第一篇：醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處

方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究通過(guò)。

第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

第二章 組織管理

第三條 組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：

組 長(zhǎng)：（1人）

副組長(zhǎng)：（若干）

成 員：（若干）

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組 長(zhǎng)：：（1人）

副組長(zhǎng)：（若干）

成 員：（若干）

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責(zé)

（一）督導(dǎo)組職責(zé)：

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；

2、決定召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；

3、制定醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；

4、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；

7、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

（二）專家組職責(zé)：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)；

4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；

5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。

第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

第六條 用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；

2、藥物選擇適當(dāng)；

3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；

4、符合處方管理辦法規(guī)定；

5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：

（1）適應(yīng)證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯(lián)合用藥不適宜的；

（6）重復(fù)給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；

(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；

(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；

(5)其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；

(6)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。

第四章 管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。

第八條 將全院藥品收入

第二篇：醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)、院辦公會(huì)研究決定，制定此辦法。

一、組織管理

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成立“臨床合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

工作小組設(shè)在辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科，由黃勇兼任工作小組辦公室主任，負(fù)責(zé)對(duì)日常事務(wù)的處理。

2.工作小組職責(zé)：

（1）工作小組應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作；

（2）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施；

（3）制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施；

（4）對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行檢測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；

（5）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育；（6）定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)工作；

二、監(jiān)督管理基本原則

1.藥品收入占醫(yī)院總收入比例≦30% 2.自費(fèi)藥品采購(gòu)金額比例占總藥品采購(gòu)金額≦5% 3.科室住院患者抗菌藥物使用率與強(qiáng)度不得高于我院抗菌藥物管理工作組制定的目標(biāo)值，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，靜脈用抗菌藥物處方比例不超過(guò)7%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，基本藥物使用率(品規(guī)和金額)不低于50%。

4.遵循合理用藥原則 臨床合理用藥的目的是為了在充分發(fā)揮藥物療效的同時(shí)，盡量避免或減少藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性”四大用藥原則。

5.遵循藥品說(shuō)明書、臨床診療指南及臨床路徑等。醫(yī)師在診療過(guò)程中必須按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，可參考臨床診療指南及臨床路徑等，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。

三、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

檢查范圍:我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門診處方和所有管床醫(yī)師所下達(dá)的醫(yī)囑，以抗菌藥物、中成藥及專科用藥等的臨床應(yīng)用是否合理為主要內(nèi)容。判斷標(biāo)準(zhǔn):用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

1.用藥符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t為合理，具體要求為：（1）因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；（2）藥物選擇適當(dāng)；

（3）藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；（4）符合《處方管理辦法》的規(guī)定；

（5）符合《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等指導(dǎo)原則、管理辦法的規(guī)定。

（6）遵循藥品說(shuō)明書、臨床診療指南及我院臨床路徑等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

（1）出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：

①適應(yīng)證不適宜的；

②藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

③用法用量不適宜的；

④聯(lián)合用藥不適宜的；

⑤重復(fù)給藥的；

⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；

⑦其它用藥不適宜情況的。（2）出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

①無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；

②無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

③無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；

④根據(jù)醫(yī)?；颊唿c(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；

⑤醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；

⑥門診醫(yī)師開(kāi)具止痛藥，無(wú)特殊情況為同一患者超過(guò)一盒的；

⑦出院帶藥時(shí)，無(wú)特殊情況保險(xiǎn)患者超過(guò)一周用量，自費(fèi)患者超過(guò)2周用量的。

四、臨床合理用藥監(jiān)督管理規(guī)定

1.超說(shuō)明書用藥規(guī)定 超說(shuō)明書用藥即藥品的使用與說(shuō)明書用法不同，包括劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑。我院醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑需符合我院超說(shuō)明書用藥規(guī)定與程序,醫(yī)院需對(duì)其超說(shuō)明書用藥情況進(jìn)行干預(yù)記錄，具有相應(yīng)監(jiān)控措施。

2.優(yōu)選使用國(guó)家基本藥物，國(guó)家基本藥物是由國(guó)家政府制定的《國(guó)家基本藥物目錄》中的藥品，其所列品種是專家和基層廣大醫(yī)藥工作者從我國(guó)臨床應(yīng)用的各類藥物中通過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)，篩選出來(lái)的具有代表性的藥物，這些藥物具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便等特點(diǎn)。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》等有關(guān)要求，需遵循優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的規(guī)定。

3.用藥信息記錄規(guī)范，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄，病程中記錄有明確的用藥依據(jù)及分析。護(hù)士對(duì)患者的每次給藥也均應(yīng)記錄及簽名，所有用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)住院患者”建立藥歷，分析記錄其用藥，實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)。

