第一篇：翻車事故調(diào)查報告

關(guān)于水穩(wěn)運輸車輛側(cè)翻機械事故的調(diào)查報告

一、事故發(fā)生經(jīng)過

2007年4月13日10時30分，山東車隊駕駛員劉守信駕駛魯HB5282水穩(wěn)運輸車輛經(jīng)過杭浦高速公路（樁號為K97）便道時，造成車輛側(cè)翻，損失水穩(wěn)成品料36噸。

二、事故發(fā)生原因

經(jīng)調(diào)查，該事故發(fā)生的主要原因：一是駕駛員正在打電話，精神沒有高度集中。二是車廂較高，載重量較大（36噸）。三是便道不平整，沒有及時進行整修。

三、事故處理意見

事故發(fā)生后，安全管理部同機械部對事故進行了調(diào)查，處理意見如下：

1、要求車隊更換該車輛駕駛員，機械部和車隊負責(zé)人組織所有駕駛?cè)藛T進行車輛安全行使注意事項培訓(xùn)，并將所培訓(xùn)內(nèi)容的書面材料和參加培訓(xùn)人員簽到表上報項目安全管理部。

2、機械部派專人對便道進行維修和養(yǎng)護，責(zé)任落實到人。

3、安全管理部加強對便道、便橋的巡視工作，對存在安全隱患的便道、便橋及時要求整改。

4、下發(fā)《安全隱患整改通知書》，要求運輸車輛限載30噸。

四、事故定性

此次事故為一般機械事故。

本起事故的發(fā)生，反映出車輛駕駛?cè)藛T安全意識淡薄，項目安全教育薄弱，為了避免類似事故的發(fā)生，杜絕安全隱患，以后工作中機械部需加強運輸車輛駕駛員的安全教育培訓(xùn)工作，安全管理部加大便道、便橋的巡視工作。

杭浦高速路面三標安全管理部 2007年4月16日

第二篇：礦車翻車事故通報

“1.19”礦運車輛側(cè)翻事故的通報

“1.19”礦運車輛在拉運石灰石時，發(fā)生車輛側(cè)翻事故，事故發(fā)生后，公司非常重視，按照公司《安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理辦法》及“四不放過”原則進行了事故調(diào)查和處理，現(xiàn)將事故情況通報如下：

一、事故發(fā)生時間： 2014年2月19日17：10分

二、事故發(fā)生地點： T1385臺段裝車作業(yè)點。

三、事故經(jīng)過：

2月19日白班礦山分廠礦運司機張偉駕駛12#礦運車輛，共拉運礦石12車，中班17：10分同在該處裝車作業(yè)的外雇車輛寧A-52167發(fā)生故障停在挖掘機西側(cè)修理，張偉駕駛12#礦運車輛重車繞過外雇車輛上坡時由于轉(zhuǎn)彎半徑過小，速度不夠，車輛即將行至坡頂時動力不足，司機倒檔換低速檔，檔位加不進去，此時車輛開始向后溜滑，司機踩剎車沒有控制住車輛，張偉擔(dān)心撞上后面正在維修的外雇車輛隨后打了一把方向就跳下12#礦運車輛，礦車撞上路南側(cè)山體邊坡側(cè)翻，司機張偉右腳筋腱拉傷，分廠立即送往區(qū)醫(yī)院治療，及時通知保險公司、交警隊到事故現(xiàn)場進行勘察。

四、事故原因分析：

1、外雇車輛寧A-52167發(fā)生故障在上坡處維修，影響了12#礦車正常行駛路線，正常情況下掛1檔能夠爬山次坡段，但在該故障車影響情況爬坡動力不足而溜車，是造成事故的直接原因。

2、12#礦車2008年投入使用，這幾年故障較多。2013年10月剛完成發(fā)動機大修，各種氣路、油路及傳動部位還在磨合期，車輛運行狀況不穩(wěn)是造成事故的間接原因。

3、駕駛張偉是分廠2013年8月招聘的司機，經(jīng)過分廠內(nèi)部培訓(xùn)于同年10月開始駕駛礦運車輛，在礦車動力不足、換擋失敗時沒有采取手剎或腳剎等有效的制動方法，而簡單的采用加檔減低溜車速度的方法制動，駕駛經(jīng)驗不足是造成車輛側(cè)翻的主要原因。

