第一篇：數(shù)學(xué)教案書(shū)寫(xiě)基本格式及要求

數(shù)學(xué)教案書(shū)寫(xiě)基本格式及要求

ZG教育

課 題：…… 教學(xué)目標(biāo)：

一、知識(shí)與技能：

1、2、……

二、過(guò)程與方法：（建議分開(kāi)寫(xiě)成“數(shù)學(xué)思考”、“解決問(wèn)題”）

三、情感態(tài)度與價(jià)值觀：…… 教學(xué)重難點(diǎn)：

重點(diǎn)：

難點(diǎn)：

難點(diǎn)突破辦法： 教學(xué)準(zhǔn)備：

教具、學(xué)具、課時(shí) 教學(xué)過(guò)程：

一、引入新課

二、新課教學(xué)

（著重剖析難點(diǎn)的突破和設(shè)計(jì)）

三、例題分析

四、知識(shí)鞏固

五、能力提升

（著重糾正錯(cuò)誤）

六、自我小結(jié)

（要點(diǎn)提升、畫(huà)龍點(diǎn)睛）

七、課后鞏固

（建議不要太多作業(yè)，要有針對(duì)性）

八、教后反思

附板書(shū)設(shè)計(jì)：

第二篇：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求

唐山厚德康復(fù)醫(yī)院

主要內(nèi)容: 護(hù)理病歷的定義, 護(hù)理病歷的重要作用,書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題。

一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵

（一）護(hù)理病歷

是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義：▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱(chēng)為—護(hù)理記錄 ▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，▲護(hù)理記錄為客觀材料 ▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護(hù)理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。

二、護(hù)理病歷的重要作用

（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過(guò)程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴?、持續(xù)性的護(hù)理。

（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專(zhuān)業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)

（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見(jiàn)及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。

（四）護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛和舉證倒臵的證據(jù)。

例子

1、某科在一位危重病人的搶救過(guò)程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(雖與搶救結(jié)果無(wú)因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒(méi)有打進(jìn)去，增加了處理問(wèn)題的復(fù)雜性。

例子

2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒(méi)記載，無(wú)法證明試敏的事實(shí)。

例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過(guò)程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。

三、書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則

（一）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2002年版回顧。2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知。

（二）書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則

1、符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

2、有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對(duì)病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄）

3、融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

四、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，修定護(hù)理病歷相關(guān)要求，供護(hù)士參照使用。

（一）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。

（二）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

(三)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可使用外文。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如：2011-04-08 07:00(四)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。如：張XX/王XX，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。(五)上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

(六)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。(八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。

(九)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護(hù)理文書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

五、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范

（一）體溫單

1、體溫單項(xiàng)目：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。

2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。

3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。

4、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1 日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－03－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。

5、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。

6、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/

2、2/

2、3/2……依次類(lèi)推。7、40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向頂格填寫(xiě)患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，豎波折號(hào)占兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入××科二十時(shí)三十分”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。

8、患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假記錄單”。

9、體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

10、特殊項(xiàng)目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。

11、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示

12、每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

13、體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃橫線以下（用藍(lán)色筆縱向頂格書(shū)寫(xiě)，占2格）。

14、物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。

15、體溫測(cè)量頻次：

①發(fā)熱患者體溫≥38.5℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。

②新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。③37.5-38.4℃的患者、危重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4次體溫。④一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次。

16、脈搏符號(hào)：以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

17、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)如：腋溫“×”，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。若是口溫則先畫(huà)藍(lán)“●”，再將紅圈“○”畫(huà)于其外表示脈搏，若是肛溫先畫(huà)藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫(huà)紅“●”表示脈搏

18、脈搏短絀的患者脈率以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率二曲線之間用紅筆畫(huà)線填寫(xiě)。

19、用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。20、使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫(huà)R。

21、兒科患兒3歲以下可免測(cè)脈搏和呼吸

22、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），單位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液體出入量填寫(xiě)或錄入，如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，如有專(zhuān)科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。

（1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升（ml）。（2）出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次，單位：毫升（ml）。

24、大便記錄頻次：

（1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。

（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次； 3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“※／E”表示灌腸后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（3）單位：次/日。

25、體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，單位：公斤（kg）。

26、身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，單位:厘米(cm)。

27、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況 等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

