第一篇：托養(yǎng)人員入住福利院協(xié)議書

入住號：_________

接收方：_________（以下簡稱甲方）

送住方：_________（監(jiān)護人，單位以下簡稱乙方）

入住方：_________（以下簡稱丙方）

本合同簽約各方，就本合同書中所描述的項目內(nèi)容，以及與之相關(guān)的法律問題經(jīng)過平等協(xié)商，在真實，充分地表達各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定的精神，達成如下協(xié)議，由簽約各方共同恪守。

第一條　乙方和丙方已了解甲方提供托養(yǎng)服務(wù)的基本情況，自愿向甲方提出申請：要求將丙方送交甲方托養(yǎng)。

甲方同意接收丙方并按有關(guān)規(guī)定為其提供托養(yǎng)服務(wù)。

乙方是丙方在甲方托養(yǎng)期間的監(jiān)護人，監(jiān)護單位。

第二條　按約定的時間入住。

第三條　丙方必須按甲方的規(guī)定，只準(zhǔn)帶個人生活必需品入住，不準(zhǔn)帶家具家私等雜物入院，特殊情況要經(jīng)甲方批準(zhǔn)。

第四條　乙方必須按以下規(guī)定準(zhǔn)時、足額，交清以下各項費用：

4．1　入住前按入住標(biāo)準(zhǔn)交清相應(yīng)“一次性設(shè)備購置費”；并預(yù)交1或2個月的“入住費”（包括床位費、水電雜費、護理費、伙食費）?；锸迟M按月標(biāo)準(zhǔn)足額預(yù)交，每月按實際就餐數(shù)結(jié)算一次，結(jié)余轉(zhuǎn)入下月。

4．2　以后入住費可采取逐月預(yù)交，或按季度預(yù)繳，即每月除節(jié)假日向甲方財務(wù)預(yù)交下個月或下季度的入住費，同時結(jié)清上期拖欠的各項費用。

4．3　丙方在托養(yǎng)期間，如有病需要入住甲方的住院部治療者，要執(zhí)行住院交費規(guī)定，預(yù)交“醫(yī)療按金”每期_________元，住院后按實際開支結(jié)算，當(dāng)醫(yī)療按金不足時，要補預(yù)繳醫(yī)療按金。

4．4　遵照民政部規(guī)定，丙方每體檢一次的費用由乙方自理。

4．5　入住人員患急、危、重疾病時，甲方有權(quán)送到本院門診治療或?qū)嵤┘本?，乙方接到甲方通知后?yīng)及時趕到并承擔(dān)一切醫(yī)藥費、診治費；甲方可按乙方意見協(xié)助轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，一切費用由乙方自理。若因乙方原因延誤丙方的搶險治療，后果由乙方自負(fù)。

4．6　乙方如逾期未繳清費用，每超過一天按欠費總額的_________％加收滯納金；超過_________個月，除加收滯納金外，甲方有權(quán)將丙方送交乙方。

4．7　對入住人員自帶藥物治療使用者，甲方將不承擔(dān)藥物引起的一切后果責(zé)任。

第五條　甲方負(fù)責(zé)為丙方按其核定護理等級規(guī)定的服務(wù)細則和其它服務(wù)項目內(nèi)容規(guī)定，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并虛心聽取乙方和丙方提出正確的批評和建議；根據(jù)丙方身體健康狀況和自理能力的變化，及時調(diào)整護理等級、床位、住宿區(qū)，調(diào)整后各項收費標(biāo)準(zhǔn)也同時作相應(yīng)的調(diào)整，并提前通知乙方。

第六條　丙方一旦有特殊情況發(fā)生，甲方及時通知乙方，乙方須盡快到現(xiàn)場處理，如乙方接到通知，不到場、遲到、無答復(fù)，后果由乙方負(fù)責(zé)。

