第一篇：合理用藥管理制度1

題目： 合理用藥管理制度文件號(hào)： 濟(jì)醫(yī)附院制度—YS—02

生效日期： 2014年5月9日

修改日期：版本號(hào)： 1.0 頁(yè)碼： 1 / 4

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一、目的為加強(qiáng)我院藥事管理工作，規(guī)范全院用藥的組織和管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免和減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、范圍

適用于全院

三、內(nèi)容

（一）臨床醫(yī)師選用治療藥物的原則

1、本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)原則，針對(duì)患者的診斷結(jié)果，因病施治，選擇適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防、診斷和治療的目的，同時(shí)保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害；

2、在診療過(guò)程中要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書和（或）《藥典》所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，并根據(jù)病情變化、必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。更改、停用藥物，必須在病程上做出分析記錄。執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，上報(bào)藥物不良反應(yīng)；

3、不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書和（或）《藥典》規(guī)定的適應(yīng)癥范圍、給藥途徑、規(guī)定用量等，超說(shuō)明書用藥嚴(yán)格按照我院《超說(shuō)明書用藥管理辦法》執(zhí)行；；

4、制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的；

5、聯(lián)合用藥應(yīng)從盡可能減少毒副作用、對(duì)解除患者的病情有相加或協(xié)同作用的角度，慎重考慮患者病情和藥物毒、副作用的利弊。中西藥聯(lián)用應(yīng)分別以中醫(yī)理論和西醫(yī)理論為指導(dǎo)，充分考慮中西藥物的主輔地位、藥物劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑等因素，力避違禁聯(lián)用。沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)及明確臨床適應(yīng)癥的中藥注射液嚴(yán)禁使用。

6、抗菌藥物的臨床使用，應(yīng)當(dāng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)我院制訂的《醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理》的有關(guān)規(guī)定切實(shí)執(zhí)行。

7、對(duì)毒、副作用較大的藥物，特別是對(duì)中樞神經(jīng)的毒、副作用，對(duì)治療劑量和中毒劑量較近的藥物，應(yīng)進(jìn)行臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)的結(jié)果，實(shí)施個(gè)體化給藥方案。

8、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度,保證特殊藥品的使用安全。

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9、對(duì)特殊群體（孕婦、哺乳期婦女、嬰幼兒）的患者用毒性較大的藥物同時(shí)可能危及胎兒或嬰幼兒的安全時(shí)，對(duì)疾病與用藥應(yīng)慎重考慮二者的利害關(guān)系，并和患者家屬簽訂用藥協(xié)議。

10、對(duì)老年患者的用藥應(yīng)根據(jù)老年患者的各個(gè)器官情況合理選擇藥物，特別是對(duì)心臟、神經(jīng)、肝、腎毒較大的藥物應(yīng)酌情應(yīng)用或減少使用。

11、嚴(yán)格按照我院處方、醫(yī)囑制度及藥品調(diào)劑制度的要求，開具、調(diào)配和保管處方，處方書寫、處方的劑量要求以及處方限量的有關(guān)規(guī)定，用藥時(shí)間不可超過(guò)處方要求的限定時(shí)間；對(duì)新農(nóng)合病人、醫(yī)保病人、離休干部按照協(xié)議中的規(guī)定執(zhí)行。

12、臨床用藥（門診、住院）的處方，應(yīng)由開具處方的醫(yī)生根據(jù)處方權(quán)的范圍，開具相應(yīng)范圍內(nèi)的藥品，不得超出權(quán)限開藥。

（二）藥師監(jiān)督和指導(dǎo)合理用藥

1、在處方調(diào)配時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審查處方，做到“四查、十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)不合理用藥和（或）有配伍禁忌以及有超量用藥的處方應(yīng)退回處方醫(yī)師。如因臨床確實(shí)需要，經(jīng)處方醫(yī)師重簽名后，給予調(diào)劑。

