第一篇：策劃方案的基本書(shū)寫(xiě)格式

一、營(yíng)銷(xiāo)策劃書(shū)編制得原則

為了提高策劃書(shū)撰寫(xiě)得準(zhǔn)確性與科學(xué)性，應(yīng)首先把握其編制得幾個(gè)主要原則；（鏈接：市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)與策劃）

一）、邏輯思維原則。策劃得目得在于解決企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)中得問(wèn)題，按照邏輯性思維得構(gòu)思來(lái)編制策劃書(shū)。首先是設(shè)定情況，交代策劃背景，分析產(chǎn)品市場(chǎng)現(xiàn)狀，再把策劃中心目得全盤(pán)托出；其次進(jìn)行具體策劃內(nèi)容詳細(xì)闡述；三是明確提出解決問(wèn)題得對(duì)策。

二）、簡(jiǎn)潔樸實(shí)原則。要注意突出重點(diǎn)，抓住企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)中所要解決得核心問(wèn)題，深入分析，提出可行性得相應(yīng)對(duì)策，針對(duì)性強(qiáng)，具有實(shí)際操作指導(dǎo)意義。

三）、可操作原則。編制得策劃書(shū)是要用于指導(dǎo)營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)，其指導(dǎo)性涉及營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)中得每個(gè)人得工作及各環(huán)節(jié)關(guān)系得處理。因此其可操作性非常重要。不能操作得方案創(chuàng)意再好也無(wú)任何價(jià)值。不易于操作也必然要耗費(fèi)大量人、財(cái)、物，管理復(fù)雜、顯效低。

四）、創(chuàng)意新穎原則。要求策劃得“點(diǎn)子”（創(chuàng)意）新、內(nèi)容新、表現(xiàn)手法也要新，給人以全新得感受。新穎得創(chuàng)意是策劃書(shū)得核心內(nèi)容。

二、營(yíng)銷(xiāo)策劃書(shū)得基本內(nèi)容

策劃書(shū)按道理沒(méi)有一成不變得格式，它依據(jù)產(chǎn)品或營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)得不同要求，在策劃得內(nèi)容與編制格式上也有變化。但是，從營(yíng)銷(xiāo)策劃活動(dòng)一般規(guī)律來(lái)看，其中有些要素是共同得。

因此，我們可以共同探討營(yíng)銷(xiāo)策劃書(shū)得一些基本內(nèi)容及編制格式。封面?策劃書(shū)得封面可提供以下信息：①策劃書(shū)得名稱(chēng)；②被策劃得客戶(hù)；③策劃?rùn)C(jī)構(gòu)或策劃人得名稱(chēng)；④策劃完成日期及本策劃適用時(shí)間段。因?yàn)闋I(yíng)銷(xiāo)策劃具有一定時(shí)間性，不同時(shí)間段上市場(chǎng)得狀況不同，營(yíng)銷(xiāo)執(zhí)行效果也不一樣。

……

第二篇：策劃方案基本要點(diǎn)

策劃方案基本要點(diǎn).txt永遠(yuǎn)像孩子一樣好奇，像年輕人一樣改變，像中年人一樣耐心，像老年人一樣睿智。我的腰閃了，惹禍的不是青春，而是壓力。。。當(dāng)女人不再癡纏，不再耍賴(lài)，不再喜怒無(wú)常，也就不再愛(ài)了。營(yíng)銷(xiāo)策劃方案的擬訂步驟和格式

1、擬定策劃方案的步驟

連鎖經(jīng)營(yíng)營(yíng)銷(xiāo)策劃方案的擬定，應(yīng)依照下列步驟進(jìn)行：

(1)確定目標(biāo)主題。將策劃的目標(biāo)主題確立于一定時(shí)空范圍之內(nèi)，力求主題明晰，重點(diǎn)突出。

(2)收集資料。圍繞目標(biāo)主題，通過(guò)多種方式收集信息資料。

(3)調(diào)查市場(chǎng)態(tài)勢(shì)。圍繞目標(biāo)主題，進(jìn)行全面的市場(chǎng)調(diào)查，掌握第一手資料。