第七條　丙方在托養(yǎng)期間必須遵守甲方的各項規(guī)章制度，離院外出要向工作人員請假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離院，外出期間所發(fā)生和一切安全事故與甲方無關(guān)；凡請假外出超過_________年的當(dāng)自動退住，如丙方在甲方管轄范圍內(nèi)，因自我意識行為而引發(fā)的危害，走失等事件，而甲方無法防范制止或防制止無效，甲方不負(fù)法律責(zé)任。

第八條　乙方在向甲方繳清應(yīng)交的費用基礎(chǔ)上，有權(quán)隨時解除合約，如丙方入住時間在_________天內(nèi)要退住，甲方將一次性設(shè)備購置費的，_________％退回給乙方，設(shè)備歸甲方；入住時間超過_________天退住的，不退一次性設(shè)備購置費，退回所購買的床上用品和生活用品；退住當(dāng)月按實際住院天數(shù)計算各項費用。丙方因病轉(zhuǎn)入甲方住院部治療的，僅收取住院部費用，不收生活區(qū)的床住費和雜費。若丙方出院外治療，愿意保留原床住，乙方每月要繳床位費。

第九條　如因物價指數(shù)上升，經(jīng)上級批準(zhǔn)調(diào)整各項收費標(biāo)準(zhǔn)時，甲方應(yīng)提前_________天通知乙方，乙方須按新標(biāo)準(zhǔn)交費。

第十條　如遇以下情況之一，甲方通知乙方將丙方接回或甲方將丙方送回乙方，乙方必須服從。

10．1　拖欠費用逾_________天的；

10．2　丙方患傳染病，精神病；

10．3　丙方不服從甲方管理，違反規(guī)章制度屢教不改。

第十一條　本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽名蓋章之日起生效，有效期自丙方退出止。

第十二條　在本協(xié)議有效期內(nèi)，簽約各方如發(fā)生爭議時，先由甲、乙、丙三方協(xié)商解決；如不能解決交上級有關(guān)部門裁決。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________

經(jīng)辦人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第二篇：托養(yǎng)入住老年公寓合同書

托養(yǎng)入住老年公寓合同書

甲方：虎山鎮(zhèn)盛泉老年公寓。

乙方：原住址。

身份證。

丙方：住址。與乙方關(guān)系。身份證。電話：住址。與乙方關(guān)系。身份證。電話 ；

甲、乙、丙三方就乙方托養(yǎng)入住甲方老年公寓事宜，經(jīng)甲、乙、丙、三方自愿協(xié)商，簽訂如下合同（如乙方屬無行為能力人，由贍養(yǎng)人代理簽訂合同）： 一，乙方自愿入住甲方的老年公寓，接受甲方的管理。由甲方有償提供生活護理服務(wù)。

二，乙方需護理的級別及應(yīng)交付的托養(yǎng)費屬于下列第種：

（一）護理級別為能夠自理級別，甲方提供普通生活護理服務(wù)。甲方收取托養(yǎng)費（包括住宿費、飯費、護理費）每月元。如果今后乙方不能自理、需變更護理等級，甲方按規(guī)定變更乙方的護理等級，屆時甲方可調(diào)整乙方床位，并按規(guī)定收取與護理等級相應(yīng)的費用；

（二）護理級別為不能自理級別，甲方提供不能自理的護理服務(wù)，甲方收取托養(yǎng)費（包括住宿費、飯費、護理費）每月元。

三，本合同簽訂時，乙方或丙方要交付一個月的托養(yǎng)費，以后每月的托養(yǎng)費于前一個月的月底交付。（乙方或丙方也可預(yù)付數(shù)月的托養(yǎng)費）

四，按甲方的入住收費規(guī)定，共分3個月以下、3個月至6個月、6個月至一年（一年以上）不同的收費標(biāo)準(zhǔn)，如果乙方入住期間不滿交費所適用的時間離開公寓時，按照實際入住時間所相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用。

