第一篇：2014年環(huán)境、職業(yè)健康安全責(zé)任書(shū)

中國(guó)水利水電第十一工程局有限公司安哥拉分公司 2014 年度環(huán)境、職業(yè)健康安全管理責(zé)任書(shū)
為貫徹落實(shí)國(guó)家環(huán)境、職業(yè)健康安全法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行水電建設(shè)股份公司和十一局有限 公司的環(huán)境、職業(yè)健康安全規(guī)章制度，明確環(huán)境、職業(yè)健康安全管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)公司環(huán)境、職 業(yè)健康安全形勢(shì)的持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，特簽訂 2014 年度環(huán)境、職業(yè)健康安全管理責(zé)任書(shū)。

一、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人管理職責(zé) 1.堅(jiān)持安全工作方針，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康安全管理方針政策和水電建 設(shè)股份公司、十一局有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全工作會(huì)議精神。2.組織制定重大環(huán)境因素、重大危險(xiǎn)源應(yīng)急救援預(yù)案；組織制定環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)責(zé)任 制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并組織對(duì)管理部門(mén)和項(xiàng)目部的檢查考核。3.保證本單位環(huán)境管理和職業(yè)健康安全管理投入的有效實(shí)施，并規(guī)范做好安全投入統(tǒng)計(jì)工 作。4.每年至少召開(kāi) 4 次 HSE 管理委會(huì)會(huì)議或安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)議，分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，研究進(jìn) 度、效益與安全生產(chǎn)的問(wèn)題，解決 HSE 管理工作中的重大事項(xiàng)。5.督促、檢查本項(xiàng)目部環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。在規(guī)定時(shí)限內(nèi) 如實(shí)報(bào)告各類(lèi)環(huán)境、職業(yè)健康安全事故，及時(shí)處理各類(lèi)事故。6.建立、落實(shí)以總工程師為主要負(fù)責(zé)人的安全技術(shù)管理體系，加強(qiáng)安全技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，組 織制定安全技術(shù)責(zé)任制度，安全技術(shù)管理制度，安全操作規(guī)程。7.加強(qiáng)環(huán)境、職業(yè)健康安全管理隊(duì)伍建設(shè)，保證環(huán)境、職業(yè)健康安全管理系統(tǒng)人力資源配 置，明確安全主管領(lǐng)導(dǎo)。8.加強(qiáng)對(duì)分包單位和臨時(shí)用工的安全管理并將其納入本單位的安全生產(chǎn)管理體系。9.負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員對(duì)所屬項(xiàng)目部的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)，并對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)行分級(jí)監(jiān)管，及時(shí) 消除隱患。10.保證本項(xiàng)目安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的有序開(kāi)展，進(jìn)一步推動(dòng)本項(xiàng)目部安全信息化工 作。

二、環(huán)境、職業(yè)健康安全管理目標(biāo) 不發(fā)生事故瞞報(bào)、謊報(bào)、拖延不報(bào)事故行為；不發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任死亡事故或其他性質(zhì)嚴(yán) 重、社會(huì)影響較大的環(huán)境、職業(yè)健康安全事故；在建項(xiàng)目安全評(píng)估率不低于 80%（新開(kāi)工項(xiàng)目 100%進(jìn)行安全評(píng)價(jià)）；項(xiàng)目部安全標(biāo)準(zhǔn)化班組建設(shè)達(dá)標(biāo)率 50%以上；HSE 管理人員到位率 100%； 員工（包括分包商員工）崗前安全培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)率 100%；在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)安全生產(chǎn)隱患
2014 年 1 月 1 日 2014 年 1 月 1 日

整改率 100%；危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施編制、審批、交底率 100%，海外 事業(yè)部 【2014】 工管 04 號(hào)文 《國(guó)際工程在建項(xiàng)目考核管理辦法》 的年終 HSE 管

第二篇：環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)

環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)

甲方：

乙方：

為了落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，認(rèn)真貫徹環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)的各項(xiàng)法規(guī)，保障職工生命安全和健康，確保生產(chǎn)中的施工安全，明確環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)各自的職責(zé)，特簽訂本責(zé)任書(shū)。

一、目標(biāo)

