第一篇：重大事故分析

事 故 分 析 報(bào) 告

2003年5月19日16時(shí)15分左右在人工拆除15層北外立柱時(shí)，因錯(cuò)誤地更改施工工藝造成10～11軸的2根北外立柱及一道連梁，從56米高的15層上向北外側(cè)垂直墜落，在結(jié)構(gòu)體重力作用下，將地下停車場(chǎng)頂板及大梁砸壞，主樓北部14層～15層雙排施工腳手架被砸壞，幸虧當(dāng)時(shí)塔吊與樓體拉接支撐位于9～10軸，如果砸壞塔吊支撐，將造成塔吊傾倒的重大事故。因事故發(fā)生后影響了周邊各單位的正常工作，給拆除工程造成了極壞的影響，也給本公司蒙受了恥辱。為了下一步的安全拆除，首先要對(duì)此次重大安全事故進(jìn)行細(xì)致的分析，以吸取本次深刻教訓(xùn)，為下一步更有效拆除總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，具體事故發(fā)生過程及原因分析如下：

1.原施工方案為用人工、風(fēng)鎬將外立柱剔鑿，暴露出柱筋，然后用鋼絲繩及倒鏈穩(wěn)住外立柱，再用吊車穩(wěn)住外立柱，將鋼筋汽割切斷，后將外立柱吊至地面破碎拆除。因在拆除外立柱前經(jīng)與塔吊商談拆除工藝時(shí)，塔吊司機(jī)強(qiáng)調(diào)塔吊只吊固定不動(dòng)的物體，不吊卸不穩(wěn)定的物體，以防發(fā)生塔吊傾倒事故，在此情況下需變更拆除工藝，改為將外立柱向樓內(nèi)拉倒后再用塔吊吊至地面的作法。將外立柱逐根向樓內(nèi)拉倒后再拆除的工藝，是傳統(tǒng)拆除工藝，是先用風(fēng)鎬將立柱的四周內(nèi)主筋全部剔鑿暴露，然后用鋼絲繩及大噸位倒鏈進(jìn)行牽引，人工氣割切斷三面立柱主筋，只保留樓內(nèi)一側(cè)的主筋，利用倒鏈的牽引力將立柱向樓內(nèi)拉倒，此種工藝在以前的樓房拆除中多次使用，從沒有發(fā)生過失誤，此次的事故是因?yàn)閷⑷斯ぬ掼彛臑闄C(jī)械剔鑿，致使立柱下端形成凌空面，在立柱傾倒的瞬間，立柱在重力作用下使立柱滑出外墻，此次重大事故的直接原因是人工剔鑿改為機(jī)械剔鑿。

2.人工剔鑿后立柱中部是實(shí)體，而機(jī)械剔鑿后使立柱中間形成隔層，凌空高度達(dá)0.3m，因立柱斷面尺寸為600×600mm，液壓錘頭從一面進(jìn)行破碎，造成立柱粉碎創(chuàng)面過大(圖1-

1、圖1-2)。(略)

3.此時(shí)在鋼絲繩牽引下，人工汽割東、西及北側(cè)主筋，只保留南側(cè)的主筋(圖1-3(略))，使用的機(jī)械為輪式液壓錘進(jìn)行牽引，此種機(jī)械重量為3.5T，小于立柱的重量(重約8T)，造成牽引時(shí)輪胎打滑，傾倒速度過慢，在立柱傾斜450角時(shí)，立柱重心向北側(cè)偏移，此瞬間因立柱已形成懸空高度過大，立柱下端向北墻外滑出，又因機(jī)械打滑無法將立柱牽引住，導(dǎo)致事故發(fā)生(圖1-5(略))。

4.此次事故的分析共有幾點(diǎn)：

（1）此次小型機(jī)械于樓面對(duì)結(jié)構(gòu)體進(jìn)行拆除是國內(nèi)首次應(yīng)用，對(duì)小型機(jī)械使用性能了解不夠，此次教訓(xùn)是深刻的，新工藝的采用要考慮周全，主要是在安全方面。

（2）人工剔鑿后用倒鏈拉倒外立柱工藝是正確的，但改為機(jī)械剔鑿至使立柱形成懸空，是事故的直接原因，上下立柱無拉接及固定受力點(diǎn)時(shí)，上立柱在重力作用下端側(cè)滑造成事故。

（3）對(duì)原樓房的結(jié)構(gòu)了解不夠，此樓外立柱主筋接頭采用端頭對(duì)焊連接工藝，在一

定的重量時(shí)，主筋的抗彎及抗撥力很差(目前在規(guī)范結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中已被廢止)，遠(yuǎn)達(dá)不到直筋的抗彎及抗拉力要求。此種工藝搭接的鋼筋對(duì)接點(diǎn)為鋼筋端頭，相互接觸面很小，當(dāng)鋼筋彎曲到一定角度時(shí)，所有里側(cè)的鋼筋從焊接點(diǎn)全部斷開，致使立柱失去控制，發(fā)生立柱側(cè)滑，事故發(fā)生(圖1-4(略))。

以上幾點(diǎn)是事故發(fā)生的主要原因，其次是管理及指揮失誤，現(xiàn)場(chǎng)主管時(shí)采用新工藝，對(duì)新工藝了解不夠，沒能進(jìn)行細(xì)致的分析測(cè)算，盲目地使用新工藝來取代舊工藝，在思想上只考慮機(jī)械施工的快捷性，并沒有考慮到機(jī)械在細(xì)微部位拆除時(shí)不能取代人工拆除，主觀思想上的麻痹大意,在拆除進(jìn)行使用新工藝時(shí),現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有經(jīng)過集中討論，工長(zhǎng)盲目服從都是事故發(fā)生的根本原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，為以后的拆除工程創(chuàng)造條件，真正貫徹“安全第一”的方針，確保在以后的拆除施工中不發(fā)生任何安全事故。

北京****建筑物機(jī)械拆除有限公司

2003年5月20日

第二篇：風(fēng)電機(jī)組重大事故案例分析

風(fēng)電機(jī)組重大事故案例分析

據(jù)英國風(fēng)能機(jī)構(gòu)的不完全統(tǒng)計(jì)，截至2009年12月31日，全球共發(fā)生風(fēng)電機(jī)組重大事故715起，其中火災(zāi)事故138起，占總數(shù)的19.3%，位列第二位。2010年歐美等國新增火災(zāi)事故7起，其中2起火災(zāi)對(duì)作業(yè)工人造成了嚴(yán)重?zé)齻?。因此，火?zāi)已成為繼雷擊后第二大毀滅性機(jī)組災(zāi)害。

實(shí)際上，風(fēng)電機(jī)組重大事故在國內(nèi)外都有發(fā)生。有的重大事故可以預(yù)防，甚至完全可以避免。然而，隨著我國風(fēng)電機(jī)組的不斷增多，部分突發(fā)事故是不可避免的，例如部分因雷擊而造成的火災(zāi)事故，還有在運(yùn)行過程中，部分因機(jī)組部件損壞造成劇烈摩擦起火而引發(fā)的火災(zāi)事故等。在降低和避免重大事故發(fā)生的過程中，我們不僅要講科學(xué)，還要綜合考慮成本因素，不能采取過度的預(yù)防措施。把概率極低的事件當(dāng)成必然事件加以考慮，將不利于機(jī)組度電成本的降低。