2、在審查處方時(shí)，如發(fā)現(xiàn)沒有處方權(quán)的醫(yī)生開方時(shí)，不得調(diào)劑。

3、在發(fā)藥時(shí)，應(yīng)認(rèn)真交待患者的用藥時(shí)間、用藥中的注意事項(xiàng)、用藥方法、用藥過(guò)程與食物的關(guān)系以及用藥劑量，對(duì)中、西藥物合用時(shí)，應(yīng)具體交代中、西藥物應(yīng)分開用藥的時(shí)間。

4、對(duì)特殊藥品的處方，應(yīng)按有關(guān)的規(guī)定認(rèn)真核對(duì)相關(guān)的證明，并做好記錄。

5、開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，通過(guò)參與臨床查房、病例討論的方式，進(jìn)入臨床一線，參與患者治療過(guò)程中個(gè)性化用藥方案的制定，提供患者所需的臨床藥學(xué)服務(wù)；及時(shí)收集藥物安全性和療效以及新藥信息，出版藥訊，為醫(yī)師用藥提供指導(dǎo)。

6、開展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，收集藥品不良反應(yīng)，定期進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果向臨床公布。

（三）合理用藥檢查

1、在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室、藥劑科及醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)各自職責(zé)，負(fù)責(zé)對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行監(jiān)督、檢查、管理及培訓(xùn)工作。

2、建立單品種用藥總量監(jiān)控和超常預(yù)警機(jī)制。每月對(duì)全院抗菌藥物和非抗菌藥物的用藥總量，按照單個(gè)品種進(jìn)行匯總排序，對(duì)排在前10位的用藥醫(yī)師進(jìn)行全院公示；對(duì)用藥總金額大和用藥量異常增長(zhǎng)的藥品品種，上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員進(jìn)行全面分析，凡經(jīng)認(rèn)定為不合理的品種，醫(yī)院將對(duì)其進(jìn)行調(diào)控直至淘汰。

3、嚴(yán)格控制藥品收入占醫(yī)療收入的比例，每月對(duì)各臨床科室藥占比進(jìn)行公示，對(duì)異常增長(zhǎng)的科

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4、建立臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度。開展合理用藥檢查，對(duì)各科室藥物使用情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性，并將檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)。

5、建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查門診處方及住院醫(yī)囑進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)填寫處方評(píng)價(jià)表，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。對(duì)不合理用藥，每月匯總一次，在全院醫(yī)務(wù)人員大會(huì)上進(jìn)行具體點(diǎn)評(píng)。

6、檢驗(yàn)科開展臨床病原檢測(cè)工作。細(xì)菌的分離、鑒定及藥物試驗(yàn)、質(zhì)量控制嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第三版）要求執(zhí)行。每月公布全院及重點(diǎn)科室的常見病原菌及耐藥情況，每月匯總一次，在全院醫(yī)務(wù)人員大會(huì)上分析通報(bào)。

7、醫(yī)務(wù)處組織、醫(yī)院感染管理辦公室協(xié)助每月進(jìn)行圍手術(shù)期抗菌藥物合理用藥檢查，將檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量月查考評(píng)內(nèi)容。

（四）處罰措施

1、合理用藥是醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)，作為醫(yī)生考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)，將醫(yī)生違規(guī)行為記錄到個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、晉升、評(píng)聘職稱掛鉤。

2、對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題全院通報(bào)批評(píng)，根據(jù)情節(jié)輕重，給予警示談話、帶職培訓(xùn)、停崗處理。

3、對(duì)于不合理用藥所產(chǎn)生的費(fèi)用，由處方醫(yī)師全額承擔(dān)，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

四、參考文件及文獻(xiàn)

（一）《藥品管理辦法》

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

（三）《處方管理辦法》

（四）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》

（五）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

制定部門：藥劑科

適用部門/科室：全院

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━獲經(jīng)批準(zhǔn)：

第二篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

藥物臨床應(yīng)用管理是指對(duì)臨床診斷、預(yù)防和治療疾病全過(guò)程中的用藥情況實(shí)施的監(jiān)督管理。為促進(jìn)臨床合理用藥，避免或減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定制定本制度。

