第一篇：公司爆燃事故的調(diào)查報告

2017年8月12日13時40分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司lng車間預(yù)加氫塔進(jìn)行板結(jié)清理減阻作業(yè)時發(fā)生爆燃事故，事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬元。

由于事故傷者對原有事故調(diào)查報告存在異議，多次上訪，2020年1月14日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號）的相關(guān)規(guī)定，昌黎縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局和縣總工會等相關(guān)部門組成的河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”爆燃事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請兩名安全生產(chǎn)專家（化工專業(yè)），對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組在前期事故核查的基礎(chǔ)上按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和綜合分析，結(jié)合現(xiàn)有現(xiàn)場情況從停機(jī)置換、作業(yè)檢測、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)管理和票證審批等多方面進(jìn)行技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出事故防范整改措施。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況。

1、河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡稱安豐公司）。成立于1999年8月18日，注冊號碼：91***67606，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊資金26億元，公司經(jīng)營場所：昌黎縣靖安鎮(zhèn)達(dá)子營村北。經(jīng)營范圍：帶鋼、連鑄胚、面包鐵、線材、棒材生產(chǎn)、銷售；

氧氣、氮氣自產(chǎn)自用；

經(jīng)銷燒結(jié)礦、鐵精粉等，有效期至2029年8月17日。

事發(fā)時，公司職工8000人，設(shè)有獨立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)安監(jiān)處長1名，安監(jiān)副處長2名，安全管理員16人。lng車間為河北安豐鋼鐵有限公司下設(shè)生產(chǎn)車間，其主要功能是將焦?fàn)t煤氣轉(zhuǎn)換為液化天然氣。該車間共有員工100人，管理人員共計8人，其中有主任、設(shè)備主任、高級工程師（生產(chǎn)主任）主任助理各1名，工段長4名。

2、唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡稱德信公司）。成立日期：2007年12月3日，注冊號碼：91***9705c，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊資金200萬元。經(jīng)營場所位于河北省唐山市路南區(qū)稻地鎮(zhèn)龍鳳莊村八排十八號，法定代表人周**，總經(jīng)理周**。公司經(jīng)營范圍為：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。有河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（編號：ts3113236-2020），獲準(zhǔn)鍋爐安裝、修理，級別：3級，范圍參數(shù)：額定出口壓力p≤1.6mpa的整（組）裝鍋爐；

現(xiàn)場安裝、組裝鑄鐵鍋爐，換證日期為2018年5月20日，有效日期為2022年5月19日。

事發(fā)時，公司員工15人，有企業(yè)管理人員5名，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專（兼）職安全管理人員。

（二）合同簽訂情況。

2017年8月7日，唐山德信公司（乙方）副總兼業(yè)務(wù)經(jīng)理何**、施工隊長王*到安豐公司（甲方）就lng車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（3個塔）催化劑板結(jié)清理作業(yè)簽訂了《承攬協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容：乙方承接甲方lng車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（3個塔）部分催化劑倒運(yùn)至塔外放置指定區(qū)域施工項目。協(xié)議工期：具備施工條件6天完工。

為保證工程進(jìn)展順利、施工安全，防范各類事故的發(fā)生，共同保護(hù)甲、乙雙方利益，經(jīng)雙方協(xié)商同日簽訂了《外協(xié)施工安全協(xié)議書》，有效期限由2017年8月7日至2017年12月30日。同時安豐公司對德信公司人員下達(dá)了《危險因素告知書》。

（三）事故當(dāng)事人基本情況

1、劉*，男，漢族，1998年2月13日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“8.12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘八級（見《初次鑒定結(jié)論書》唐山市勞鑒2018年003977號）。

2、劉**，男，漢族，1984年4月5日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“8·12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘二級（見《初次鑒定結(jié)論書》唐山市勞鑒2018年003978號）。

（四）天氣情況。

2017年8月12日，雷陣雨，東南風(fēng)1級，氣溫23攝氏度至31攝氏度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及事故報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

因lng車間預(yù)加氫塔長期使用，造成塔內(nèi)催化劑板結(jié)濾氣效果下降。經(jīng)研究，安豐公司決定對lng車間四座預(yù)加氫塔中的a、b、c三座塔進(jìn)行檢修。8月1日，公司提前對本次檢修計劃的三座預(yù)加氫塔切除系統(tǒng)停車（關(guān)閉物料進(jìn)出口閥門，打開放散），用氮氣進(jìn)行置換降溫，待塔內(nèi)溫度降至40攝氏度后加裝盲板，并保持氮氣吹掃。

8月8日，德信公司施工隊長、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*帶領(lǐng)劉**、劉*等6名工人到安豐公司lng車間預(yù)加氫塔查看現(xiàn)場，安豐公司lng車間副主任張**、工段長李**對作業(yè)人員進(jìn)行了口頭培訓(xùn)。8月9日，安豐公司lng車間工藝班長苗**對塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測后，張**簽批了有限空間安全作業(yè)證，德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*帶領(lǐng)人員正式入場施工。4名男工分為兩組進(jìn)塔作業(yè)，兩名女工在地面輔助。作業(yè)人員從罐體上部的人孔進(jìn)入塔內(nèi)，將板結(jié)的催化劑破碎后運(yùn)到塔外平臺，再由另一組工人用輪式吊車運(yùn)回地面。進(jìn)塔作業(yè)人員約10分鐘輪換一次。8月9日、10日完成對b、c兩座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日對最后一座預(yù)加氫塔（a塔）進(jìn)行清理作業(yè)。

8月12日上午9時，安豐公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人胡**對預(yù)加氫塔內(nèi)氣體進(jìn)行了檢測，德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*簽字同意后，lng車間副主任張**簽字批準(zhǔn)了本次有限空間作業(yè)證，9點30分許工人進(jìn)塔作業(yè)。上午作業(yè)過程中德信公司人員陳**因呼吸器膠管（塔內(nèi)部分）破損發(fā)生窒息暈倒塔內(nèi)，經(jīng)短暫休息更換膠管后，工人繼續(xù)作業(yè)至中午12時吃午飯。13時30分，在未經(jīng)安豐公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人對作業(yè)環(huán)境重新進(jìn)行檢測的情況下，德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*組織人員入塔作業(yè)。由于催化劑板結(jié)較硬，王*找來電動工具（電鎬）交給作業(yè)人員，劉**、劉*佩戴長管呼吸器（無其他個人防護(hù)），從預(yù)加氫塔上部人孔進(jìn)入塔內(nèi)，劉**使用電鎬對板結(jié)塊進(jìn)行破碎，劉*用鐵鍬從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺，進(jìn)塔作業(yè)10分鐘左右塔內(nèi)發(fā)生爆燃。

（二）事故救援過程。

事故發(fā)生后，作業(yè)人員劉*、劉**在塔外工人劉志軍等員工幫助下，先后從預(yù)加氫塔上部人孔爬出，二人轉(zhuǎn)移到塔外作業(yè)平臺后借助吊車吊籃返回地面。事故造成劉**、劉*二人身體燒灼傷。德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*在安豐公司lng車間主任史**的協(xié)助下，找來救援車輛將受傷人員送往灤縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)過院方簡單處置后轉(zhuǎn)往唐山市工人醫(yī)院治療。

三、事故核查及處理情況

2017年8月31日，昌黎縣政府接到秦皇島市安委辦轉(zhuǎn)來關(guān)于《對河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”燒傷事故核查的通知》（秦安委辦函〔2017〕5號），縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)成由縣安委辦牽頭縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會等部門迅速組成核查組對舉報事項進(jìn)行核查，核查組通過對相關(guān)單位和人員進(jìn)行調(diào)查取證，認(rèn)定該舉報燒傷事故屬實。

事故核查組通過對事發(fā)單位唐山市德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*、安豐公司lng車間主任史**及事故現(xiàn)場其他人員調(diào)查問詢，均反應(yīng)傷者傷勢輕微，核查組綜合分析后認(rèn)為該事故是一起僅造成兩人輕傷的燒傷事故。2017年9月11日，昌黎縣安委辦將《關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故核查報告》（昌安辦〔2017〕43號文件）上報秦皇島市安委辦。按照《河北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》第十八條規(guī)定，2017年9月12日，昌黎縣安委辦委托河北安豐鋼鐵有限公司對事故組織調(diào)查。

2017年10月16日，安豐公司形成了《河北安豐鋼鐵有限公司關(guān)于唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“8.12”燒傷事故的調(diào)查報告》，經(jīng)原昌黎縣安監(jiān)局審核后原則同意該調(diào)查報告，2017年10月26日，向市局呈報了《昌黎縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故的總結(jié)報告》（昌安監(jiān)函〔2017〕7號），市局事故調(diào)查科履行了備案程序。

2019年8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉(zhuǎn)來《關(guān)于昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”爆燃事故進(jìn)行核查的通知》（秦安辦〔2019〕36號），昌黎縣應(yīng)急局為此專門召開了案情分析會，研究認(rèn)為專業(yè)部門傷殘等級鑒定是衡量當(dāng)事人訴求做好經(jīng)濟(jì)賠償和息訴罷訪的基礎(chǔ)，也是該事故定性和應(yīng)急部門是否立案的重要依據(jù)。為此，8月22日，昌黎縣應(yīng)急管理局對唐山德信公司主要負(fù)責(zé)人補(bǔ)充了問詢筆錄，并書面要求用人單位唐山德信公司盡快組織事故中受傷人員進(jìn)行傷殘等級鑒定。8月23日后，昌黎縣應(yīng)急局分別以電話和書面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑒定或勞動能力鑒定證明，以確定事故性質(zhì)。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應(yīng)急局提供任何材料，致使應(yīng)急部門無法判定是否達(dá)到一般事故等級。

2020年1月2日，昌黎應(yīng)急局在市應(yīng)急局轉(zhuǎn)來傷者劉佳剛寄給省應(yīng)急廳信訪材料中發(fā)現(xiàn)了唐山市勞動能力鑒定委員會對傷者的《初步鑒定結(jié)論書》（唐山市勞鑒2018年003978號）和?。ǔ觯┰横t(yī)療證明，綜合認(rèn)為該事故已達(dá)到一般事故等級，經(jīng)請示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”爆燃事故調(diào)查組對事故開展全面調(diào)查。

???四、事故原因和性質(zhì)

(一）直接原因。

安豐公司氮氣置換不徹底，造成可燃?xì)怏w（焦?fàn)t煤氣）殘存；

事發(fā)當(dāng)日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進(jìn)入塔內(nèi)與焦?fàn)t煤氣混合形成爆燃條件；

德信公司清理作業(yè)使用非防爆工具，產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。

(二）間接原因。

1、安豐公司培訓(xùn)教育工作不落實，對本次檢維修和外委施工作業(yè)人員進(jìn)行專項安全培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)記錄無受培訓(xùn)人簽字，無培訓(xùn)考核記錄；

安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，置換方案》的編制、審核、批準(zhǔn)程序缺失；

對外委施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)；

未制定本次檢維修作業(yè)的應(yīng)急救援預(yù)案或應(yīng)急處置措施。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條、第二十二條之規(guī)定。

2、安豐公司現(xiàn)場管理監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實，專項辨識不到位，有限空間安全作業(yè)證的危險因素辨識結(jié)果未辨識出火災(zāi)、爆炸危險因素；

未對《有限空間作業(yè)》中列出的可燃?xì)狻⒀鹾績身椫匾笜?biāo)進(jìn)行檢測分析，未明確分析時間和取樣部位（空白未填寫）；

《有限空間作業(yè)》限值標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注錯誤；

未按《置換方案》要求每隔30min進(jìn)行有限空間作業(yè)檢測分析，中午間斷作業(yè)長達(dá)1.5小時未重新進(jìn)行檢測分析（空白未填寫）；

未對作業(yè)人員穿戴的個體勞動防護(hù)用品和使用工具不符合《個體防護(hù)裝備選用規(guī)范》（gb-t11651-2008）標(biāo)準(zhǔn)的違章作業(yè)行為及時制止。違反了《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控與隱患治理規(guī)定》第九條第二款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二、十三、十六、十八條之規(guī)定及本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》3.6監(jiān)護(hù)人職責(zé)的管理規(guī)定。

