)很嚴(yán)重的呼吸困難了；急性會厭炎，會厭是一個位于喉入口上方的一片樹葉樣的結(jié)構(gòu)，在吞咽的時候向后方傾斜遮蓋聲門，以防止食物進(jìn)入喉內(nèi)，如果會厭發(fā)生嚴(yán)重的炎癥腫脹，就會把聲門蓋住，出現(xiàn)嚴(yán)重的喉阻塞，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)會厭炎，是要求病人住院觀察治療的；急性喉氣管支氣管炎，嚴(yán)格來說是一個以雙向性呼吸困難為表現(xiàn)的疾病，比較少見，但病情急，兇險，全身中毒癥狀嚴(yán)重。喉氣管內(nèi)出現(xiàn)壞死的偽膜樣物，是它的特征。請看圖片（舉例）。其它一些少見的炎癥性原因包括喉白喉、喉膿腫、咽后膿腫以及口底蜂窩織炎等。

喉阻塞的第二大原因?yàn)楹硗鈧?，包括了挫傷、切割傷以及液體或氣體的燒灼傷等。挫傷一般為閉合性的損傷，引起喉阻塞的原因?yàn)檐浌腔蜿P(guān)節(jié)的破裂移位、喉粘膜的腫脹、淤血，本張圖片可見甲狀軟骨的破裂、環(huán)甲關(guān)節(jié)以及舌骨的斷裂，喉腔內(nèi)可見環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位、喉粘膜充血腫脹。切割傷一般為開放性的損傷，引起喉阻塞的原因?yàn)槌鲅蚶^發(fā)的感染。一般喉的外傷中閉合性損失導(dǎo)致喉阻塞的危險性要比開放性損傷大，因?yàn)殚_放性損傷在沒有大量出血的情況下相當(dāng)于做了一個喉切開的手術(shù)，在通氣方面反而不會有大的影響。腫瘤引起的喉阻塞主要有兩個病，一是我們上節(jié)課剛學(xué)習(xí)過的喉癌，主要發(fā)生于成年人，引起的喉阻塞一般是隨著腫瘤的生長而逐漸加重，但是如果腫瘤突然出現(xiàn)破裂出血則會突發(fā)梗阻。二是發(fā)生于兒童的喉乳頭狀瘤，這里的4張圖片1張是成年人乳頭狀瘤，為單發(fā)，不易引起喉阻塞。另外3張圖都是兒童喉乳頭狀瘤，可以看出為多發(fā)的腫瘤，而且臨床上手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，有些患兒一生要經(jīng)歷多次的手術(shù)。喉阻塞的第4大原因?yàn)楫愇?，引起喉阻塞的異物有多種，我們前面提到的果凍是一種，看看這種小果凍的圖片，就象一個有彈性的小塞子，一旦吸入就會將喉咽腔堵得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。其它常見的異物還有花生米、瓜子、豆類食品、朔料圓珠筆帽、魚刺等，有些異物則比較少見，象前幾天就新聞報導(dǎo)有個小女孩吹氣球時被氣球堵死了。異物導(dǎo)致喉阻塞有兩大機(jī)理，一為機(jī)械性阻塞，二為喉痙攣。我們圖片上的這個魚刺異物，比較細(xì)小，機(jī)械梗阻不會很厲害，但在兒童會出現(xiàn)喉痙攣，所以阻塞的癥狀就比較嚴(yán)重了。

第五大原因?yàn)楹硭[，包括了過敏性喉頭水腫，肝，腎，心臟等疾病所所致的喉粘膜水腫等。第六大原因?yàn)楹砘?，包括先天性的喉喘鳴、喉蹼，疤痕性喉狹窄等等。先天性的喉喘鳴是由于有些剛出生的嬰兒喉軟骨很軟，在吸氣的時候出現(xiàn)喉軟骨的變形，導(dǎo)致喉腔狹窄。著張圖片可以看到在吸氣過程中會厭軟骨的變形過程。喉蹼也是導(dǎo)致嬰兒一出生即有喉阻塞的一個先天因素。第七大原因更為少見，為雙側(cè)聲帶的外展神經(jīng)麻痹，由于內(nèi)收肌是好的，把聲帶拉在中線固定，因而出現(xiàn)阻塞。

