藥劑工作報(bào)告

藥劑工作報(bào)告1

本人自199X年X月被聘任為主管藥劑師以來(lái)，緊緊圍繞為病人為中心的工作重點(diǎn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》以及有關(guān)醫(yī)藥法規(guī)，不斷加強(qiáng)自身醫(yī)德修養(yǎng)，始終堅(jiān)持以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，工作勤勤懇懇，任勞任怨，盡心盡責(zé)，對(duì)技術(shù)精益求精，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，圓滿地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。

自任職以來(lái)，始終堅(jiān)持工作質(zhì)量第一，服務(wù)質(zhì)量第一。工作中，嚴(yán)格按照《藥品管理法》的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的控制把關(guān)，嚴(yán)防假、冒、偽、劣藥品進(jìn)入臨床。同時(shí)，做好毒、麻、劇等特殊藥品的管理，確保臨床用藥安全有效;積極協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)指定和完善單位藥品管理制度、先后指定了《藥品質(zhì)量管理制度》、《藥品保管制度》、《藥品發(fā)放工作制度》等管理制度，使單位的藥品管理趨于制度化、規(guī)范化，避免了違規(guī)操作和差錯(cuò)事故的發(fā)生;工作學(xué)術(shù)方面有了很大的進(jìn)展，積累了較多的工作經(jīng)驗(yàn)，提高了自己的業(yè)務(wù)技能，較好地完成了本職工作。以醫(yī)藥法規(guī)為準(zhǔn)則，時(shí)刻以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，堅(jiān)決糾正和杜絕醫(yī)藥行業(yè)中的不正之風(fēng)，使本人的政治素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)到了主管藥劑師的水平。工作中，明確自己的職責(zé)，兢兢業(yè)業(yè)，較好地完成了各項(xiàng)工作與任務(wù)指標(biāo)，認(rèn)真做好缺藥登記、效期登記，認(rèn)真對(duì)待處方的審核、化價(jià)、調(diào)配、發(fā)放工作，嚴(yán)格遵守處方調(diào)配制度，認(rèn)真按照“三查七對(duì)”處方審查制度，嚴(yán)格操作，發(fā)現(xiàn)處方中存在的配伍禁忌、劑量、規(guī)格等方面的差錯(cuò)，能及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)確調(diào)配，認(rèn)真復(fù)核，近五年來(lái)，發(fā)放藥品32300張?zhí)幏剑闯霈F(xiàn)任何差錯(cuò)事故，為群眾提供了快捷、準(zhǔn)確、優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)。同時(shí)，積極主動(dòng)地向患者宣傳用藥知識(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好合理用藥以及有關(guān)的臨床醫(yī)療服務(wù)，工作中，嚴(yán)格執(zhí)行“麻醉的藥品”、“醫(yī)療毒性藥品”、“放射性藥品”、管理辦法以及特殊管理的有關(guān)法規(guī)。熟練掌握藥品的電腦化管理技術(shù)，在一定程度上保證了藥品的財(cái)務(wù)管理的準(zhǔn)確性，做到電腦劃價(jià)，操作熟練、迅速，盡可能減少病人劃價(jià)等候時(shí)間，對(duì)發(fā)放到病人手中的藥品，能主動(dòng)向病人講解有關(guān)用藥的常識(shí)與注意事項(xiàng)，尤其對(duì)孕產(chǎn)婦用藥注意事項(xiàng)作耐心解答，使病人在服藥時(shí)良好地遵守醫(yī)囑。積極參加本專業(yè)的各項(xiàng)活動(dòng)，加強(qiáng)藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)和更新自己的知識(shí)，了解和掌握藥學(xué)的學(xué)術(shù)新動(dòng)向，熟練掌握藥學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本操作技能，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)臨床合理用藥。