五、藥師發(fā)藥程序、審核責(zé)任 1.發(fā)藥程序

（1)審核處方的內(nèi)容包括: ①處方填寫的完整性:自然項(xiàng)目(前記)及簽名是否有缺項(xiàng)，處方字跡是否清楚。

②處方正文的審核:藥名、規(guī)格是否書寫正確；用藥劑量用法是否合理；處方用藥的相互作用及配伍禁忌；處方中藥品是否有缺貨，藥房是否有其他代用品；特別對(duì)精神藥品、麻醉藥品是否按相關(guān)管理辦法執(zhí)行；處方中藥品是否需要皮試，皮試后如為陽(yáng)性，讓醫(yī)生考慮改用其它藥品；如為陰性者，必須在處方注明“皮試陰性”。

審方是一項(xiàng)技術(shù)性要求較高的工作，要求藥師有較全面的、較熟悉的藥學(xué)知識(shí)，尤其現(xiàn)在大量使用商品名，藥師必須熟悉成分相同而商品名不同的藥品以防患者重復(fù)用藥。同時(shí)，又必須有認(rèn)真的態(tài)度。如發(fā)現(xiàn)處方有問(wèn)題，必須請(qǐng)醫(yī)師改正后方可調(diào)配。

（2）調(diào)配 處方調(diào)配是發(fā)藥工作中的重要一環(huán)，為使配方準(zhǔn)確無(wú)誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認(rèn)真讀一遍，如發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，應(yīng)與審方藥師共同核對(duì)解決，無(wú)誤后方可進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配處方時(shí)要專心、認(rèn)真。特別對(duì)一些易混淆的藥品名，要仔細(xì)辨認(rèn)清楚后再調(diào)配。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，配方藥師應(yīng)按處方要求在所調(diào)配藥品的包裝上填寫好病人姓名、用法用量，然后傳遞給發(fā)藥窗口的藥師。

（3）發(fā)藥 發(fā)藥是處方調(diào)配工作的最后環(huán)節(jié)，要使差錯(cuò)不出門，必須把好這一關(guān)。因此應(yīng)由知識(shí)較全面、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、服務(wù)態(tài)度好的藥師上崗把關(guān)。發(fā)藥藥師應(yīng)做到以下幾點(diǎn)；①再認(rèn)真全面審核一遍處方內(nèi)容(包括藥價(jià))；②逐個(gè)核對(duì)處方與調(diào)配藥品的藥名、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致；③逐個(gè)檢查藥品的外觀質(zhì)量是否合格(包括形狀、色、嗅、味和澄明度等)；④核對(duì)取藥患者的姓名，無(wú)誤后把藥交給患者手中，同時(shí)態(tài)度和藹的逐藥向患者交待清楚用法用量，使患者能明確了解按醫(yī)囑用藥的意圖，增強(qiáng)患者用藥的依從性。有發(fā)藥錯(cuò)誤事件登記本，及時(shí)總結(jié)，降低發(fā)藥錯(cuò)誤率。

2.查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證藥品質(zhì)量及發(fā)藥質(zhì)量的重要措施。必須做到“四查十對(duì)”，確保調(diào)配的處方和發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無(wú)誤。四查是：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性。十對(duì)是：對(duì)科別，對(duì)姓名，對(duì)年齡；對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量；對(duì)藥品性狀，對(duì)用法用量；對(duì)臨床診斷。發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。藥師發(fā)出藥品應(yīng)按藥品說(shuō)明書或處方醫(yī)囑向患者交代清楚每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)，以提高患者用藥的依從性。特別是對(duì)特殊人群用藥的指導(dǎo)，必要時(shí)提供書面指導(dǎo)材料。

3.審核責(zé)任 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

六、管理措施

1.管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。2.將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。3.分級(jí)管理

（1）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。

（2）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

（3）臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（4）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。

（5）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（6）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)必須按規(guī)定報(bào)告藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)辦公室。4.檢查考核方法

（1）合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理工作小組每月對(duì)病房及門診的臨床用藥情況進(jìn)行督查一次，對(duì)每位醫(yī)師的病歷或處方進(jìn)行分析，將存在問(wèn)題進(jìn)行匯總，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各相關(guān)科室。

（2）對(duì)有異議的用藥情況，將由督查領(lǐng)導(dǎo)小組向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，請(qǐng)專家做出最終評(píng)價(jià)。

（3）由合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理工作小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行考核，每月將四次的考核結(jié)果進(jìn)行匯總，對(duì)各科室進(jìn)行打分。

七、獎(jiǎng)懲

1.每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。

2.對(duì)抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個(gè)百分點(diǎn)加質(zhì)控分2分。