以上就是喉阻塞的病因，下面我們進(jìn)入喉阻塞的臨床表現(xiàn)的學(xué)習(xí)。前面在概念的時候已經(jīng)講了，喉阻塞是以吸氣性呼吸困難為主要特征的，那么，喉阻塞的主要臨床表現(xiàn)都與吸氣這一過程密切相關(guān)。概括來說，包含了5大表現(xiàn)，吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴，吸氣期三凹征，聲音嘶啞，還有，由于呼吸困難嚴(yán)重到一定程度，就會出現(xiàn)缺氧的一系列表現(xiàn)。下面我們來具體看一下，吸氣性呼吸困難，這一癥狀出現(xiàn)的原理在于聲帶的解剖特點(diǎn)，從這一圖片上看，聲帶邊緣略向上傾斜，吸氣時在氣流作用下向下移動，兩側(cè)聲帶互相靠近，使原來已經(jīng)狹窄的聲門更加狹窄，因而吸氣非常困難。而呼氣時氣流向上將兩側(cè)聲帶沖開，聲門就比較大，因而呼氣不會困難。當(dāng)然，如果是非常大的異物，象前面講的果凍，將整個喉咽腔都完全堵滿了，這時候無論吸氣還是呼氣都沒有了。吸氣性呼吸困難的特點(diǎn)是吸氣運(yùn)動增強(qiáng)，吸氣時間延長，吸氣深而慢但通氣量不增加，除非有比較嚴(yán)重缺氧，一般呼吸頻率不變。請看一則典型的吸氣性呼吸困難的視頻。吸氣性喉鳴，是由于吸氣時氣流通過狹窄的聲門，出現(xiàn)氣流旋渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出的聲音，這跟我們吹哨子的原理是一樣的，喉喘鳴聲的大小與阻塞程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重的鳴喉，聲音是異常之大而恐怖的，我們書本上講，嚴(yán)重者，隔室可聞，請看一看視頻。吸氣期三凹征，是由于吸氣時呼吸肌的運(yùn)動強(qiáng)度，胸廓擴(kuò)張，但是由于喉阻塞，吸進(jìn)去的氣流量不增加，肺泡不能擴(kuò)張，因而形成了胸腔內(nèi)的負(fù)壓，在胸腔負(fù)壓的作用下，胸腹部比較薄弱位置的軟組織出現(xiàn)凹陷，主要體現(xiàn)在胸骨上窩，胸骨上窩下窩，鎖骨上窩，劍突下或上腹部，肋間隙等位置，在兒童則更加明顯。聲音嘶啞，引起喉阻塞的病變?nèi)绻奂奥晭Ь蜁霈F(xiàn)聲嘶，這也是臨床上鑒別喉阻塞與其它呼吸困難性疾病的一個重要癥狀。缺氧，嚴(yán)重的呼吸困難就會出現(xiàn)缺氧的一系列臨床表現(xiàn)，這一點(diǎn)與我們內(nèi)科講的缺氧表現(xiàn)是一樣的，書本上講得很詳細(xì)，我們就不一一進(jìn)行講解了。下面，我們來看一看對這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)的一段視頻。