僅就完全可以預(yù)防、避免的機(jī)組燒毀與倒塌事故而言，它不僅與機(jī)組本身的質(zhì)量、性能、運(yùn)行和維護(hù)有關(guān)，而且，還與箱變等附屬設(shè)施有著密切的關(guān)系。本文主要介紹由箱變問題引發(fā)的機(jī)組故障與事故，通過對(duì)某風(fēng)電場(chǎng)發(fā)生的一起機(jī)組燒毀事故進(jìn)行分析，找出行之有效的預(yù)防措施，避免類似事故的再次發(fā)生。

事故簡(jiǎn)介

某風(fēng)電場(chǎng)1.5MW雙饋空冷風(fēng)電機(jī)組，變頻器布置在塔基，并網(wǎng)開關(guān)(斷路器)是ABB生產(chǎn)的。在機(jī)組起火大約一個(gè)小時(shí)后發(fā)現(xiàn)，然后對(duì)整條線路采取了斷電措施。當(dāng)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，整個(gè)機(jī)組如同一個(gè)巨大的“火炬”，最后，機(jī)艙及輪轂罩殼完全燒毀，三支葉片也不同程度地過火。從主控信息和事故現(xiàn)場(chǎng)兩方面證實(shí)，最后一次停機(jī)是正常的低風(fēng)切出，并且，收槳正常，也不存在超速問題。從事故現(xiàn)場(chǎng)來看，位于塔基變頻器的并網(wǎng)開關(guān)仍處于合閘狀態(tài)，變頻器功率柜嚴(yán)重?zé)龤?與事故機(jī)組配套的箱變高壓側(cè)斷路器跳閘，且有兩相高壓側(cè)保險(xiǎn)熔斷。

事故分析

此次機(jī)組燒毀事故的原因有：變頻器并網(wǎng)開關(guān)在停機(jī)時(shí)不能脫網(wǎng)是誘因，而箱變低壓側(cè)斷路器不具有自動(dòng)跳閘功能是造成事故擴(kuò)大的關(guān)鍵。變頻器并網(wǎng)開關(guān)在脫網(wǎng)時(shí)不能分閘屬于偶發(fā)事件，本是一般的機(jī)組故障，且發(fā)生概率較低;而對(duì)該風(fēng)電場(chǎng)來說，箱變的低壓側(cè)斷路器不具備自動(dòng)跳閘功能，違背了關(guān)鍵設(shè)備的電路分級(jí)保護(hù)原則。也就是說，在該風(fēng)電場(chǎng)機(jī)組配套時(shí)就已經(jīng)埋下了事故隱患。

從安全方面來說，與此類風(fēng)電機(jī)組相配的箱變，應(yīng)具有多重自動(dòng)跳閘功能，以保護(hù)機(jī)組與人身安全;從現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐來看，只要箱變低壓側(cè)斷路器具有自動(dòng)分閘的功能跳閘，就能避免事故擴(kuò)大，從而避免機(jī)組燒毀事故的發(fā)生;從系統(tǒng)設(shè)計(jì)來看，此類機(jī)組存在變頻器并網(wǎng)開關(guān)無法正常脫開的可能，需要箱變低壓側(cè)斷路器具有自動(dòng)分閘功能，以及時(shí)切斷電網(wǎng)給機(jī)組的供電，避免惡性事故的發(fā)生。

一、監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析

在事故之前，機(jī)組多次報(bào)低風(fēng)切出，并在8小時(shí)內(nèi)幾次報(bào)變頻器故障，并均是變頻器自動(dòng)復(fù)位，可能由并網(wǎng)開關(guān)機(jī)械故障引起。

在事故前的一次“低風(fēng)切出”后，復(fù)位啟機(jī)，機(jī)組的有功功率一直維持正值，說明此時(shí)機(jī)組運(yùn)行正常，處于發(fā)電狀態(tài);其后機(jī)組因風(fēng)速降低有功功率逐漸下降，于12:37:04觸發(fā)“低風(fēng)切出”停機(jī)，因變頻器并網(wǎng)開關(guān)不能斷開，隨后觸發(fā)“變頻器錯(cuò)誤”等一系列故障。

該機(jī)組在觸發(fā)“變頻器錯(cuò)誤”等故障后，葉片順利收槳到92°，即葉片處于安全位置，主控信息與現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況相符。首先，說明機(jī)組變槳系統(tǒng)正常，事故之前沒有出現(xiàn)高級(jí)別剎車和電池檢測(cè)，輪轂變槳電機(jī)及其供電接觸器是交流供電收槳，且電流不大，機(jī)組起火的原因不在輪轂。其次，說明機(jī)組的控制系統(tǒng)所報(bào)信息真實(shí)可靠;另外，在低風(fēng)切出時(shí)，機(jī)組高速軸轉(zhuǎn)速不高，主控沒有主軸剎車器的動(dòng)作信息。所以，排除由于主軸剎車器動(dòng)作，或其他部位由于轉(zhuǎn)速過高導(dǎo)致摩擦起火的可能。

按照所報(bào)故障發(fā)生的時(shí)間順序：變頻器電網(wǎng)故障、暫態(tài)電網(wǎng)錯(cuò)誤、相電壓過低等。由于變頻器并網(wǎng)開關(guān)不能脫網(wǎng)，發(fā)電機(jī)定子線圈與電網(wǎng)直接相連，消耗電網(wǎng)功率不斷轉(zhuǎn)化為熱能。從后面觸發(fā)的故障可以看出，發(fā)動(dòng)機(jī)定子溫度在短時(shí)間內(nèi)急劇上升，耗電電流不斷增大。12:40:04，機(jī)組主控報(bào)“電網(wǎng)掉電”，電網(wǎng)至少有一相斷開;報(bào)“低風(fēng)切出”的3分零2秒后，主控報(bào)“交流電源故障”，即：12:40:06，說明機(jī)組完全斷電。

二、集電線路及箱變高壓側(cè)斷路器跳閘分析

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員反映，機(jī)組發(fā)生著火事故后，故障機(jī)組的箱變高壓側(cè)有兩相保險(xiǎn)熔斷導(dǎo)致高壓側(cè)跳閘。據(jù)了解，不少箱變的高壓側(cè)開關(guān)有保險(xiǎn)熔斷跳閘功能，而低壓側(cè)斷路器沒有自動(dòng)跳閘裝置。因此，機(jī)組故障時(shí)，低壓側(cè)斷路器不可能斷開。從風(fēng)電機(jī)組系統(tǒng)設(shè)計(jì)來看，箱變和風(fēng)電機(jī)組共同組成雙重保護(hù)，按風(fēng)電機(jī)組發(fā)電負(fù)荷從小到大的電流保護(hù)順序是：變頻器、箱變低壓側(cè)、箱變高壓側(cè)。在變頻器斷路器無法正常脫開的情況下，如果箱變低壓側(cè)不能及時(shí)跳閘，很容易造成事故擴(kuò)大。

另外，機(jī)組主控報(bào)“電網(wǎng)掉電”和“交流電源”故障，與箱變高壓側(cè)兩個(gè)保險(xiǎn)斷開的時(shí)間相對(duì)應(yīng)，在后一個(gè)保險(xiǎn)熔斷時(shí)，箱變的高壓側(cè)開關(guān)跳閘，這與現(xiàn)場(chǎng)查看的箱變高壓側(cè)斷路器跳閘及箱變高壓側(cè)兩相保險(xiǎn)熔斷的事實(shí)相符。從主控看這兩個(gè)故障信息的時(shí)間差為2s(主控的最小計(jì)時(shí)單位為s)。再從升壓站的線路錄波信息來看，事故機(jī)組所在線路發(fā)生了“三相電流不平衡”故障，時(shí)間為1s341ms，這再次與機(jī)組監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)相吻合。