隨著醫(yī)藥改革的不斷深入，藥學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，藥劑師職能的轉(zhuǎn)變，積極參加臨床藥學(xué)藥物咨詢和新制劑、新劑型的研究工作，不斷吸收應(yīng)用國(guó)內(nèi)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法，了解和掌握藥品的新動(dòng)向，及時(shí)向臨床提供有價(jià)值的藥物信息資料，并與有關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員共同探討最佳治療方案，促進(jìn)合理用藥，同時(shí)開(kāi)展新藥咨詢和藥物監(jiān)測(cè)工作，建立不論不良反應(yīng)報(bào)告制度，使臨床用藥更科學(xué)、更合理，以適應(yīng)計(jì)劃生育工作的需要;在學(xué)術(shù)方面，能夠虛心向老同志請(qǐng)教，吸取他人之長(zhǎng)。豐富個(gè)人知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，先后自學(xué)了《藥學(xué)》、《藥理學(xué)》、《中藥學(xué)》等醫(yī)學(xué)專著及文獻(xiàn)，做讀書筆記近30萬(wàn)字。每年還訂閱一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)刊物如《中國(guó)藥學(xué)雜志》、《中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》、《中國(guó)藥房》等，及時(shí)了解和掌握藥學(xué)新進(jìn)展、新動(dòng)向，積極探索新理論，研究新方法。近幾年來(lái)，利用中醫(yī)藥理論，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，治療先兆流產(chǎn)65例，取得了滿意醫(yī)療效果。能力鉆研、刻苦學(xué)習(xí)不斷提高藥品新知識(shí)水平，注意加強(qiáng)醫(yī)藥信息溝通。任職以來(lái)，先后有近十篇論文在省、市學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀交流，其中X篇分別在《XXXX》、《XXXX學(xué)報(bào)》、《中華XXXX》上發(fā)表;199x年X月參加了xx省中醫(yī)學(xué)院藥劑專業(yè)學(xué)習(xí)，通過(guò)一年半的刻苦學(xué)習(xí)，取得了大專專業(yè)證書，從而使工作和理論有了系統(tǒng)性的提高。

任職以來(lái)，積極培養(yǎng)指導(dǎo)下級(jí)人員開(kāi)展專業(yè)技術(shù)工作，自199X年以來(lái)，長(zhǎng)期擔(dān)任大、中專實(shí)習(xí)生進(jìn)修生及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的臨床實(shí)習(xí)帶教工作，先后在縣或鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)班上擔(dān)負(fù)《藥劑學(xué)》、《藥理學(xué)》等授課任務(wù)，為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)培養(yǎng)了近百名合格的業(yè)務(wù)技術(shù)人員，他們都在各自的工作崗位上發(fā)揮著骨干作用。

在領(lǐng)導(dǎo)和同志們的大力支持熱情關(guān)懷下，經(jīng)過(guò)個(gè)人的積極努力，先后于199X、200X、200X年三次被評(píng)為縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者。200X年X月，受衛(wèi)生局指派到xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫助指導(dǎo)工作，在六個(gè)月的時(shí)間里，先后對(duì)該衛(wèi)生院內(nèi)藥學(xué)人員進(jìn)行了系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步充實(shí)和完善了各項(xiàng)管理制度，使管理更加科學(xué)，各項(xiàng)工作上了新臺(tái)階，在200X年度評(píng)比中名列前茅。

通過(guò)近幾年的刻苦努力，個(gè)人在專業(yè)技術(shù)等方面已具備副主任藥劑師資格，在今后的工作中，我將更加刻苦學(xué)習(xí)，創(chuàng)新開(kāi)展工作，力爭(zhēng)把專業(yè)技術(shù)水平再提高，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。

藥劑工作報(bào)告2

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我自xx年8月1日到本院藥劑科工作，至今已有三年了。在這三年的工作中，我對(duì)書本上學(xué)到的理論知識(shí)有了更深刻的理解，業(yè)務(wù)能力也在不斷提高。這里良好的工作環(huán)境，開(kāi)明的工作作風(fēng)，人性化的管理也一度讓我有著找到了依靠的感覺(jué)，讓我能開(kāi)心的工作和學(xué)習(xí)。

然而工作近三年來(lái)，發(fā)現(xiàn)自己在工作、生活中，所學(xué)知識(shí)還有很多欠缺，已經(jīng)不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，因此渴望回到校園，繼續(xù)深造。于是這一年里，我一直在準(zhǔn)備研究生的入學(xué)考試，希望自己能以此為切入點(diǎn)深入系統(tǒng)的繼續(xù)學(xué)習(xí)，這也到了家人和朋友的認(rèn)可。

今年我考取了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)的碩士，三年的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)使我無(wú)法為醫(yī)院繼續(xù)工作，經(jīng)過(guò)深刻冷靜的思考后，我決定辭去在醫(yī)院的工作，專心完成好我的學(xué)業(yè)。希望醫(yī)院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)，在正式離開(kāi)之前我將認(rèn)真繼續(xù)做好目前的每一項(xiàng)工作。

非常感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分。祝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所有同事身體健康、工作順利，并祝愿醫(yī)院的發(fā)展蒸蒸日上，宏圖大展。

此致

敬禮！

藥劑工作報(bào)告3

以醫(yī)藥法規(guī)為準(zhǔn)則，時(shí)刻以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，堅(jiān)決糾正和杜絕醫(yī)藥行業(yè)中的不正之風(fēng)，使本人的政治素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)到了主管藥劑師的'水平。

