第一篇：社區(qū)居民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生知曉率

社區(qū)居民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生知曉率和綜合滿意度問卷調(diào)查表

為使您得到周到、真誠、滿意的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，麻煩您在百忙之中給社區(qū)責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)提出您寶貴建議或意見（在每項(xiàng)上打“√”或填寫），我們將對您的建議或意見認(rèn)真研究、積極整改，以進(jìn)一步提高我們的服務(wù)質(zhì)量。

1，聯(lián)系電話。

2、您是否接受過所在村社區(qū)責(zé)任醫(yī)師的上門服務(wù)：

①是；②否；如選擇“是請說明您接受服務(wù)的次數(shù)為次；

3、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

4、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

5、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否向您發(fā)放過健康教育宣傳資料：

①是；②否；

您對發(fā)放的健康教育宣傳資料是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

6、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否對您進(jìn)行過健康指導(dǎo)：

①是；②否；

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生健康指導(dǎo)內(nèi)容是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

7、您對我們社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的綜合評價(jià)：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

日

第二篇：農(nóng)民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生滿意度、知曉率調(diào)查問卷

農(nóng)民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生滿意度、知曉率問卷調(diào)查表

為使您得到周到、真誠、滿意的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，麻煩您在百忙之中給醫(yī)院（衛(wèi)生院）社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)提出您寶貴建議或意見（在每項(xiàng)上打“√”或填寫），我們將對你的建議或意見認(rèn)真研究、積極整改，以進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

被調(diào)查單位

1、您所在村的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生姓名：，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的聯(lián)系方式是。

2、您是否接受過所在村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的上門服務(wù)：①是；②否；③如選擇“是”請說明您接受服務(wù)的次數(shù)為次；

3、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

4、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

5、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否向您發(fā)放過健康教育宣傳資料：①是； ②否；③如選擇“是”請說出發(fā)放次。

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生發(fā)放的健康教育資料是否感到滿意：①滿意；②基本滿意； ③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

6、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否對您進(jìn)行過健康指導(dǎo)：①是；②否； ③如選擇“是”請說出指導(dǎo)方面。

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的指導(dǎo)是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

7、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否向您介紹過合作醫(yī)療、健康體檢等政策：①是；②否；

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的介紹是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

8、您的我們社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的意見和建議：。

潘橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010 年月日

第三篇：社區(qū)居民中醫(yī)藥常識(shí)知曉率調(diào)查表

社區(qū)居民中醫(yī)藥常識(shí)知曉率調(diào)查表

下述問題涉及中醫(yī)藥常識(shí)方面，每道題后面有三個(gè)選項(xiàng)（是、否、不知道），請回答：

1、中醫(yī)藥能治百病，是嗎？

①是② 否③不知道

2、中西藥是否可以同服？

①是② 否③不知道

3、中醫(yī)藥只治虛證、慢性病嗎？

①是② 否③不知道

4、中藥分為有毒和無毒嗎？

①是② 否③不知道

5、中藥不小心煮干了，可以加水再煮嗎？

①是② 否③不知道

6、最常見的中藥劑型是湯劑，或叫煎劑嗎？

①是② 否③不知道

7、中藥煎劑可用金屬器具嗎？

①是② 否③不知道

8、所有的中藥煮過后都可以翻煎再服嗎？

①是② 否③不知道

9、服用西藥有毒副作用，服用中藥沒有副作用，是嗎？

①是② 否③不知道

10、所有的中藥都有標(biāo)準(zhǔn)化劑量，是嗎？

①是② 否③不知道

調(diào)查日期：調(diào)查員簽名：

社區(qū)居民中醫(yī)藥服務(wù)滿意率調(diào)查表

下述問題涉及中醫(yī)藥服務(wù)滿意度方面，每道題后面有三個(gè)選項(xiàng)（滿意、一般、不滿意），請回答。

1、您對中醫(yī)藥服務(wù)地點(diǎn)周邊環(huán)境滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

2、您對中醫(yī)館裝修環(huán)境滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

3、您對社區(qū)中醫(yī)藥知識(shí)宣傳滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

4、您對社區(qū)醫(yī)生的中醫(yī)診療技術(shù)滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

5、您對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

6、您對社區(qū)醫(yī)院提供的中醫(yī)藥品種滿足您的需求滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

7、就目前社區(qū)醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)總體標(biāo)準(zhǔn)滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

8、您有任何建議或意見，請?jiān)谙聶趯懗?，謝謝您的配合。

調(diào)查日期：調(diào)查員簽名：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥知識(shí)知曉率調(diào)查表

下述問題涉及中醫(yī)藥常識(shí)方面，每道題后面有三個(gè)選項(xiàng)（是、否、不知道），請回答：

1、中醫(yī)五行與五臟對應(yīng)關(guān)系是：木對應(yīng)肝、火對應(yīng)心、土對應(yīng)脾、金對應(yīng)肺、水對應(yīng)腎。是嗎？

①是② 否③不知道

2、“五行虛弱”在中醫(yī)里并不一定支五臟有重疾，還包括很多被忽略的“亞健康狀態(tài)”，對嗎？

①是② 否③不知道

3、肝喜酸，心喜苦，脾喜甘，肺喜辛，腎喜咸？

①是② 否③不知道

4一天的24小時(shí)里，每個(gè)時(shí)辰都有相對應(yīng)的臟器在工作，中醫(yī)叫“子午流注”是嗎？

①是② 否③不知道

5、中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生要：順?biāo)臅r(shí)、調(diào)情志、節(jié)飲食，是嗎？

①是② 否③不知道

6、“八綱辨證”中的八綱指：陰陽、前后、虛實(shí)、寒熱。是嗎?