12:40:04，機(jī)組主控報(bào)“電網(wǎng)掉電”，箱變高壓側(cè)第一個(gè)保險(xiǎn)熔斷;12:40:06，主控報(bào)“交流電源故障”，箱變高壓側(cè)的另外一個(gè)相保險(xiǎn)熔斷，同時(shí)高壓側(cè)跳閘，機(jī)組與電網(wǎng)分離。

在事故發(fā)生時(shí)，事故機(jī)組同一線路的8臺(tái)機(jī)組均處于低風(fēng)速發(fā)電狀態(tài)，發(fā)電功率不高，而事故機(jī)組耗電功率較大，單相耗電電流可能在機(jī)組的滿負(fù)荷以上，當(dāng)事故機(jī)組高壓側(cè)保險(xiǎn)有一相熔斷后，另外兩相仍處于耗電狀態(tài)，因此，集電線路出現(xiàn)了三相電流不平衡故障。當(dāng)事故機(jī)組的箱變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后，隨著事故機(jī)組的切除線路恢復(fù)正常。

該風(fēng)電場(chǎng)箱變高壓側(cè)電壓為35kV，使用保險(xiǎn)的容量為50A，由此核定出的箱變高壓側(cè)的容量值在3000kVA以上。從保險(xiǎn)的熔斷狀況來看，在事故發(fā)生時(shí)，機(jī)組發(fā)熱耗電功率很高。耗電產(chǎn)生的熱量又主要集中在發(fā)電機(jī)定子上，發(fā)電機(jī)外殼的溫升足以達(dá)到其附近可燃物，如：潤(rùn)滑系統(tǒng)、排氣罩等的著火點(diǎn)，從而造成機(jī)組起火。

三、變頻器并網(wǎng)開關(guān)不能分閘分析

變頻器并網(wǎng)開關(guān)有失壓脫扣功能，在失去外界供電時(shí)，并網(wǎng)開關(guān)就會(huì)斷開，然而，當(dāng)箱變的高壓側(cè)跳閘后，并網(wǎng)開關(guān)還一直處于閉合狀態(tài)，即：在并網(wǎng)開關(guān)完全失電的狀態(tài)下，也不能使其分閘，變頻器并網(wǎng)開關(guān)屬機(jī)械卡死的可能性極大。后來對(duì)事故機(jī)組的變頻器并網(wǎng)開關(guān)進(jìn)一步檢查也證實(shí)不能分閘是由機(jī)械卡死所致。

究其原因，該風(fēng)電場(chǎng)的所有機(jī)組是同一機(jī)型，與其他機(jī)組相比，事故機(jī)組地處凹地，處于兩山之間，此機(jī)位的風(fēng)速和風(fēng)向變化極為頻繁，通過主控記錄數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在事故發(fā)生前，因風(fēng)速在切入風(fēng)速附近頻繁且大幅度地波動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)組并網(wǎng)頻繁。平均每4-8分鐘出現(xiàn)一次“低風(fēng)切出”的觸發(fā)與復(fù)位：當(dāng)風(fēng)大的時(shí)候，機(jī)組還在啟機(jī)階段，而并網(wǎng)之后，風(fēng)速下降，風(fēng)能低于機(jī)組維持發(fā)正電時(shí)所需要的能量，機(jī)組又迅速“低風(fēng)切出”，這不僅對(duì)機(jī)組發(fā)電不利，而且，與同一風(fēng)電場(chǎng)其他機(jī)組相比，在同樣時(shí)間內(nèi)變頻器的并網(wǎng)次數(shù)增加，合閘后不能斷開的概率大大增加，致使發(fā)生分閘脫扣線圈發(fā)熱以及脫扣機(jī)械機(jī)構(gòu)出現(xiàn)卡塞的概率增加，最終導(dǎo)致變頻器并網(wǎng)開關(guān)無法正常分閘。在事故發(fā)生時(shí)，事故機(jī)組并網(wǎng)開關(guān)的動(dòng)作次數(shù)為18645次，而同期投入運(yùn)行的其他機(jī)組一般在6000-7000左右，也說明了該機(jī)組所在機(jī)位風(fēng)況變化的頻繁程度。

按照事故機(jī)組變頻器廠家對(duì)所用并網(wǎng)開關(guān)(ABB)的使用說明，當(dāng)并網(wǎng)開關(guān)的動(dòng)作次數(shù)達(dá)到15000次后要根據(jù)具體情況判定是否可以繼續(xù)使用，而且，在工作到20000次后，應(yīng)當(dāng)作報(bào)廢處理。在事故發(fā)生時(shí)，并網(wǎng)開關(guān)工作的次數(shù)已達(dá)18645次。另據(jù)現(xiàn)場(chǎng)了解，該機(jī)組在事故前的一次機(jī)組維護(hù)中，沒有對(duì)并網(wǎng)開關(guān)進(jìn)行維護(hù)。因此，并網(wǎng)開關(guān)維護(hù)和檢修不當(dāng)，是造成此次并網(wǎng)開關(guān)不能分閘的重要原因，也是本次事故的原因之一。

四、事故還原

結(jié)合機(jī)組的相關(guān)數(shù)據(jù)及現(xiàn)場(chǎng)情況還原事故發(fā)生過程如下：

機(jī)組因風(fēng)速降低，12:37:04報(bào)“低風(fēng)切出”脫網(wǎng)，此時(shí)變頻器的并網(wǎng)開關(guān)不能脫網(wǎng)，機(jī)組正常收槳，在主控的高速軸轉(zhuǎn)速信息上了解到，盡管發(fā)電機(jī)定子產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)磁場(chǎng)使葉輪有增速的趨勢(shì)，但是，順槳角度不斷增大，機(jī)組高速軸轉(zhuǎn)速依然不斷降低，隨著定子旋轉(zhuǎn)磁場(chǎng)與轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)差率不斷增大，在發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子產(chǎn)生的感生電動(dòng)勢(shì)將IGBT、低電壓穿越的功率元件等擊穿短路，巨大的熱量還使變頻器轉(zhuǎn)子接線的絕緣皮燒毀、融化，變頻器IGBT燒毀，直至變頻器處的轉(zhuǎn)子接線開路(事故后，在檢查變頻器時(shí)進(jìn)一步得到證實(shí))。當(dāng)發(fā)電機(jī)的轉(zhuǎn)子接線開路以后，發(fā)電機(jī)定子的阻抗更小，定子流過電流更大，定子的發(fā)熱狀況進(jìn)一步加劇，定子溫度迅速上升。

發(fā)電機(jī)定子繞組，先是觸發(fā)“定子繞組溫度偏高”溫度為120℃，在5s之后主控報(bào)“定子繞組溫度過高”。按照參數(shù)設(shè)置，此時(shí)的溫度應(yīng)大于140℃;定子溫度繼續(xù)升高，在20s后，報(bào)“溫度傳感器故障”，應(yīng)為定子繞組中的Pt100，或Pt100的接線被定子繞組產(chǎn)生的高溫熔斷所致。隨后發(fā)電機(jī)上的潤(rùn)滑油管、排氣罩、潤(rùn)滑油泵著火，機(jī)組起火燃燒。

五、因箱變引發(fā)的故障與多起事故

風(fēng)電機(jī)組要正常運(yùn)行，減少故障，避免重大事故的發(fā)生，箱變質(zhì)量、箱變保護(hù)功能的完備狀況、箱變與風(fēng)電機(jī)組配套等有著重要的關(guān)系。

對(duì)于因電起火的火災(zāi)事故，首先要切斷供電電源，避免事故的擴(kuò)大和機(jī)組燒毀事故的發(fā)生。風(fēng)電機(jī)組火災(zāi)事故應(yīng)以預(yù)防為主，全面考慮，預(yù)防和避免惡性事故。