剛才我們講了喉阻塞的這么多特征性的臨床表現(xiàn)，下面就涉及到了喉阻塞的診斷問題了。那么，我先來問一問大家，如果你是一位耳鼻咽喉科的醫(yī)師，就象我們現(xiàn)在的年輕醫(yī)師一樣，剛參加工作幾個月就要單獨(dú)值夜斑了，這時候急診科的護(hù)士打了個電話上來說，XXX醫(yī)生，我們急診科現(xiàn)在有一位呼吸困難的病人，很重，你趕快來看一看，是不是你們的病人？這個時候你什么都來不及準(zhǔn)備就要趕快往急診室跑了，在這個過程中你的大腦就要開動思維了，人家叫你判斷這個病人是不是你的病人，那么你首先要考慮的就是什么問題呢？不要等到見了病人，自己大腦一片空白，不知如何下手。首先，你要在最短的時間內(nèi)作出的判斷就是這個呼吸困難的病人是否喉阻塞，判斷依據(jù)就是剛才我們講的那些典型的臨床表現(xiàn)。好了，根據(jù)你的判斷，這是個喉阻塞的病人，接下來你該怎么辦，以前上課的時候，有些班的同學(xué)回答得很干脆“氣管切開”，但這是錯誤的，并不是所有的喉阻塞都需要?dú)夤芮虚_，這就涉及到了一個喉阻塞的程度問題。那么，根據(jù)呼吸困難的程度，我們將喉阻塞分為4度。書本上講得很詳細(xì)，我把它做了歸納，大家容易理解：Ⅰ度——安靜時無癥狀,活動時出現(xiàn)；Ⅱ度—— 安靜時輕癥,活動時加重；Ⅲ度——安靜時癥狀明顯,缺氧較重；Ⅳ度:——癥狀極重,頻死表現(xiàn)。這個分度非常重要，它決定了我們臨床上對喉阻塞的處理方式，也是我們下面要講的喉阻塞的處理原則問題。那么，這個病人我們已經(jīng)明確了是喉阻塞，也知道了他的程度，是不是診斷就完整了呢？我們已經(jīng)知道了喉阻塞不是一個單純的疾病，而是可以由多種疾病引起的以吸氣性呼吸困難為主要特征的一組癥侯群，所以，不要忘了喉阻塞的診斷還有第3個方面——病因診斷，就要在我們剛才所講的那7大病因里面來找一找。在進(jìn)行病因診斷的時候，有一點(diǎn)非常重要，就是詳細(xì)的病史詢問，有些病例，尤其是喉異物，在病史詢問后已經(jīng)基本可以明確。

喉阻塞明確后，接下來我們要知道的就是如何去處理它。首先我們來講一講原則性的問題。大體的原則是這樣的，1、2度喉阻塞以病因治療為主，相對于氣管切開來說，也可以叫保守治療。

3、4度喉阻塞先以對癥治療為主，采取的方式有氣管切開術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等，其中氣管切開術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)是常規(guī)方法，其中又以氣管切開術(shù)最為常用。而環(huán)甲膜切開、環(huán)甲膜穿刺術(shù)是在非常緊急的情況下所采用的，因?yàn)檫@個時候常規(guī)的氣管切開術(shù)往往來不及了，而氣管內(nèi)插管術(shù)在相當(dāng)一部分喉阻塞的病例是插不進(jìn)去的。當(dāng)然，如果是由于炎癥所導(dǎo)致的3度喉阻塞，在密切的監(jiān)控觀察以及做好氣管切開準(zhǔn)備的前提下可先給予保守治療，往往可以避免氣管切開。在治療原則上需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，搶救時必須做到分秒必爭，快速有序（舉例）。關(guān)于氣管切開術(shù)，我們以后會專門用半節(jié)課的時間來介紹，這里有張圖片是關(guān)于氣管切開術(shù)的步驟的，先給大家看一看。

今天的課到這里我們就把喉阻塞的主要內(nèi)容介紹完了，下面我們來進(jìn)行簡單的小結(jié)，首先在概念里我們要知道喉阻塞是以吸氣性呼吸困難為主要特征的；在病因里要求知道喉阻塞主要有4大病因，分別為炎癥、外傷、腫瘤以及異物；臨床表現(xiàn)最為重要，也容易掌握，要抓住它的主要癥狀是與吸氣有關(guān)的呼吸困難及喉鳴；治療里面需要大家掌握的則是原則性的問題。

今天的課就上到這里，謝謝大家！

第四篇：那年深夏讀后感

導(dǎo)語：《那年深夏》的作者是史蒂夫·克盧格，《那年深夏》寫的是一個男孩從十二歲到十四歲兩年多時間的珍貴記憶。下面由小編給大家整理得到那年深夏讀后感，歡迎大家閱讀參考！那年深夏讀后感1

書是人類，進(jìn)步的階梯！在寒假里我讀了這本《那年深夏》我被那真摯的友誼所感動。

喬伊是一個淘氣的男孩，他出生于一個不幸的家庭，父親拋棄了喬伊和媽媽。喬伊行為大膽乖張，從9歲開始與白宮通信，預(yù)測各種戰(zhàn)爭局勢、總統(tǒng)選舉結(jié)果，準(zhǔn)確率高得令人震驚！他每天過著孤獨(dú)而被欺侮的日子，渴望有個英雄來救他。這時，他遇見了20歲的棒球手查理。查理快言快語、行為魯莽，但是他卻對喬伊十分關(guān)照，他們的友情真摯地令人心酸落淚。喬伊從不聽話變成了聽話，也給查理的人生添上精彩的一筆。查理幫助喬伊完成成年禮，和他一起成長進(jìn)步，帶他一起打球，一起嬉戲，盡職盡責(zé)，代替了喬伊人生中的爸爸。后來，由于珍珠港事件爆發(fā)，查理決然選擇當(dāng)兵，奔赴戰(zhàn)場。他在轟炸區(qū)內(nèi)不顧危險，與敵人展開戰(zhàn)斗，上岸后被手榴彈炸死。喬伊聽到噩耗，傷心不已。