(4)整理資料情報(bào)。綜合市場(chǎng)調(diào)查的第一手資料和現(xiàn)成的第二手資料，整理成為對(duì)目標(biāo)主題有用的情報(bào)。

(5)提出具體創(chuàng)意。根據(jù)實(shí)際需要，提出營(yíng)銷(xiāo)策劃新的創(chuàng)意。

(6)選擇可行方案。將符合目標(biāo)主題的創(chuàng)意，變成具體的執(zhí)行方案。

(7)制定實(shí)施細(xì)則。根據(jù)選定的方案把各功能部門(mén)和任務(wù)加以詳細(xì)分配，分頭實(shí)施，并按進(jìn)度表與預(yù)算表進(jìn)行監(jiān)控。

(8)制定檢查辦法。對(duì)策劃的方案提出詳細(xì)可行的檢查辦法和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2、策劃方案的格式

(1)策劃方案名稱(chēng)。要求清楚、明確、具體。

(2)策劃者資料介紹。包括姓各、單位和職務(wù)等。

(3)完成方案的時(shí)間。按實(shí)際完成方案日期填寫(xiě)年/月/日。

(4)策劃方案的目標(biāo)。用準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)表達(dá)清楚。

(5)策劃方案的正文。包括策劃的起因、背景、目標(biāo)主題和市場(chǎng)機(jī)會(huì)、創(chuàng)意關(guān)鍵、實(shí)施及檢查評(píng)估

(6)預(yù)算和進(jìn)度細(xì)表。列表詳細(xì)說(shuō)明方案所需資金投入、人力投入、組織構(gòu)建和進(jìn)度安排等。

(7)方案的效果預(yù)測(cè)。根據(jù)資料情報(bào)預(yù)測(cè)策劃方案實(shí)施的量化效果。

(8)方案參考的資料。列出制定策劃方案所參考的文獻(xiàn)資料，增加方案的可信度和可行性。

(9)其他備案的說(shuō)明。對(duì)多個(gè)備選的方案，進(jìn)行必要的補(bǔ)充說(shuō)明。

(10)其他的注意事項(xiàng)。提出預(yù)防措施，以做到有備無(wú)患。

3、營(yíng)銷(xiāo)策劃的格式

(1)營(yíng)銷(xiāo)機(jī)會(huì)分析。包括：整個(gè)商品或消費(fèi)品市場(chǎng)的數(shù)量和金額分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌的銷(xiāo)售量與銷(xiāo)售額分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌商品結(jié)構(gòu)的銷(xiāo)售量與銷(xiāo)售額的分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌市場(chǎng)占有率的比較分析；顧客與消費(fèi)者年齡、性別、家庭收入等分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌商品優(yōu)缺點(diǎn)的分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌市場(chǎng)細(xì)分與商品定位的比較分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌廣告費(fèi)用與廣告表現(xiàn)的比較分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌促銷(xiāo)活動(dòng)的比較分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌公關(guān)活動(dòng)的比較分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌定價(jià)策略的比較分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌分銷(xiāo)策略的比較分析；各競(jìng)爭(zhēng)店牌或品牌店鋪布局的比較分析；企業(yè)的利潤(rùn)結(jié)構(gòu)和費(fèi)用情況分析。

(2)目標(biāo)市場(chǎng)定位。包括：確定目標(biāo)市場(chǎng)和商品定位；經(jīng)營(yíng)目標(biāo)；價(jià)格策略；分銷(xiāo)策略；廣告形式和投資預(yù)算；促銷(xiāo)活動(dòng)的重點(diǎn)和原則；公關(guān)活動(dòng)的重點(diǎn)和原則。