如果變頻器布置在機(jī)艙上面，由于機(jī)組與箱變之間的線路一直到機(jī)艙，如果箱變的保護(hù)功能不完善，當(dāng)電纜出現(xiàn)破損時(shí)，更容易造成機(jī)組燒毀事故，箱變對(duì)機(jī)組的保護(hù)作用顯得更為重要。

就此次風(fēng)電機(jī)組燒毀事故來看，由于箱變的低壓側(cè)斷路器不具有自動(dòng)跳閘功能，當(dāng)變頻器不能正常脫網(wǎng)時(shí)，箱變就不可能及時(shí)斷電，從而致使發(fā)電機(jī)持續(xù)發(fā)熱，達(dá)到機(jī)艙可燃物的著火點(diǎn)而引發(fā)機(jī)組燒毀事故。從多個(gè)風(fēng)電場(chǎng)的實(shí)踐來看，如果箱變低壓側(cè)斷路器具有自動(dòng)跳閘功能，一般只會(huì)使變頻器的Crowbar(低電壓穿越)燒毀，功率模塊損毀，其損毀的嚴(yán)重程度與箱變低壓側(cè)斷路器跳閘及時(shí)程度有很大的關(guān)系;當(dāng)箱變的低壓側(cè)斷路器跳閘不及時(shí)，偶爾也會(huì)導(dǎo)致發(fā)電機(jī)的損壞。

再如：某風(fēng)電場(chǎng)的1.5MW風(fēng)電機(jī)組，2010年2月26日，風(fēng)電場(chǎng)值班人員發(fā)現(xiàn)59號(hào)機(jī)組的輪轂、機(jī)艙頂部冒黑煙，16時(shí)9分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，2月27日凌晨5時(shí)20分，火焰熄滅，機(jī)組全部燒毀。事故的起因在電控柜下部母排處，由于日常工作和維護(hù)時(shí)遺留下的短接線或其他導(dǎo)體，引起690V母排發(fā)生相間短路。如果機(jī)艙電纜線出現(xiàn)短路時(shí)，箱變及時(shí)跳閘也許能避免燒毀事故的發(fā)生。該機(jī)組的變頻器布置在機(jī)艙上，當(dāng)機(jī)艙上供電線路出現(xiàn)短路、打火現(xiàn)象，而箱變的低壓側(cè)斷路器又不能及時(shí)跳閘時(shí)，必然會(huì)造成風(fēng)電機(jī)組燒毀事故的發(fā)生。

2010年2月26日，某風(fēng)電場(chǎng)在機(jī)組調(diào)試送電時(shí)，由于箱變問題，低壓側(cè)斷路器不能合閘，加之操作人員操作失誤，致使送電人員遭到電擊、截肢慘劇的發(fā)生;2008年，某風(fēng)電場(chǎng)在機(jī)組調(diào)試之前，安裝人員在塔筒內(nèi)緊固變頻器與箱變之間的連接螺釘時(shí)，安裝人員被電擊倒，此時(shí)，雖然箱變的高壓側(cè)已經(jīng)送電，但是，箱變的低壓側(cè)斷路器并沒有合閘，塔筒內(nèi)不應(yīng)有電，在此事故發(fā)生之后，本應(yīng)檢查箱變存在的問題，及時(shí)排除箱變故障。然而，由于沒有造成人員傷亡，此事并沒有引起業(yè)主人員的重視，當(dāng)機(jī)組調(diào)試時(shí)發(fā)現(xiàn)該機(jī)組變頻器并網(wǎng)柜已經(jīng)全部燒毀。像這樣，因箱變故障而造成并網(wǎng)柜燒毀的事例曾在不少風(fēng)電場(chǎng)發(fā)生過，所幸這些變頻器都布置在塔基，沒有引起事故的擴(kuò)大。如果箱變布置在機(jī)艙，還可能造成機(jī)組的燒毀。

因箱變問題而造成風(fēng)電機(jī)組故障的事例，在風(fēng)電場(chǎng)時(shí)有發(fā)生。對(duì)于這種情況，機(jī)組一般都能并網(wǎng)，但并網(wǎng)后會(huì)報(bào)電網(wǎng)故障停機(jī)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的維修人員很難判斷。因故障產(chǎn)生的部位在箱變，而維修人員普遍只是考慮風(fēng)電機(jī)組本身，因此，判斷故障的時(shí)間經(jīng)常長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月，大大影響了機(jī)組的利用率和發(fā)電量。

總之，確保箱變質(zhì)量，充分發(fā)揮箱變對(duì)風(fēng)電機(jī)組的保護(hù)作用，是減少機(jī)組故障與事故、保證人身安全中重要的一環(huán)。

經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)

一、機(jī)組參數(shù)按機(jī)位風(fēng)況進(jìn)行優(yōu)化

同一風(fēng)電場(chǎng)，不同機(jī)位的風(fēng)電機(jī)組因其風(fēng)況條件不完全一致。對(duì)于跟其他機(jī)組的風(fēng)況條件差別較大的機(jī)組，其參數(shù)的設(shè)置可以根據(jù)具體機(jī)位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，即在不影響機(jī)組發(fā)電量的前提下，根據(jù)機(jī)位的風(fēng)況條件對(duì)機(jī)組的切入、切出相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，以減少機(jī)組并網(wǎng)開關(guān)的動(dòng)作次數(shù)。在不穩(wěn)定的低風(fēng)狀況下頻繁啟停，不僅會(huì)增加機(jī)組并網(wǎng)開關(guān)動(dòng)作次數(shù)，同時(shí)，還會(huì)提高故障率。

二、注意變頻器并網(wǎng)開關(guān)的維護(hù)

為了避免出現(xiàn)并網(wǎng)開關(guān)的機(jī)械卡死故障，在并網(wǎng)動(dòng)作次數(shù)超過一定值時(shí)，尤其對(duì)并網(wǎng)開關(guān)的機(jī)械部位進(jìn)行檢查和維護(hù)，以減少并網(wǎng)開關(guān)的故障幾率。

在ABB并網(wǎng)開關(guān)維護(hù)時(shí)，需重點(diǎn)檢查儲(chǔ)能連桿兩側(cè)鉚接、軸承銷是否松動(dòng)，銷子是否變形，結(jié)合半軸、分閘半軸、鉤塊以及其他傳動(dòng)部件，儲(chǔ)能電機(jī)、齒輪、螺釘有沒有過度磨損、過熱、破損、松動(dòng)的現(xiàn)象;給運(yùn)動(dòng)部件按要求添加潤(rùn)滑油等。

三、確保箱變低壓側(cè)斷路器的自動(dòng)保護(hù)功能完善

風(fēng)電場(chǎng)業(yè)主在安裝機(jī)組時(shí)，按照國家相關(guān)設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與生產(chǎn)廠家提供的箱變技術(shù)規(guī)范選配合適的箱式變壓器，保證箱變的低壓側(cè)斷路器具備相關(guān)的保護(hù)功能。另外，為了保證箱變?cè)诒匾臅r(shí)候及時(shí)分閘，應(yīng)定期對(duì)箱變進(jìn)行檢查和維護(hù)，包活箱變低壓側(cè)斷路器的自動(dòng)分閘功能進(jìn)行試驗(yàn)與參數(shù)設(shè)置。

此項(xiàng)措施不僅有利保護(hù)風(fēng)電機(jī)組與箱變本身，而且，也有利于保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)人員的人身安全。