1、安全生產(chǎn)事故控制在0人/次.2、無(wú)重大（含場(chǎng)內(nèi)交通）傷亡事故、多人事故、重大設(shè)備（機(jī)具）事故和火災(zāi)事故。

3、職業(yè)病發(fā)病率為零。

4、固體廢棄物達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

二、雙方責(zé)任：

為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，甲、乙雙方都必須采取有力措施，認(rèn)真履行下列職責(zé)；

甲方責(zé)任：

1、及時(shí)傳達(dá)貫徹上級(jí)政府有關(guān)職業(yè)健康安全生產(chǎn)、環(huán)境管理的政策、法規(guī)和規(guī)定，適時(shí)部署任務(wù)。

2、對(duì)乙方的職業(yè)健康安全生產(chǎn)、環(huán)境管理工作進(jìn)行督促指導(dǎo)，進(jìn)行定期和不定期的安全檢查，糾正違章行為。

3、由于乙方管理混亂，安全生產(chǎn)（施工）得不到保障，必須停工整頓。甲方視乙方整頓情況，有權(quán)收回或終止該工程施工。

4、對(duì)乙方施工人員進(jìn)場(chǎng)前職業(yè)健康安全生產(chǎn)、施工環(huán)境、工程質(zhì)量的教育。

5、總結(jié)乙方職業(yè)健康安全生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立典型及時(shí)推廣。

6、通報(bào)職業(yè)健康安全生產(chǎn)工作及事故情況。

7、對(duì)乙方發(fā)生的事故進(jìn)行調(diào)查、分析、處理。

乙方責(zé)任：

1、樹(shù)立、健全以項(xiàng)目經(jīng)理或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為職業(yè)健康安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)的管理體系，抓好內(nèi)部管理工作，配備專(zhuān)（兼）職安全員。

2、本著對(duì)甲方負(fù)責(zé)的原則，必須認(rèn)真貫徹、執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境管理的政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)及文件。嚴(yán)格按照甲方職業(yè)健康安全管理體系、環(huán)境管理體系、質(zhì)量管理體系進(jìn)行運(yùn)作，并根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制定切實(shí)可行的計(jì)劃和措施。

3、按有關(guān)規(guī)定對(duì)參加施工的所有作業(yè)人員進(jìn)行職業(yè)健康安全生產(chǎn)教育及安全交底，交底必須有書(shū)面記錄，并有交底人和被交底人的簽字。

4、進(jìn)行定期和不定期職業(yè)健康安全生產(chǎn)、施工環(huán)境的檢查，對(duì)查出的事故隱患做到定人、定時(shí)、定措施進(jìn)行整改。

5、在開(kāi)工前，項(xiàng)目部必須做好施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)和環(huán)境因素調(diào)查，編制施工安全技術(shù)措施，并向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。

6、施工中，若遇建設(shè)單位在生產(chǎn)中突發(fā)事件需要立即停止作業(yè)的，應(yīng)停止施工作業(yè)，并配合建設(shè)單位做好自己施工區(qū)域的安全工作。

7、開(kāi)展各種形式的職業(yè)健康安全宣傳教育，增強(qiáng)職工安全意識(shí)，并積極爭(zhēng)創(chuàng)文明施工、安全生產(chǎn)“雙標(biāo)化”工地。

8、嚴(yán)格用工制度，所有用工必須按甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，特殊工種必須持證上崗。

9、如發(fā)生事故，必須及時(shí)上報(bào)甲方，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

10、如發(fā)生事故要按中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第493號(hào)令《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)處理。

三、考核和處罰：

1、考核

在責(zé)任書(shū)期限內(nèi)，未發(fā)生死亡、重傷事故和重大火災(zāi)及各項(xiàng)工作成績(jī)突出的，甲方將給予通報(bào)表?yè)P(yáng)、年終酌情獎(jiǎng)勵(lì)。

2、處罰

在甲方定期的檢查中發(fā)現(xiàn)乙方有違紀(jì)、違規(guī)行為的；或乙方有事故發(fā)生的則按甲方有關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行處罰。