五，乙方入住時，需預(yù)付非正常情況備用金元。該款用于乙方入住期間緊急、特殊情況的處理，乙方離開公寓時，甲方將備用金立即結(jié)清退還。乙方入住期間，如果備用金有花費，乙方及丙方應(yīng)隨時補齊。

六，乙方、丙方已詳細閱讀了甲方《關(guān)于入住老年公寓的管理規(guī)定》，（詳見合同附件《關(guān)于入住老年公寓的管理規(guī)定》），同意接受管理規(guī)定的內(nèi)容。乙方入住期間，必須遵守甲方的管理規(guī)定，必須按時交付托養(yǎng)費，如果乙方違反管理規(guī)定且經(jīng)教育不改、或欠交托養(yǎng)費用超過7日，甲方有權(quán)解除乙方的入

住權(quán)利并補交欠費。

七，本合同未盡事項，均按《關(guān)于入住老年公寓的管理規(guī)定》執(zhí)行。

八，三方約定的特別事項。九，為方便聯(lián)系和及時反映乙方托養(yǎng)時的特殊或緊急情況，丙方提供給甲方的住址、電話等必須真實無誤，如因故變更地址、電話等，應(yīng)及時通知甲方。如甲方無法聯(lián)系丙方，后果均由丙方負(fù)責(zé)。

十，本合同附件《關(guān)于入住老年公寓的管理規(guī)定》是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

十一，本合同如發(fā)生爭議，三方應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方可訴至法院，三方約定由榮成市人民法院訴訟管轄。

十二，本合同經(jīng)甲、乙、丙三方簽名蓋章生效。一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方乙方丙方

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

20年月日

第三篇：托老所入住協(xié)議書

鴉嶺鄉(xiāng)托老所入住協(xié)議書

甲方：鴉嶺鄉(xiāng)托老所

乙方：監(jiān)護人：

一.乙方自愿入住鴉嶺鄉(xiāng)托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活費，護理費。乙方入院時需交納設(shè)施費元。住院人在院生活不足半個月的，按半月收費。居住超過半個月的（含15天），按整月收費。收費標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行價格表執(zhí)行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期間發(fā)生的醫(yī)療費，住院費等各種費用均有乙方負(fù)責(zé)。

四.甲方負(fù)責(zé)乙方的伙食，日常起居護理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方負(fù)責(zé)通知其監(jiān)護人，監(jiān)護人如不及時趕到，后果均由乙方自行負(fù)責(zé)。

六.乙方若不按時交納住院費的，則視為自動退院，從即日起離院。

七.乙方在入院期間去世，由甲方通知乙方監(jiān)護人辦理相關(guān)后事。如需甲方提供后事處理服務(wù)，乙方監(jiān)護人應(yīng)繳納服務(wù)費元

八.如遇國家政策拆遷等原因協(xié)議無法履行，此入院協(xié)議自動終止。

九.托老所服務(wù)當(dāng)中盡可能避免老人出現(xiàn)摔傷，碰傷，燙傷等意外傷害。但由于條件有限或老人行動有誤，也可能對老人造成傷害。如有類似事件發(fā)生，乙方不得追究甲方責(zé)任并積極配合甲方協(xié)調(diào)處理問題。