四、如何正確對(duì)待風(fēng)電機(jī)組燒毀事故

風(fēng)電機(jī)組燒毀事故，雖然損失很大，但不能逃避責(zé)任，敷衍了事，采取回避態(tài)度。事故發(fā)生后，應(yīng)追尋事故發(fā)生的根本原因，有的放矢，才會(huì)收到良好的效果。

從絕大部分風(fēng)電機(jī)組燒毀事故來看，大都是由于雷擊、電器、線路起火，或機(jī)組在運(yùn)行過程中，由旋轉(zhuǎn)部件損壞而造成劇烈摩擦產(chǎn)生的火災(zāi)。從已發(fā)生的眾多機(jī)組燒毀事故分析，如果采取每臺(tái)機(jī)組上都添加一套功能完備的自動(dòng)消防系統(tǒng)，對(duì)絕大部分的燒毀事故而言是無益的，而且在機(jī)組維修和維護(hù)時(shí)，還可能由于消防系統(tǒng)的誤操作而引發(fā)人身傷害，即便是這些消防系統(tǒng)能對(duì)個(gè)別火災(zāi)事故起到預(yù)防作用，但這與所花的機(jī)組成本相比，可能得不償失，增加了度電成本。在風(fēng)電設(shè)備價(jià)格一路走低的情況下，如果把增加消防系統(tǒng)、在線監(jiān)測(cè)等所花的費(fèi)用，用到變槳系統(tǒng)、控制系統(tǒng)軟件提升、關(guān)鍵部件質(zhì)量和維護(hù)費(fèi)用上，可能更有利于提高機(jī)組安全與降低度電成本。

當(dāng)機(jī)組燒毀事故發(fā)生以后，如果采取的預(yù)防措施過度，甚至錯(cuò)誤決策，必然是有害的。例如：某個(gè)風(fēng)電場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)聽說機(jī)艙罩殼上的保溫層可能引發(fā)火災(zāi)，為了避免火災(zāi)事故的發(fā)生，該業(yè)主把所有機(jī)組的保溫層全部去掉。到了冬季，該風(fēng)電場(chǎng)的機(jī)艙外溫度一般都在零下20℃至零下30℃之間，在極端天氣下，該風(fēng)電場(chǎng)的環(huán)境溫度更低，在去掉保溫層后的第一年冬季，由于機(jī)艙沒有保溫材料，不能很好地保溫，從而引發(fā)了不少因環(huán)境溫度低而產(chǎn)生的故障，這種做法未見對(duì)防火的作用，而增加機(jī)組故障卻極其明顯。

事故發(fā)生后，對(duì)風(fēng)電機(jī)組的燒毀，倒塌事故所產(chǎn)生的原因還沒有查清，或由于某種因素的作用，事故分析人員在短時(shí)間內(nèi)就匆忙地得出結(jié)論，甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論。這樣，投入了大量的人力、物力和財(cái)力，增加了不少的成本后，既不能解決問題，而且還隱藏了機(jī)組真實(shí)的安全隱患。由于事故的根本原因沒有查清，所采取的措施不可能有準(zhǔn)確的目標(biāo)，結(jié)果，類似事故在必要的條件下將會(huì)再次發(fā)生。

結(jié)語

為了讓風(fēng)電機(jī)組能夠正常運(yùn)行，減少機(jī)組故障，避免重大事故發(fā)生，不能僅考慮風(fēng)電機(jī)組本身，應(yīng)綜合考慮各種因素，包括機(jī)組附屬機(jī)構(gòu)與設(shè)施，例如箱變、風(fēng)況、電網(wǎng)、線路、升壓站等，以達(dá)到減少甚至避免極端事故發(fā)生的目的。風(fēng)電機(jī)組的運(yùn)行環(huán)境惡劣，是在主控設(shè)定的條件下自主運(yùn)行，因此，我們要以預(yù)防為主，不僅要防止風(fēng)電機(jī)組燒毀、倒塌事故的發(fā)生，還要考慮到機(jī)組的生產(chǎn)、運(yùn)行和維護(hù)成本，最終達(dá)到機(jī)組在20年內(nèi)是贏利的，甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到度電成本最低。

第三篇：重大事故調(diào)查報(bào)告

該事故為重大設(shè)備事故。由于開車時(shí)膨脹機(jī)有備用機(jī)所以沒有對(duì)用氣客戶造成影響，但由于備件損失對(duì)公司造成一定影響。

原因分析

1、膨脹機(jī)設(shè)備設(shè)計(jì)或制造缺陷，經(jīng)調(diào)查，蘇氧生產(chǎn)的膨脹機(jī)在金龍也出現(xiàn)過類似故障。

3、軸承損壞原因?yàn)檩S內(nèi)端傘形螺母脫落，使膨脹機(jī)葉輪送動(dòng)，轉(zhuǎn)子失去動(dòng)平衡導(dǎo)致軸承抱死。

由于格式原因所認(rèn)以下提供原報(bào)告下載:調(diào)查報(bào)告完整版 href=“/Article/UploadSoft.asp/200712/200712***.rar”>事故調(diào)查報(bào)告完整版

第四篇：歷史重大事故（范文模版）

二、中國近代重大歷史事件

1839年，中英爆發(fā)第一次鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)，清政府簽訂《南京條約》，中國開始淪為半殖民地半封建社會(huì)。此戰(zhàn)之后，地主階級(jí)中的開明分子，林則徐、魏源等“開眼看世界”，后者更提出了“師夷長(zhǎng)技以制夷”，但這并沒有引起封建統(tǒng)治者的廣泛重視。

隨著列強(qiáng)對(duì)中國侵略的加深，1851年農(nóng)民階級(jí)出身的洪秀全領(lǐng)導(dǎo)了金田起義，建立了太平天國，戰(zhàn)火遍及幾乎整個(gè)南中國，沉重打擊了清政府的統(tǒng)治，但是由于農(nóng)民階級(jí)的內(nèi)部局限性，在1864年最終失敗。與太平天國近乎同時(shí)發(fā)生的，是1856年-1860年的第二次鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)，清政府與英法簽訂了《北京條約》，中國的半殖民地半封建程度進(jìn)一步加深了。

為了絞殺太平天國并抵御外辱，地主階級(jí)中的先進(jìn)分子主張學(xué)習(xí)西方的科學(xué)技術(shù)，建設(shè)中國的近代工業(yè)，以“自強(qiáng)”“求富”為口號(hào)掀起了洋務(wù)運(yùn)動(dòng)，師夷長(zhǎng)技以自強(qiáng)，但是地主階級(jí)只學(xué)習(xí)西方技術(shù)，其代表人物張之洞主張“中學(xué)為體，西學(xué)為用”，改革沒有觸及封建制度的根本，所以很快在1885年中法戰(zhàn)爭(zhēng)和1895年中日甲午戰(zhàn)爭(zhēng)中遭到失敗，《馬關(guān)條約》的簽訂，標(biāo)志著中國的半殖民地半封建程度大大加深了，也標(biāo)志著洋務(wù)運(yùn)動(dòng)的破產(chǎn)。

洋務(wù)運(yùn)動(dòng)催生了中國的近代工業(yè)，促進(jìn)了中國無產(chǎn)階級(jí)隊(duì)伍的擴(kuò)大和資產(chǎn)階級(jí)的誕生。甲午戰(zhàn)爭(zhēng)失敗后，資產(chǎn)階級(jí)改良派第一次走上了歷史舞臺(tái)，康有為、梁?jiǎn)⒊热溯o助光緒皇帝促成了1898年戊戌變法，由于封建頑固勢(shì)力非常強(qiáng)大，變法103天就宣告失敗，故又稱百日維新。