3、安豐公司有限空間作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，責(zé)任缺失。有限空間安全作業(yè)證無檢測分析人、實施安全教育人簽字同意；

本單位安全科意見一欄中由施工單位負(fù)責(zé)人代簽，有限空間作業(yè)檢測數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)要求相反且未記錄檢測時間、部位內(nèi)容，盲目批準(zhǔn)入場作業(yè)。違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條、第十三條，違反本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》第七章《受限空間作業(yè)證》的辦理、管理規(guī)定。

4、德信公司現(xiàn)場安全管理失職，施工負(fù)責(zé)人未制定本次減阻作業(yè)《施工方案》和安全措施；

未對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為；

作業(yè)中斷未經(jīng)重新檢測盲目組織人員進(jìn)入有限空間。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條，第四十條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十六條第二款相關(guān)規(guī)定。

5、德信公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不落實，未建立健全安全生產(chǎn)三項制度；

未配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員；

未取得安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人合格證書；

未給從事本次減阻作業(yè)人員配發(fā)符合要求的個人防護(hù)用品和作業(yè)工具，未為從業(yè)人員繳納工傷保險；

雇傭人員未經(jīng)專門培訓(xùn)并考核合格從事涉煤氣檢維修作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國家安監(jiān)總局令第26號《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》第九條第三款之相關(guān)規(guī)定。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，德信公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王*向公司總經(jīng)理周**電話匯報了事故情況，王*和周**主觀感覺傷者沒啥大事，就沒有向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管部門上報。

按照安豐公司與德信公司簽訂的《外協(xié)施工安全協(xié)議》第二條第十四款“在為甲方服務(wù)期間，施工現(xiàn)場出現(xiàn)的傷亡事故，由傷亡一方負(fù)責(zé)上報”的約定，事故發(fā)生后，因德信公司主要負(fù)責(zé)人主觀過錯未及時向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)管理部門和有關(guān)部門報告。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款的規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第五條第二款“因過失對應(yīng)當(dāng)上報的事故或者事故發(fā)生的時間、地點、類別、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失等內(nèi)容遺漏未報的，屬于漏報”之規(guī)定，認(rèn)定本次事故屬于漏報。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因企業(yè)主體責(zé)任不落實，安全管理不到位而引發(fā)的一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。且存在漏報行為。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。

1.李**，安豐公司lng壓縮工段長，本次有限空間作業(yè)“實施安全教育人”，培訓(xùn)教育工作落實不到位，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任，建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報昌黎縣應(yīng)急管理局備案。

2.胡**，安豐公司lng壓縮工副操作工，負(fù)責(zé)本次作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、檢測分析工作。經(jīng)查，胡會歡未按《置換方案》要求每隔30min進(jìn)行分析檢測，中午間斷作業(yè)，人員再次進(jìn)入前未重新分析檢測；

對作業(yè)人員個體勞動防護(hù)不符合規(guī)范要求；

使用非防爆工具，有限空間作業(yè)未配備便攜式氣體報警器等違章行為失管失察，工作中嚴(yán)重失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報昌黎縣應(yīng)急管理局備案。

3．張**，安豐公司lng車間副主任，主管車間生產(chǎn)工藝，本次檢維修作業(yè)廠方負(fù)責(zé)人，有限空間安全作業(yè)證審批人。經(jīng)查，張**組織制定的本次檢維修作業(yè)《置換方案》不嚴(yán)密，取樣口盲板封堵無要求；

專項辨識不認(rèn)真，未辨識出火災(zāi)、爆炸危險因素；

未制定切實可行的檢測分析方案；

在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對涉煤氣作業(yè)的外委作業(yè)人員進(jìn)行資格審查、檢測分析數(shù)據(jù)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下，盲目批準(zhǔn)進(jìn)場作業(yè)；

在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報昌黎縣應(yīng)急管理局備案。

4.史**，安豐公司lng車間主任，負(fù)責(zé)人lng車間全面工作，經(jīng)查史**對本次檢維修作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，致使本單位對承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查職責(zé)，在本次事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報昌黎縣應(yīng)急管理局備案。

5.王*，德信公司現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場作業(yè)組織者。在本次有限空間安全作業(yè)證“申請人、申請單位意見、安全科意見、”三欄簽字“同意”。經(jīng)查，王*未對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進(jìn)行辨識；

未制定本次作業(yè)施工方案和安全技術(shù)措施，未開展隱患排查工作，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員在個人防護(hù)用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行為；

在作業(yè)間斷未重新進(jìn)行檢測分析安全確認(rèn)的情況下，盲目指揮人員進(jìn)塔作業(yè)，現(xiàn)場安全管理失職，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由德信公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報昌黎縣應(yīng)急管理局備案。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

1.張**，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第13號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對其處以2016年河北省年度職工平均工資5倍30%的罰款，計85480.50元。

2.周**，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第13號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對其處以2016年河北省年度職工平均工資5倍30%罰款，計85480.50元。按照與安豐公司安全協(xié)議且對漏報事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第13號令）第四條，第十一條第二款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對其處以2016年河北省年度職工平均工資5倍50%罰款，計142467.5元。兩項合計227948.00元。

五、事故防范和整改措施

（一）切實加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。安豐公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)落實《河北省有限空間作業(yè)指導(dǎo)手冊》各項要求，嚴(yán)格有限空間作業(yè)審批制度，按照《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)范》、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》及《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與法規(guī)，認(rèn)真分析各類有限空間危險有害因素、制定科學(xué)防控措施；

強(qiáng)化有限空間作業(yè)專項安全培訓(xùn)。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊伍管理。安豐公司要建立外委施工項目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格落實資質(zhì)審查、人員培訓(xùn)、技術(shù)交底、危險告知、現(xiàn)場管理等規(guī)范要求，要把外委施工隊伍納入本企業(yè)統(tǒng)一管理，有效制止違章作業(yè)行為。

（三）加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全監(jiān)管。安豐公司項目負(fù)責(zé)人要履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，施工現(xiàn)場必須設(shè)置專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，施工作業(yè)過程中涉及的危險區(qū)域(危險設(shè)備、危險介質(zhì)等)，必須組織相關(guān)人員認(rèn)真辨識存在的危險因素，制定相應(yīng)的安全防范措施及應(yīng)急處置方案，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）政府、各相關(guān)企業(yè)單位要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，深刻汲取此次漏報事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實屬地管理責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，針對事故暴露出的突出問題，深刻吸取事故教訓(xùn)，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點，加強(qiáng)監(jiān)管、管控風(fēng)險、堵塞漏洞，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司

“8·12”爆燃事故調(diào)查組

2020年10月22日

第二篇：北京市公布6.6燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報告

北京市公布6.6燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報告

http://004km.cn 2013-08-16 09:33:32 北京市安監(jiān)局

北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰?“6.6”燃?xì)獗忌a(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2012年6月6日14時許，北京市朝陽區(qū)太陽宮地區(qū)北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰緩S區(qū)內(nèi)啟動鍋爐房附屬建筑增壓站MCC控制間內(nèi)發(fā)生燃?xì)獗际鹿?，造?人死亡、1人重傷。

事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市公安局消防局、市質(zhì)監(jiān)局、市人力社保局、華北電監(jiān)局、市總工會和朝陽區(qū)人民政府等有關(guān)部門和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰倦`屬于北京能源投資（集團(tuán)）有限公司，由北京能源投資（集團(tuán)）有限公司和國電電力發(fā)展股份有限公司共同出資組建。建設(shè)規(guī)模為2臺350兆瓦級燃?xì)庹羝?lián)合循環(huán)發(fā)電機(jī)組，年發(fā)電量34億千瓦時，供熱面積1000萬㎡，供熱區(qū)域40平方公里，占地9公頃，承擔(dān)奧運(yùn)場館及其周邊地區(qū)供熱任務(wù)，同時為北京電網(wǎng)提供重要的支撐電源。2005年10月8日，太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰緩S區(qū)整體工程經(jīng)北京市發(fā)改委核準(zhǔn)，2006年7月13日正式開工建設(shè)，2007年12月29日1號燃機(jī)首次并網(wǎng)發(fā)電；2008年5月20日發(fā)電轉(zhuǎn)入商業(yè)運(yùn)營。

2010年7月，該單位將780兆瓦燃?xì)饴?lián)合循環(huán)機(jī)組檢修維護(hù)工作外包給北京京豐熱電有限責(zé)任公司，雙方簽訂了《外委服務(wù)合同》。同月，北京京豐熱電有限責(zé)任公司將服務(wù)項下的保潔服務(wù)項目分包給北京路路通保潔服務(wù)有限公司，雙方簽訂了《保潔服務(wù)分包合同》。

（二）爆燃區(qū)域建筑及相關(guān)管線情況

爆燃事故現(xiàn)場位于太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰緩S區(qū)西北角的啟動鍋爐房建筑樓房。該樓建設(shè)于2007年4月，2008年5月竣工，建筑面積308㎡，房屋整體采用鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，部分部位為斜坡屋頂。該建筑共分為四個區(qū)域，自東向西依次為增壓站MCC控制間、氮氣瓶間、啟動鍋爐房以及啟動鍋爐MCC控制間。各房間隔墻及四周墻體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實體灰渣磚斜放填充，內(nèi)外墻與房屋立柱之間連接有鋼筋，房間窗戶為雙層玻璃塑鋼材質(zhì)，門為鐵質(zhì)防盜門（門邊有橡膠條密封）。

爆燃區(qū)域為增壓站MCC控制間，該房間為一層，建筑面積84㎡，與氮氣瓶間有墻體隔離。增壓站MCC控制間為無人值守遠(yuǎn)程控制機(jī)房，主要控制啟動鍋爐房建筑樓房東側(cè)天然氣調(diào)壓、增壓站內(nèi)的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)。

增壓站MCC控制間東側(cè)（距外墻1米）地下有一條南北走向混凝土澆筑電纜溝。電纜溝呈“凹”字型，上蓋水泥蓋板，寬0.9米，深0.8米，由增壓站MCC控制間東側(cè)地下進(jìn)入增壓站MCC控制間，在室內(nèi)地下南北向呈“U”型布局，上蓋有水泥蓋板，東側(cè)電纜溝上擺放有兩組控制柜，西側(cè)電纜溝上擺放有五組控制柜。增壓站MCC控制間南側(cè)（距外墻0.6米）地下1.6米深處有一條東西走向DN100的天然氣管線，通往啟動鍋爐。

氮氣瓶間室內(nèi)西南角部位有一DN180氮氣主管線入地，主閥門內(nèi)側(cè)有一安全閥，連接有氮氣放散口，放散口設(shè)置于室內(nèi)，設(shè)計排放壓力為0.99MPa。該管線由氮氣瓶間外南側(cè)地下向東進(jìn)入調(diào)壓站和主廠區(qū)，用于燃?xì)夤芫€的吹掃，管線設(shè)計工作壓力為0.6 MPa。

增壓站MCC控制間外北側(cè)約12米處地下有一條由調(diào)壓站至廠前區(qū)食堂的DN80天然氣管線，壓力為0.3 Mpa。

調(diào)壓站位于增壓站MCC控制間東側(cè)增壓機(jī)房內(nèi)，調(diào)壓系統(tǒng)天然氣流向依次為，天然氣市政管線（管線壓力為2.2 Mpa）、天然氣粗精一體過濾器、流量計、電加熱器、調(diào)壓站、至啟動鍋爐和廠前區(qū)食堂。

（三）事故發(fā)生前爆炸區(qū)域周邊作業(yè)情況

2012年4月底，北京市燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司按照《中華人民共和國計量法》中“貿(mào)易結(jié)算用流量計需定期標(biāo)定”規(guī)定，對安裝在太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰驹鰤赫{(diào)壓站內(nèi)用于貿(mào)易結(jié)算的啟動鍋爐DN50流量計進(jìn)行拆卸標(biāo)定，5月底完成標(biāo)定后，定于6月6日對流量計進(jìn)行回裝。