3.考核結(jié)果與年終考核及先進(jìn)個(gè)人評(píng)選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象的醫(yī)師將被取消個(gè)人年終評(píng)選先進(jìn)的資格；同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。

4.考核內(nèi)三次以內(nèi)被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核內(nèi)三次以上被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，將給予100元的處罰，并給予通報(bào)批評(píng)；因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會(huì)考核通過(guò)后方可恢復(fù)處方權(quán)。

5.因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《獎(jiǎng)懲細(xì)則》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

八、申訴

對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。

九、附 則

1.凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本方案執(zhí)行。

2.本方案中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

附件：合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理小組： 組 長(zhǎng)：------副院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：------副院長(zhǎng)

------副院長(zhǎng)------副院長(zhǎng)

成 員：

第三篇：醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

第一章

總

則

第一條 為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究通過(guò)。

第二條

本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

第二章

組織管理

第三條

組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：

組

長(zhǎng)：（1人）副組長(zhǎng)：（若干）成員：（若干）

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組

長(zhǎng)：：（1人）副組長(zhǎng)：（若干）

成員：（若干）

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責(zé)

（一）督導(dǎo)組職責(zé)：

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；

2、決定召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；

3、制定醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；

4、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；

7、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

（二）專家組職責(zé)：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)；

4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；

5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。

第三章

合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

第五條

檢查范圍：我院所有具有處 方權(quán) 醫(yī)師開(kāi)具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室 和 醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

第六條

用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；

2、藥物選擇適當(dāng)；

3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；

4、符合處方管理辦法規(guī)定；

5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：

（1）適應(yīng)證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯(lián)合用藥不適宜的；

（6）重復(fù)給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；

(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；

(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；

(5)其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；

(6)醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。

第四章

管理措施

第七條

管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。

第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。

第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。

第十條 分級(jí)管理

（一）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。

（三）藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

（四）臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。

第十一條 檢查考核

（一）醫(yī)院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。

（二）醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：

1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；

3、實(shí)行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室；

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。

（三）醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。

第五章 獎(jiǎng)懲

第十二條 獎(jiǎng)懲規(guī)定

（一）以為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位，對(duì)于在考核內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和醫(yī)療考核加分。全年無(wú)一次考核超標(biāo)者，將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，按年終實(shí)際比例每降低0%，按年人均獎(jiǎng)金的0.00系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療組成員，科主任按0.0系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）以季度為獎(jiǎng)懲考核單位，按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理：每超過(guò)0%，按科室人均月獎(jiǎng)金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個(gè)成員，同時(shí)按科主任獎(jiǎng)金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎(jiǎng)金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者，將全部返回所扣獎(jiǎng)金。

（三）經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議，對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入個(gè)人醫(yī)療考核，考核內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

（五）同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。

（六）每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。

（七）經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的00%—00%處罰責(zé) 任 醫(yī)師。

第十三條 申訴

對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過(guò)十五個(gè)工作日未予答復(fù)，視為同意申訴意見(jiàn)。

第七章

附

則

第十四條

凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。

第十五條

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第十六條

本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：臨床合理用藥管理辦法

臨床合理用藥管理辦法

組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。（1）臨床合理用藥管理督導(dǎo)組： 組 長(zhǎng)：江偉 副組長(zhǎng)：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處，江偉同志任辦公室主任。（2）臨床合理用藥管理專家組： 組 長(zhǎng)：江偉 副組長(zhǎng)：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科，謝軍同志任辦公室主任。職責(zé)

（一）督導(dǎo)組職責(zé)：

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；

2、決定召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；

3、制定醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施

4、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；

臨床合理用藥管理辦法

7、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

（二）專家組職責(zé)：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)；

4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；

5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。

合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。第六條 用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；

2、藥物選擇適當(dāng)；

3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；

4、符合處方管理辦法規(guī)定；

5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適

臨床合理用藥管理辦法

宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯(lián)合用藥不適宜的；（6）重復(fù)給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；(5)其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；(6)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)

臨床合理用藥管理辦法

控情況。

第八條 將全院藥品收入

占總收入的比例控制在40%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。分級(jí)管理

（一）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例逐年降低藥品收入比例。二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé).（三）藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