4、駕駛員張偉沒有嚴格按照駕駛員安全操作規(guī)程進行出車前、行駛中以及收車后的安全檢查，對礦運車輛的安全性能了解不夠，駕駛技能和應(yīng)急技能不高，是造成事故的主要原因。

5、T1405臺段爬坡長度約有80米，高度約10米，坡度約有10%左右，但路面較窄，是造成事故間接原因。

6、分廠對新入廠的駕駛員培訓(xùn)不到位，危險源辨識、隱患排查不徹底，對礦運車輛檢查和安全隱患排查不到位；礦運司機作為分廠重點控制的特殊工種，張偉上車駕駛車輛技能沒有經(jīng)過嚴格審核；分廠沒有嚴格執(zhí)行礦運駕駛員定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)管理制度，個別駕駛員安全意識淡薄，安全駕駛觀念不強，是造成本次事故的管理原因。

五、事故責(zé)任：

本起安全事故是一起操作處置不當造成的責(zé)任事故。

1、分廠礦長李戰(zhàn)勝負主要管理責(zé)任

2、分廠主管車輛的副礦長王新戰(zhàn)負管理責(zé)任。

3、礦運工段工段長馬兵負直接管理責(zé)任。

4、分廠安全員劉金國負次要管理責(zé)任。

5、駕駛員張偉操作處置不當負主要責(zé)任。

六、考核：

1、礦長李戰(zhàn)勝考核400元；

2、副礦長王新戰(zhàn)考核400元；

3、礦運工段長馬兵考核300元；

4、安全員劉金國考核200元；

5、駕駛員張偉考核800元，暫調(diào)離駕駛員崗位。

6、車輛外雇單位處罰2000元。

七、糾正、預(yù)防以及整改措施：

1、加強教育培訓(xùn)，礦運工段以此事故為案例在全體駕駛員中開展一次安全駕駛培訓(xùn)教育，特別是特殊環(huán)境條件下如何操作的培訓(xùn)，提高全體駕駛員安全駕駛技能。

2、加強礦運車輛安全檢查，做到出車前技師專項檢查、使用中駕駛員自行檢查，保養(yǎng)時保全工專項檢查，消除各種安全隱患。

3、礦運工段長每月對礦運駕駛員安全駕駛行為評價考核一次。

4、分廠每季度評價考核礦運工段安全教育培訓(xùn)開展實施情況。

5、道路路面及時拓寬、清理、鋪墊。

第三篇：關(guān)于對拖拉機翻車事故相關(guān)責(zé)任人的處罰決定

AAA司字（2009）008號

關(guān)于對甘NJ-AAA拖拉機翻車事故

相關(guān)責(zé)任人的處罰決定

公司各部門：

我公司原料部駕駛員AA、AA、AA于2009年6月26日完成AAA基地AAA作業(yè)任務(wù)后，在返回公司的途中，于15：00時左右駕駛拖拉機行駛至AAA村水庫處發(fā)生翻車事故。當時AA驅(qū)車在前，由于其為確保途中行駛安全，故而停車檢查設(shè)備，緊隨其后的AA見AA停車，隨之采取了制動停車靠向路邊。此時AA駕駛的甘NJ-AAA拖拉機也緊跟其后，因其安全意識淡薄，未能與前車保持一定的安全車距，且車速過高，來不及采取制動，而采取向左道超車，因鄉(xiāng)村道路路面較窄而車輛設(shè)備較寬，另加之其未能及時采取有效的緊急避險措施，造成拖拉機、AA機側(cè)翻于路基下。

公司在接到駕駛員電話匯報后，火速派人趕往現(xiàn)場救援，經(jīng)過近兩小時的救援后最終將拖拉機、AA機拖上了路面。此次事故造成拖拉機駕駛室頂部 輕微變形，后擋泥板變形，AA機外殼變形，經(jīng)公司鑒定估算，造成損失約AA余元。