經(jīng)調(diào)查，由于流量計安裝在太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰驹鰤簷C(jī)房，回裝流量計工作應(yīng)當(dāng)由太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰救藛T配合完成。按照太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰旧a(chǎn)作業(yè)要求，市燃?xì)饧瘓F(tuán)安排運(yùn)營調(diào)度中心、燃?xì)饧瘓F(tuán)高壓分公司、天環(huán)公司、佳華公司等7名人員在太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部3名工人配合下，于6日上午9時開始回裝作業(yè)。

6月5日17許，太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰旧a(chǎn)保障部樊凡在廠內(nèi)計算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)提交熱工工作票（工作票編號：WT201206050023），工作內(nèi)容為“啟動鍋爐管線流量計回裝”。該工作票的工作許可人為發(fā)電部運(yùn)行丙值主值班員李興（其主要職責(zé)核實安全措施是否符合要求，工作完成后到現(xiàn)場確認(rèn)工作終結(jié)）。發(fā)電部工作人員黃昕、劉暢負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全措施的執(zhí)行，吹掃天然氣管線。

6月6日上午8時30分左右，主值班員李興到流量計回裝現(xiàn)場下達(dá)了工作票。9時許，黃昕依次關(guān)閉天然氣流量計入口閥門、啟動爐ESD閥門和廠前區(qū)閥門，然后打開電加熱器放散閥門，待電加熱器壓力下降后，關(guān)閉電加熱器出口閥門，將流量計入口閥門至電加熱器出口閥門這段管線與其他管線隔離，打開電加熱器放空閥門，把這段管線內(nèi)部的天然氣排空。隨后通過對講機(jī)通知位于氮氣瓶間的劉暢打開氮氣匯流排閥門，然后黃昕關(guān)閉電加熱器放散閥門，打開兩個電加熱器下方用于天然氣置換的氮氣一次閥（截止閥）和二次閥（手動球閥），待這段管線內(nèi)氮氣充滿并達(dá)到一定壓力后，打開流量計后的天然氣管線放散閥門。在吹掃過程中，發(fā)電部副主任吳華，來到作業(yè)現(xiàn)場，要求黃昕在流量計回裝前，關(guān)閉流量計出口閥門，將氮氣充到電加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線中，關(guān)閉電加熱器下兩個氮氣閥門保壓。在流量計回裝后，利用電加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線內(nèi)部的剩余氮氣，吹掃置換流量計入口閥門至出口閥門這段管線因更換流量計進(jìn)入的空氣。黃昕3次吹掃該段管線后，打開電加熱器放散閥門和取樣閥門，用天然氣檢漏儀檢查天然氣濃度為0.5%，關(guān)閉電加熱器放散閥門和取樣閥門。隨后，按照吳華要求關(guān)閉了流量計出口閥門，把氮氣充到電加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線，但并未關(guān)閉電加熱器下方一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥）。此時，黃昕通知位于氮氣瓶間的劉暢關(guān)閉氮氣匯流排閥門。此后，北京燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司高壓管網(wǎng)分公司王悅、苗禹對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境燃?xì)鉂舛冗M(jìn)行檢測，經(jīng)檢測符合要求后，北京天環(huán)燃?xì)庥邢薰竟艿谰S護(hù)分公司徐六順、李文福對流量計進(jìn)行拆裝，北京嘉華鑫業(yè)設(shè)備控制公司王克強(qiáng)、劉東對流量計二次儀表線進(jìn)行拆接。9時42分左右，流量計回裝工作完成，黃昕打開流量計出口閥門，反復(fù)開關(guān)了幾次流量計后的放散閥門，將流量計入口閥門至出口閥門這段管線內(nèi)空氣置換成氮氣。置換結(jié)束后，黃昕關(guān)閉流量計放散閥門，并打開流量計入口閥門和電加熱器放散閥門將該段管線內(nèi)氮氣恢復(fù)為天然氣。9時47分，黃昕打開電加熱器旁取樣閥門，用檢漏儀檢測天然氣濃度為滿值后，關(guān)閉取樣閥門和電加熱器放散閥門，依次打開啟動爐ESD閥門、電加熱器出口閥門和廠前區(qū)一次閥門后，離開作業(yè)現(xiàn)場。

二、事故經(jīng)過和搶險救援情況

2012年6月6日14時左右,由京豐熱電廠聘用的北京路路通保潔服務(wù)有限公司保潔工人田愛珍、鄭淑梅、董文彥和桂行君4名人員，到增壓站MCC控制間進(jìn)行保潔作業(yè)。14時0分25秒，田愛珍打開增壓站MCC控制間門進(jìn)行入房間，鄭淑梅、董文彥在門外做準(zhǔn)備工作，桂行君在增壓站MCC控制間東側(cè)路旁休息，14時02分55秒，增壓站MCC控制間發(fā)生爆燃，爆燃沖擊波將在門外做準(zhǔn)備工作的鄭淑梅、董文彥拋至增壓站MCC控制間20余米外路面死亡，室內(nèi)人員田愛珍受重傷。

爆燃產(chǎn)生的沖擊波造成增壓站MCC控制間屋頂隆起，四面墻體被炸毀。北側(cè)廠區(qū)鐵制柵欄墻、東側(cè)18米處調(diào)壓增壓站外墻、南側(cè)14米處循環(huán)水PC間外墻、東南側(cè)約60米處的1號發(fā)電機(jī)組外墻均不同程度被破壞。啟動鍋爐房與氮氣瓶間隔墻最南端氮氣放散口及上部墻體位置有過火燃燒痕跡。

事故發(fā)生后，太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰玖⒓撮_展搶險和滅火工作。市、區(qū)公安、消防、醫(yī)療衛(wèi)生、安全監(jiān)管、城管、質(zhì)監(jiān)等部門和屬地政府以及市燃?xì)饧瘓F(tuán)接到報警后迅速趕赴現(xiàn)場投入搶險救援工作。北京市公安局迅速抽調(diào)警力，布置警戒，封鎖現(xiàn)場、疏散周邊群眾。市公安局消防局組織總隊特勤大隊、朝陽消防支隊全勤指揮部、左家莊中隊、望京中隊9部消防車63名消防官兵對事故現(xiàn)場開展搜救和滅火工作。市燃?xì)饧瘓F(tuán)和太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰揪o急關(guān)閉了相關(guān)燃?xì)忾y門，啟動鍋爐房內(nèi)的火勢得到控制。

經(jīng)全力搜救，14時30分，事故現(xiàn)場共發(fā)現(xiàn)2名死亡人員和1名重傷人員，重傷人員被立即送往積水潭醫(yī)院醫(yī)治?，F(xiàn)場搜救工作于19時10分結(jié)束。本次事故共造成2人死亡，1人受傷。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘查，查閱了有關(guān)資料，對事故目擊者和涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，同時結(jié)合專家分析及技術(shù)鑒定結(jié)論，查明了以下情況：

第一，事故現(xiàn)場氮氣瓶間內(nèi)氮氣安全閥放散口及其上部墻體有燃燒過火現(xiàn)象存在，確認(rèn)事故發(fā)生后，此放散口仍有天然氣泄漏，并存在噴射狀火焰。第二，通過調(diào)閱調(diào)壓站流量計（以下簡稱流量計）運(yùn)行記錄證實，流量計從6月6日9時47分至14時02分存在約2500 m3（標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下體積）的天然氣流過。經(jīng)過此表的天然氣一路供廠前區(qū)食堂，一路供啟動鍋爐，其下游再無其他用氣設(shè)備。根據(jù)調(diào)取食堂日常用氣量分析，每天食堂用氣量在100m3左右。當(dāng)天啟動鍋爐沒有工作。通過對流量計的遠(yuǎn)傳數(shù)據(jù)與流量計回裝作業(yè)起始及結(jié)束時間比對，流量計回裝工作結(jié)束時間與當(dāng)天流量計讀數(shù)變化起始時間一致，同時，流量計讀數(shù)結(jié)束時間與事故發(fā)生時間吻合。由此認(rèn)定從此流量計流出的2500m3天然氣是此次爆燃事故的氣體來源。

第三，國家特種泵閥工程技術(shù)研究中心對止回閥檢測證實，止回閥不能密封，反端無法建壓。止回閥流道基本處于暢通狀態(tài)，不能達(dá)到阻止天然氣逆流氮氣管線的目的。經(jīng)計算，電加熱器下手動球閥和止回閥在2.2MPa壓力下流通能力為801.40kg/h空氣，相應(yīng)壓力下的體積流量為30.07m3/h，約合標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下（P=0.101MPa（A），T=0℃）體積流量619.80 m3/h。在事故發(fā)生前4小時的氣體泄漏量與調(diào)壓站前流量計顯示的約2400m3天然氣（不包含廠前區(qū)食堂燃?xì)庥昧浚┗疽恢?。由此認(rèn)定天然氣由增壓機(jī)房調(diào)壓站電加熱器下的二次閥（手動球閥）、止回閥和一次閥（截止閥）逆流進(jìn)入氮氣系統(tǒng)，從氮氣瓶間內(nèi)安全閥放散口泄漏至氮氣瓶間內(nèi)，與實際泄漏量基本一致。

第四，太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕違章操作，未按照太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰尽禨209FA聯(lián)合循環(huán)機(jī)組運(yùn)行規(guī)程》Q/JYRD-113.11-01-2011 13.2.2.1 3)管路天然氣置換氮氣的要求關(guān)閉電加熱器下一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），便離開現(xiàn)場；發(fā)電部運(yùn)行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結(jié)束后也未親自到現(xiàn)場檢查驗收。

第五，天然氣在氮氣瓶間和增壓站MCC控制間擴(kuò)散模擬計算分析。由于氮氣瓶間和增壓站MCC控制間的隔斷墻體完全損毀，無法找到氮氣瓶間內(nèi)泄漏的天然氣擴(kuò)散至增壓站MCC控制間的直接證據(jù)。事故調(diào)查組委托勞動保護(hù)科學(xué)研究所對氮氣瓶間內(nèi)氮氣管道安全閥放散口處天然氣流量進(jìn)行計算，并委托北京理工大學(xué)爆炸科學(xué)與技術(shù)國家重點實驗室結(jié)合現(xiàn)場爆燃后情況對增壓站MCC控制間內(nèi)的參與此次爆燃事故的天然氣進(jìn)行模擬分析，經(jīng)模擬分析認(rèn)定，氮氣瓶間內(nèi)氮氣管道安全閥放散口天然氣泄漏量約為480 m3/h；在增壓站MCC控制間的內(nèi)部參與爆燃的天然氣量為42 m3時，爆燃破壞情況與現(xiàn)場情況最為吻合。

第六，事故發(fā)生前，聚集在氮氣瓶間內(nèi)的天然氣具備擴(kuò)散進(jìn)入到增壓站MCC控制間并形成聚集的能力。事故調(diào)查組委托專家組結(jié)合上述計算和模擬結(jié)果進(jìn)行綜合論證得出以下結(jié)論：一是啟動鍋爐房整體采用混凝土框架結(jié)構(gòu)，各房間隔墻及四周墻體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實體灰渣磚斜放填充。由于氮氣瓶間與增壓站MCC控制間之間墻體在設(shè)計時未考慮隔絕氣體，采用的充氣水泥磚、實體灰渣磚和混凝土梁各自膨脹系數(shù)不同，在填充墻體沉降和溫度變化影響下，填充墻體頂部與混凝土梁的交接處出現(xiàn)通體裂縫。專家對太陽宮熱電廠相同年代和結(jié)構(gòu)建筑物進(jìn)行驗證，證實類似結(jié)構(gòu)墻體均存在無法對氣體形成有效隔絕的裂縫，氮氣瓶間內(nèi)安全閥放散口泄漏的天然氣的泄漏量約480m3/h，在氮氣瓶間擴(kuò)散達(dá)到一定壓力后，經(jīng)墻體的裂縫向增壓站MCC控制間滲透后形成天然氣聚集；二是當(dāng)保潔人員打開MCC控制間門后，室內(nèi)天然氣經(jīng)約2分30秒擾動，達(dá)到爆炸極限（濃度約為9.5％V/V），遇配電柜處點火源，發(fā)生爆燃。