(3)促銷(xiāo)活動(dòng)規(guī)劃。包括：明確促銷(xiāo)的目標(biāo)；選擇促銷(xiāo)的形式和內(nèi)容。

(4)分銷(xiāo)活動(dòng)計(jì)劃。包括：價(jià)格策略；分銷(xiāo)的渠道；店鋪的陳列；服務(wù)的質(zhì)量。

(5)銷(xiāo)售管理計(jì)劃。包括：主管的職責(zé)權(quán)限；銷(xiāo)售目標(biāo)計(jì)劃；人員的挑選和培訓(xùn)；推銷(xiāo)人員的薪金標(biāo)準(zhǔn)；推銷(xiāo)人員的獎(jiǎng)勵(lì)措施。

(6)市場(chǎng)反饋和調(diào)整。包括：市場(chǎng)銷(xiāo)售信息的反饋方式3市場(chǎng)銷(xiāo)售信息的反饋整理；經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的核算；經(jīng)營(yíng)行為的調(diào)整。

第三篇：文檔格式基本書(shū)寫(xiě)規(guī)范

word文檔格式的規(guī)范

一份文檔最基本的要求需要將格式排版正確，一份錯(cuò)誤的格式，不用說(shuō)上司如何看待此文檔，閱讀者閱讀這份排版過(guò)于“個(gè)性”（也就是很亂）的文檔時(shí)，會(huì)以何種角度看待編寫(xiě)文檔者？身為軟件學(xué)院的學(xué)子不懂使用word？謬論！如果是必須閱讀的文檔，閱讀者心情又會(huì)如何？因此寫(xiě)一份word文檔，最基本需要將格式排版正確。

在書(shū)寫(xiě)工作文檔、總結(jié)、論文等一系列word文檔時(shí)，請(qǐng)明確，這些是工作文檔，也就是上交后是格式最正確的，書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容明確閱讀者是誰(shuí)，應(yīng)該以何種語(yǔ)言、語(yǔ)氣等。寫(xiě)文檔需要經(jīng)過(guò)大腦思考，并非想到什么便寫(xiě)什么，需要經(jīng)過(guò)大腦的考慮之后將自己所想到的內(nèi)容通過(guò)邏輯轉(zhuǎn)換成書(shū)面形式。如何書(shū)寫(xiě)文檔這里就不去講解，但書(shū)寫(xiě)工作文檔時(shí)，請(qǐng)嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行排版。保證閱讀者擁有你所設(shè)置的字體（中文設(shè)置黑體、宋體、微軟雅黑，英文設(shè)置Arial）。

1．文檔標(biāo)題使用三號(hào)黑體、加粗

2．正文格式使用五號(hào)宋體

3．正文中有需要使用編號(hào)請(qǐng)使用word自帶的編號(hào)，不要手動(dòng)填寫(xiě)編號(hào)

4．如需對(duì)文字進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，則使用文字加粗，盡量少的更改文字顏色

5．如有署名、日期等填寫(xiě)至文檔末尾右對(duì)齊，與前一段間隔2行

6．每段前的空格請(qǐng)不要使用空格，應(yīng)該設(shè)置首先縮進(jìn)或者使用tab鍵代替（最好使用首先縮進(jìn)）

7．一篇文檔中不要設(shè)置超過(guò)2種字體，2種顏色

8．行距設(shè)置為單倍行距，設(shè)置段前0.5行

最后，書(shū)寫(xiě)文檔的時(shí)候一定要注意，你所寫(xiě)的文檔是給誰(shuí)看的？不要想當(dāng)然的把自己所想的語(yǔ)言寫(xiě)進(jìn)去，要懂的為自己的語(yǔ)言加以修飾。否則，后果往往是重寫(xiě)。

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

(2010年版)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第一章 概論

第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史

第二節(jié) 病歷的作用和意義

第三節(jié) 病歷的分類(lèi)及組成

第四節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求

第五節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)既往病歷書(shū)寫(xiě)要求的改進(jìn) 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求