1．醫(yī)院成立合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，歸藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)管理，全面負(fù)責(zé)全院合理用藥評(píng)價(jià)工作。

2．臨床合理用藥原則

①臨床用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t。

②臨床藥物治療應(yīng)根據(jù)“臨床診療指南”、“臨床路徑”、藥品說(shuō)明書及相關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等選擇適當(dāng)?shù)乃幬?。同時(shí)根據(jù)《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物，降低藥品費(fèi)用。

③臨床醫(yī)師在藥物治療時(shí)應(yīng)按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明書范圍需按照醫(yī)院《關(guān)于“超說(shuō)明書用藥”的管理規(guī)定》執(zhí)行。執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原用藥方案。

④臨床醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證，有明確的醫(yī)學(xué)依據(jù)而需要超說(shuō)明書用藥的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書。

⑤臨床醫(yī)師使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

⑥臨床醫(yī)師使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的處方權(quán)限及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等相關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物。

⑦臨床醫(yī)師使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

⑧使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

⑨臨床用藥過(guò)程中須注意藥物安全性監(jiān)測(cè)，對(duì)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的或藥害事件按規(guī)定報(bào)告，及時(shí)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，并在病歷中記錄。

3．合理用藥分析評(píng)價(jià) ①醫(yī)院實(shí)行藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警制度，每月對(duì)醫(yī)院使用排名前十位的藥品、抗菌藥及平均處方金額前十位的醫(yī)師進(jìn)行公示，對(duì)不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)，對(duì)使用超常的抗菌藥按規(guī)定停用。

②醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查門診處方和病區(qū)病歷，對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng)并公示。

③醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，定期檢查、評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行公示及經(jīng)濟(jì)處罰。

④藥品調(diào)劑人員嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)要求，對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，對(duì)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，拒絕調(diào)配。

4．監(jiān)督管理

①藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，下設(shè)合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院合理用藥的評(píng)價(jià)、監(jiān)督及檢查工作。

②各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。

③醫(yī)院將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)藥物使用中反饋的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施；并對(duì)違規(guī)事例、人員進(jìn)行懲罰。藥劑科提供技術(shù)支持，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論決策。

④醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，科室當(dāng)月藥品使用比例超過(guò)規(guī)定，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

第三篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

藥物臨床應(yīng)用管理是指對(duì)臨床診斷、預(yù)防和治療疾病全過(guò)程中的用藥情況實(shí)施的監(jiān)督管理。為促進(jìn)臨床合理用藥，避免或減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定制定本制度。

1.醫(yī)院成立合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，歸藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)管理，全面負(fù)責(zé)全院合理用藥評(píng)價(jià)工作。

2.臨床合理用藥原則

①臨床用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t。

②臨床藥物治療應(yīng)根據(jù)“臨床診療指南”、“臨床路徑”、藥品說(shuō)明書及相關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等選擇適當(dāng)?shù)乃幬?。同時(shí)根據(jù)《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物，降低藥品費(fèi)用。

③臨床醫(yī)師在藥物治療時(shí)應(yīng)按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明書范圍需按照醫(yī)院《關(guān)于“超說(shuō)明書用藥”的管理規(guī)定》執(zhí)行。執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原用藥方案。

④臨床醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證，有明確的醫(yī)學(xué)依據(jù)而需要超說(shuō)明書用藥的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書。

⑤臨床醫(yī)師使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

⑥臨床醫(yī)師使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《青島鹽業(yè)職工醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的處方權(quán)限及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》等相關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物。

⑦臨床醫(yī)師使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

⑧使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

⑨臨床用藥過(guò)程中須注意藥物安全性監(jiān)測(cè)，對(duì)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的或藥害事件按規(guī)定報(bào)告，及時(shí)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，并在病歷中記錄。

3.合理用藥分析評(píng)價(jià)