調(diào)查組根據(jù)上述調(diào)查事實和分析結(jié)論，認(rèn)定了事故的原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

防止天然氣逆流的止回閥損壞失靈；太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實施管線燃?xì)庵脫Q作業(yè)后，未按要求關(guān)閉一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），致使天然氣逆流至氮氣管線系統(tǒng)，在氮氣瓶間放散，并通過墻體裂縫擴(kuò)散至增壓站MCC控制間，遇配電柜處點火源發(fā)生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景踩芾泶嬖诼┒矗瑢Ρ締挝粡臉I(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員未能熟練掌握氮氣置換的操作規(guī)程；對燃?xì)庠O(shè)施的日常巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)用于防止天然氣逆流的止回閥失靈的情況；工作票制度管理流于形式，未能認(rèn)真督促相關(guān)人員嚴(yán)格按照工作票制度要求到作業(yè)現(xiàn)場實施檢查驗收。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起由于安全設(shè)施損壞和作業(yè)人員違章操作導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況

根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：

（一）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值巡檢員黃昕未按照《S209FA聯(lián)合循環(huán)機(jī)組運(yùn)行規(guī)程》（Q/JYRD-113.11-01-2011）13.2.2.1 3)管路天然氣置換的要求關(guān)閉手動球閥和截止閥,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其留用察看處分。

（二）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結(jié)束后未按照《工作票管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/JYRD-210.08-16-2011）5.1.6.12.1的要求持工作票到現(xiàn)場檢查驗收，系統(tǒng)恢復(fù)過程中監(jiān)督、檢查不到位，在存在安全隱患的前提下，許可終結(jié)該項工作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其留用察看處分。

（三）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部運(yùn)行丙值值長丁廣良，作為發(fā)電部運(yùn)行丙值負(fù)責(zé)人，未按照崗位職責(zé)要求，嚴(yán)格監(jiān)督工作票制度的執(zhí)行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未認(rèn)真審核工作許可人是否工作完全結(jié)束的情況下，盲目終結(jié)許可工作，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其撤職處分。

（四）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部副主任吳華，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓(xùn)不到位；在實際置換作業(yè)過程中，未按照操作規(guī)程要求指揮現(xiàn)場作業(yè)；未嚴(yán)格落實工作票制度，管理存在漏洞，對作業(yè)人員長期不按工作票內(nèi)容組織驗收行為失管失查，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其撤職處分。

（五）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰景l(fā)電部主任李俊，作為發(fā)電部負(fù)責(zé)人，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓(xùn)不到位，沒有嚴(yán)格落實工作票制度，管理存在漏洞，對工作人員長期存在的不按工作票內(nèi)容組織現(xiàn)場驗收行為失管失查，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其撤職處分。

（六）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰旧a(chǎn)保障部主任唐仁宗，作為生產(chǎn)保障部負(fù)責(zé)人，未按照崗位職責(zé)要求認(rèn)真有效開展隱患排查整改工作，及時發(fā)現(xiàn)止回閥損壞，致使安全隱患存在，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰窘o予其降職處分。

（七）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰靖笨偨?jīng)理潘惠，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)要求，在日常管理工作中存在漏洞，對本單位人員安全教育不到位；對于生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的發(fā)供電、供熱主輔設(shè)備的檢修管理和隱患排查整改工作重視不夠；對生產(chǎn)部、發(fā)電部在檢維修環(huán)節(jié)中的工作出現(xiàn)的工作驗收職責(zé)不清問題協(xié)調(diào)不夠，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成北京京能集團(tuán)有限公司給予其記大過處分。

（八）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰究偨?jīng)理崔銘，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)要求，在日常管理中督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對本單位人員安全教育流于形式、生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的發(fā)供電、供熱主輔設(shè)備的檢修管理存在問題及工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)格等事故隱患監(jiān)督檢查不到位。其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第（四）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其4萬元罰款的行政處罰。同時，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成北京京能集團(tuán)有限公司給予其記過處分。

（九）北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰緦Ρ締挝粡臉I(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能不熟練，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（一）項的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其19萬元罰款的行政處罰。

此外，責(zé)成北京京能集團(tuán)有限公司針對該起事故暴露出對所屬單位安全生產(chǎn)工作管理中存在的問題，向市國資委作出書面檢查。

五、建議和措施

該起事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，社會負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對事故中暴露的問題，對北京太陽宮燃?xì)鉄犭娪邢薰咎岢鋈缦抡慕ㄗh措施。

（一）組織專業(yè)力量對廠區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行安全預(yù)評價，針對生產(chǎn)各環(huán)節(jié)制定有針對性的安全措施。

（二）依照國家標(biāo)準(zhǔn)GB26164.1-2010對公司的工作票管理標(biāo)準(zhǔn)重新修訂，同時，舉一反三對公司內(nèi)部其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，完善《檢修管理制度》加強(qiáng)廠區(qū)內(nèi)設(shè)備的日常巡護(hù)保養(yǎng)工作，定期對天然氣系統(tǒng)和與其連接管道上的閥門進(jìn)行嚴(yán)密性試驗。

（三）進(jìn)一步完善監(jiān)護(hù)制度和加強(qiáng)企業(yè)安全培訓(xùn)教育，提高對現(xiàn)場作業(yè)人員管理。

2013年8月14日

第三篇：公司事故調(diào)查報告

公司事故調(diào)查報告

公司事故調(diào)查報告1

時間：20xx年6月30日下午5時左右

地點：公司辦公樓后

事故概況：

20xx年6月30日下午5時左右，辦公樓線路安裝人員在調(diào)整旋轉(zhuǎn)云梯時，發(fā)生云梯傾倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。事故造成兩人不同程度受傷。

一、施工基本情況

由于公司辦公樓自從公司改制以來，未對整個線路進(jìn)行更新，近幾年來連續(xù)發(fā)生燒電機(jī)、燒電腦、燒空調(diào)、停電等事件。經(jīng)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)研究決定，對公司辦公樓線路進(jìn)行整修、改造、升級。辦公室于20xx年5月中旬讓資產(chǎn)部機(jī)電工程師z制定線路整改方案，后經(jīng)辦公室與資產(chǎn)部負(fù)責(zé)人共同協(xié)商決定，由資產(chǎn)部z和三分公司機(jī)修組z五人完成此項工程。工程安裝施工由d負(fù)責(zé)，需要人員時由辦公室協(xié)調(diào)抽調(diào)。

二、事故經(jīng)過及施救情況

（一）事故經(jīng)過

20xx年6月30日下午3時，施工人員從一分公司倉庫調(diào)運(yùn)電纜線62米。4時左右開始安裝施工，由于作業(yè)人員少，d決定由z兩人在云梯上負(fù)責(zé)托拽電纜線放入線槽內(nèi)，a負(fù)責(zé)扶云梯，他在地面上負(fù)責(zé)輸送電纜。在施工過程中由于云梯上作業(yè)人員托拽電纜線困難，云梯下的旋轉(zhuǎn)輪子在后邊，往前推不動云梯，z決定調(diào)整一下云梯，便推動云梯進(jìn)行調(diào)頭。由于的路面不平，一個人又推不動，其他作業(yè)人員打算放棄，但a仍然堅持用力推云梯旋轉(zhuǎn)掉頭，在他推云梯轉(zhuǎn)動時突然云梯發(fā)生傾倒，導(dǎo)致云梯和作業(yè)人員一起跌倒在地上。作業(yè)人員z在跌落中與云梯和地面發(fā)生碰撞，致使兩人不同程度受傷。

（二）施救情況

發(fā)生事故后，現(xiàn)場作業(yè)人員a，立即壓住c眼角眉上碰破的傷口，d并立即打電話聯(lián)系公司救護(hù)車。安全部人員立即叫上救護(hù)車，和現(xiàn)場人員用擔(dān)架將c擇抬到車上，送往東崖底醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。在醫(yī)院經(jīng)f副總經(jīng)理、g總工程師、h副總經(jīng)理決定，將c送往縣中醫(yī)院做個腦CT檢查，進(jìn)一步查看有無其它傷情。

（三）受傷人員情況

1、姓名：c；工種：資產(chǎn)部科員；傷害程度：右眉上方碰傷、腿部胳膊部分輕微碰傷；現(xiàn)已出院。

2、姓名：l；工種：三分公司機(jī)修組修理工；傷害程度：左手腕處扭傷；未住院。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

施工作業(yè)人員c違章操作，在云梯上有作業(yè)人員時移動調(diào)整云梯，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。d作為施工作業(yè)的負(fù)責(zé)人，明知在作業(yè)人員少的.情況下高空架線存在安全問題，為完成安裝任務(wù)仍安排作業(yè)，導(dǎo)致作業(yè)過程中云梯的監(jiān)護(hù)、移動存在不安全因素，是事故發(fā)生的一個根本原因。

2、作業(yè)人員安全意識差。a在移動、調(diào)整云梯時沒有慎重考慮云梯上的人員是否安全，盲目進(jìn)行調(diào)整云梯方向。云梯上的c、魏晉在作業(yè)時沒有系安全帶，負(fù)責(zé)人沒有強(qiáng)制督促他們系安全帶。說明作業(yè)人員的安全意識不強(qiáng)，自我保護(hù)意識差，是事故發(fā)生的一個主要原因。

（三）事故性質(zhì)

通過事故的調(diào)查分析，認(rèn)為本次事故屬于責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任人的處理意見

按照事故處理“四不放過”的原則，依據(jù)公司制定的《三違處罰細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，通過事故調(diào)查和原因分析，對事故相關(guān)責(zé)任人提出以下處理意見：

1、作業(yè)人員a違章操作移動調(diào)整云梯方向?qū)е掳l(fā)生事故，建議對其罰款300元。

2、d是施工負(fù)責(zé)人，對施工現(xiàn)場管理不到位、安全措施落實不到位，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其罰款200元。

五、防范措施

為了從事故中吸取教訓(xùn)，提高防范能力，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，防止同類事故再次發(fā)生。通過對事故原因的調(diào)查、現(xiàn)場了解分析，提出如下防范措施。

1、強(qiáng)化對作業(yè)人員安全教育，提高作業(yè)人員安全意識。特別對臨時性施工作業(yè)人員，在施工作業(yè)前進(jìn)行作業(yè)前安全教育，增強(qiáng)安全意識，提高預(yù)防事故能力，杜絕違章作業(yè)。

2、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，合理組織安排施工。認(rèn)真檢查作業(yè)過程中的設(shè)備、設(shè)施存在的危險因素，嚴(yán)格現(xiàn)場安全監(jiān)督；在安全的條件下合理安排施工作業(yè)，杜絕盲目安排作業(yè)、違章指揮作業(yè)。

3、加強(qiáng)督促檢查作業(yè)人員在作業(yè)過程中勞動保護(hù)用品的正確佩戴和使用，確保勞保用品使用到位。

20xx年7月5日

公司事故調(diào)查報告2

編號：（20xx）-001

1．安全事故發(fā)生場地：金工車間

2．事故發(fā)生時間：20xx年2月 17日 14：00到14：15

3．事故類別：一般安全事故

4．事故級別：X級

5．事故詳細(xì)經(jīng)過：（填寫不下可另附紙）

沖床操作工泮雪琴在進(jìn)行機(jī)殼鋼板下料作業(yè)時，由于忽視安全操作規(guī)程，嫌安全夾使用影響送料速度，私自不用安全夾，在左手取料未及時收回的瞬間被沖壓，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，造成左手食指軟組織缺損的傷害。

6．事故原因分析

這是一起由于違反安全操作規(guī)程而引起的事故，本次工傷事故是人的不安全因素所致。

1) 員工操作時注意力不集中，思想麻痹；

2）安全意識不強(qiáng)，不使用安全輔助工具操作沖壓設(shè)備；

3)未對泮某的行為進(jìn)行制止，監(jiān)護(hù)不到位；

4)該車間對安全工作監(jiān)管不嚴(yán)、對職工安全教育不夠。

7.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的.措施：

這次安全事故后，于當(dāng)天上午11時在金工車間召開事故現(xiàn)場分析會，針對我們公司的工人的安全意識差，安全管理力度不夠的現(xiàn)狀，現(xiàn)要求生產(chǎn)部加強(qiáng)