28、其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入（1）數(shù)據(jù)計(jì)量單位 體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。（2）血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫(xiě)或錄入

入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書(shū)面囑咐。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等）由?zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，不歸入病歷，保存時(shí)間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行決定（由所在科室保留1月）。

3、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽(yáng)性（+）”（+號(hào)用紅筆書(shū)寫(xiě)）。

（三）護(hù)理記錄單

1、護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。語(yǔ)言精練、概括、避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別 醫(yī)囑：病危、病重 護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理

⑴特級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情危重，變化大，隨時(shí)需要搶救的患者； ▽各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者； ▽重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。如：嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重創(chuàng)傷，大出血，休克，臟器官移植術(shù)后，心外科手術(shù)后，氣管切開(kāi)，臟器衰竭（心、肺、腎、腦、肝）的患者

⑵一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ▽手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ▽生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ▽生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

⑶二級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 ▽生活部分自理的患者。

⑷三級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ▽生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，頁(yè)碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄）。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。

3、護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑時(shí)才記；同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。

4、適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病危患者以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

⑴危重患者（病重病危)、特別護(hù)理患者 ⑵非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者； ⑶病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；

⑷手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用 藥及處理者； ⑸醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； ⑹各專(zhuān)科有特殊要求者； ⑺有自殺傾向的患者； ⑻有行為異常、精神障礙者。⑼新入院患者、出院患者等。

5、護(hù)理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)在2010年召開(kāi)衛(wèi)生工作會(huì)議提出關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者的指導(dǎo)思想并結(jié)合各專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)為表格填寫(xiě)，能使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性，縮短護(hù)士記錄時(shí)間。

6、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)

⑴楣欄部分 楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。⑵填寫(xiě)內(nèi)容

①意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。②體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。如：36.5 ③脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位 ④呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位 ⑤血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。⑥血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。⑦吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分(L/min)，可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。⑧出入量： a.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。b.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。⑩管路護(hù)理：根據(jù)患者臵管情況填寫(xiě)，如靜脈臵管、導(dǎo)尿管、引流管等。⑾病情觀察及護(hù)理：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)。

7、記錄頻次

⑴病?；颊摺⑻貏e護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄

⑵手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄 ⑶根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄 ⑷根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄

⑸患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客 觀管記錄。

8、記錄要求

⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫(xiě)或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。⑵書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求

①特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；

②病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)具有專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。

③手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。

⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類(lèi)小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。

⑥出入量計(jì)算方法

a.入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。

b.出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。

c.霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。

⑦護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。⑧護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同專(zhuān)科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。

⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。

⑩患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷。

(四)手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

1、手術(shù)護(hù)理記錄

(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫(xiě)的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。

(2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。

(3)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。

(4)清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。如手術(shù)無(wú)器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。

(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(7)手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單臵于患者病歷中送回病房。(8)各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。

六、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題

（一）影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題： 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄（如：前夜時(shí)已將后夜護(hù)理記錄寫(xiě)好；未測(cè)量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載。8時(shí)30分已有09:00的血壓及病情記錄）

（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題： 出入量記錄及計(jì)算有誤 書(shū)寫(xiě)筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。如：Q2h，記錄4h一次）醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一（如：時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：在一份病歷中該病人死亡時(shí)間有三個(gè)，護(hù)理記錄為10:00，病程記錄為11:00，醫(yī)囑尸體料理時(shí)間為9時(shí)30分，體溫單記錄為09:30）

（三）書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題

1、關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄（如：有護(hù)理措施缺乏評(píng)價(jià)，不能體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)）。

2、不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，自造用語(yǔ)。

3、文字描述不準(zhǔn)確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包）。

4、記錄流水帳（如內(nèi)容重點(diǎn)不突出，套話多，無(wú)病呻吟）。如：患者護(hù)理記錄每2小時(shí)書(shū)寫(xiě)一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護(hù)理記錄中每隔兩天書(shū)寫(xiě)一次：病人一般情況可，無(wú)不適主訴。

5、記錄中加入護(hù)士的主觀判斷，如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一；記錄內(nèi)容超出范圍。

(四)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的問(wèn)題 錯(cuò)字、別字、漏字；字跡潦草、無(wú)法辨認(rèn)或涂改；不規(guī)范縮寫(xiě)：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。

（五）資料不完整的問(wèn)題 缺項(xiàng)；記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）。