四、對(duì)乙方單位的罰款，乙方接到甲方罰款通知后，五天內(nèi)將罰款交甲方財(cái)務(wù)部門(mén)，此款專(zhuān)款專(zhuān)用，不挪作他用。

五、承包工程工作范圍：見(jiàn)主合同。

六、本責(zé)任書(shū)期限從開(kāi)工之日起至工程竣工驗(yàn)收止。

甲方：乙方：

代表：代表：

年月日

第三篇：環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)

環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)

（2011）

二○一一年六月

項(xiàng)目部環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為了貫徹實(shí)施《安全生產(chǎn)法》，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，明確安全生產(chǎn)目標(biāo)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化環(huán)境、職業(yè)健康安全規(guī)范化管理，保障員工生命和集體財(cái)產(chǎn)安全，提高項(xiàng)目安全管理水平，中南地質(zhì)勘查院湖北分院與項(xiàng)目部，簽訂此責(zé)任書(shū)。

一、環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)確保目標(biāo)

1、四大事故（人員、設(shè)備、火災(zāi)、交通）目標(biāo)為0；

2、千人重傷率0；

3、千人負(fù)傷率低于0；

4、粉塵合格率達(dá)到95％以上；

5、職業(yè)病發(fā)病率為0；

6、施工現(xiàn)場(chǎng)噪聲達(dá)標(biāo)排放，廢棄物按規(guī)定處置率不低于95％。

7、固體廢棄物分類(lèi)投放和處置100%，土地復(fù)墾率85%，單位資源能源年遞減率2%

二、環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)管理目標(biāo)

1、必須具備《安全生產(chǎn)法》和相關(guān)法律、行政法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；

2、按照分院要求建立健全安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)、配備專(zhuān)（兼）職安全生產(chǎn)管理人員；

3、建立健全項(xiàng)目部必要的安全管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)操作規(guī)程，落實(shí)局、公司（院）各項(xiàng)安全生產(chǎn)管

理制度；

4、實(shí)行環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)目標(biāo)管理，制定工作計(jì)劃，嚴(yán)格目標(biāo)考核；

5、加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理工作，健全安全生產(chǎn)管理臺(tái)帳；

6、制定安全培訓(xùn)計(jì)劃，搞好職工安全教育培訓(xùn)工作，建立職工安全教育培訓(xùn)臺(tái)帳，單位職工崗前安全教育培訓(xùn)率達(dá)到100％；

7、特殊工種持證上崗率100%；

8、堅(jiān)持開(kāi)工檢查驗(yàn)收制度和日常定期安全檢查制度，認(rèn)真接受各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，及時(shí)整改安全隱患，整改率必須達(dá)到100％；

9、針對(duì)特殊工程特點(diǎn)，制定專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案/設(shè)計(jì)等；

10、及時(shí)、如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故和未遂事故；

11、制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，配備應(yīng)急救援器材，認(rèn)真組織演練；

12、組織開(kāi)展各類(lèi)安全生產(chǎn)活動(dòng)，活動(dòng)要有實(shí)施方案和總結(jié)；

13、及時(shí)做好安全生產(chǎn)總結(jié)、評(píng)比工作，按時(shí)上報(bào)各種安全資料。

三、考核

1、本目標(biāo)責(zé)任書(shū)完成情況，由分院安委會(huì)負(fù)責(zé)考核；

2、確保目標(biāo)有一項(xiàng)未完成，即視為目標(biāo)未完成；

3、管理目標(biāo)依據(jù)分院考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行百分制考核，95分以上為優(yōu)秀，80分以上5為合格，低于80分為不合格；

4、考核依據(jù)：①《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度》；②日常安全管理工作檢查得分記錄。

四、獎(jiǎng)懲

1、完成確保目標(biāo)，管理目標(biāo)考核優(yōu)秀，按照《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度》，給與表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；

2、未完成確保目標(biāo)或管理目標(biāo)考核為不合格，實(shí)行“安全一票否決權(quán)”，并按《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行處罰；

3、有失職、瀆職行為或負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，按照有關(guān)規(guī)定給予項(xiàng)目經(jīng)理和其它直接責(zé)任人行政處分，觸犯刑律的依法追究刑事責(zé)任。