此時(shí)第二次科技革命開始，西方國家逐漸進(jìn)入帝國主義時(shí)代，瓜分中國的欲望空前高漲，這也使得帝國主義與人民大眾的矛盾成為了當(dāng)時(shí)中國的主要矛盾。為了反抗帝國主義的侵略，農(nóng)民階級(jí)掀起的1899年-1900年的義和團(tuán)運(yùn)動(dòng)。義和團(tuán)以“扶清滅洋”為口號(hào)，勢(shì)力活躍在山東、直隸等地，沉重打擊了帝國主義在華勢(shì)力，使得帝國主義瓜分中國的愿望破滅。但仍然由于農(nóng)民階級(jí)的局限性，義和團(tuán)運(yùn)動(dòng)具有很濃厚的封建迷信色彩，盲目排外最終為中國帶來了1900年的八國聯(lián)軍侵華戰(zhàn)爭(zhēng)，義和團(tuán)運(yùn)動(dòng)被殘酷鎮(zhèn)壓。隨后簽訂的《辛丑條約》標(biāo)志著中國完全陷入半殖民地半封建社會(huì)的深淵。

地主階級(jí)為了挽救自己的統(tǒng)治開始了最后一次努力，1905年清政府宣布實(shí)行新政，派遣諸多大臣出國考察，廢除科舉，派遣留學(xué)生，編練新軍，修訂新律，但這所有一切的成果就是皇族內(nèi)閣。皇族內(nèi)閣的出現(xiàn)，造成了漢族地主的離心離德，大大加速了清王朝的瓦解。

在清政府的墓碑上刻上最后一段話的是孫中山、黃興領(lǐng)導(dǎo)的資產(chǎn)階級(jí)革命派。1895年興中會(huì)在檀香山成立，1905年中國同盟會(huì)在東京成立，1911年爆發(fā)武昌起義，最終導(dǎo)致了清王朝的完結(jié)和1912年元旦中華民國的成立，中國歷史從此進(jìn)入一個(gè)新的紀(jì)元。

第五篇：旅客列車脫軌重大事故救援案例分析

“5·23”滬昆線K859次旅客列車脫軌重大事故救援案例分析

2010年5月23日凌晨，由上海南開往桂林的K859次旅客列車，運(yùn)行至江西省境內(nèi)滬昆鐵路余江縣至東鄉(xiāng)縣間時(shí)，遇山體突然滑坡，發(fā)生列車脫軌重大事故。事故發(fā)生后，胡錦濤總書記高度重視，迅速作出重要批示，要求迅速組織力量，搶救受傷人員，妥善處理善后，盡快恢復(fù)正常運(yùn)輸秩序。張德江副總理也作出批示，對(duì)事故救援和善后工作提出了明確要求。接到事故報(bào)告后，鐵道部門和江西省及有關(guān)市縣的各級(jí)黨委、政府高度重視，立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，迅速貫徹落實(shí)總書記和張德江副總理的重要批示精神，快速行動(dòng)，果斷處置，全力救援，實(shí)現(xiàn)傷員在第一時(shí)間得到救治，旅客在第一時(shí)間得到轉(zhuǎn)移，善后工作在第一時(shí)間順利展開，滬昆鐵路在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通車的目標(biāo)，最大限度地把損失和影響降到了最低程度。

一、事故概況

1．造成事故的原因。5月23日2時(shí)10分，K859次旅客列車(編組17輛，載客568人，總重942噸，換長(zhǎng)40.4)運(yùn)行至滬昆線余江縣至東鄉(xiāng)縣間K698+945處，即東鄉(xiāng)縣孝崗鎮(zhèn)。由于鐵路線路護(hù)坡上方簡(jiǎn)易道路一側(cè)山體因持續(xù)強(qiáng)降雨突然下滑，8 000余立方米的坍體越過簡(jiǎn)易道路、鐵路三級(jí)平臺(tái)、兩級(jí)護(hù)坡，侵入滬昆上行線，列車以108公里的時(shí)速剛巧與坍體相撞，造成機(jī)車脫軌、機(jī)后1-5位車輛顛覆、6-8位車輛脫軌。

2．事故造成的后果。事故造成19名旅客死亡（其中江西9人、湖南8人、廣西2人），旅客及列車工作人員重傷11人，輕傷60人。造成機(jī)車大破l臺(tái)，客車報(bào)廢8輛；損壞P60鋼軌150米、III型砼枕300根、扣件1 200套；損壞接觸網(wǎng)600米、支柱4根；損壞信號(hào)電纜接線盒2個(gè)，扼流變壓器1個(gè)，無源應(yīng)答器2個(gè)，構(gòu)成重大鐵路交通事故。事故中斷滬昆上行線19小時(shí)06分、下行線19小時(shí)15分。

（注：事故發(fā)生后，胡錦濤總書記離度重視，迅速作出重要批示，要求迅速組力量，搶救受傷人員，妥善處理善后，盡快恢復(fù)正常運(yùn)輸秩序。）

公安消防官兵、當(dāng)?shù)伛v軍、公安干警、醫(yī)務(wù)人員和鐵路員工展開聯(lián)合施救行動(dòng)。

二、救援過程

1．高度重視，快速反應(yīng)。事故發(fā)生后，中央領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間作出重要批示，指導(dǎo)事故救援和善后處置工作。鐵道部立即啟動(dòng)《國家處置鐵路交通事故應(yīng)急預(yù)案》、《鐵路地質(zhì)災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案》，劉志軍部長(zhǎng)在國外對(duì)搶救傷員、疏運(yùn)滯留旅客、搶修線路、事故調(diào)查、善后處理等作出了指示，并提前回國，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援、搶修線路和善后處理工作。胡亞東、盧春房副部長(zhǎng)及南昌鐵路局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)有關(guān)人員迅速趕赴事故開展救援工作。與此同時(shí)，江西省委書記蘇榮、省長(zhǎng)吳新雄在接到事故報(bào)告后，立即作出指示并迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶救。省委副書記王憲魁、常務(wù)副省長(zhǎng)凌成興、省委秘書長(zhǎng)趙智勇、副省長(zhǎng)洪禮和也隨同趕赴現(xiàn)場(chǎng)。成立了“5·23”列車脫軌事故救援協(xié)調(diào)指揮部，由副省長(zhǎng)洪禮和擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)總指揮，省政府秘書長(zhǎng)譚曉林在省政府應(yīng)急指揮中心調(diào)度協(xié)調(diào)。撫州市、鷹潭市以及東鄉(xiāng)縣、余江縣也相應(yīng)成立應(yīng)急救援工作機(jī)構(gòu)。存搶險(xiǎn)救援過程中，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)自始至終堅(jiān)守在救援一線，既當(dāng)指揮員又當(dāng)戰(zhàn)斗員，為搶險(xiǎn)救援工作提供了堅(jiān)強(qiáng)有力的組織保障，確保了搶險(xiǎn)救援工作快速有效地進(jìn)行。

