第一篇：新農(nóng)合限額結(jié)算告知書

限額結(jié)算告知書

第一條新農(nóng)合住院費用限額結(jié)算（以下簡稱限額結(jié)算），是對新農(nóng)合參合人員的若干病種住院費用實行限額付費的結(jié)算方式。病種、價格、支付標準見相關文件。

第二條在本市定點醫(yī)療機構住院治療、符合限額結(jié)算條件者，按規(guī)定享有限額結(jié)算的權利；到外市定點醫(yī)療機構住院治療，不實行限額結(jié)算。

第三條參合患者在醫(yī)療機構就診時，憑市民卡辦理住院手續(xù)。住院期間參合患者不得以任何原因拒絕執(zhí)行限額結(jié)算；

第四條住院期間參合患者以任何原因拒絕執(zhí)行限額結(jié)算或個人有更高醫(yī)療需求需要終止限額結(jié)算時，應在病歷中簽字確認，出院時新農(nóng)合將不予補償。

第五條對達到規(guī)定療效標準，不按醫(yī)囑出院者，自收到出院通知后的費用由個人自理，不列入限額結(jié)算范圍。

第六條參合患者出院時，按照新農(nóng)合結(jié)算窗口提供的付費清單，將自負（自費）部分費用在出院時與院方結(jié)清，其余部分由基金管理部門與醫(yī)療機構統(tǒng)一結(jié)算。

第七條 遇有特殊情況，費用結(jié)算如下：

1、參合患者住院期間因死亡終止治療時，撤銷限額結(jié)算;

2、參合患者住院期間因自動出院終止治療時，所發(fā)生的費用若低于限額結(jié)算價格標準，按實際發(fā)生費用結(jié)算；所發(fā)生的費用若高于限額結(jié)算價格標準，則按限額結(jié)算價格標準結(jié)算；

3、參合患者住院期間如遇病情變化需轉(zhuǎn)至外院時，協(xié)議終止，所發(fā)生的費用按實結(jié)算；

第八條涉及以下項目和內(nèi)容需要單獨結(jié)算，由個人自負或部分自負。

1、伙食費；

2、醫(yī)用植入材料（補片、進口人工晶體）；

3、血及血液制品（含丙種球蛋白）；

4、特需服務（特別護理、高干病房等）需個人完全自費，出院時單獨結(jié)算；因治療需要的病房（如層流潔凈病房、重癥監(jiān)護病房等）除外。

第九條對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在診療期間的違規(guī)行為, 參合患者有權向衛(wèi)生行政、新農(nóng)合管理等部門投訴。

患者（家屬）簽字：

第二篇：新農(nóng)合告知書

隨州市婦幼保健院

《新農(nóng)合規(guī)定》患者告知同意書

尊敬的新農(nóng)合朋友：

歡迎您選擇隨州市婦幼保健院就醫(yī)。我們將以精湛的醫(yī)療技術、優(yōu)惠的價格、飽滿熱情為您的健康服務。您在此次住院診療過程中，需告知以下新農(nóng)合規(guī)定：

一、您入院時請帶好自己的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、戶口?。ó斈瓿錾律鷥何瓷蠎艨诘模鲈簳r必須出據(jù)出生醫(yī)學證明）、分娩者另帶準生證。

二、入院3天內(nèi)必須到合管科網(wǎng)上登記，出院3天內(nèi)必須到合管科報銷。住院必須滿3天及出院發(fā)票顯示4天方可報銷，錯過時限責任自負。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不予補償病種（各區(qū)、縣、市新農(nóng)合規(guī)定不予報銷病種）。例：妊娠性嘔吐、巴氏腺囊腫、。

四、屬第三方原因造成的外傷，新農(nóng)合不予報銷。

五、新生兒入院必須24小時內(nèi)申報。

醫(yī)生現(xiàn)特向您事先告知，請您簽署意見。

病人簽名：

日期：或家屬簽名：與病人關系：醫(yī)生簽名：

注： 本“同意書”請你保存在病例中備案。

第三篇：新農(nóng)合住院患者告知書

新農(nóng)合住院患者告知書

1.住院期間應遵守醫(yī)院各項制度，不得擅自離開醫(yī)院(含夜里)，住院期間不得托欠住院押金，否著不予報銷。

2.住院補償起線和封頂線標準

起伏線: 鄉(xiāng)級為200元，再次住院起伏線減半，縣級為700元，市級為1000-1500元，省級為2000-3000元，省外為3000元.報銷封頂線為15萬元。兒童住院: 報銷起伏線為50元