此次事故的發(fā)生，暴露出我公司農(nóng)機安全管理方面還存在一定的問題，究其原因主要有以下幾點：

1、公司對農(nóng)機駕駛員的相關(guān)安全教育培訓(xùn)工作做的還不到位、不細致，還存在一定的漏洞。

2、公司對駕駛員的相關(guān)考核中沒有將安全列為重中之重，致使駕駛員忽略了“安全生產(chǎn)”、“安全行車”才是最重要的思想意識。

3、因公司的安全管理意圖灌輸不到位，在駕駛員隊伍中沒有形成濃厚的安全意識風(fēng)氣，在行車中精力不集中且有人以開快車為能事，駕駛員安全意識淡薄，沒有引起足夠的重視，沒有認識到其后果的嚴重性。

針對以上存在的問題公司將著重采取以下措施進行整改：

1、進一步將“安全行車”列為農(nóng)機考核的重頭戲，實行農(nóng)機考核安全一票否決制，責(zé)任到人，給相關(guān)負責(zé)人施加壓力，促其深刻認識到安全管理工作的重要性，鞭策其管理的主動性。

2、定期或不定期針對駕駛員進行安全教育培訓(xùn)，包括公司《農(nóng)機駕駛員拖拉機安全操作規(guī)程》、《安全生產(chǎn)制度》以及《交通法》等相關(guān)安全操作規(guī)程，以加強駕駛員的安全意識，提高其駕駛技能，增強其緊急避險的應(yīng)急能力。

3、通過考核、考試、評比等手段獎優(yōu)罰劣，營造良好的安全意識氛圍，認真組織全體員工學(xué)習(xí)公司制定的相關(guān)安全制度，認真貫徹“安全就是生命”、“安全就是成績”的重要思想意識，使其高度認識到安全生產(chǎn)的重要性。

4、加強對公司各部門負責(zé)人及骨干員工的安全教育培訓(xùn)工作，利用他們?nèi)ビ绊?、同化無安全意識以及安全意識差的員工，形成良好和諧安全共進的局面。

5、嚴肅公司制度，采取合理的處罰手段，對于人為因素造成的各類安全事故，定當嚴懲，決不姑息，以凈化其不良之風(fēng)。

為教育本人，以敬效尤，嚴防此類事故的再次發(fā)生，經(jīng)公司研究決定，對其相關(guān)責(zé)任人處罰如下：

1、AA作為甘NJ-AAA駕駛員，安全行車應(yīng)是重中之重，其不但沒有為公司著想，更沒有對個人安?？紤]，安全意識極差，造成了此次事故的發(fā)生，鑒于其平時工作作風(fēng)不良，態(tài)度不端正，此次又發(fā)生安全事故，責(zé)任重大，影響惡劣，決定給予罰款A(yù)元，予以除名。

2、AA作為原料部經(jīng)理，在農(nóng)忙收購期間沒有將安全生產(chǎn)管理工作重點放在一線，沒有將安全生產(chǎn)意識滲透到每一位駕駛員，安全工作落實不到位，負有不可推卸的責(zé)任，給予罰款100元。

3、AA負責(zé)公司相關(guān)管理工作，因安全工作未能責(zé)任到人落實不到位，負有管理責(zé)任，給予罰款100元。

望公司全體員工引以為戒，認真學(xué)習(xí)公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度，高度認識安全生產(chǎn)工作的重要性，牢樹安全生產(chǎn)人人有責(zé)的重要思想意識，爭當生產(chǎn)安全員。

AAA年A月A日

主題詞：安全事故

處罰

決定

AAAAAAAA 公司

第四篇：事故調(diào)查報告

鎮(zhèn)運字〔2018〕105號 簽發(fā)人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調(diào)查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產(chǎn)有限公司，投保強制險、第三者商業(yè)險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態(tài)：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現(xiàn)場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮(zhèn)原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮(zhèn)原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮(zhèn)原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業(yè)技術(shù)管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變?yōu)槿耍髽I(yè)轉(zhuǎn)入民營化。

公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經(jīng)營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內(nèi)班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經(jīng)營期限至2XXX年X月X日。

現(xiàn)有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環(huán)衰竭；

2、車輛技術(shù)檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉(zhuǎn)向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛?cè)搜壕凭繖z驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經(jīng)鎮(zhèn)原縣人民醫(yī)院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現(xiàn)場后，聯(lián)系保險公司進行定損。并及時調(diào)配車輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場秩序，事故現(xiàn)場得到有效控制。