這本書是我看過最不符合常規(guī)的書，但他一定是我看過描寫友誼最真摯，最動人的書，從前是，以后也永遠(yuǎn)是。

在現(xiàn)實(shí)生活中，還有誰在堅持著寫信？用手寫信，表達(dá)著寫信人的用心，誠意。信可以當(dāng)成回憶，它記錄了對方的一言一語，你我之間的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，而有一位猶太人，他還在寫信，寫給一位傳奇人物——棒球人物，查理?？伤F(xiàn)在的收件地點(diǎn)，在天堂。

這個猶太人可真是讓我大開眼界??！他叫喬伊，才九歲就開始和白宮通信，還很聰明，但每天都過著被欺辱的日子，他渴望被人保護(hù)，所以選擇了棒球明星查理，然后，給他寫信，想盡一切辦法聯(lián)系上查理。

為了得到查理的地址，他甚至欺騙了人口統(tǒng)計局，兩次！寫信的內(nèi)容讓我終于明白了什么才叫“乖張”，人人都知道查理是個暴脾氣，可他偏要一邊罵一邊向虎山行。我挺喜歡喬伊這性格，什么都敢做，什么都敢講，不痛快就發(fā)泄，還有自己的小計劃，小秘密，時不時丟個“炸彈”什么的，小孩子也有脾氣，也有想法，我就是喜歡這個，不喜歡那個，這個直來直往淘氣鬼，腦子里總有許多鬼點(diǎn)子，這些鬼點(diǎn)子不是一般人能做到的，真正想做并且做到的人，也只能是他了。

他給查理寫信時，就像專門挑刺的，每次都讓查理生氣，查理也快人快語地反擊，每次總是忍不住想給他寫信，結(jié)果就停不下來了，他們在一封封信中挖苦對方，又在說笑，這對磨人的小妖精的一封封信，讓我捧著書開懷大笑，不舍得放下。我想，要是我也認(rèn)識個這樣的人，那該多好。

本以為事情就這樣快樂的進(jìn)行下去，但是，查理卻在戰(zhàn)爭中英勇殉國了，這對所有人來說都是打擊，特別是喬伊。在喬伊的記憶中，自己根本沒有父親的存在，只有查理，從前是，以后也永遠(yuǎn)是?？伤瓦@么走了，輕輕地走了。要失去一個人很簡單，但很痛苦，遇見一個人可以為他改變很多東西，查理是，喬伊也是。

“讀萬卷書，行萬里路。”這個暑假我讀了《那年深夏》這本書，它的作者是史蒂夫克盧格，合上這本書，我頓時心潮起伏，受益匪淺。

每一個孩子的內(nèi)心都渴望有一個英雄式的人物來保護(hù)自己，大多數(shù)時候這個角色的擔(dān)當(dāng)是父親，然而布魯克林12歲的喬伊的父親拋棄了喬伊和媽媽。他行為大膽乖張，從9歲開始和白宮通信，預(yù)測二戰(zhàn)歐洲戰(zhàn)爭局勢，準(zhǔn)確率高令人震驚。其實(shí)，他每天都過著孤單而被欺侮的日子，渴望有個英雄出現(xiàn)來救自己。這時，他選擇了20歲的棒球明星查理。查理快人快語，行事魯莽，有著不為人知的童年經(jīng)歷。他開始只把喬伊當(dāng)成調(diào)皮的球迷，誰知道通起信來就再也停不下來，兩人從開始的針鋒相對到最后的相濡以沫，爆笑又真摯的令人鼻酸。