第四章 專(zhuān)科入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第五章 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄

第七章 其他記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第八章 病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求及格式 第九章 知情同意書(shū)寫(xiě)要求 第十章 醫(yī)囑

第十一章 護(hù)理文書(shū)

第十二章 輔助檢查申請(qǐng)表和報(bào)告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書(shū)書(shū)寫(xiě) 第十四章 病歷排列與整理

第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě) 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方

第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)出版社 定價(jià):45.00元

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臨床技術(shù)操作規(guī)范

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1915

醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià):49.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 1.1 人體解剖學(xué) 1.2 生理學(xué)

1.3 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)

1.4 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測(cè)試題

2.1 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2.2 體格檢查方法 2.3 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5.1 內(nèi)科學(xué) 5.2 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識(shí)與自測(cè)試題 6.1 臨床檢驗(yàn)學(xué) 6.2 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 6.3 臨床藥學(xué) 6.4 臨床病理學(xué) 6.5 臨床核醫(yī)學(xué) 6.6 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) 6.7 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 7.1 心電圖檢查 7.2 肺功能檢查 7.3 生物電檢查

醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(cè)(第四版)

湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià):38.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 1.1 人體解剖學(xué) 1.2 生理學(xué)

1.3 生物化學(xué)與分子生物學(xué)

1.4 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 4.1 注射術(shù) 4.2 穿刺術(shù) 4.3 插管技術(shù)

4.4 穿、脫隔離衣法 4.5 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5.1 概述

5.2 基本知識(shí)問(wèn)答 5.3 基本技能訓(xùn)練 5.4 自測(cè)試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題核醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床病理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題

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湖南科學(xué)技術(shù)出版社

定價(jià)：36。00

主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 1.1 人體解剖學(xué) 1.2 生理學(xué)

1.3 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 護(hù)理心理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 4 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 基本護(hù)理技能訓(xùn)練 7.1 鋪床法

7.2 基礎(chǔ)護(hù)理操作 7.3 無(wú)菌技術(shù)操作 7.4 穿、脫隔離衣法

7.5 體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量法及三測(cè)單繪制 7.6 給藥法

7.7 藥物過(guò)敏法試驗(yàn)法 7.8 冷、熱療法 7.9 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 9 放射治療護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 10 急癥護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 特殊護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 12 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 14 專(zhuān)科護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 臨床醫(yī)技基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題

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國(guó)家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）

用原則以及處方管理等內(nèi)容。各論在各章節(jié)起始，針對(duì)該類(lèi)藥物或個(gè)別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類(lèi)藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問(wèn)價(jià)：39.00元

該書(shū)是根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄題進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)地?cái)⑹?。隨后，對(duì)該類(lèi)的藥物品種分項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。其項(xiàng)（化學(xué)藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱(chēng)、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進(jìn)行編寫(xiě)，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。附錄部分包括藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋?zhuān)惶幏匠Ｓ美∥目s寫(xiě)；部分生使用說(shuō)明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫(xiě)；藥物的妊娠安全性分類(lèi)；兒童藥物劑量計(jì)算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。應(yīng)用等。索引部分包括藥品中、英文通用名稱(chēng)索引?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)總

論

一、合理使用藥物的概述

二、關(guān)于開(kāi)具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲(chóng)病藥 第三章 麻醉藥

第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥

第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類(lèi)藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥

第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計(jì)劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫(xiě) 附錄四 兒童藥物劑量計(jì)算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫(xiě)

第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三

藥物的妊娠安全性分類(lèi)表

國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）

人民衛(wèi)生出版社 定價(jià)：33元

第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病

第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章

精神障礙

第十章 風(fēng)濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮膚科疾病

第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計(jì)劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附錄一 肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》

附錄二 國(guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》

附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵

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010-65456964（傳真）

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀

鄱陽(yáng)湖醫(yī)院副主任醫(yī)師

羅水保

一、概述

為規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)新特點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。新《規(guī)范》自對(duì)2010年3月1日起施行。此前的試行《規(guī)范》同時(shí)廢止。