一年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和幫助下，堅(jiān)持以全心全意為人民服務(wù)為宗旨，工作勤勤懇懇，任勞任怨，盡心盡責(zé)，對(duì)技術(shù)精益求精，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，圓滿地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。

工作中，始終堅(jiān)持質(zhì)量第一，嚴(yán)格按照《藥品管理法》的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的控制把關(guān)，嚴(yán)防假、冒、偽、劣藥品進(jìn)入臨床。同時(shí)，做好毒、麻、劇等特殊藥品的管理，確保臨床用藥安全有效，防止醫(yī)療事故的發(fā)生;積極協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)制定和完善衛(wèi)生院藥品管理制度、先后藥品定了《藥品質(zhì)量管理制度》、《藥品保管制度》、《藥品發(fā)放工作制度》等管理制度，使單位的藥品管理趨于制度化、規(guī)范化，避免了違規(guī)操作和差錯(cuò)事故的發(fā)生;自己的學(xué)術(shù)方面有了很大的進(jìn)展，積累了較多的工作經(jīng)驗(yàn)，提高了自己的業(yè)務(wù)技能，較好地完成了本職工作。

藥劑工作報(bào)告4

已經(jīng)進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)，隨著時(shí)間的循環(huán)將進(jìn)入歷史的記載，細(xì)細(xì)回顧，回首這一年我們藥房日日夜夜，在院長(zhǎng)高度重視和分管院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在全院臨床相關(guān)科室和藥房全體科員的共同拼搏、團(tuán)結(jié)協(xié)作，緊緊圍繞醫(yī)院的工作重點(diǎn)和要求，求真務(wù)實(shí)的精神狀態(tài)，順利而圓滿完成了院里交給各項(xiàng)工作任務(wù)和目標(biāo)。

現(xiàn)將藥劑工作情況總結(jié)如下：

一、政治思想方面

加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高職工的政治思想覺(jué)悟。全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹上級(jí)及院里各種文件精神并積極落實(shí)到位，在日常繁忙的工作中，不拘形式，結(jié)合科室的實(shí)際情況開(kāi)展學(xué)習(xí)和討論，激勵(lì)科室人員積極參與推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)改革措施的落實(shí)和實(shí)施。通過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)教育，提高了科室人員的思想政治覺(jué)悟，自覺(jué)抵制行業(yè)不正之風(fēng)，以提高窗口服務(wù)為己任，以質(zhì)量第一、病人第一的理念全心全意為病人服務(wù)，做好一線窗口藥劑科服務(wù)工作。

二、業(yè)務(wù)管理

1：完善工作流程，提高工作效率，方便病人。

門診藥房是藥劑科直接面對(duì)病人的重要窗口，樹立醫(yī)院的良好形象是重中之重，如何方便病人、如何提高工作效率，是藥房工作的重點(diǎn)。保證急診病人24小時(shí)的藥品供應(yīng)，通過(guò)完善工作流程，合理設(shè)置24小時(shí)值班制度，充分調(diào)動(dòng)全體人員的積極性，齊心協(xié)力，克服困難，提高工作效率，為病人提供方便。

2：嚴(yán)格審方，配合監(jiān)督醫(yī)生合理用藥。

我中心院成立永豐中心衛(wèi)生院抗生素管理小組及處方書寫規(guī)范及審方制度。統(tǒng)計(jì)總院及各分院“門診人次”、“抗生素使用率（〈30%）”、“二聯(lián)抗生素使用率（〈20%）”、“激素使用率（〈7%）”、“靜脈輸液率（〈30%）”，至今年年底，總院及各分院各項(xiàng)率均未超標(biāo)。20xx年6月—11月門診人次：40480，20xx年6月—11月門診人次：38670，相比去年增加1810，比率增加4%。

3：嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)的指示精神及工作要求，努力完成各項(xiàng)任務(wù)。

（1）20xx年4月28日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布鉻超標(biāo)藥品召回通知，我科室積極配合統(tǒng)籌永豐鎮(zhèn)各分院及各衛(wèi)生室的鉻超標(biāo)藥品的使用統(tǒng)計(jì)、召回、銷毀、及每日上報(bào)工作，延續(xù)至20xx年6月30日止。