①醫(yī)院實(shí)行藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警制度，每月對(duì)醫(yī)院使用排名前十位的藥品、抗菌藥及平均處方金額前十位的醫(yī)師進(jìn)行公示，對(duì)不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)，對(duì)使用超常的抗菌藥按規(guī)定停用。

②醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查門診處方和病區(qū)病歷，對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng)并公示。

③醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，定期檢查、評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行公示及經(jīng)濟(jì)處罰。

④藥品調(diào)劑人員嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)要求，對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，對(duì)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，拒絕調(diào)配。

4.監(jiān)督管理

①藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，下設(shè)合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院合理用藥的評(píng)價(jià)、監(jiān)督及檢查工作。

②各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。

③醫(yī)院將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)藥物使用中反饋的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施；并對(duì)違規(guī)事例、人員進(jìn)行懲罰。藥械科提供技術(shù)支持，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論決策。

④醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，科室當(dāng)月藥品使用比例超過(guò)規(guī)定，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

第四篇：合理用藥管理制度

婦產(chǎn)科合理用藥管理制度

為了加強(qiáng)藥品管理，因病施治，合理使用藥品，減少患者的負(fù)擔(dān)，減少藥品使用帶來(lái)的不良反應(yīng)，制定本規(guī)定。

一．總則

加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《藥品管理法》、國(guó)務(wù)院《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》等法律法規(guī)，學(xué)習(xí)醫(yī)院的有關(guān)文件，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，提高合理用藥的認(rèn)識(shí)，做好相關(guān)的工作。保證藥品使用過(guò)程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)以及藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)發(fā)生。

二．管理措施 1．認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)

醫(yī)護(hù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高藥物的使用水平。積極參加院部組織有關(guān)醫(yī)療及藥物知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平。

2．監(jiān)管組織落實(shí)

強(qiáng)化科室核心小組對(duì)藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)工作進(jìn)一步落實(shí)。3．完善管理制度

（1）科室重點(diǎn)對(duì)抗菌藥物、中成藥及輔助治療藥物等藥物進(jìn)行監(jiān)控，合理使用上述藥物。

（2）完善合理用藥的點(diǎn)評(píng)，科室作好合理用藥的點(diǎn)評(píng)工作。4．臨床醫(yī)生使用藥品時(shí)，應(yīng)合理用藥，合理施治，嚴(yán)禁大劑量、超范圍、超適應(yīng)癥、超療程使用藥品，使藥物選擇合理，給藥途徑合理，使用方法合理，減少患者的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。將此做為合理用藥評(píng)價(jià)工作重點(diǎn)。

5．提高全科醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平，采取集中學(xué)習(xí)、個(gè)人自學(xué)為主的方式掌握藥品知識(shí)，掌握上級(jí)有關(guān)合理用藥的規(guī)定。

6．做好科室合理用藥評(píng)價(jià)工作

（1）科室藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)小組不定期的檢查病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相關(guān)醫(yī)師。

（2）科室利用晨會(huì)等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加強(qiáng)有關(guān)藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)，并且開展用藥點(diǎn)評(píng)評(píng)，及時(shí)糾正不合理用藥的傾向。

（3）認(rèn)真學(xué)習(xí)院部下發(fā)的藥物使用情況點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方的欠合理性、存在問題情況，及時(shí)予以整改。檢查運(yùn)行病歷醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況及存在問題，及時(shí)整改。

第五篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療 質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。具體督導(dǎo)工作 由醫(yī)務(wù)科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢 查工作。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開一次會(huì)議，提出本院合理用藥的要求;組織 對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià);對(duì)藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并 及時(shí)提出改進(jìn)措施;并對(duì)違規(guī)事例、人員進(jìn)行懲罰。

三、醫(yī)務(wù)科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床 用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決策。藥劑科 應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。

四、各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。

五、科室當(dāng)月藥品使用比例超過(guò)規(guī)定，處罰當(dāng)事人及科主任(按抽查結(jié)果執(zhí) 行)。六、三個(gè)或三個(gè)以上的臨床科室不合理使用同一個(gè)藥物，醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)有權(quán)做出停藥處理。