事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）交警部門出具的事故責(zé)任認定結(jié)論

依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當根據(jù)交通事故當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責(zé)任。”之規(guī)定，認定XXX承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，XXX承擔(dān)本期事故的次要責(zé)任。

（二）直接原因 根據(jù)當事人詢問材料及證人證言。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，證實事故發(fā)生經(jīng)過及車輛來源及狀態(tài)。分析結(jié)果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關(guān)未對責(zé)任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業(yè)安全生產(chǎn)懲戒措施》第一條規(guī)定處理如下：

1、對事故企業(yè)XXXXX公司停辦企業(yè)車輛新增、重新許可等業(yè)務(wù)2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業(yè)期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學(xué)習(xí)，并上報學(xué)習(xí)結(jié)果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業(yè)資格證扣5分； 4、201X 年質(zhì)量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對事故的針對，預(yù)見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關(guān)從業(yè)人員，組織駕駛員XXX認真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業(yè)人員管理。提供從業(yè)人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監(jiān)管，堅決遏制類似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓(xùn)，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調(diào)查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司 2018年9月21日印發(fā)

共印2份

第五篇：事故調(diào)查報告

釜蓋致人受傷事故調(diào)查報告

2011年10月18日16時許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發(fā)生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發(fā)生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時接班，佩戴好勞保用品后，即對2號氯化反應(yīng)釜進行操作。氯化反應(yīng)釜采用壓縮空氣放料，內(nèi)部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發(fā)現(xiàn)情況后，緊急通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將林樂偉送至威海市立醫(yī)院救治。

二、事故發(fā)生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時違規(guī)加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數(shù)量遠遠少于規(guī)定最低數(shù)10個。嚴重違反了安全操作規(guī)程，是這起事故的直接責(zé)任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術(shù)知識，安全意識薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規(guī)程實施不到位。

綜合以上原因，可以認定這起事故的性質(zhì)是一起因個人的不安全行為引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規(guī)擅自加壓，且釜蓋上卡子數(shù)量不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《CPE車間崗位安全操作規(guī)程》下屬規(guī)程《氯化崗位安全操作規(guī)程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大。”及第20條“上卡子時，每釜不低于10個卡子，并且每個卡子擰緊、擰均勻?！钡囊?guī)定，屬于嚴重違章操作，應(yīng)對事故負主要責(zé)任。根據(jù)公司的《安全生產(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》，對林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓(xùn)和整改措施

近期內(nèi)公司發(fā)生了多起安全事故，雖然損失不大，但應(yīng)該敲響警鐘，建議進行一次全廠安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。1.安全管理沒有落到實處

雖然公司進行了安全生產(chǎn)整頓工作，但是一些地方的安全生產(chǎn)工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實。其原因時：一些領(lǐng)導(dǎo)在思想意識上沒有把安全生產(chǎn)提高到應(yīng)有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習(xí)慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實，留有死角，作風(fēng)漂浮。

整改措施：要求各級主管必須按照總公司“安全第一，預(yù)防為主”的重要思想，提高對安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認識，以安全生產(chǎn)為重，切實抓好安全生產(chǎn)，要改進工作作風(fēng)，落實“一崗雙責(zé)”制度。要實行各級主管安全生產(chǎn)目標管理，把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機制，各部門要認真落實上級的要求，不能打折扣。2.安全意識薄弱

一些傳統(tǒng)危險區(qū)域的工人對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一。

整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識和法規(guī)知識，形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關(guān)安全知識，用事故案例教育工人，發(fā)動工人舉報各類事故隱患。增強安全意識，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經(jīng)驗進行操作，從事故發(fā)生的情況看，他對氯化反應(yīng)釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓(xùn)。

整改措施：操作人員必須專門培訓(xùn)考試合格，經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅持持證上崗制度。并且定期對工人進行安全教育培訓(xùn)。4.設(shè)備因素

老車間設(shè)備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點。作業(yè)場地狹小，一旦出現(xiàn)緊急情況，工人無法有效規(guī)避。生產(chǎn)車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發(fā)生事故時躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設(shè)工作，逐步取替老車間?，F(xiàn)階段定期檢查老車間所有設(shè)備，及時維修和更換損壞設(shè)備，落實安全操作規(guī)程。