（2）積極完成兩次關(guān)于“臨海市增補(bǔ)藥品的變更”的藥品上報(bào)工作。

（3）跟進(jìn)市藥監(jiān)進(jìn)銷平臺(tái)，整改科室電子臺(tái)賬，達(dá)到藥監(jiān)進(jìn)銷平臺(tái)上報(bào)藥品達(dá)到100%。直接導(dǎo)出進(jìn)銷平臺(tái)藥品的明細(xì)，引入藥品采購(gòu)臺(tái)賬，做到一步完成兩項(xiàng)藥房工作，并能相互監(jiān)督，杜絕誤差，直接減少藥房工作量，提升工作質(zhì)量。

4：創(chuàng)建安全藥品示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

1：藥品養(yǎng)護(hù)記錄（每季一次）；藥品近效期記錄（每月一次）；藥房差錯(cuò)事故記錄（每月一次）；過(guò)期藥品回收記錄（每月一次）如無(wú)回收記錄，也應(yīng)0記錄；報(bào)損藥品記錄（每月一次或每季一次）；冷鏈測(cè)溫記錄及藥房室內(nèi)溫濕度記錄（每日二次），；日進(jìn)貨當(dāng)日理貨、并入電子臺(tái)賬（包括器械和藥品）。等一系列管理措施并相繼實(shí)施，杜絕永豐中心衛(wèi)生院及各分院因藥品過(guò)期造成重大醫(yī)療事故和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

2：根據(jù)上述工作要求，不定期自查本科室、各分院及各衛(wèi)生室的完成情況及整改措施。

3：加強(qiáng)終止妊娠藥品的管理工作。

我院制定終止妊娠藥品的管理制度，及發(fā)布“關(guān)于調(diào)整永豐中心衛(wèi)生院打擊“兩非”專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知”，科室按照制度要求嚴(yán)格遵守及執(zhí)行。

三、藥品采購(gòu)

嚴(yán)格執(zhí)行藥品網(wǎng)上招標(biāo)陽(yáng)光采購(gòu)，杜絕網(wǎng)下違規(guī)采購(gòu)。

（1）：做到采購(gòu)?fù)该?、質(zhì)量透明，臨床用藥透明，通過(guò)中心院qq群等信息平臺(tái)，及時(shí)將省藥監(jiān)平臺(tái)的各類通知、藥品供應(yīng)信息、違規(guī)采購(gòu)信息、缺藥、近效期藥品及時(shí)使用的各類信息發(fā)布通知至各臨床科室及各分院，及時(shí)了解各臨床科室藥品需求動(dòng)態(tài)及掌握藥品使用后的信息反饋，確保藥品使用的合理性、安全性、患者滿意性供應(yīng)。

（2）：我中心院成立藥事管理小組及醫(yī)療服務(wù)陽(yáng)光用藥工程領(lǐng)導(dǎo)小組，制定藥品統(tǒng)一采購(gòu)制度、新藥引進(jìn)制度、藥品驗(yàn)收管理制度及抵制藥品回扣和統(tǒng)方制度，科室按照制度要求嚴(yán)格遵守及執(zhí)行。

總之，藥劑科在的工作中還存在不足之處，在新一年的工作中努力改進(jìn)，逐步改善，提高完善服務(wù)質(zhì)量，全心全意為臨床服務(wù)，困難面前迎難而上，成績(jī)面前驕傲備戰(zhàn)，爭(zhēng)做排頭兵。

第三章 患者安全

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

3．5．1 對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神

藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?/p>

1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2 有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求?！荆谩?/p>

1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)” 3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。

3．5．2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．5．2．1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?/p>

1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。

3．開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。

2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

4．15．1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．1 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系?！荆谩?/p>

1．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2．根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)臵相應(yīng)的藥學(xué)部門。

3．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。4．醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關(guān)資料。

2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有藥事管理工作計(jì)劃和工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。4．15．1．2 有藥事管理工作制度。【Ｃ】

1．醫(yī)院根據(jù)國(guó)家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。

2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織 實(shí)施。

3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。

4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3．有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。

4．有臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4．15．1．3 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。【Ｃ】

1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。

3．有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。4．各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。

2．臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5 名。

3．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。

4．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。

2．落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。具有副高級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。

3．能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。

4．15．2 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。4．15．2．1 有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備?！荆谩?/p>

1．有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采 購(gòu)供應(yīng)。

2．列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增 減調(diào)整藥品率≤5%。

3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。

4．《基本用藥供應(yīng)目錄》品規(guī)數(shù)：500～800 床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1000 個(gè)，中成藥品規(guī)數(shù)≤200 個(gè)；800 床以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)≤1200 個(gè)，中成藥品規(guī)數(shù)≤300 個(gè)（醫(yī)院自制制劑除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。

2．定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15 日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

