第一篇：“先診療、后結(jié)算”住院治療費用延期(分期)還款協(xié)議書

“先診療、后結(jié)算”住院治療費用

延期（分期）還款協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方（醫(yī)院）：

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，現(xiàn)由甲方所在村民委員會為甲方提供信用擔保，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣：元（大寫：萬千百拾元角分）。該款項甲方分年次償還，月還款一次，至年月日前還清。

二、甲方根據(jù)經(jīng)濟條件，可在上述規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權(quán)依照有關法律法規(guī)向高新區(qū)人民法院提起訴訟，以維護合法權(quán)益。同時甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費”的優(yōu)惠政策。

四、甲方所在村民委員會信用擔保書附后。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：乙方（蓋章）：

年月日年月日

第二篇：“先診療、后結(jié)算”住院治療費用延期(分期)還款協(xié)議書[最終版]

“先診療、后結(jié)算”住院治療費用

延期（分期）還款協(xié)議書

甲方（患者）： 乙方（醫(yī)院）：

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，現(xiàn)由甲方所在村民委員會為甲方提供信用擔保，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣：

元（大寫：

萬

千

百

拾

元

角

分）。該款項甲方分

年

次償還，月還款一次，至

****年**月**日前還清。

二、甲方根據(jù)經(jīng)濟條件，可在上述規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權(quán)依照有關法律法規(guī)向高新區(qū)人民法院提起訴訟，以維護合法權(quán)益。同時甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費”的優(yōu)惠政策。

四、甲方所在村民委員會信用擔保書附后。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：

乙方（蓋章）：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方：

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（或新農(nóng)合證）、身份證復印件等證明。

二、甲方出院時，乙方須向甲方提供住院費用明細表。

三、乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2萬元時，應按醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納2萬元費用個人應承擔的部分。

五、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

六、若甲方確因家庭滾難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)民政部門的證明。經(jīng)乙方相關負責人簽字同意后，與甲方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：

年月日

第四篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議書 3

治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：鎮(zhèn)(街道)村（居）電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：

為了讓甲方在第一時間能夠得到及時有效的治療，減輕甲方預

交住院押金的負擔，本院實行“先住院后結(jié)算”優(yōu)惠政策。保障甲、乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)議同意，簽訂本協(xié)議。

一、甲方在辦理住院手續(xù)時，須先向乙方提供醫(yī)保卡（包括城

鎮(zhèn)職工醫(yī)?？?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ǎ┗蛐罗r(nóng)合醫(yī)療證的原件及身份證、戶口薄復印件為抵押。

二、乙方在甲方辦理住院手續(xù)和住院治療期間，甲方不再收取

住院押金，不再催繳住院費，每天向甲方提供日費用清單以備查詢。

三、乙方應在甲方出院前1-2天內(nèi)，告知甲方（或其家屬）住

院期間的大體花費和個人應承擔的大致費用，以備甲方準備住院費用結(jié)算。

四、甲方住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用每達到1萬元應預結(jié)算一次，只需繳納個人承擔費用。如甲方預結(jié)算不及時，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。

五、甲方出院時，應向乙方一次性交清個人所承擔的醫(yī)療費用。

甲方確因家庭困難無法按時結(jié)清住院費用時，可向乙方申請延期或分期付款，但須遞交《住院醫(yī)療費用延期（分期）還款申請書》，經(jīng)乙方同意后，雙方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。

六、甲方不符合簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》

條件并在出院后一個月內(nèi)仍未結(jié)清住院費用的或超過《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》最后還款期限仍未結(jié)清的，視為惡意拖欠住院費用。

七、甲方惡意拖欠住院費用的，乙方有權(quán)暫時留存甲方（或其

家屬）提供的相關證件，同時，書面通知新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，暫停甲方醫(yī)療待遇，直至結(jié)清住院費用；對拒不結(jié)算住院費用的，將依法向人民法院提起訴訟。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（手?。阂曳缴w章：

身份證號：年月日

第五篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議

住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者或委托人）：（系常路鎮(zhèn)村人）

乙方：蒙陰縣常路中心衛(wèi)生院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

1、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其新農(nóng)合證、身份證（戶口本）等證件。

2、甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

3、乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的親屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

4、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2000元時，應按新農(nóng)合報銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納2000元費用中個人應承擔的部分。

5、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人應承擔的醫(yī)藥費用，乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

6、若甲方出院時，不按照協(xié)議書中的規(guī)定及時向乙方繳清新農(nóng)合報銷后個人應承擔的費用，乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起公訴的權(quán)利，并在全縣范圍內(nèi)取消甲方“先診療，后付費”資格。

7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

8、本協(xié)議自簽定之日起生效。

甲方簽字（手印）：常路中心衛(wèi)生院（蓋章）：

電話：

年月日電話：0539—4538120