六、對(duì)策 規(guī)范護(hù)理行為，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)常規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德

（一）重視收集病歷資料全面。

1、書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

2、完整；

3、真實(shí)；

4、準(zhǔn)確。

（二）提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平。

1、提高護(hù)士自身素質(zhì)—加強(qiáng)責(zé)任心，不斷學(xué)習(xí)。

2、主動(dòng)巡視病房，提高觀察病情的能力；

3、良好溝通能力；

4、應(yīng)用能力。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和治療實(shí)施護(hù)理措施的全過(guò)程的詳實(shí)記錄，護(hù)理文書(shū)可以說(shuō)是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)水平。所以，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)是身為護(hù)士必須完成，且必須認(rèn)真完成的工作內(nèi)容之一。各級(jí)護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí)，以科學(xué)的、實(shí)事求是的工作態(tài)度認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第三篇：教案書(shū)寫(xiě)基本格式與要求

教案書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

一、教案是教師經(jīng)過(guò)教學(xué)設(shè)計(jì)，以授課單元或章節(jié)為單位的編寫(xiě)的具體教學(xué)設(shè)計(jì)方案，是授課思路、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)技能的客觀反映，是教學(xué)大綱在教學(xué)實(shí)踐中的具體體現(xiàn)，教師的教學(xué)活動(dòng)必須依據(jù)教案進(jìn)行。

二、教案設(shè)計(jì)應(yīng)從教學(xué)實(shí)際出發(fā)，符合教學(xué)規(guī)律。符合學(xué)習(xí)規(guī)律，通過(guò)科學(xué)合理的教案設(shè)計(jì)提高授課水平與學(xué)習(xí)質(zhì)量。

三、教師在授課前應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)教案（教案打印、手寫(xiě)均可），并報(bào)教研室審閱，授課后填寫(xiě)課后小結(jié)，歸教研室存檔；

四、授課教師可以在校園網(wǎng)上下載教案表格具體要求如下：

1、關(guān)于授課對(duì)象信息要填寫(xiě)完全，按照專(zhuān)業(yè)，年級(jí)、班級(jí)填寫(xiě)；

2、關(guān)于課程信息，教材信息，參考文獻(xiàn)，要按照項(xiàng)目填寫(xiě)完全；

3、理論教案是每2學(xué)時(shí)寫(xiě)1個(gè)，實(shí)驗(yàn)教案每個(gè)實(shí)驗(yàn)寫(xiě)1個(gè)；

4、授課重點(diǎn)、難點(diǎn)要分開(kāi)描述；

5、不同章節(jié)可以有不同的參考文獻(xiàn)；

6、課后反饋是指授課結(jié)束后教師對(duì)本次授課的體會(huì)，包括自身和學(xué)生的狀態(tài)，存在問(wèn)題及今后注意事項(xiàng)；

7、教研室主任要在課前對(duì)教師的教案簽字；

8、教學(xué)法使用，要寫(xiě)出課堂的教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)手段；

9、同一位授課教師重復(fù)的授課內(nèi)容，可以填寫(xiě)一次，同一授課內(nèi)容不同教師，必須每人都填寫(xiě)；

五、本書(shū)寫(xiě)規(guī)范自2006至2007學(xué)年上學(xué)期開(kāi)始實(shí)施。

六、本規(guī)范由教務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處 2006年9月

第四篇：1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。

4.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。

二、體溫單填畫(huà)要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。【填寫(xiě)說(shuō)明】：

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－07－29）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫(huà)紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“R”。4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位:毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/C+。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。

（8）空格欄

可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間?！咎顚?xiě)說(shuō)明】：

（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8.門(mén)急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū)寫(xiě)?！咎顚?xiě)說(shuō)明】：

（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求 1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格處可以填寫(xiě)其他手術(shù)物品。

5.無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。

第五篇：數(shù)學(xué)教案格式要求

格式要求：上交電子稿，word文檔，A4紙張，默認(rèn)邊距。課題為小二號(hào)黑體字，頂部居中排列，上方空一行。正文為小四號(hào)宋體字，行距為1.5倍行距，一級(jí)標(biāo)題為小四黑體字。各級(jí)標(biāo)題編號(hào)依次為

一、1．（1）……word文件名包含：第幾課時(shí) 課題 單位 名字（末尾署名：姓名、單位）。