藥品采購(gòu)規(guī)范、儲(chǔ)備適宜，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。4．15．2．2 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量?！荆谩?/p>

1．有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。2．有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。3．有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。

2．定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％。3．每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。

4．對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí) 整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。2．庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。4．15．2．3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。【Ｃ】

1．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。

2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配臵有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。

3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)臵冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)。化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存。藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)臵有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。

4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。

5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)臵有統(tǒng)一警示標(biāo)志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放臵，并作明確標(biāo)示。

8．實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。

9．藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 藥庫(kù)面積符合相關(guān)規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。4．15．2．4 執(zhí)行“特殊管理藥品”管 理的有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。

2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)臵有“毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。

4．有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。2．各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并

“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。4．15．2．5 對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全?！荆谩?/p>

1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

2．藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理 急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換?！荆隆糠稀埃谩?，并

藥學(xué)部對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并

各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位臵、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保 障搶救時(shí)及時(shí)獲取。4．15．2．6 落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。【Ｃ】

1．按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào) 劑制度和操作規(guī)程。

2．藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。

4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；

5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

6．急診有24 小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。2．對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。4．調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。

2．有對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4．15．2．7 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2．有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3．經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8 有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。【Ｃ】

靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生 行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2．有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。

3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。

4．處方合格率＞99%；二級(jí)庫(kù)賬物相符率＞99．9%?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有輸液質(zhì)量問(wèn)題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。4．15．2．9 有藥品召回管理制度?！荆谩?/p>

1．有藥品召回管理制度與處臵流程。

2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。

3．及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。

4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處臵預(yù)案與流程?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．對(duì)假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2．對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。

4．15．2．10 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。【Ｃ】

1．有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。

2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。

3．藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等?！荆隆糠稀埃谩?，并

有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。2．對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。

4．15．3 執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。4．15．3．1 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【Ｃ】

1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。

3．有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。

4．有超說(shuō)明書用藥管理的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有對(duì)臨床超說(shuō)明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。

2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。2．改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4．15．3．2 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！荆谩?/p>

1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3．按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開(kāi)具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合《處方管理辦法》規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．不合理處方≤1%。

2．處方藥品通用名使用率達(dá)100%?！荆痢糠稀埃隆?，并

定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4．15．3．3 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤?！荆谩?/p>

1．經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。

3．有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。

4．護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。

5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。

2．護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4．15．3．4 已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！荆谩?/p>

1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2．護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！荆隆糠稀埃谩?，并

病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！荆痢糠稀埃隆?，并

臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

【Ｃ】

1．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2．對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。

4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5．發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要 時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。

6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8．有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2．調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%。

3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理用藥宣傳工作。

4．藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！荆痢糠稀埃隆?，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4．15．3．6 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系?！荆谩?/p>

1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20 張）和30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入治療病例。4．對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每年開(kāi)展2 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4 次。2．定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院 質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．每年開(kāi)展3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4 次。2．根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。

4．15．4 醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。4．15．4．1 醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制?！荆谩?/p>

1．按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

2．《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng) 目錄”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國(guó)家基本藥物目錄》品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

4．15．5 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】

1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4 次/年。

3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。

2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4．15．5．2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）【Ｃ】

1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。

2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。

3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6 個(gè)月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。

3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4．15．5．3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】

1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。

2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。

3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并

“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4．15．5．4 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★）【Ｃ】

1．醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

2．有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用。

4．15．6 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4．15．6．1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】

1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。

2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。

3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）【Ｃ】

1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。

2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。

4．15．7 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4．15．7．1 開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作?！荆谩?/p>

1．有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

2．在藥學(xué)部門設(shè)臵臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。

3．以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。

4．藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與 用藥分析。

2．結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工 作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。

2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4．15．7．2 按規(guī)定配臵臨床專職藥師?！荆谩?/p>

1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。

2．有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。

3．配備5 名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4 類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4 個(gè)以上臨床專業(yè)科室。

4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≥85%?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.6。2．在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個(gè)以上臨床專業(yè)科室?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.8。

2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。4．15．7．3 臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療?！荆谩?/p>

1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè) 的臨床科室參加日常性藥物治療工作。

2．開(kāi)展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。3．參加病例討論，提出用藥意見(jiàn)和個(gè)體化藥物治療建議。4．參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。

5．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。7．對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。

2．每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。

4．15．8 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。4．15．8．1 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作?！荆谩?/p>

1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4．15．8．2 對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。【Ｃ】

1．對(duì)藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，開(kāi)展外部評(píng)價(jià)。2．臨床科室和患者滿意度高。