安全工作管理，提出整改措施：

1）加強(qiáng)工人的安全教育；

2)整改各車間各項安全防護(hù)設(shè)施 ；

3）加強(qiáng)車間安全防護(hù)巡查工作。杜絕各種安全隱患。

8、處理意見

1）對車間副主任王杰，罰款50元；

2）對違反操作規(guī)程員工泮雪琴，罰款20元。

9.參加調(diào)查人員：

事故責(zé)任人：

負(fù)責(zé)人簽名：

制表人簽名：

制表日期

公司事故調(diào)查報告3

時間：20xx年11月28日21時左右

地點：二公司840水平36-37穿礦房

傷者情況：z，男，35歲，系z洞鎮(zhèn)z村人，現(xiàn)在二公司上班。受傷部位主要是脊椎嚴(yán)重受傷，現(xiàn)在醫(yī)院治療。

一、事故經(jīng)過：

20xx年11月28日，z和z1上4點班，在840水平37-38穿礦房作業(yè)。約在晚上8點多鐘，他從37—38穿淺孔礦房下來，就到z1作業(yè)的36-37穿淺孔礦房。上到礦房后，就和z2z3（36—38穿礦房負(fù)責(zé)人）蹲在礦房上盤巖邊上（上部已打成一個鉆孔）閑談吸煙，突然他們身后上部的巖石發(fā)生片幫將其壓倒。事故發(fā)生后，z3和z2立即將其送下礦房，出洞后急忙送往黃崖洞醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)生檢查，z1的腰部脊椎嚴(yán)重受傷，后轉(zhuǎn)長治醫(yī)院治療。

二、事故原因：

1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部剛好打過一個鉆孔，由于打鉆巖石發(fā)生松動，排除險情不徹底，導(dǎo)致他們在說話過程中發(fā)生片幫。

2、z1在上班時間竄崗，嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律，進(jìn)入36-37穿礦房，安全意識不強(qiáng)，是本次事故發(fā)生的主要原因。

3、車間對生產(chǎn)作業(yè)人員管理不嚴(yán)，工人隨便離崗竄崗，現(xiàn)場管理松懈，也是事故發(fā)生的一個原因。

4、z3和z2在z1來礦房時，沒有阻止其違章行為，是本次事故的重要原因。

三、事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，本事故屬責(zé)任事故。

四、責(zé)任分析及處理意見

1、z1上班竄崗，違反勞動組織紀(jì)律，安全意識低，對事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于本人在事故中受傷，建議對其罰款500元。

2、z3打完鉆孔后沒有認(rèn)真檢查，z1到來時沒有提醒而且還聚集在鉆孔下說話吸煙，安全意識低，對本事故負(fù)有主要責(zé)任，建議對其罰款500元。

3、礦房負(fù)責(zé)人z2，現(xiàn)場管理松懈，導(dǎo)致人員上班竄崗，且未阻止其違規(guī)行為，對本事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議對其罰款20xx元。

4、值班主任江某，現(xiàn)場管理不到位，建議對其罰款300元。

5、車間主任景某是本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其罰款500元。

6、安全科長趙某對本事故應(yīng)負(fù)安全監(jiān)管責(zé)任，建議對其罰款200元。

7、安全生產(chǎn)副經(jīng)理李某、經(jīng)理趙某對職工安全教育不夠，對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其各罰款500元。

8、根據(jù)“礦山安全津貼工資”的規(guī)定，扣除二公司采礦車間12月份安全工資總額的.30%。

五、防范措施

經(jīng)過對事故的調(diào)查、原因分析，以及針對生產(chǎn)作業(yè)過程中存在的問題，為了防止同類事故的再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：

1、加強(qiáng)對職工的安全教育，逐步提高職工的安全意識和安全責(zé)任心。

2、二公司要在全公司范圍內(nèi)開展一次生產(chǎn)勞動紀(jì)律大整頓，嚴(yán)格勞動紀(jì)律，讓職工自覺遵章守紀(jì)。

3、加強(qiáng)班中檢查，強(qiáng)化現(xiàn)場管理，嚴(yán)格按施工程序作業(yè)，杜絕此類事故再次發(fā)生。

公司事故調(diào)查報告4

一、事故發(fā)生經(jīng)過：

在20xx-3-4日晚上，時間22：00左右，鉆孔B部工序員工 康成 在老長剪板機(jī)開鋁片調(diào)尺寸時手伸進(jìn)剪板機(jī)刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關(guān)，導(dǎo)致左手四根手指被剪床剪掉發(fā)生重大工傷事故。廠內(nèi)員工立即匯報了事發(fā)經(jīng)過通知了廠內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)將此人送往上海醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過醫(yī)院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處理，現(xiàn)在上海醫(yī)院住院治療中。

二、事故原因分析及性質(zhì)：

1、員工操作方法有誤，對培訓(xùn)的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。

2、對員工的安全預(yù)防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規(guī)范的操作動作未按要求操作。

3、老廠設(shè)備沒有防護(hù)擋板，刀口裸露很容易發(fā)生工傷事故。

三、糾正及預(yù)防措施：

1、新員工必須培訓(xùn)上崗，能標(biāo)準(zhǔn)的操作與掌握操作技能通過考試后才能上崗開料。

2、對老員工也要做定期的培訓(xùn)，工序存在的`安全隱患，開工前的檢查。

3、老廠設(shè)備沒有安全防護(hù)擋板，故以后所有墊板鋁片都在鉆孔A部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機(jī)上裁剪墊板鋁片。

4、管理人員隨時監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓(xùn)，對屢教不改的要進(jìn)行處罰。

5、針對現(xiàn)已有防護(hù)擋板的設(shè)備絕對不允許私自拆除等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)重罰。

報告人：黃紅軍

20xx-3-4

公司事故調(diào)查報告5

濃縮池工程概況：濃縮池是XX公司選場技改工程中一項主體工程，主要由濃縮池和濃縮機(jī)組成，濃縮池直徑45米，旋轉(zhuǎn)軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成，軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺，檢修平臺寬1米，距軌道有1.2米高差。檢修平臺距地面5.5米，地面多為土和石子?，F(xiàn)主提工程施工與設(shè)備安裝已基本完成，正在進(jìn)行后續(xù)安全防護(hù)和周邊附屬項目施工作業(yè)。

一、事故發(fā)生時間：

XXXXX年XX月XX日14時左右

二、事故發(fā)生地點：

XX公司選場濃縮池濃縮機(jī)軌道上19號處。

三、事故的傷害情況：

A某，現(xiàn)任選場技改副總指揮，負(fù)責(zé)土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。

四、事故發(fā)生的過程：

xxxx年xx月xx日xx時左右，A某從選場濃縮池的濃縮機(jī)軌道上從西邊向南行走，準(zhǔn)備去看池下東南角處正在施工的過橋綁鋼筋作業(yè)。當(dāng)他行走到濃縮機(jī)軌道19號處時，對講機(jī)有電話打來，于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力，在行走時腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺上（安全帽掉在該平臺），后又從平臺上掉落到地面（總高度6.7米）。事故發(fā)生后，選場技改指揮部立即進(jìn)行事故搶救，將其送到長治市二院進(jìn)行治療。

五、事故類型

本次事故屬于高空墜落事故。

六、事故原因分析

根據(jù)現(xiàn)場查看和對知情人了解，依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定，對事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查、分析，對本次事故做以下原因分析：

1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的軌道上行走，本身就具有危險性，加之接打電話分散注意力，導(dǎo)致踩空發(fā)生墜落事故，是本次事故的主要原因。

2、事故的間接原因是：

（1）A某的安全意識較淡薄，對在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒有充分的'認(rèn)識，沒有意識到在不足20厘米的軌道上行走是危險的，是事故的重要原因。

（2）在具有危險性的軌道上行走應(yīng)該注意力集中，但其還邊走邊接電話，注意力分散也是本次事故的一個原因。

（3）技改項目的安全管理不到位，對危險地方和危險作業(yè)場所沒有明顯的警示標(biāo)志，告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌，也是事故發(fā)生的原因之一。

七、事故性質(zhì)

經(jīng)過對本次事故原因的調(diào)查、分析，認(rèn)為本事故為責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任及處理建議

1、A某技改項目部副總指揮，主管土建工程，也是本項目部安全管理的主要領(lǐng)導(dǎo)。由于本人安全意識差在工作中沒有注意高處行走時要注意力集中，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，建議對其罰款4000元。

2、B某是技改項目部總指揮，是技改項目部安全第一責(zé)任人，對下級人員安全教育不夠，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，對其罰款5000元。

3、技改項目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，現(xiàn)場管理不規(guī)范等問題，建議對技改項目部罰款10000元。

九、事故整改措施

為汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，提高工人的安全意識，做好技改項目部的安全工作，防止同類事故再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：

1、開展事故分析、事故教育活動，讓所有領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)工人對本事故有一個深刻認(rèn)識，從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高全員安全意識，自覺遵守安全規(guī)定，做好本職崗位上的安全工作。

2、項目部應(yīng)設(shè)專人對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全巡查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時制止和處理，做到防患于未然。

3、作業(yè)場所要多設(shè)置安全標(biāo)志，特別是具有危險性的場所要設(shè)置禁止標(biāo)志，提醒和制止工人違章作業(yè)。

4、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，杜絕現(xiàn)場設(shè)備、零件亂堆亂放、工人違章作業(yè)、勞保用品配備不齊不規(guī)范行為、安全警示標(biāo)志少等問題的存在。

5、技改指揮部領(lǐng)導(dǎo)和各工程隊領(lǐng)導(dǎo)要提高安全認(rèn)識，一定要堅持“安全第一”原則，加強(qiáng)對安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全巡查力度，真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力，確保技改項目工程施工安全順利完工。

公司事故調(diào)查報告6

關(guān)于分公司倒渣場掉車事故調(diào)查報告

時間：*年*月*日上午10點左右

地點：*公司氨氣庫東側(cè)倒渣場

傷者：***.男.現(xiàn)年35歲，外包工農(nóng)用車司機(jī)，系*村人。

一、事故經(jīng)過：

*年*月1*日上午10點左右，常*拉著廢渣往氨氣庫東側(cè)渣場倒渣時，由于倒退過多，常*隨車溜下半坡、翻車、將其甩出車外，掉進(jìn)灰渣堆中。被清渣人員李*救出后報告王經(jīng)理，王*立即安排生產(chǎn)部李*、辦公室樊*將其送往縣醫(yī)院和市二院搶救，確認(rèn)為重傷。

二、事故原因分析：

1、農(nóng)用車司機(jī)常*，安全意識淡薄、麻痹大意且操作技術(shù)水平較差，導(dǎo)致車輛下滑。在*月1*日由車間主任趙*口頭通知過本人，氨氣庫東側(cè)渣場危險不能再倒渣，但常*還繼續(xù)往該處倒渣，是造成本次事故的.主要原因。

2、分公司安全教育不夠、安全監(jiān)管不到位，勞務(wù)合同簽定不嚴(yán)謹(jǐn)，也是造成本次事故原因之一。

3、分公司生技科雖然在會議上強(qiáng)調(diào)過，氨氣庫東側(cè)渣場有險情不能再倒，但是此項工作責(zé)任落實不明確，監(jiān)管不到位。

4、二車間主任趙*接到會議安排雖然已口頭通知過常海中，但是未采取有效措施，設(shè)置明顯禁止標(biāo)志和障礙，現(xiàn)場管理不到位。

5、專職安全員現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。

三、事故性質(zhì)：

本次事故屬責(zé)任事故。

四、責(zé)任追究及處理結(jié)果：

1、農(nóng)用車司機(jī)常*，安全意識低，麻痹大意，操作失誤，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但本人在事故中受重傷，不予追究。

2、分公司*經(jīng)理是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對其罰款5000元。

3、生產(chǎn)*副經(jīng)理監(jiān)管不到位，勞務(wù)協(xié)議簽定不嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)負(fù)監(jiān)管責(zé)任，對其罰款4000元。