①是② 否③不知道

7、中醫(yī)將疾病因素大體分為兩大類，外感六淫、內(nèi)傷七情。是嗎？

①是② 否③不知道

8、八綱中的陰陽最初表示陽光的向背，向日為陽，背日為陰。自然界，外為陽、內(nèi)為陰；天為陽，地為陰；熱為陽，寒為陰；就身體來說，氣為陽、血為陰；男為陽、女為陰等等。是嗎？

①是② 否③不知道

9、西醫(yī)是平面醫(yī)學(xué)，看表象，治表面，儀器分析，也是分析圖像能看得到的表面，儀器分辨不出的有很多。中醫(yī)是立體醫(yī)學(xué)，根據(jù)天時(shí)地理方位，看表里，治內(nèi)外，治療病根，天時(shí)地理環(huán)境和任何不同，治療方法也不同。對嗎？

①是② 否③不知道

10、亥時(shí)，21.00-23.00，三焦經(jīng)旺，也就是當(dāng)令。亥時(shí)百脈通，養(yǎng)身養(yǎng)嬌容。對嗎？

①是② 否③不知道

調(diào)查日期：調(diào)查員簽名：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥相關(guān)政策知曉率調(diào)查表 下述問題涉及中醫(yī)藥常識(shí)方面，每道題后面有三個(gè)選項(xiàng)（是、否、不知道），答題對象：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人員，現(xiàn)請回答：

1、1950年在第一節(jié)全國衛(wèi)生工作會(huì)議上將“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”作為我國衛(wèi)生工作方針之一，對嗎？

①是② 否③不知道2、2001年江澤民同志在全國政協(xié)九屆四次會(huì)議教育醫(yī)藥衛(wèi)生聯(lián)組會(huì)議上講話指出：“中醫(yī)藥是我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的特色，也是我國優(yōu)秀文化的重要組成部分，不僅為中華文明的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，而且對世界文明的進(jìn)步產(chǎn)生了積極影響。要正確處理好繼承與發(fā)展的關(guān)系，推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化。中西醫(yī)并重，共同發(fā)展，互相補(bǔ)充，可以為人民群眾提供更加完善的醫(yī)療保健服務(wù)?！边@段話是原版嗎？ ①是② 否③不知道3、2003年10月5日實(shí)行的《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》，是我國政府頒布的第一部專門的中醫(yī)藥行政法規(guī)，他將多年來黨和國家對中醫(yī)藥工作的一系列方針、政策、通過國家行政法規(guī)的形式固定下來，全面概括了黨的中醫(yī)藥政策，對保障和規(guī)范中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展做了較為全面的規(guī)定，是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的里程碑。這段話時(shí)原版嗎？

①是② 否③不知道

4、上世紀(jì)七十年代我國就開始了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前國家有關(guān)部門已頒布了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范130余項(xiàng)，涉及醫(yī)療、教育、科研、中藥、管理等各個(gè)方面。這段話是正確的嗎？

①是② 否③不知道

5、到2020年，中國政府將建立國際認(rèn)可的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系。

①是② 否③不知道

6、中共湖南省委、湖南省人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥發(fā)展的決定于2007年3月25日作出？

①是② 否③不知道

調(diào)查日期：調(diào)查員簽名：

第四篇：社區(qū)責(zé)任醫(yī)師知曉率調(diào)查表

居民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)師知曉率調(diào)查表

同志：你好！

為了解您對轄區(qū)居民健康狀況的掌握率，請您仔細(xì)閱讀每一

題，在最適合前面“√”，您所有的選擇沒有對和錯(cuò)，均是合理的，請如實(shí)填寫此問卷，謹(jǐn)此表示衷心的感謝！

平陽縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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1.您知道社區(qū)有社區(qū)責(zé)任醫(yī)師嗎？（1）知道（2）不知道

2.您知道您在責(zé)任醫(yī)師嗎？（1）知道（2）不知道

3.您知道社區(qū)責(zé)任醫(yī)師能提供（一年四次以上）上門服務(wù)嗎？

（1）知道（2）不知道

4.您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師要組織協(xié)調(diào)對轄區(qū)居民進(jìn)行健康體檢嗎？

（1）知道（2）不知道

5.您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師要親自參與健康體檢嗎？（1）知道（2）不知道

6.您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師有沒有建立、保管您的今天檔案嗎？

（1）知道（2）不知道

7.您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師有沒有進(jìn)行對您健康情況跟蹤調(diào)查嗎？

（1）知道（2）不知道

8.您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師有沒有到社區(qū)開展健康知識(shí)教育嗎？

(1)知道（2）不知道

9.您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師有沒有參與打預(yù)防針工作嗎？

（1）知道（2）不知道

10..您知道社區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)師有沒有參加孕產(chǎn)婦防視等工作嗎？

（1）知道（2）不知道

第五篇：社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對轄區(qū)居民健康狀況的掌握率調(diào)查表

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對轄區(qū)居民健康狀況的掌握率調(diào)查表

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

20年月 日