我也渴望自己的生命中也有一個像查理一樣的英雄，有一份這樣動人的友誼，成為我生命中最溫柔、最善良的一部分，終有一天枝繁葉茂，就在那年深深的夏天。

第五篇：喉罩教案

喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

教

案

喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

教學(xué)目的：

1、了解喉罩的特殊構(gòu)造；

2、了解CO2氣腹對呼吸和返流的影響；

3、掌握婦科腔鏡手術(shù)的麻醉；

4、掌握喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項。

課型：理論課 學(xué)時：40分鐘 教學(xué)方法：講授

教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：掌握喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項 教具：多媒體

板書提綱：第一節(jié)【喉罩的特殊構(gòu)造】

第二節(jié)【CO2氣腹對呼吸和返流的影響】

第三節(jié)【婦科腔鏡手術(shù)的麻醉】

第四節(jié)【喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項】

教學(xué)進(jìn)程：第一節(jié)五分鐘；第二節(jié)五分鐘；第三節(jié)十五分鐘；第四節(jié)十五分鐘。

喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展三大主要標(biāo)志：微創(chuàng)手術(shù)、大器官移植、基因治療。自1987年法國醫(yī)師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腔鏡手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，簡單，術(shù)后恢復(fù)期短，住院時間短、術(shù)后疼痛時間減少等優(yōu)點(diǎn)，在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，婦科的腔鏡技術(shù)包括腹腔鏡和宮腔鏡的檢查及手術(shù)?！竞碚值奶厥鈽?gòu)造】

喉罩(laryngeal mask，LM)自1983年問世以來作為一種通氣方式已被廣泛用于全身麻醉中，但其對氣道的密閉性較差是突出的缺點(diǎn)。ProSeal喉罩(LMA-ProSeal)又稱為第三代喉罩，在腹腔鏡全麻中的應(yīng)用日益增多，其獨(dú)特的雙氣囊結(jié)構(gòu)，使喉罩密閉性提高，可耐受較普通型喉罩平均高10cmH2O的氣道壓，通過吸流管（Drain Tube）可將胃內(nèi)液體或氣體引出，減少胃脹氣及返流誤吸等并發(fā)癥。但婦科腹腔鏡手術(shù)的兩大因素：CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低足高位)對呼吸系統(tǒng)、胃內(nèi)容物返流等均有較大的影響，ProSeal喉罩麻醉的實(shí)施和處理需謹(jǐn)慎、合理?！綜O2氣腹對呼吸和返流的影響】

CO2人工氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響:氣腹可使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應(yīng)性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，影響通氣功能。12～15 mmHg的腹內(nèi)壓(IAP)使氣道峰壓和平臺壓分別提高50%和81%，肺順應(yīng)性降低47%。

TM Trendelenburg體位，肺順應(yīng)性再度下降10%～30%。IAP達(dá)25mmHg 時, 對膈肌產(chǎn)生30g/cm2的推力，Leighton等報道膈肌每上抬1cm，肺的通氣量就減少300ml。

CO2人工氣腹加Trendelenburg體位，手術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物返流的危險性為2%。

【婦科腔鏡手術(shù)的麻醉】

術(shù)前檢查和麻醉評估:腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇ASAⅠ～Ⅱ級的病人，特別檢查病人呼吸和循環(huán)功能，肺功能受損的ASAⅢ～Ⅳ級的病人，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對有阻塞性肺部疾患、嚴(yán)重高血壓、冠心病和過度肥胖的病人應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。雖有氣腹時間超過８小時而麻醉和恢復(fù)平穩(wěn)的病例，但并不代表常規(guī)可以實(shí)施長時間氣腹。

全身麻醉:可應(yīng)用喉罩或氣管插管。喉罩操作簡單，插、拔管的應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用較少，適用于腹腔鏡等短小手術(shù)。置入喉罩后，常規(guī)通過LMA-ProSeal喉罩Drain Tube下胃管引流，以減少胃內(nèi)壓和防止胃內(nèi)容物返流。但喉罩的突出問題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無障礙。若有吸氣或呼氣阻力大，PETCO2升高，可調(diào)整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍無效須盡快更換氣管導(dǎo)管，以策安全。

術(shù)前準(zhǔn)備：一般不必常規(guī)使用術(shù)前藥，無需常規(guī)留置胃管。但應(yīng)注意面罩加壓給氧時應(yīng)使用Selick手法，或輕壓劍突下防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)。

擴(kuò)容：誘導(dǎo)時先輸注５～10ml/kg的膠體液如6%中分子羥乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明膠。