4、生技科李*對工作安排落實不到位，應(yīng)負(fù)監(jiān)管責(zé)任，對其罰款3000元，并給予行政警告處分。

5、車間主任趙*，對存在隱患未采取有效措施，應(yīng)負(fù)現(xiàn)場管理不到位的責(zé)任，對其罰款1000元，并給予撤職處分。

6、專職安全員王*，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，應(yīng)負(fù)現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任，對其罰款1000元。

五、整改措施：

1、加強(qiáng)全員安全教育，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的方針，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。

2、對倒渣處設(shè)置明顯警示標(biāo)志“嚴(yán)禁無關(guān)人員入內(nèi)”，設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施。

3、渣場設(shè)專人管理，制定相關(guān)制度，禁止村民拾碳渣。

4、渣場周圍設(shè)置鐵絲網(wǎng)圍欄。

5、渣場安裝水泵、水管，防止渣物自燃。

6、嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入渣場。

7、修改和重新簽訂勞務(wù)協(xié)議。（由分公司簽訂）

8、拉渣車倒渣要設(shè)鋼絲繩安全防護(hù)裝置。

9、協(xié)議所屬車輛，車況良好，應(yīng)符合車輛運(yùn)行有關(guān)要求。

10、農(nóng)用車司機(jī)必須持證上崗。

11、車間防塵設(shè)施要充分利用，個人防護(hù)用品必須佩帶齊全。

12、嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，職責(zé)分明，責(zé)任到人。

13、開展一次安全隱患大排查專項行動，徹底消除事故隱患，要列出隱患內(nèi)容，責(zé)任要落實到人，對整改結(jié)果要報安全部。

14、加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，采取各種有效防范措施，杜絕類似事故發(fā)生。

15、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，*分公司應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，并配備專職安全管理人員（不少于3人）。

公司事故調(diào)查報告7

20xx年xx月xx日10時54分，西寧市甘河工業(yè)園區(qū)青海鹽湖海納化工有限公司PVC生產(chǎn)線中間物料氯乙烯車間精鎦單元發(fā)生火災(zāi)事故。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省委書記王國生、省長王建軍、省委常委、西寧市委書記王曉、省政府副省長王黎明、西寧市市長張曉容先后作出重要批示指示，王曉、王黎明、王正升、張曉容等領(lǐng)導(dǎo)同志親臨現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作，要求迅速組織救援，堅決防止次生災(zāi)害，盡快妥善處理此次事故，深刻吸取教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年xx月xx日，西寧市政府成立了由副市長楊小民任組長，西寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市總工會、市環(huán)保局、市市場監(jiān)管局、市公安消防支隊、甘河工業(yè)園區(qū)管委會相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的青海鹽湖海納化工有限公司“214”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并委托化工行業(yè)的3名專家組成技術(shù)組，全程參與事故技術(shù)分析工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和財產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本概況

青海鹽湖海納化工有限公司是青海鹽湖工業(yè)股份有限公司的全資子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份開始生產(chǎn)。注冊和實收資本貳拾伍億捌仟貳佰壹拾伍萬元整。企業(yè)在職員工約為2700人。營業(yè)期限為20xx年4月8日至20xx年4月7日。經(jīng)營范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重?zé)趸V、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產(chǎn)、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產(chǎn)、銷售（許可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。

青海鹽湖海納化工有限公司于20xx年開始規(guī)劃建設(shè)年產(chǎn)40萬噸燒堿、48萬噸PVC、90萬噸電石、300萬噸水泥項目。項目分東、西兩個區(qū)域建設(shè)，東區(qū)占地1070畝，以石灰石為原料，建設(shè)水泥、電石和乙炔裝置，西區(qū)占地1400畝，以氯化鈉、氯化鎂為原料，建設(shè)燒堿、PVC裝置。本次事故發(fā)生在西廠區(qū)，西廠區(qū)主要設(shè)有24萬噸/年聚氯乙烯項目及配套公用工程，設(shè)有氯乙烯儲罐2個，儲量2600立方米，確定2個氯乙烯儲罐為消防安全重點部位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

1．20xx年2月13日：15時00分，氯乙烯車間設(shè)備員岳強(qiáng)巡檢時發(fā)現(xiàn)精餾單元低沸塔回流泵20P4002B泵異常，并通知氯乙烯車間副主任王建云、氯乙烯凈化單元工段長馬偉共同到現(xiàn)場確認(rèn)。16時00分，岳強(qiáng)以電話方式上報化工廠設(shè)備工程師肖偉，告知計劃檢修低沸塔回流泵20P4002A。16時20分化工廠設(shè)備檢維修協(xié)調(diào)會上確定20P4002B泵為2月14日設(shè)備檢維修車間檢修項。xx時00分，王建云要求馬偉安排當(dāng)日夜班負(fù)責(zé)工藝交出20P4002B，馬偉安排當(dāng)班白班班長麻延新向當(dāng)日夜班（乙班）班長于龍工藝交出20P4002B泵。于龍安排本班操作工陳鋒、蘇得才負(fù)責(zé)20P4002B泵工藝交出（工藝交出是指：化工行業(yè)崗位操作人員向檢修人員移交的作業(yè)許可證明，工藝處理及安全措施已全部落實，經(jīng)確定具備檢修條件，正式移交給檢修方的過程）。

2．20xx年2月14日：01時00分，陳鋒、蘇得才向于龍匯報20P4002B泵及管道內(nèi)氯乙烯排不盡，之后未做任何處理措施。09時00分，于龍告知馬偉20P4002B泵未交出，原因是泵及管道內(nèi)氯乙烯排不盡。于龍、馬偉共同將此情況向王建云匯報，王建云判斷是閥門內(nèi)漏，要求馬偉繼續(xù)負(fù)責(zé)處理20P4002B泵工藝交出事宜。

09時40分，馬偉帶領(lǐng)當(dāng)班操作工侯生文去完成20P4002B泵工藝交出工作，候生文使用鐵質(zhì)扳手（不防爆）反復(fù)開關(guān)20P4002B泵進(jìn)出口閥門，復(fù)位至關(guān)閉狀態(tài)后，打開20P4002B泵入口導(dǎo)淋，但未有介質(zhì)氯乙烯排出，懷疑是管線內(nèi)氯乙烯凍結(jié)，便用高溫蒸汽加熱懷疑凍結(jié)管線部位，期間有氯乙烯排出，便認(rèn)為泵及管道內(nèi)氯乙烯已排盡，再未做任何檢測分析。然后馬偉安排20P4002B泵斷電，同時在《安全檢修工作票》上簽字，告訴檢維修車間人員20P4002B泵工藝已交出，可以檢修，但對《安全檢修工作票》上錯誤的20P4002A泵未更改，只做了口頭解釋20P4002B需要檢修。

10時10分，馬偉通過對講機(jī)安排侯生文負(fù)責(zé)20P4002B泵檢修監(jiān)護(hù)工作，侯生文到現(xiàn)場后，首先在《安全檢修工作票》上簽字，再去確認(rèn)泵進(jìn)出口閥、氣相平衡閥是否關(guān)閉到位。后又打開泵入口導(dǎo)淋，有氯乙烯排出，約2至3分鐘后氯乙烯停止排出，便告知檢修人員開始檢修。但當(dāng)檢修人員拆開氣相平衡管法蘭上三顆螺絲時有大量氯乙烯噴出，侯生文立即制止作業(yè)行為，噴出約2分鐘后逐漸變小，侯生文并用鐵質(zhì)扳手（不防爆）撬開法蘭查看，此時氯乙烯排出量未有變化，便判斷是泵體內(nèi)介質(zhì)未排盡所致，隨后親自拆卸泵入口過濾器，當(dāng)拆卸兩顆螺絲時，又有大量氯乙烯噴出，立即緊固復(fù)位。10時51分，候生文打開下導(dǎo)淋球閥，未見氯乙烯排出，此時馬偉指揮候生文使用蒸汽加熱管道，約3分鐘左右，有大量氯乙烯從下導(dǎo)淋口噴出，隨即泵周圍明火鋪地，迅速燃燒至二樓，侯生文和其他人員迅速撤離現(xiàn)場，未造成人員傷亡。

（二）預(yù)警情況

2月14日10時54分，青海鹽湖海納化工有限公司PVC生產(chǎn)線中間物料氯乙烯車間精餾單元發(fā)生火災(zāi)。青海鹽湖海納化工有限公司安環(huán)部臨時負(fù)責(zé)人王建偉第一時間電話向公安119指揮中心和工業(yè)園區(qū)管委會報告，并啟動青海鹽湖海納化工有限公司應(yīng)急預(yù)案。公安119指揮中心在接到企業(yè)事故報告后，立即向市政府應(yīng)急辦報告。市政府應(yīng)急辦迅速啟動聯(lián)動響應(yīng)機(jī)制，調(diào)派安監(jiān)、環(huán)保、治安、消防、交警、氣象、供水、供電等相關(guān)聯(lián)動單位到場協(xié)助處置，園區(qū)管委會同時啟動應(yīng)急預(yù)案。市安監(jiān)局調(diào)派5名化工方面專家趕赴現(xiàn)場。救援過程中共出動2臺環(huán)保應(yīng)急車、1臺氣象監(jiān)測車和39臺消防應(yīng)急車輛，出動xx8名消防官兵到場處置。

（三）事故處置情況

2月14日10時54分，西寧消防支隊接到報警后調(diào)集39臺相關(guān)消防應(yīng)急車輛，xx8名指戰(zhàn)員到場處置。2月14日11時05分，經(jīng)初期勘察，氯乙烯生產(chǎn)裝置火勢已成立體燃燒，其東側(cè)有1具容積約2500m氯乙烯氣柜。為防止火勢蔓延至氯乙烯氣柜發(fā)生爆炸，事故處置人員立即組織疏散廠區(qū)及周邊企業(yè)人員至800米范圍外，同時架設(shè)2門移動水炮阻止火勢向氯乙烯罐體蔓延。市政府成立現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，副市長潘志剛同志任現(xiàn)場總指揮，安監(jiān)、環(huán)保、氣象、交警、消防、供水、供電等單位救援人員協(xié)助處置。

2月14日13時40分，經(jīng)有效控制，火勢呈現(xiàn)穩(wěn)定燃燒狀態(tài)。15時40分，火勢已完全被控制，應(yīng)急救援任務(wù)轉(zhuǎn)入現(xiàn)場監(jiān)護(hù)階段。2月15日10時35分，燃燒火勢呈現(xiàn)減弱趨勢，技術(shù)監(jiān)測人員定期開展火勢觀測和有毒有害氣體檢測工作，進(jìn)一步加強(qiáng)對事故現(xiàn)場情況的掌握，始終確保事故現(xiàn)場在可控范圍之內(nèi)，同時保留1具固定水炮對燃燒周邊附屬物進(jìn)行持續(xù)冷卻。2月15日13時05分左右，火勢完全熄滅，經(jīng)技術(shù)監(jiān)測人員檢測，現(xiàn)場還有殘留微量氯乙烯氣體。

（四）事故勘驗情況

青海鹽湖海納化工有限公司西廠區(qū)氯乙烯車間精餾單元火災(zāi)事故發(fā)生后，由于事故現(xiàn)場燒損嚴(yán)重，還存有微量氯乙烯氣體，現(xiàn)場危險性無法確定，為確保不發(fā)生二次事故，事故勘驗工作延遲到2月27日由安監(jiān)、市場監(jiān)管、消防、3名技術(shù)專家和青海鹽湖海納化工有限公司相關(guān)人員共同完成；同時聯(lián)系企業(yè)中控室調(diào)取現(xiàn)場視頻錄像，由于該單位監(jiān)控設(shè)備本身故障，無法提取現(xiàn)場錄像，青海鹽湖海納化工有限公司已向事故調(diào)查組出具《關(guān)于視頻監(jiān)控調(diào)取失敗的說明》。氯乙烯車間精餾單元鋼結(jié)構(gòu)框架受損，局部開裂、斷焊、變形，其中三樓處變形較重。事故受損設(shè)備臺數(shù)xx臺，其中粗氯乙烯緩沖罐從三樓跌落到一樓，閥門（包括止回閥、疏水閥）共計573件受損，大小管道209類，約有100類管道受損。各類電纜受損較重，儀表124臺受損。