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的基本要求（共10條）

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱(chēng)可以使用外文。

第六條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，用24小時(shí)制記錄。例如：2011年7月11日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成：2011-07-11，15:08。

第十條：對(duì)需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽

署知情同意書(shū)，并在日常記錄中做好記錄。

三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：

病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。

（二）病歷的意義：

書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好每一份病歷。

四、病歷書(shū)寫(xiě)的原則和基本要求

（一）病歷書(shū)寫(xiě)的原則：

病歷書(shū)寫(xiě)的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。”這12個(gè)字就是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。

1、客觀

以病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書(shū)寫(xiě)；從體征上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽(yáng)性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽(tīng)來(lái)的，或主觀臆測(cè)的，或抄襲電腦粘貼的東西。

2、真實(shí)

“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來(lái)，從而使自己寫(xiě)的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。

3、準(zhǔn)確

“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對(duì)于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。再對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。

4、及時(shí)

指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。

5、完整

指臨床在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。另外，對(duì)病歷也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。

6、規(guī)范

是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的規(guī)定，要求去書(shū)寫(xiě)病歷。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：（略）

（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：

1、打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。

2、打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般是滿一頁(yè)就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。（無(wú)手寫(xiě)簽名無(wú)效）

3、打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

4、打印病歷在編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時(shí)才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。

五、新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)既往“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”的改進(jìn)：

（一）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面：

1、病歷書(shū)寫(xiě)的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。

2、規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。

3、規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘）

（二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：

1、對(duì)門(mén)（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）

2、對(duì)住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：

①一般情況欄減去了對(duì)病史“可靠程度”的判斷。

②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。③體格檢查中的“肛門(mén)、直腸、外生殖器”不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來(lái)引出”。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按時(shí)間順序記錄。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)外，還要注明檢查編號(hào)（尤其是病理報(bào)告）。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。

⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫(xiě)成“見(jiàn)既往入院記錄”）

⑥入院不是24小時(shí)就出院的，可以寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”。⑦入院不是24小時(shí)死亡的，可以寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”。

⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。患者出院時(shí)在病歷首頁(yè)的出院診斷欄填寫(xiě)相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫(xiě)確診時(shí)間即可。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。

⑨首次病程記錄不能簡(jiǎn)單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫(xiě)出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。

（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人。

1、再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

2、首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

3、上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

4、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每日至少一次（有時(shí)一日數(shù)次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。

5、階段小結(jié)每月一次。

6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。

7、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。

8、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

9、出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

10、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。

11、對(duì)上述病歷文件的書(shū)寫(xiě)責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書(shū)寫(xiě)資格）

12、會(huì)診和會(huì)診記錄：對(duì)會(huì)診時(shí)間的規(guī)定：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會(huì)議的醫(yī)師在會(huì)診單發(fā)出24小時(shí)內(nèi)完成；急診會(huì)診時(shí)應(yīng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。外院專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)注明專(zhuān)家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在日常病程記錄中記錄邀請(qǐng)會(huì)診原因，會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)以及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)執(zhí)行情況。

（四）對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的新規(guī)定：

對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見(jiàn)（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。手術(shù)同意書(shū)由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。

（五）對(duì)輔助報(bào)告單收集和處理的規(guī)定：

對(duì)輔助報(bào)告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。收到報(bào)告單的24h內(nèi)按要求分類(lèi)帖入病歷的“實(shí)驗(yàn)室報(bào)告粘貼單”內(nèi)。

（六）醫(yī)囑單：

醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫(xiě)體簽名方生效。

（七）護(hù)理病歷內(nèi)容：

在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書(shū)寫(xiě)要求。

（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書(shū)”。

入院記錄（住院病歷）的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng) 一、一般資料

包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫(xiě)明省、市、縣）、職業(yè)（寫(xiě)明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。共10項(xiàng)。