十.家屬探望時間是每天下午3點—晚7點。探望時所帶食品，物 1

品要適量。避免造成食物變質(zhì)中毒或物品存放出危險。

十一.老人如發(fā)現(xiàn)病重或病危，服務(wù)員立即通知家屬，請家屬務(wù)必

留下兩部以上的可聯(lián)系電話，并全天候開通，以免聯(lián)系困難，或延誤

應(yīng)急處理時機。

十二.家屬在簽訂協(xié)議前必學(xué)徹底了解托老所情況。并認(rèn)真閱讀理

解各項規(guī)章制度。在嚴(yán)格遵守管理制度的基礎(chǔ)上簽訂協(xié)議。

十三.此協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：鴉嶺鄉(xiāng)托老所

聯(lián)系電話：

乙方姓名、身份證號：、監(jiān)護人、身份證號：、手機、固定電話：、住址：

病史簡述：

用藥情況：

監(jiān)護人身份證復(fù)印件：

年月日

第四篇：托老所入住協(xié)議書

托老所入住協(xié)議書

甲方：中倉街道辦事處托老所

乙方：監(jiān)護人：

一.乙方自愿入住中倉街道辦事處托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活費，護理費。乙方入院時需交納設(shè)施費300元。住院人在院生活不足半個月的，按半月收費。居住超過半個月的（含15天），按整月收費。收費標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行價格表執(zhí)行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期間發(fā)生的醫(yī)療費，住院費等各種費用均自行負(fù)責(zé)。

四.甲方負(fù)責(zé)乙方的伙食，日常起居護理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方負(fù)責(zé)通知其監(jiān)護人，監(jiān)護人如不及時趕到，后果均由乙方自行負(fù)責(zé)。

六.乙方若不按時交納住院費的，則視為自動退院，從即日起離院。

七.乙方在入院期間去世，由甲方通知乙方監(jiān)護人辦理相關(guān)后事。如需甲方提供后事處理服務(wù)，乙方監(jiān)護人應(yīng)繳納服務(wù)費600元

八.如遇國家政策拆遷，此入院協(xié)議自動終止。

九.托老所服務(wù)當(dāng)中盡可能避免老人出現(xiàn)摔傷，碰傷，燙傷等意外傷害。但由于條件有限或老人行動有誤，也可能對老人造成傷害。如有類似事件發(fā)生，乙方不得追究甲方責(zé)任并積極配合甲方協(xié)調(diào)處理問題。

十.家屬探望時間是每天下午3點—晚7點。探望時所帶食品，物 1

品要適量。避免造成食物變質(zhì)中毒或物品存放出危險。

十一.老人如發(fā)現(xiàn)病重或病危，服務(wù)員立即通知家屬，請家屬務(wù)必

留下兩部以上的可聯(lián)系電話，并全天候開通，以免聯(lián)系困難，或延誤

應(yīng)急處理時機。

十二.家屬在簽訂協(xié)議前必學(xué)徹底了解托老所情況。并認(rèn)真閱讀理

解各項規(guī)章制度。在嚴(yán)格遵守管理制度的基礎(chǔ)上簽訂協(xié)議。

十三.此協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：中倉街道辦事處托老所

聯(lián)系電話：69551090

乙方姓名、身份證號：、監(jiān)護人、身份證號：、手機、固定電話：、住址：

病史簡述：

用藥情況：

監(jiān)護人身份證復(fù)印件：

年月日

第五篇：入住福利院程序

福利院--入住福利院程序

老人（或其法定監(jiān)護人）熟讀《老人入住福利院須知》→老人（或其法定監(jiān)護人）到福利院（護理科）填寫《老人入住福利院申請》和簽訂《護理服務(wù)協(xié)議書》→福利院（護理科）開出《老人入住福利院通知》和配發(fā)院徽，安排老人先行試住5—20天→老人（或其法定監(jiān)護人）根據(jù)需求在老人入住所屬護理(社工)組填寫《老人入住期間室內(nèi)物品需要清單》和簽領(lǐng)老人“單獨使用”所需物品→福利院（護理科）根據(jù)老人試住評估結(jié)論，告知老人（或其法定監(jiān)護人）：老人繼續(xù)入住還是老人離院回家。

福利院--離開福利院程序

老人（或其法定監(jiān)護人）到福利院（護理科）填寫《老人離開福利院申請》→老人入住期間所屬護理（社工）組開出《老人離院室內(nèi)物品移交清單》→老人（或其法定監(jiān)護人）持上述移交清單到福利院（財務(wù)科、護理科）結(jié)清費用和簽領(lǐng)《老人離開福利院通知》→老人（或在其法定監(jiān)護人陪伴下）帶齊老人私有物品到院門衛(wèi)憑《老人離開福利院通知》離院回家。