三、事故造成的損失情況

本次事故未造成人員傷亡。根據(jù)消防部門出具的鑒定結(jié)果，此次火災(zāi)事故造成直接財產(chǎn)損失282.42萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)技術(shù)專家組分析，最終認(rèn)定直接原因是：檢維修人員在沒有正確判明氯乙烯管道進(jìn)出口球閥是否完全關(guān)死的`情況下，違規(guī)使用高溫蒸汽灼烤屏蔽泵下導(dǎo)淋閥，致使管道內(nèi)氯乙烯單體排泄過快，與下導(dǎo)淋排泄口金屬摩擦產(chǎn)生靜電，引燃氯乙烯，發(fā)生火災(zāi)事故。

（二）間接原因

1．嚴(yán)重違章指揮、違章操作

（1）青海鹽湖海納化工有限公司未嚴(yán)格落實國家關(guān)于化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全操作的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，職工操作、檢維修存在習(xí)慣性違章行為。

（2）氯乙烯車間工段長馬偉嚴(yán)重違章指揮，擅自安排候生文使用蒸汽加熱氯乙烯導(dǎo)淋管道。

（3）操作工候生文嚴(yán)重違章操作、違規(guī)作業(yè)，使用非防爆工具，未采取加盲板隔離措施，未采取任何檢測分析手段，主觀臆斷，將易燃易爆、有毒氣體氯乙烯直接排入大氣，未按操作規(guī)程回收至排水罐。

2．安全意識淡薄，安全管理混亂

（1）青海鹽湖海納化工有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，編制的“四規(guī)一制”中的安全操作規(guī)程、檢維修規(guī)程審查流于形式，導(dǎo)致內(nèi)容空泛，缺乏可操作性，未制定具體的崗位操作規(guī)程，致使操作工僅憑經(jīng)驗進(jìn)行檢維修。

（2）交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實管理不到位，未及時改正《安全檢修工作票》中的明顯錯誤，未嚴(yán)格執(zhí)行工作票確認(rèn)交出制度，交出程序存在先簽票、后確認(rèn)的行為。

（3）未制定防爆區(qū)域檢維修安全技術(shù)規(guī)程，未明確易燃易爆區(qū)域安全管理要求，將防爆區(qū)域檢維特殊修作業(yè)作為日常普通作業(yè)。

3．現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)嚴(yán)重缺失

（1）青海鹽湖海納化工有限公司對現(xiàn)場安全疏于管理，未及時排除現(xiàn)場監(jiān)控系統(tǒng)故障，未實行安全操作、安全檢維修確認(rèn)制，未對危險作業(yè)過程進(jìn)行確認(rèn)、簽字和監(jiān)護(hù)。

（2）青海鹽湖海納化工有限公司對防爆區(qū)域內(nèi)使用非防爆工具和通訊設(shè)備、高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備、違規(guī)直接排放氯乙烯等嚴(yán)重違規(guī)行為疏于管理。

4．企業(yè)安全培訓(xùn)流于形式

從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強(qiáng)，管理人員和操作人員均對易燃、易爆、有毒氯乙烯?；氛J(rèn)知膚淺，不清楚工藝交出制度，對甲類防爆區(qū)無風(fēng)險概念，對防爆區(qū)域作業(yè)等極度危險作業(yè)的認(rèn)知不足。

5．人員管理方面存在安全生產(chǎn)漏洞

原青海鹽湖海納化工有限公司安全總監(jiān)和安環(huán)部負(fù)責(zé)人在“918”較大事故被撤職后，未及時明確安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人和專職負(fù)責(zé)人；原化工廠廠長劉濤20xx年12月7日被停職，但仍然行使廠長職權(quán)；在氯乙烯車間主任職務(wù)空缺的情況下，公司、廠部未明確氯乙烯車間主要負(fù)責(zé)人，氯乙烯車間兩名副主任安全管理職責(zé)不清。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，青海鹽湖海納化工有限公司“214”火災(zāi)事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

青海鹽湖海納化工有限公司未切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未認(rèn)真吸取“918”較大事故中嚴(yán)重違章指揮、違章作業(yè)的深刻教訓(xùn)，5個月內(nèi)連續(xù)發(fā)生“918”、“121”、“214”三起生產(chǎn)安全事故（其中一起較大事故）；未嚴(yán)格執(zhí)行中央、省、市、開發(fā)區(qū)及甘河工業(yè)園區(qū)管委會關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查工作的要求，對安全生產(chǎn)工作心存僥幸，對上級的安排部署置若罔聞，安全生產(chǎn)大檢查工作不深、不細(xì)，大檢查工作只停留在公司安環(huán)部檢查層面；未對公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程開展自查，未嚴(yán)格開展作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。

（一）建議給予政紀(jì)處分的人員

1．刁祥瑞，青海鹽湖海納化工有限公司法定代表人、總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，未及時健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，人員配置方面存在安全生產(chǎn)管理漏洞，對企業(yè)編制的“四規(guī)一制”中的安全操作規(guī)程、檢維修規(guī)程審查不嚴(yán)，未制定具體的崗位操作規(guī)程，對企業(yè)存在“三違”隱患和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予其行政撤職處分，并從處分之日起計算，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

2．王建偉，青海鹽湖海納化工有限公司安環(huán)部副部長，主持工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，未及時檢查化工廠精餾單元（甲級防爆區(qū)）的安全生產(chǎn)狀況，安全生產(chǎn)大檢查工作開展不力，對防爆區(qū)域內(nèi)長期使用非防爆工具和通訊設(shè)備、高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備、直接排放氯乙烯等違規(guī)行為疏于監(jiān)管，工作失職。對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。

3．劉濤，青海鹽湖海納化工有限公司原化工廠廠長。未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實管理不到位，未及時制止和糾正檢維修作業(yè)中存在的違反操作規(guī)程行為，將防爆區(qū)檢維修特殊作業(yè)作為日常普通作業(yè)，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。

4．王建云，氯乙烯車間副主任。未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實管理不到位，未及時制止和糾正檢維修作業(yè)存在的違反操作規(guī)程行為，將防爆區(qū)檢維修特殊作業(yè)作為日常普通作業(yè)，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。

5．馬偉，氯乙烯車間凈化工段工段長。對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實管理不到位，未及時制止和糾正檢維修作業(yè)存在的違反操作規(guī)程行為，將防爆區(qū)檢維修特殊作業(yè)作為日常普通作業(yè)；違章指揮候生文使用蒸汽加熱管道；未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。

（二）建議按青海鹽湖海納化工有限公司內(nèi)部管理規(guī)定處理的人員

1．于龍，氯乙烯車間外操乙班班長。對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實管理不到位，對檢維修事宜和工藝是否交出管理不到位，存在口頭交接、記錄不詳?shù)痊F(xiàn)象，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。

2．龐海軍，氯乙烯車間外操甲班班長。對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實管理不到位，對檢維修事宜和工藝是否交出管理不到位，存在口頭交接、記錄不詳?shù)痊F(xiàn)象，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。

3．李燕，氯乙烯車間安全員。對現(xiàn)場疏于管理，檢維修過程中未對現(xiàn)場安全進(jìn)行確認(rèn)、簽字和監(jiān)護(hù)；對甲級防爆區(qū)未實施有效的安全監(jiān)管，對防爆區(qū)域內(nèi)長期使用非防爆工具和通訊設(shè)備、高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備、直接排放氯乙烯等違規(guī)行為疏于監(jiān)管，對現(xiàn)場安全管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。

4．候生文，氯乙烯車間精餾單元操作工。法制和安全意識淡漠，對易燃、易爆、有毒氯乙烯?；氛J(rèn)知膚淺，在防爆區(qū)域內(nèi)使用非防爆工具和通訊設(shè)備，使用高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備，違規(guī)直接排放氯乙烯；對甲級防爆區(qū)沒有實質(zhì)性的學(xué)習(xí)、認(rèn)知，規(guī)章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。

（三）對青海鹽湖海納化工有限公司的問責(zé)建議

1．依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第397號）第十四條和《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）第四十三條之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門暫扣青海鹽湖海納化工有限公司《安全生產(chǎn)許可證》。

2．依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予青海鹽湖海納化工有限公司規(guī)定上限的行政處罰（罰款50萬元）。

3．建議青海鹽湖海納化工有限公司向西寧市政府、開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查，并在媒體上公開做檢查。

（四）對青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司的問責(zé)建議

建議青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司向省國資委作出深刻檢查。

鑒于青海鹽湖海納化工有限公司5個月時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次生產(chǎn)安全事故，其中一起較大事故，社會影響惡劣，青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司對青海鹽湖海納化工有限公司的安全生產(chǎn)工作疏于管理，負(fù)有責(zé)任。建議省國資委對青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行追責(zé)，嚴(yán)肅處理。

六、事故防范及整改措施

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識

全市各縣區(qū)、各園區(qū)、各部門、各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任，建立健全安全監(jiān)管體系，認(rèn)真落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和事前問責(zé)的要求，切實加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，著力解決安全發(fā)展中的突出問題，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各縣區(qū)和各園區(qū)要針對本轄區(qū)化工行業(yè)隱患多發(fā)的實際，實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強(qiáng)安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)危險化學(xué)品安全管理，強(qiáng)化生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實防范危險化學(xué)品事故發(fā)生。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品行業(yè)的安全管理

各縣區(qū)和各園區(qū)要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品行業(yè)的安全管理，要強(qiáng)化轄區(qū)整體安全風(fēng)險防控，科學(xué)評估轄區(qū)的安全風(fēng)險，制定消除、降低或控制安全風(fēng)險的對策措施。嚴(yán)格轄區(qū)企業(yè)準(zhǔn)入，合理布局轄區(qū)企業(yè)，推動轄區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。

（三）進(jìn)一步嚴(yán)格化工安全從業(yè)人員在職培訓(xùn)

全市危險化學(xué)品從業(yè)單位要加強(qiáng)化工安全從業(yè)人員在職培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品和重大危險源）的崗位作業(yè)人員的培訓(xùn)，提高在職人員的專業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。要強(qiáng)化新就業(yè)人員化工及化工安全知識培訓(xùn)。對關(guān)鍵崗位人員要進(jìn)行安全技能培訓(xùn)和相關(guān)模擬訓(xùn)練，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實增強(qiáng)對危險性的認(rèn)識。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作

青海鹽湖海納化工有限公司要從這次事故和“918”閃爆事故中深刻吸取教訓(xùn)，一是認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-20xx）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)格制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，層層落實特殊作業(yè)的“實名制”管理責(zé)任；二是加強(qiáng)職工的操作技能培訓(xùn)，確保規(guī)章制度和操作規(guī)程的有效執(zhí)行，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行特殊作業(yè)，進(jìn)一步強(qiáng)化對“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報；三是建立完善設(shè)備管理制度，落實設(shè)備管理責(zé)任制，強(qiáng)化設(shè)備的日常維護(hù)、檢修，定期開展設(shè)備安全可靠性分析和風(fēng)險評估。認(rèn)真組織設(shè)備定期維修，加強(qiáng)設(shè)備動態(tài)管理；四是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)責(zé)任制落實情況的考核，確保各級責(zé)任人員切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，經(jīng)常組織開展廠、車間、班組安全檢查，及時糾正和查處各類違法違規(guī)、違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等行為，尤其應(yīng)激勵職工排查身邊隱患，及時發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

公司事故調(diào)查報告8

20xx年xx月xx日xx時，xx公司發(fā)生一起xx事故，事故造成幾人死亡、幾人重傷、幾人輕傷。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