3.住院補償比例

鄉(xiāng)級醫(yī)療機構：補償90%左右，縣級醫(yī)療機構：補償80%左右，市級醫(yī)療機構：補償70%

省級醫(yī)療機構：補償65%

省外醫(yī)療機構：補償65%

4.新農(nóng)合患者住院必須帶齊(醫(yī)療本戶口簿身份證）等證件

5.病人出院須持病例、出院證、結(jié)算單、一日清單 三證(醫(yī)療本 戶口簿身份證）等材料

6.不予補償?shù)捻椖浚?/p>

1、醫(yī)療廢物處理費、空調(diào)費、取暖費。

2、應當由第三人負擔的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、打架、斗毆、交通事故等

4、超出《新農(nóng)合基本用藥目錄》外的藥品、基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄外的。

新農(nóng)合住院患者或家屬簽字：

第四篇：新農(nóng)合告知制度[范文]

新型農(nóng)村合作醫(yī)療告知制度

一、落實定點醫(yī)療機構互認制。市級定點的二、三級定點醫(yī)院在全市范圍內(nèi)互認，分別執(zhí)行同級別定點醫(yī)院的補償標準。三級定點醫(yī)院經(jīng)省衛(wèi)生廳備案后在全省范圍內(nèi)互認。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)參合農(nóng)民就醫(yī)流向，可與統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)院簽訂服務協(xié)議，作為統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院。

二、市級定點醫(yī)療機構要認真貫徹落實新農(nóng)合有關政策。根據(jù)省市文件精神，宣傳新農(nóng)合政策，公示就醫(yī)流程，規(guī)范入院審核，落實雙向轉(zhuǎn)診制度，建立健全告知制度、費用控制制度、住院費用通報和警示告誡制度及信息報告制度，認真執(zhí)行新農(nóng)合報銷藥物目錄和診療項目目錄，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，為參合農(nóng)民提供周到、細致、方便的醫(yī)療服務。

三、簡化就診和補償程序，充分尊重參合農(nóng)民的就醫(yī)自主權。各縣市區(qū)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構要充分尊重參合農(nóng)民的就醫(yī)權利，簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)，對外轉(zhuǎn)診外出治療的參合農(nóng)民，按照規(guī)定及時進行補償。

四、參合農(nóng)民入院須知

1、來醫(yī)院就診的參合農(nóng)民，必須持本地區(qū)發(fā)給的新農(nóng)合醫(yī)療證、身份證或戶口簿。

2、需住院的參合農(nóng)民朋友，住院三個工作日內(nèi)，持接診醫(yī)師開寫的診斷證明、農(nóng)合證、身份證或戶口簿到新農(nóng)合辦公室辦理備案手續(xù)。

3、參合農(nóng)民患病住院時，持住院卡片、農(nóng)合證到醫(yī)院新農(nóng)合辦公室進行參合農(nóng)民身份、資格審查，辦理登記。

4、出院時需復印住院病歷首頁、出院小結(jié)、費用清單、住院費用正式發(fā)票等有效證明，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室開寫的《參合農(nóng)民出院結(jié)算證明》或《新農(nóng)合工作督查審核查房記錄》回當?shù)匦罗r(nóng)合辦公室報銷備用。

五、參合農(nóng)民就診流程：

需住院者→住院處交押金辦理住院手續(xù)→新農(nóng)合辦公室登記--入住科室→接診醫(yī)師、護士核對農(nóng)合證、身份證→出院時→住院處辦理出院手續(xù)→到新農(nóng)合辦公室開寫參合農(nóng)民出院結(jié)算證明→一周后到病案室復印病歷首頁和出院小結(jié)。

第五篇：凱里市新農(nóng)合單病告知書

新農(nóng)合單病種付費告知書

患者：

您被診斷為

，符合《凱里市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種管理暫行辦法》規(guī)定的單病種包干病種，醫(yī)藥費共計

元，您自費

元，新農(nóng)合補償

元。對于本院醫(yī)務人員建議、誘導您接受的其它醫(yī)療服務和到院外購藥，或其它違反《凱里市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種管理暫行辦法》的行為，您有權拒絕，并歡迎向凱里市新農(nóng)合管理中心（電話：8231628）舉報。

如病情發(fā)生變化不符合單病種包干的，將退出單病種管理，我院將告之您。

告知醫(yī)院：黔東南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

被告知人：

****年**月**日

****年**月**日