麻醉誘導(dǎo)：東莨菪堿0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血漿靶控輸注瑞芬太尼4～5ng/ml、異丙酚5～6ug/ml、萬可松0.08mg/kg或愛可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩。

氣腹的建立：引起血液動力學(xué)輕微波動的IAP閾值為12mmHg，IAP升至15mmHg以上會對呼吸和循環(huán)造成較大的影響，對伴有心肺疾病者，建議采用更低的氣腹壓8～10mmHg為亦。手術(shù)結(jié)束應(yīng)緩慢放氣，避免快速放氣引起的呼吸、心血管系統(tǒng)的波動。

體位：術(shù)中應(yīng)緩慢調(diào)置Trendelenburg體位，以免短時間內(nèi)氣道壓急劇上升和對呼吸系統(tǒng)的快速影響。

通氣模式：可采用IPPV，低容高頻通氣模式（VT5～6ml/kg，RR18～25 /min）可使氣道壓和PETCO2不致過度升高。對于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸頻率比增加潮氣量能更有效的降低PETCO2，對老年與過度肥胖者，可給予少許PEEP。

術(shù)中監(jiān)護(hù) ： 基本監(jiān)護(hù)應(yīng)有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后兩項的監(jiān)測有別于一般的開腹手術(shù)，當(dāng)數(shù)值有異常升高，能盡早提示氣腹所造成的不良影響。首先檢查通氣是否有障礙，喉罩是否移位，鈉石灰性能如何等，若此幾項均正常，PETCO2數(shù)值仍持續(xù)升高，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網(wǎng)膜充氣等并發(fā)癥。可選擇監(jiān)護(hù)：對于老年、過度肥胖、心肺功能差者應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?、有?chuàng)血壓、CVP監(jiān)測。

【喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項】

應(yīng)激反應(yīng) ：喉罩置入引起心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)很輕微，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示與置喉罩前差異無顯著性，而氣管導(dǎo)管的插入則引起明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)，心率增快、血壓上升，說明置喉罩在減少插管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管，這也提示某些有心、腦血管病史的手術(shù)病人，如屬于喉罩的適應(yīng)證，應(yīng)以喉罩為首選，可以避免氣管插管帶來的心血管方面嚴(yán)重并發(fā)癥。喉罩置入反應(yīng)輕微可能由整體傳入刺激小造成的，而非單純因未直接刺激氣管引起。最近研究提出的中樞致敏學(xué)說，在喉罩置入反應(yīng)較氣管插管反應(yīng)輕微方面可能也起一定作用。

術(shù)后副作用：與氣管插管相比，LM的突出優(yōu)點(diǎn)是消除對氣管和喉頭的機(jī)械性侵襲。氣管和喉頭不僅是氣體交換的通道，還具有發(fā)音、聲門運(yùn)動、防御異物侵入及維持功能殘氣量等功能，氣管纖毛運(yùn)動具有氣道自凈功能，氣管插管可給上述功能帶來障礙。使用LM引起的咽喉部疼痛發(fā)生率平均為3.9%，與同期氣管內(nèi)插管病人咽喉疼痛發(fā)生率28.6%相比要低得多。另有報導(dǎo)，應(yīng)用LM常見的并發(fā)癥是咽痛16-20%，吞咽困難11-38%。LM的并發(fā)癥與置入時的創(chuàng)傷和LM充氣后對咽部粘膜和肌肉的持續(xù)壓迫有關(guān)。套囊充氣越多，囊內(nèi)壓越高，對周圍組織壓迫越大。當(dāng)囊內(nèi)壓為34-80cmH2O時，會導(dǎo)致咽部粘膜灌注減少，Burgard等認(rèn)為充以起到封閉效果的最小氣量能減少咽痛的發(fā)生。其他研究未能顯示囊內(nèi)壓對咽痛的發(fā)生率有何影響，說明喉罩置入的技術(shù)和創(chuàng)傷程度是咽痛的主要原因