七、醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用 法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出合理用藥管理 制度范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密 切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的 用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。

八、醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥 品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書;使用中藥(含中 藥飲片、中成藥)時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

九、醫(yī)師在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使 用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能 的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

十、醫(yī)師制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療 效比。可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物 對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目 的，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

(一)嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格 的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從 而確?？咕幬锖突钛鏊幬锏仁褂泌呌诤侠?。

(二)使用貴重藥品、自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

(三)除搶救病人和搶救藥品外，普通處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過(guò) 35 元;如超 過(guò)必須經(jīng)過(guò)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無(wú)科主任審批，無(wú)使用目的記錄或依據(jù)不充分的扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金 100 元，并扣科室管理分 5 分。

(四)醫(yī)院實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度，每月對(duì)醫(yī)院使用排名前十位的 抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進(jìn)行公示，同時(shí)還對(duì)其排名前兩位的醫(yī)生 進(jìn)行公示，對(duì)監(jiān)測(cè)到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。

(五)實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查處方和病歷，對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)。

(六)、對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢 查，對(duì)無(wú)充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金 100 元和科主任獎(jiǎng)金 50 元，并扣科室管理分 5 分。

十一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

(一)單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時(shí)可聯(lián)合用 藥：

1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。

4、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部 真菌病。

5、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量 和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。

6、聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以 上的集體會(huì)診確定并在病歷中注明用藥原因(結(jié)核病除外)。

7、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。

8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯(lián)用或交替使用

(二)預(yù)防性抗菌藥物使用原則： 內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病 毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥和損傷，也不涉及呼吸 道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù) 防應(yīng)用抗菌藥物。若要預(yù)防用藥，按衛(wèi)生部 2009 年 38 號(hào)文規(guī)定應(yīng)該在術(shù)前，0.5-2 小時(shí)內(nèi)使用，抗菌藥物的使用一般不超過(guò) 24 小時(shí)。3 下列情況時(shí)可考慮預(yù)防性用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加;

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱 手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;③異物植入性手術(shù);④高齡或免疫缺陷等高危人群;清潔-污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器 官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

(三)抗菌藥物使用療程： 門診使用抗菌藥物，原則上不超過(guò)三日量，最多不超過(guò)七日量(結(jié)核病除 外)，特殊情況需要較長(zhǎng)療程的，經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷上予以記載。住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后 72--96 小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核 病等需較長(zhǎng)的療程

十二、抗菌藥物的分線管理規(guī)定 為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥 物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價(jià)格將其分 為三線。

(四)抗菌藥物分線原則： 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方 不受限制。第二線抗菌藥物，療效好，但價(jià)格較貴，或藥物與其他藥物可以發(fā)生藥物 相互作用，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用。第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)大或新 研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

(五)抗菌藥物分線使用規(guī)定

1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐 藥情況、藥品價(jià)格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原 則及病原治療” 一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療;，嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二線抗菌藥物;第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。

2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物;患者需要應(yīng)用第二線 抗菌藥物治療時(shí)，必須經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師會(huì)診并簽字方可使 用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī) 師會(huì)診并經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師簽字后方能使用。

(六)選用二線、三線抗菌藥物原則

1、感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。

2、免疫功能低下并發(fā)感染者。

3、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)某些藥物敏感者。

(七)違反以上抗菌藥物分線原則和使用規(guī)定，確定為不合理使用抗菌藥 物的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金 100 元和科主任獎(jiǎng)金 50 元。合理用藥管理制度 是針對(duì)每一個(gè)人的，所以只要是工作人員都要遵循。

十二、檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)的 診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏 感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師對(duì)住院患 者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏 情況，力求做到有樣必采。

十三、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn) 行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán) 重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。

十四、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反 應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”，發(fā)現(xiàn) 漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次 50 元。

十五、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯(lián)用或長(zhǎng)期交替使用(包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等)