五、風(fēng)險(xiǎn)抵押金及兌現(xiàn)

1、項(xiàng)目經(jīng)理自簽訂責(zé)任書(shū)后一個(gè)月內(nèi)向分院交納安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。

2、年終或項(xiàng)目結(jié)束，確保目標(biāo)考核優(yōu)秀的，抵押金全額返還，按抵押金的150%追回獎(jiǎng)勵(lì)；確保目標(biāo)考核良的，抵押金全額返還，按抵押金的100%追回獎(jiǎng)勵(lì)；確保目標(biāo)考核合格，不給予獎(jiǎng)勵(lì)；未完成確保目標(biāo)的，風(fēng)險(xiǎn)抵押金不再返還，并按院、分院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

3、風(fēng)險(xiǎn)抵押金由分院財(cái)務(wù)部列帳管理。

六、附則

本責(zé)任書(shū)一式二份，項(xiàng)目部保存一份、分院經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)安全部保存一份；本責(zé)任書(shū)簽字后生效。項(xiàng)目確保目標(biāo)考核完畢，安全生產(chǎn)部留存?zhèn)洳椤?/p>

分院院長(zhǎng)（簽字）：

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

年月日

第四篇：環(huán)境、職業(yè)健康安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)2.7

紹興宏智機(jī)電電鍍業(yè)有限公司

2017年

安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康、勞動(dòng)合同目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)

為加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作落實(shí)，確保職工的合法權(quán)益，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《環(huán)境保護(hù)法》、《職業(yè)健康安全管理?xiàng)l例》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)和各級(jí)人民政府文件精神，特與各車(chē)間簽訂2017目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。

一、安全生產(chǎn)目標(biāo)管理

1、各車(chē)間安全生產(chǎn)規(guī)章制度健全，完成車(chē)間內(nèi)各類(lèi)安全生產(chǎn)管理工作考核合格。

2、各車(chē)間需落實(shí)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一建立車(chē)間生產(chǎn)安全臺(tái)賬。

3、特種作業(yè)必須持證上崗，車(chē)間內(nèi)不發(fā)生各類(lèi)人員傷亡事故，杜絕重大（含場(chǎng)內(nèi)交通）傷亡事故、多人事故、重大設(shè)備（機(jī)具）事故和火災(zāi)事故。財(cái)產(chǎn)損失不超過(guò)控制指標(biāo)。

4、各車(chē)間應(yīng)根據(jù)各自車(chē)間特點(diǎn)制訂與本車(chē)間相適應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案。

5、各車(chē)間員工必須具備三級(jí)安全教育培訓(xùn)，并在三級(jí)安全教育表格中簽名。

6、食堂營(yíng)業(yè)后，各車(chē)間需自覺(jué)拆除違反安全生產(chǎn)法中的“三合一”現(xiàn)象，公司在規(guī)定期限內(nèi)發(fā)現(xiàn)車(chē)間未取締“三合一”現(xiàn)象，將強(qiáng)制限電停產(chǎn)。同時(shí)，為消防安全，嚴(yán)禁宿舍使用燃?xì)庠钆c熱得快，發(fā)現(xiàn)一次，沒(méi)收一次。

二、環(huán)境保護(hù)目標(biāo)管理

1、不發(fā)生環(huán)境污染事故，車(chē)間日常環(huán)境管理考核合格。

2、各車(chē)間需落實(shí)環(huán)境保護(hù)負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一建立車(chē)間環(huán)境記錄臺(tái)賬。

3、各類(lèi)環(huán)保設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常、各類(lèi)廢氣處理藥劑有書(shū)面記錄臺(tái)賬。

4、環(huán)境保護(hù)規(guī)章制度上墻，三廢排放不超標(biāo)，各車(chē)間需建立環(huán)境應(yīng)急預(yù)案。

三、職業(yè)健康安全目標(biāo)管理

1、各車(chē)間需落實(shí)職業(yè)健康安全負(fù)責(zé)人，確保職業(yè)健康檢查考核合格。

2、車(chē)間職業(yè)健康安全標(biāo)識(shí)健全、規(guī)章制度與周知卡上墻。

3、每年組織員工參加體檢，確保員工不發(fā)生本專(zhuān)業(yè)職業(yè)病。

4、各車(chē)間必須建立2017年勞保用品發(fā)放臺(tái)賬，臺(tái)賬物品必須有職工領(lǐng)用簽名，妥善保管勞保用品采購(gòu)發(fā)票或收據(jù)，公司將定期檢查勞保用品領(lǐng)用情況。