（四）臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，臨床合理用藥管理辦法

因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。檢查考核

（一）醫(yī)院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。

（二）醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：

1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；

3、實(shí)行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室；

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。

（三）醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。

獎(jiǎng)懲

臨床合理用藥管理辦法

第十二條 獎(jiǎng)懲規(guī)定

（一）以為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位，對(duì)于在考核內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和醫(yī)療考核加分。全年無(wú)一次考核超標(biāo)者，將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，按年終實(shí)際比例每降低1%，按年人均獎(jiǎng)金的0.5%系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療組成員，科主任按0.5%系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）以季度為獎(jiǎng)懲考核單位，按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理：每超過(guò)1%，按科室人均月獎(jiǎng)金的0.5%系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個(gè)成員，同時(shí)按科主任獎(jiǎng)金系數(shù)扣發(fā)科主任0.5%系數(shù)獎(jiǎng)金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者，將全部返回所扣獎(jiǎng)金。

（三）經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議，對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入個(gè)人醫(yī)療考核，考核內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)1月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行

（五）同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。

（六）每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。

臨床合理用藥管理辦法

（七）經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的1%-5%處罰責(zé)任醫(yī)師。第十三條 申訴

對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過(guò)十五個(gè)工作日未予答復(fù)，視為同意申訴意見(jiàn)。

第五篇：2.醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法

為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《遼寧省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理專項(xiàng)工作方案》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定制定本辦法。

本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

一、組織管理

（一）組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)部和藥劑科。

1、臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：

組 長(zhǎng)：李春霞

成 員：劉長(zhǎng)珍

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)設(shè)于醫(yī)務(wù)部。

2、臨床合理用藥管理專家組：

組 長(zhǎng)：付立春

成 員：孫育紅 張春波

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)設(shè)于藥劑科。

（二）職責(zé)

1、督導(dǎo)組職責(zé)：

（1）、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；

（2）、決定召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；

（3）、制定醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；

（4）、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

（5）、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題；

（6）、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；

（7）、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

2、專家組職責(zé)：

（1）、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議；

（2）、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

（3）、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師的醫(yī)療用藥行為進(jìn)行檢查、考評(píng)，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)臨床科室的不合理用藥行為提出整改意見(jiàn)并報(bào)督導(dǎo)組；

二、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)組在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

（二）用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

1、用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：

1.1 因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；

1.2 藥物選擇適當(dāng)；

1.3 藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；

1.4 符合處方管理辦法規(guī)定；

1.5 符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。

2、用藥有下列情形之一者為不合理用藥：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

2.1 出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥不適宜性處方：

2.1.1 適應(yīng)證不適宜的，即診斷與用藥不符的；

2.1.2 遴選的藥品不適宜的；

2.1.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

2.1.4 用法用量不適宜的；

2.1.5 聯(lián)合用藥不適宜的；

2.1.6 重復(fù)給藥的；

2.1.7 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；

2.1.8 其它用藥不適宜情況的。

2.2 出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

2.2.1 無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；

2.2.2 無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

2.2.3 無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；

2.2.4 門診醫(yī)生治療病人，超過(guò)三日而不收入院的（如患者要求門診治療，要求患者本人確認(rèn)并簽字的具除外）；

2.2.5 根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；

2.2.6 其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；

2.2.7 醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；

2.2.8 不按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定超劑量、超時(shí)間使用抗生素的。

三、管理措施

（一）管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。

（二）將全院藥品收入占總收入的比例控制在50%以內(nèi)（各科藥品收入比例參考醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)）。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。

（三）分級(jí)管理

1、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與總收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

2、各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。

3、藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

4、臨床醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

5、臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。

6、使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

7、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。

（四）檢查考核

1、醫(yī)院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。

2、醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：

2．1 所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2．2 當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；

2．3 實(shí)行“雙三制”管理，即每月用量/金額前三位藥品的品規(guī)和科室；

2．4 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。

3、醫(yī)院每季度抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。

4、由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。

（五）獎(jiǎng)懲

將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。

1、針對(duì)用藥不適宜處方的處理：

1.1 每發(fā)現(xiàn)一張用藥不適宜處方，針對(duì)當(dāng)事醫(yī)生罰款20元，上不封頂； 1.2 連續(xù)二個(gè)月檢查，同一醫(yī)生累計(jì)用藥不適宜處方數(shù)超過(guò)10張，停止其處方權(quán)一個(gè)月。

2、針對(duì)超常處方的處理：

2.1 每發(fā)現(xiàn)一張超常處方，針對(duì)當(dāng)事醫(yī)生罰款200元；

2.2 同一醫(yī)生在一個(gè)月內(nèi)，其超常處方數(shù)達(dá)二張以上，停止處方權(quán)一個(gè)月，同時(shí)每張超常處方罰款200元，上不封頂；

2.3 同一醫(yī)生在二個(gè)月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)超常處方，停止處方權(quán)半年。同時(shí)每張超常處方罰款200元，上不封頂。

四、附 則

（一）凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。

（二）本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

（三）本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

沈陽(yáng)市沈北新區(qū)中心醫(yī)院

二○一一年四月