2．密切配合，通力協(xié)作。根據(jù)救援現(xiàn)場(chǎng)需要，調(diào)集各方力量，合理安排任務(wù)，明確責(zé)任分工。迅速調(diào)集公安消防部隊(duì)協(xié)助鐵路部門解救被困人員，清理遇難者遺體；衛(wèi)生部門調(diào)集醫(yī)務(wù)人員和救護(hù)車參加現(xiàn)場(chǎng)搶救，沒有一名傷員滯留在現(xiàn)場(chǎng)；調(diào)集武警部隊(duì)，快速打通救援便道；組織公安干警，清理現(xiàn)場(chǎng)，維護(hù)治安秩序；組織交警，疏通車輛，保持道路暢通；組織當(dāng)?shù)馗刹?、職工和民兵預(yù)備役人員，參與搶險(xiǎn)救援疏散無關(guān)人員和圍觀群眾；通信、電力部門及時(shí)調(diào)集通訊車1輛、發(fā)電車2輛，確保通訊暢通、搶險(xiǎn)救援現(xiàn)場(chǎng)電力保障；當(dāng)?shù)卣M織供應(yīng)礦泉水、盒飯以及餅干、方便面、牛奶等食品，做好后勤保障工作。通過各方齊心協(xié)力，形成部、省、市、縣、鄉(xiāng)救援的3 000余名當(dāng)?shù)伛v軍、武警消防官兵、公安干警和干部群眾迅速集結(jié)、積極參與，各級(jí)各部門全力配合、通力協(xié)作的施救場(chǎng)面，為全面做好搶險(xiǎn)救援工作提供了有力的保障，為滬昆鐵路盡快恢復(fù)通車創(chuàng)造了有利的條件。

3．緊急疏散，快速搶通。事發(fā)當(dāng)日上午，撫州市政府緊急調(diào)用大巴12輛，及時(shí)將342名K859次滯留旅客送抵南昌向塘鐵路交通樞紐，次日加開臨客1列，轉(zhuǎn)運(yùn)滯留旅客，另安排旅客自行轉(zhuǎn)乘8人。鷹潭站、上饒站、弋陽東站、橫峰站、玉山站聯(lián)系大巴35輛，共疏散滯留旅客2 000余人。鐵道部運(yùn)輸調(diào)度部門組織列車停運(yùn)、迂回、折返及臨客開行，共安排旅客列車停運(yùn)53列、折返23列、迂回8列。南昌鐵路局管內(nèi)共組織旅客退票23 997張。同時(shí)，中鐵四、十六工程局和電氣化局等單位投入400名搶險(xiǎn)人員，28臺(tái)（輛）大巴、中巴、大板車、越野車、挖溝機(jī)、裝載機(jī)等運(yùn)輸和設(shè)備，組成現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)、設(shè)備調(diào)度、物資調(diào)劑、后勤保障等7個(gè)搶險(xiǎn)小組及3個(gè)搶險(xiǎn)小分隊(duì)，迅速投入搶修線路。經(jīng)連續(xù)奮戰(zhàn)10多個(gè)小時(shí)，滬昆上行線于當(dāng)日21時(shí)16分開通，下行線于當(dāng)日21時(shí)25分開通，運(yùn)輸設(shè)備恢復(fù)正常。

三、善后處理

1．迅速成立應(yīng)對(duì)工作組。為切實(shí)做好事故善后處理，南昌鐵路局、江西省衛(wèi)生廳和撫州市政府迅速成立6個(gè)工作組：死亡旅客處置組，負(fù)責(zé)死亡旅客身份甄別、核查、死亡旅客家屬談判、死者火化、補(bǔ)償金發(fā)放等工作；受傷旅客安撫組，負(fù)責(zé)掌握傷員病情治療變化情況，醫(yī)院救治方案，開展理賠談判工作；運(yùn)輸組織組，負(fù)責(zé)滯留旅客疏散，遺失行李歸集認(rèn)領(lǐng)，傷員理賠談判、賠償金發(fā)放；治安維穩(wěn)組，負(fù)責(zé)車站、住宿、醫(yī)院、殯儀館的安全穩(wěn)控工作，防止群體性事件；后勤保障組，負(fù)責(zé)事故救援現(xiàn)場(chǎng)和搶通所需日用品和車輛的供給；宣傳報(bào)道輿情組，負(fù)責(zé)媒體采訪報(bào)道、輿論引導(dǎo)。通過新華網(wǎng)開通傷亡旅客信息查詢電話，負(fù)責(zé)接受全國范圍內(nèi)旅客家屬對(duì)傷亡旅客的信息查詢，實(shí)行24小時(shí)專人值守。

2．全力救護(hù)傷員。事故發(fā)生后，江西省衛(wèi)生廳立即啟動(dòng)醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案，省、市、縣衛(wèi)生部門共調(diào)集救護(hù)車53輛，出動(dòng)醫(yī)務(wù)人員145名，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將傷員就近送往東鄉(xiāng)、余江、鷹潭和南昌等地的14家醫(yī)院，共收治傷員186人，其中住院傷員140人（危重7人，一般傷員133人），門診治療46人。為全力搶救傷員，省、市、縣衛(wèi)生部門采取“集中患者、集中專家、集中資源、集中收治”的原則，全力做好傷病員收治工作。對(duì)危重傷員，集中收治到條件較好、技術(shù)力量較強(qiáng)的醫(yī)院救治，一般傷員收治到其他醫(yī)院。同時(shí)，為加強(qiáng)技術(shù)支持，省衛(wèi)生廳及時(shí)邀請(qǐng)衛(wèi)生部4名專家到東鄉(xiāng)縣集中會(huì)診，加強(qiáng)重癥傷員救治；并調(diào)集南昌大學(xué)一附院、二附院、省人民醫(yī)院等省內(nèi)知名三甲醫(yī)院的27名專家，迅速抵達(dá)傷病員收治醫(yī)院，參與救治工作。各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)救治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，開辟綠色通道，騰出病房，及時(shí)成立救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成立醫(yī)療救治小組，制訂救治方案，積極做好傷員救治工作。省衛(wèi)生廳加強(qiáng)與相關(guān)部門和相關(guān)設(shè)區(qū)市為生行政部門的聯(lián)系，白5月23日起，實(shí)行醫(yī)療救治情況每日?qǐng)?bào)告制度，及時(shí)了解掌握傷病員救治情況，加強(qiáng)藥械、設(shè)備和臨床用血的調(diào)度，確保救治工作的有序進(jìn)行。

3．依法組織理賠。開展事故適用有關(guān)法律條款的宣傳，并把相關(guān)法律條文復(fù)印給傷亡旅客家屬，爭(zhēng)取理解和支持；對(duì)談判人員進(jìn)行速培，要求嚴(yán)格遵守談判紀(jì)律，講觀點(diǎn)，不爭(zhēng)辯，不激化矛盾；統(tǒng)一政策規(guī)定，統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，消除死傷旅客家屬在談判中瞻前顧后的矛盾心理；分別草擬統(tǒng)一的傷亡旅客親屬補(bǔ)償協(xié)議書，制定相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)，依法規(guī)范地開展工作。由撫州市政府牽頭，南昌鐵路局有關(guān)部門參加，共同處理死亡旅客理賠談判、簽訂協(xié)議等事宜；抽調(diào)南昌鐵路公安局刑偵、技術(shù)干警和鷹潭市有關(guān)法醫(yī)，對(duì)19名死亡旅客的衣著、持有物品、體表特征等情況逐一詳細(xì)登記，通過提取DNA等技術(shù)認(rèn)定死者身份，最終全部確認(rèn)了19名死者的身份，為理賠工作提供了法律依據(jù)；多方聯(lián)系銀行，指定專人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，確保補(bǔ)賠償金、退票款及時(shí)到位。