四、勞動(dòng)合同目標(biāo)管理

1、全體職工均需簽訂勞動(dòng)合同，按合同進(jìn)行管理。

2、及時(shí)、足額發(fā)放職工工資、補(bǔ)貼、不得侵犯職工切身利益。

3、招工與解除勞動(dòng)合同時(shí)不得扣押職工財(cái)物。

五、違約責(zé)任

1、以上條款解釋權(quán)歸公司所有，如乙方對(duì)某些條款中關(guān)于如何建立臺(tái)賬與應(yīng)急預(yù)案，可尋求公司幫助。

2、凡發(fā)生上述安全、環(huán)保、職業(yè)健康安全、勞動(dòng)合同等事故和侵犯職工切身利益引起的經(jīng)濟(jì)、刑事、行政責(zé)任均由乙方負(fù)責(zé)并賠償。按照誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，簽約人必須為車(chē)間負(fù)責(zé)人，責(zé)任書(shū)簽約如有變動(dòng)，其接任者為自然負(fù)責(zé)人。

本責(zé)任書(shū)一式二份，公司與各車(chē)間各持一份，本責(zé)任書(shū)有效期自 年 月 日 至 年 月 日

甲方：紹興宏智機(jī)電電鍍業(yè)有限公司 乙方：

代理人：（簽字）車(chē)間負(fù)責(zé)人 ：（簽字）

年 月 日

第五篇：職業(yè)健康安全責(zé)任書(shū)

職業(yè)健康安全責(zé)任書(shū)

我公司已根據(jù)GB/T28001標(biāo)準(zhǔn)建立了健康安全文明管理體系。我的職業(yè)健康安全與環(huán)境方針是“人為本、安全文明、防污染、潔凈生產(chǎn)；守法規(guī)、持續(xù)改進(jìn)?！蔽夜镜穆殬I(yè)健康安全目標(biāo)是“杜絕死亡、重傷事故，年輕傷負(fù)傷頻率不大于12‰”未遵守國(guó)家和地方職業(yè)健康安全法律、法規(guī)及其它要求，保證項(xiàng)目施工生產(chǎn)符合GB/T28001職業(yè)健康安全體系標(biāo)準(zhǔn)，特制定如下責(zé)任書(shū)：

一、發(fā)包方承建的工程項(xiàng)目經(jīng)理部負(fù)責(zé)提出有關(guān)職業(yè)健康安全要求，制定職業(yè)健康安全措施，使雙方在施工中達(dá)到安全生產(chǎn)文明施工的目的。

二、分承包方在施工中應(yīng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：

1、工地食堂應(yīng)配置防蚊、蠅、鼠設(shè)施，保證炊具、案板、灶臺(tái)的清潔衛(wèi)生。

2、炊事人員須經(jīng)衛(wèi)生防疫部門(mén)體檢合格，并持有健康證。

3、職工宿舍應(yīng)空氣通暢，整潔衛(wèi)生，條理有序，炎熱季節(jié)有消暑和防蚊蟲(chóng)叮咬的措施，冬季又保暖和防煤氣中毒措施。

4、工地生活應(yīng)保持良好的環(huán)境衛(wèi)生，生活垃圾應(yīng)定點(diǎn)存放，及時(shí)清運(yùn)。

5、夏季在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置飲水點(diǎn)，保證作業(yè)人員喝到白開(kāi)水。

6、合理安排職工加班，嚴(yán)禁超時(shí)間連續(xù)加班作業(yè)。

7、特種作業(yè)人員須持證上崗，必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后領(lǐng)取上崗證作業(yè)。

8、其它職業(yè)健康安全要求：

立責(zé)任狀單位：（簽章）

責(zé)任人：簽責(zé)任狀單位：（簽章）責(zé)任人：簽訂地點(diǎn)：簽訂日期：年月日