二、主訴

1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具體高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。

2、主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。

3、主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫(xiě)：“左肺癌術(shù)后3個(gè)月為行第3次化療入院”等。

4、主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時(shí)，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。

急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。

三、現(xiàn)病史

（一）、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序?qū)憽?nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）

1、發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫(xiě)出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變。

4、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過(guò)。包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱(chēng)和治療方法、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。如是外院所做的，無(wú)論是病人所持的書(shū)面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。

5、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開(kāi)始寫(xiě)起。

6、一般情況：包括發(fā)病以來(lái)患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動(dòng)力情況。

（二）注意事項(xiàng)：

1、現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。

2、現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫(xiě)。

3、書(shū)寫(xiě)時(shí)要注意邏緝性。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。

4、與本次疾病雖無(wú)緊，但任需要治療的其他疾病?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史等。（共72頁(yè)）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個(gè)系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。

（二）注意事項(xiàng)：

1、書(shū)寫(xiě)上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時(shí)，順序不能隨意顛倒，名稱(chēng)也不能自動(dòng)改動(dòng)。

2、預(yù)防接種史要記錄接種的種類(lèi)和最后一次接種的日期。

3、手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如有外傷應(yīng)寫(xiě)明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫(xiě)清楚。

4、藥物食物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏源的名稱(chēng)、發(fā)生的時(shí)間、程度。

五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史

1、個(gè)人史：包括出生地、長(zhǎng)期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫(xiě)明累計(jì)時(shí)間和量-------如吸煙指數(shù)），有無(wú)毒物或疫水接觸史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

2、月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無(wú)痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。

3、婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無(wú)產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。

（二）注意事項(xiàng)：

以上內(nèi)容都要據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無(wú)傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類(lèi)似的疾??；如已死亡要說(shuō)明死亡原因和時(shí)間。必要時(shí)要追問(wèn)老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。

七、體格檢查

體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門(mén)直腸、外生殖器。

（二）書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：

1、體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書(shū)寫(xiě)。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽(tīng)的順序記錄。體格應(yīng)仔細(xì)、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測(cè)腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。

2、陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽(tīng)到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實(shí)記錄，不能臆斷、漏造。

3、表述要準(zhǔn)確。例如“鼻旁竇無(wú)壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無(wú)黃疸”，應(yīng)寫(xiě)成皮膚、鞏膜輕度黃染才準(zhǔn)確；再如“全身淋巴結(jié)腫大”，表述也不準(zhǔn)確，應(yīng)寫(xiě)成“全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大”才好。

4、體檢中不能用疾病名稱(chēng)或癥狀等名詞來(lái)代替體征描述。例如在體檢中出現(xiàn)：“進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。

5、用詞不可模梭兩可。如描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。

八、專(zhuān)科情況

專(zhuān)科情況是根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，需要寫(xiě)專(zhuān)科情況。主要記錄與本專(zhuān)業(yè)有關(guān)的體征。在全身體格檢查的想要項(xiàng)目可不必寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)

科情況”。專(zhuān)科檢查需全面，詳細(xì)記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性體征。

九、輔助檢查（略）

十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫(xiě)病歷摘要，入院記錄可不寫(xiě)。

十一、初步診斷

初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時(shí)的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。（住院醫(yī)師寫(xiě)“初步診斷”主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)醫(yī)師寫(xiě)“入院診斷”。）如果初步診斷由多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。對(duì)暫時(shí)診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時(shí)診斷”，但應(yīng)到1---2個(gè)可能性大的診斷于其后。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，對(duì)疾病名稱(chēng)要規(guī)范，應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)法》ICD/0的規(guī)范要求。

十二、醫(yī)師簽名

管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時(shí)（所謂及時(shí)，是指72小時(shí)內(nèi)完成）審閱修改并簽名。

十三、結(jié)束語(yǔ)