4．積極維護(hù)穩(wěn)定。在搶險(xiǎn)救援和善后處理過程中，始終注重做好死傷旅客家屬接待接訪和宣傳報(bào)道工作，及時(shí)安置滯留旅客，保證他們有飯吃、有水喝、有賓館休息，認(rèn)真確認(rèn)傷亡旅客身份，做好旅客財(cái)物登記和傷亡人員家屬的接待安撫工作；對(duì)傷亡人員家屬熱情接待，積極溝通，耐心開導(dǎo)，共接待傷亡人員家屬100多批1200多人次；根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，全力做好死亡人員善后工作，并與死者家屬就理賠相關(guān)問題進(jìn)行充分溝通、協(xié)商，簽訂理賠協(xié)議，家屬情緒比較穩(wěn)定，未發(fā)生過激行為。同時(shí)，全力做好宣傳報(bào)道工作，第一時(shí)間發(fā)布《滬昆鐵路山體滑坡造成客車脫線事故》新聞通稿，實(shí)事求是地向社會(huì)公布事故概況、性質(zhì)。針對(duì)社會(huì)、網(wǎng)絡(luò)上的種種猜測(cè)及質(zhì)疑，主動(dòng)聯(lián)系新華社、中央電視臺(tái)、中央人民廣播電臺(tái)3家主流媒體記者，現(xiàn)場(chǎng)介紹事故救援總體情況，澄清事實(shí)。共接待媒體39家、記者110多人，保持了正確的輿論導(dǎo)向，贏得了社會(huì)的理解和支持。為全力做好維護(hù)穩(wěn)定工作，還調(diào)集武警、特警、交警、干警共700余名在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、殯儀館、醫(yī)院、賓館加強(qiáng)警戒，防止發(fā)生突發(fā)性、群體性事件，維護(hù)社會(huì)治安穩(wěn)定，確保了各項(xiàng)工作緊張有序推進(jìn)。

四、幾點(diǎn)啟示

1．加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警巡查。各級(jí)氣象部門要切實(shí)做好氣象災(zāi)害的監(jiān)測(cè)、預(yù)報(bào)，及時(shí)發(fā)布預(yù)警信息，并力爭(zhēng)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)氣象災(zāi)害及其衍生災(zāi)害對(duì)特定區(qū)域的人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成的威脅和損壞程度，為領(lǐng)導(dǎo)決策和啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案提供科學(xué)依據(jù)。各級(jí)國土部門要切實(shí)做好縣、鄉(xiāng)地質(zhì)災(zāi)害調(diào)查與區(qū)劃工作，當(dāng)大雨降臨，特別是連降暴雨，山體水量飽和，山體滑坡、泥石流危險(xiǎn)性極高，務(wù)必做到責(zé)任到位，巡查到位，看守到位，在技術(shù)人員和有經(jīng)驗(yàn)的老同志指導(dǎo)下加強(qiáng)巡查，重點(diǎn)是城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村、中小學(xué)校、醫(yī)院、集市等人員密集場(chǎng)所，丘陵山區(qū)農(nóng)村切坡建房地段，以及重要鐵路、公路等交通干線沿線和水壩、尾礦壩、灰渣壩等重要工程設(shè)施及建設(shè)活動(dòng)區(qū)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情，及時(shí)報(bào)告險(xiǎn)情，及時(shí)處理險(xiǎn)情，確保有險(xiǎn)情不成災(zāi)。

南昌鐵路局迅速組織搶險(xiǎn)人員搶修線路，保證了滬昆鐵路在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通車。

2．抓好設(shè)施裝備建設(shè)。在“5·23”列車脫軌事故救援過程中，公安消防官兵利用掛鉤梯攀登和鐵鋌打碎玻璃打通營救通道，進(jìn)入車廂進(jìn)行偵察、疏散和搜救被困人員，利用撬棍、撐頂器、液壓剪、擴(kuò)張器、無齒鋸、金屬切割機(jī)等工具解救被困人員，這些救援裝備為快捷施救生命贏得了寶貴時(shí)間。中斷約19小時(shí)的滬昆鐵路能迅速恢復(fù)通車，中鐵四、十六工程局和電氣化局等單位出動(dòng)的15臺(tái)大型施工機(jī)械發(fā)揮了關(guān)鍵作用。因此，要高度重視應(yīng)急設(shè)施裝備建設(shè)，堅(jiān)持“防患未然、平戰(zhàn)結(jié)合、優(yōu)化裝備、加強(qiáng)儲(chǔ)備”的原則，對(duì)需要建設(shè)的應(yīng)急設(shè)施和大型裝備進(jìn)行合理安排和分工，使有限的財(cái)力充分發(fā)揮效用。同時(shí)，按照國家各類應(yīng)急救援隊(duì)伍裝備配備的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置的需求配置好必備的應(yīng)急裝備，并且使用好、保養(yǎng)好、更新好、優(yōu)化好，保證裝備性能始終處于完好狀態(tài)，確保裝備調(diào)得出、用得上，切實(shí)增強(qiáng)應(yīng)急救援能力。

3．建立健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制。此次列車脫軌事件應(yīng)急處置，涉及鐵道部、省、市、縣、鄉(xiāng)五級(jí)，從省到鄉(xiāng)每一級(jí)涉及幾個(gè)甚至十幾個(gè)部門，援救工作千頭萬緒，但由于救援方案科學(xué)，組級(jí)有力，措施得當(dāng)，行動(dòng)快捷，各個(gè)工作環(huán)節(jié)銜接緊密，傷員得到及時(shí)救治，滯留旅客得到及時(shí)疏散，中斷鐵路得到及時(shí)修復(fù)，善后工作得到妥善安排。這充分說明，對(duì)于重、特大突發(fā)事件的發(fā)生，有效的應(yīng)急處置涉及各級(jí)各有關(guān)部門，涉及隊(duì)伍、裝備、機(jī)制等各個(gè)方面，只有通過協(xié)調(diào)統(tǒng)一的聯(lián)合行動(dòng)，才能做出及時(shí)的反應(yīng)和高效的應(yīng)對(duì)。建立起各級(jí)政府之間，政府與部門之間，部門與部門之間，企業(yè)與關(guān)聯(lián)單位之間的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過預(yù)案聯(lián)動(dòng)、機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)、資源聯(lián)動(dòng)、信息聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)的應(yīng)急物資協(xié)同保障、監(jiān)測(cè)預(yù)警和信息共享，互相支援、互為補(bǔ)充，有利于協(xié)調(diào)、高效、有序地開展應(yīng)急處置工作，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

4．依法快捷組織理賠。事故發(fā)生當(dāng)日下午，新華保險(xiǎn)立即啟動(dòng)重大案件應(yīng)急預(yù)案，事故涉及的江西、上海兩地分公司立即開展查勘、核賠工作。5月27日，江西分公司通過事故善后聯(lián)合工作組，了解到有一位在上海工作的江西贛州籍俞姓客戶投保了新華保險(xiǎn)，并在此次事故中不幸身亡?？紤]到俞家老人失去／L子的痛苦并且不便長(zhǎng)途奔波，新華保險(xiǎn)啟動(dòng)異地通賠機(jī)制，6月5日在贛州市向俞某家屬支付了50萬元巨額理賠款，成為針對(duì)該事故的中國保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)首筆大額埋賠，也是第一家對(duì)該事故進(jìn)行理賠的保險(xiǎn)公司事實(shí)證明，突發(fā)事件發(fā)生后，相關(guān)保險(xiǎn)公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，主動(dòng)開通快速應(yīng)急理賠綠色通道，采取特事特辦、簡(jiǎn)化理賠流程、上門賠付等措施，遵照國家有關(guān)理賠政策，迅速高效理賠到位，給予在事故中受傷人員或失去親人的家屬極大的撫慰。實(shí)踐表明，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。

作者簡(jiǎn)介：

喻曉社，江西省人民政府辦公廳黨組成員、副主任。朱希文，江西省人民政府應(yīng)急管理辦公室應(yīng)急協(xié)調(diào)處副處長(zhǎng)。楊偉宏，南昌鐵路局應(yīng)急管理辦公室主任。

（摘自48期）