喉罩的置入和拔除技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的LM置入方法是把套囊內(nèi)氣體抽盡。如果LM壓迫硬顎或潤滑不足，此法可能會導(dǎo)致LM折疊。采用套囊部分充氣的方法置入的成功率更高。雖然完全充氣和完全抽氣方法置入的一次成功率相同，但完全充氣后置入的咽喉部損傷小，術(shù)后咽痛發(fā)生率低。麻醉結(jié)束后，患者處于深麻醉狀態(tài)或完全清醒下拔除LM，兩者都有其局限性。深麻醉狀態(tài)下拔除LM后，氣道松弛可導(dǎo)致梗阻，返流存在時也更容易發(fā)生誤吸；清醒下拔除LM，因LM的刺激會致屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、牙關(guān)緊閉、嗆咳、分泌過多等氣道反應(yīng)。LM尖端分泌物的PH＜4可以確切證實(shí)發(fā)生了胃食管返流。清醒狀況下比深麻醉下拔除LM更易出現(xiàn)返流。采用LM和咽部亞甲蘭染色方法來研究返流，患者深麻醉下或首次拒絕LM反應(yīng)時拔除LM組均未發(fā)現(xiàn)LM和咽部被亞甲蘭染色，認(rèn)為完全清醒后仍保留LM與患者首次拒絕反應(yīng)時拔除LM相比，氣道反應(yīng)和胃食管返流發(fā)生率更高。

氣道壓的相關(guān)問題：人工氣腹和Trendelenburg體位可使氣道壓增高，一旦氣道壓超過封閉壓可造成漏氣及食道內(nèi)注氣，使得胃擴(kuò)張，易造成返流。氣道阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道管壁間產(chǎn)生的摩擦力，氣道阻力的大小受氣流速度、氣流形式和氣道管徑大小的影響，當(dāng)氣流速度和氣流形式相同時,氣道管徑的大小是影響氣道阻力最重要的因素,由于氣管表面受豐富的迷走神經(jīng)末梢支配,迷走神經(jīng)興奮時引起支氣管痙攣而使氣道阻力增加,所以氣管插管時氣道表面受到機(jī)械性刺激,反射性地引起支氣管痙攣,從而增加了氣道阻力。在相同的潮氣量和通氣方式下,選擇喉罩的患者的氣道峰值壓、平均氣道阻力、機(jī)械阻力和肺氣道阻力均明顯低于選擇氣管插管的患者,其原因可能是因?yàn)楹碚植淮碳な芎矸瞪窠?jīng)(迷走神經(jīng)的一個分支)支配的上段氣管，而氣管插管則可引起反射性迷走神經(jīng)興奮使支氣管痙攣，增加氣道阻力。吸氣壓力超過35cmH2O有導(dǎo)致肺泡破裂的可能。

在模擬肺的研究中已證實(shí):使用喉罩較使用相應(yīng)大小氣管導(dǎo)管時的呼吸阻力和呼吸附加功明顯減少。對全身麻醉患者氣管插管比喉罩更易誘發(fā)支氣管痙攣使氣道阻力增加，而且術(shù)后早期更容易發(fā)生限制性通氣障礙和低動脈血氧飽和度，對患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用氣管插管更利于維持術(shù)中患者肺功能的正常。

ProSeal喉罩全麻中的返流和誤吸的問題：LM本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得其在臨床應(yīng)用中有存在返流誤吸的危險性，LM結(jié)構(gòu)的不足之處在于呼吸道密封不完全，消化道與呼吸道無法被有效分隔開來，胃脹氣發(fā)生率高，胃脹可引起食管返流而易誤吸。但ProSeal的雙氣囊及Drain Tube的設(shè)計，使得上述情況得到了最大程度的改進(jìn)。如果注意選擇低誤吸風(fēng)險患者，操作適當(dāng)并避免麻醉過淺，病人體位不變和妥善固定LM，使用LM時肺誤吸的概率實(shí)際上與面罩和氣管插管相似。肺誤吸的發(fā)生率在2∶10000，與面罩和氣管插管的發(fā)生率無顯著差異，建議除非看到返流物順著喉罩管徑涌出，否則不應(yīng)拔除喉罩。對婦科腹腔鏡Trendelenburg體位的11910例手術(shù)病人所作的流行病學(xué)調(diào)查顯示，應(yīng)用喉罩或氣管插管在安全方面并無顯著差異。采用LM麻醉行IPPV時,實(shí)際返流發(fā)生率小于4.1%。在使用LM中誤吸的發(fā)生率僅為0.08%。置入LM后，保持氣道通暢，并通過適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，避免氣道壓力過高，防止漏氣所致胃內(nèi)壓增高，進(jìn)而可防止胃食管返流。