包括事故單位組織機(jī)構(gòu)、人員、主要工作任務(wù)等方面?？梢赃m當(dāng)配置圖片等。

（二）事故現(xiàn)場基本情況

事故現(xiàn)場的位置，包括發(fā)生事故的空間位置、周邊設(shè)備情況、安全設(shè)施情況等。可以適當(dāng)配置圖片等。

二、事故經(jīng)過及施救情況

（一）事故經(jīng)過

事故的主要經(jīng)過。包括事故發(fā)生前的情況，事故發(fā)生過程和事故產(chǎn)生的.后果等?？梢赃m當(dāng)配置圖片等。

（二）施救情況

事故發(fā)生后的施救情況。

（三）事故結(jié)果

1.人員傷亡情況

事故中受傷人員情況及傷害程度。

2.財產(chǎn)損失情況

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

造成事故的主要原因。

（二）間接原因

造成事故的次要原因。

（三）事故類別

按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）中明確的標(biāo)準(zhǔn)。

（四）事故性質(zhì)

按事故性質(zhì)分類：自然災(zāi)害，自然事故，技術(shù)事故，責(zé)任事故。

四、事故處理

（一）主要責(zé)任單位

事故主要責(zé)任單位和責(zé)任人的處理。

（二）次要責(zé)任單位

事故次要責(zé)任單位和責(zé)任人的處理。

五、事故整改意見

依據(jù)分析出來的事故原因，逐條梳理整改意見。

公司事故調(diào)查報告9

**隧道**斜井綜合班工人摔傷安全事故

調(diào)查報告及處理意見

事故發(fā)生單位：中鐵**(集團(tuán))第一工程有限責(zé)任公司

事故發(fā)生時間：20xx年*月**日**時**分左右

事故發(fā)生地點：**至**鐵路客運(yùn)專線******標(biāo)段***隧道**斜井綜合

班宿舍處。

事故發(fā)生經(jīng)過：20xx年*月**日，晚上21時50分左右，二號斜井綜合班工人***（男，漢族，19**年**月出生，**省**市**縣小溪鄉(xiāng)**村**組**號，20xx年*月**日來二隊二號斜井綜合班）在晚上出宿舍門后在離宿舍不遠(yuǎn)的水泥路上因路面濕滑和夜晚路上燈光效果差視野不清晰而導(dǎo)致摔倒，最終使其左胳膊肘關(guān)節(jié)上部一處部位骨折一處部位骨頭開裂。事故發(fā)生后綜合班班長***立即上報二號斜井洞口負(fù)責(zé)人，由綜合班班長***及時送往***市第三醫(yī)院，到達(dá)時間為凌晨一點。 事故的原因分析：事故發(fā)生后，我隊組成相應(yīng)事故調(diào)查小組，事故調(diào)查小組至現(xiàn)場按“四不放過”的原則進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查小組通過對事故現(xiàn)場勘察和有關(guān)人員的調(diào)查取證分析；認(rèn)為本次事故有以下幾方面原因：

1、主要原因：

（1）雨天路面濕滑和綜合班宿舍夜晚燈光照明不足。

2、間接原因:

（1）、綜合班工人安全意識不足，在下雨天雨水會聚積在路面上

會導(dǎo)致路面濕滑，而綜合班工人并沒有穿戴防滑雨靴。

（2）、綜合班宿舍前水泥路面沒有設(shè)置一些相對應(yīng)的針對雨天路面濕滑的防護(hù)設(shè)置。

（3）、勞保用品發(fā)放不及時。

事故性質(zhì)：本次事故屬于責(zé)任事故。

事故類型：本次事故認(rèn)定為輕傷事故，屬于人身傷害事故類型。

事故責(zé)任分析及處理建議：

按照事故處理“四不放過”的原則，依據(jù)公司簽訂的'《二0XX年安全目標(biāo)管理責(zé)任書》、《安全責(zé)任事故追究問責(zé)制度》及《安全生產(chǎn)責(zé)任制》等公司有關(guān)規(guī)定，通過事故調(diào)查和原因分析，建議對事故單位及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行如下處理：

1、對受傷人***的檢查、護(hù)理費用、如有隱患后續(xù)費用由西成項目部架子二隊與當(dāng)事人協(xié)商解決。

事故防范整改措施：

為了從事故中汲取教訓(xùn)，提高防范能力，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，防止同類事故再次發(fā)生。通過對事故的原因調(diào)查、現(xiàn)場了解分析，制定了以下防范整改措施：

1、加強(qiáng)

2、給工班工人和隊部管理人員全員配置好全隊的安全教育培訓(xùn)，舉一反三，防止下次類似的事故再次發(fā)生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加照明設(shè)施，保證夜晚的光線充足。

4、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加安全標(biāo)識牌，起到提醒工班工人和隊部管理人員雨天和夜晚外出行走時注意安全的目的。

第四篇：新華社四問青島爆燃事故

新華社四問青島爆燃事故：泄露為何無人通知

“１１·２２”中石化原油輸送管線泄漏爆燃事故遇難人數(shù)２３日已上升至４８人，經(jīng)不懈救援努力，事發(fā)地居民的生產(chǎn)生活秩序正在慢慢恢復(fù)?！爸袊W(wǎng)事”記者通過實地采訪，對網(wǎng)友關(guān)心的問題和一些網(wǎng)絡(luò)流傳的說法進(jìn)行了求證。

【網(wǎng)友提問：才用了３個月的輸油管道怎么就漏了？】據(jù)媒體報道，今年８月２８日，山東黃島至濰坊輸油管道正式投入使用，總投資１３億元。一條使用了不到３個月的輸油管道怎么就發(fā)生了泄漏？是否存在工程質(zhì)量問題？

【微博回應(yīng)：原油泄漏管線已使用２７年】中石化新聞辦公室官方微博回應(yīng)稱，經(jīng)現(xiàn)場認(rèn)真核實，原油泄漏并爆燃管道系東黃復(fù)線管道，而不是黃濰管道。東黃復(fù)線管徑７１１毫米，１９８６年７月建成投產(chǎn)，管道長２４８．５２公里，年輸油能力１０００萬噸。所謂“投資１３億、８月份剛剛投用”屬不實信息。

【網(wǎng)友提問：居民是否知道輸油泄漏】據(jù)媒體報道，從原油泄漏到爆燃７個多小時的時間里，居民是否知道有泄漏發(fā)生？在明知有安全隱患的情況下，是否采取措施疏散群眾？相關(guān)救援工作是否及時到位？

【記者求證：“一直沒有人告訴我們出事了”】建安小區(qū)居民侯云貴：在早上８點多孩子上班時，我就聞到有氣味，我是修車的，一聞就知道是油味兒。但是一直沒有人告訴我們出事了，更不知道還這么嚴(yán)重。

青島海事局黃島海事處處長劉賢昆：膠州灣碼頭附近海域主要原油已被清理，目前主要是一些油花污染，有１萬平方米左右，清理難度較大。這一是因為它們是浮油，油膜很薄，很難圍控得住，二是因為海事部門接到報告是在事故發(fā)生幾個小時之后，耽誤了最佳的清污時間。

由青島市和中石化成立的“中石化輸油管道爆燃事故應(yīng)急指揮部”啟動一級響應(yīng)，組織醫(yī)護(hù)專家，全力搶救傷員，并全面搜救事故現(xiàn)場人員。目前青島市中心血站備血充足，可以滿足救治用血需要。各項救治工作正在有

序進(jìn)行中，全部傷員均得到了有效救治。

【網(wǎng)友提問：居民是否知道附近埋著輸油管線？】據(jù)媒體報道，初步查明是管線漏油進(jìn)入市政管網(wǎng)導(dǎo)致爆燃，另外輸油管線明顯存在易燃易爆的危險，卻緊挨居民小區(qū)。事故發(fā)生地區(qū)的黃島居民是否知道自己居住的街道下面埋著輸油管線？

【記者求證：已開展市政管網(wǎng)安全檢查】黃島居民杜先生：我大哥在此次事故中遇難。輸油管線存在易燃易爆的危險，絕不該緊挨居民小區(qū)，我不知情，附近很多我認(rèn)識的居民也不知情。

在齋堂島街經(jīng)營福利彩票店店主劉沁（化名）：爆炸發(fā)生時，我正在燒水，聽見響聲后，一開始還以為是誰家的煤氣罐爆了。要不是這次爆炸，根本就不知道地下還埋著這么多輸油管線。

根據(jù)輸油管道工程設(shè)計的有關(guān)規(guī)范，輸油線路要避開居民區(qū)，顯然與這次爆燃事故的實際情況不符。但有媒體報道稱，此次爆炸中心區(qū)域在上世紀(jì)末基本沒有什么建筑，不少居民區(qū)是東黃復(fù)線管道鋪設(shè)后才建起來的。

事故發(fā)生后，青島市政府已部署對全市市政管網(wǎng)進(jìn)行安全檢查，確保安全。

【網(wǎng)友提問：空氣污染影響有多大？】２２日的現(xiàn)場能聞到非常刺鼻的燃燒之后的氣味和摻雜著原油的氣味。消防官兵中有的戴了口罩，有的沒戴，救援仍在進(jìn)行中。出事地到底有沒有空氣污染？對青島市區(qū)有無影響？

【記者求證：市民希望及時發(fā)布空氣質(zhì)量】青島市環(huán)保局２３日下午通報，據(jù)監(jiān)測，“１１·２２”中石化原油輸送管道泄漏爆燃事故沒有對青島市區(qū)空氣質(zhì)量形成明顯影響。此次事件對市區(qū)環(huán)境空氣質(zhì)量無明顯影響，事發(fā)地周邊２個空氣質(zhì)量監(jiān)測點位監(jiān)測結(jié)果無異常。

記者２３日上午在事故最為嚴(yán)重的黃島區(qū)北海家園社區(qū)附近采訪時，現(xiàn)場依然有較為濃烈的刺激性氣味。在黃島區(qū)其他地方，空氣的刺激性稍好，但也能隱隱感覺到一些刺激性，一些人咳嗽，喉嚨有刺癢感。一位青島市民表示，“希望政府能夠繼續(xù)及時公開空氣質(zhì)量情況，以便我們能夠更好地保護(hù)自己。”

第五篇：燃煤電廠鍋爐爐膛爆燃事故警示分析

一、爐膛內(nèi)爆、外爆 爐膛內(nèi)爆

當(dāng)爐膛內(nèi)負(fù)壓過高，超過了爐墻結(jié)構(gòu)所承受的限度時，爐墻會向內(nèi)坍塌，這種現(xiàn)象稱為爐膛內(nèi)爆。隨著大容量機(jī)組的發(fā)展和除塵、脫硫設(shè)備的裝設(shè)及高壓頭引風(fēng)機(jī)的使用，增加了鍋爐內(nèi)爆的可能性。防止?fàn)t膛內(nèi)爆發(fā)生的主要方法是在鍋爐滅火和MFT動作后的初期提高爐膛駐留介質(zhì)的質(zhì)量，通常采取減緩燃料切斷的速度(這與防止?fàn)t膛外爆相反)、增加送風(fēng)量和減少引風(fēng)量等措施。

爐膛外爆

鍋爐爐膛爆炸是鍋爐爐膛、對流豎井、煙道、引風(fēng)機(jī)等內(nèi)部積存的可燃性混合物突然同時被點燃的結(jié)果，即因爆燃而使煙氣側(cè)壓力升高，造成爐墻結(jié)構(gòu)破壞的現(xiàn)象，也稱為爐膛外爆。鍋爐爐膛爆炸又可分為點火爆炸、滅火后爆炸和運(yùn)行中爆炸3種情況。

二、誘發(fā)爐膛爆炸的主要原因

理論分析和生產(chǎn)實踐表明，發(fā)生爐膛爆炸需要3個必要條件：一是爐膛內(nèi)存有可燃性燃料(可燃性氣體或煤粉顆粒)；二是積存的燃料和空氣混合物是爆炸性的，并達(dá)到了爆炸極限；三是具有足以點燃混合物的能源。3個條件缺一不可，否則不會發(fā)生爐膛爆炸事故。

爐膛內(nèi)可燃性混合物的積存

運(yùn)行人員操作順序不當(dāng)，設(shè)備或控制系統(tǒng)設(shè)計不合理，或者是設(shè)備和控制系統(tǒng)出現(xiàn)故障，都可能發(fā)生大量可燃物聚集在爐膛內(nèi)的情況，當(dāng)遇到符合發(fā)生燃料爆燃的點火能(爐膛溫度)時，爐內(nèi)積存的可燃物會突然被點燃，其火焰的傳播速度很快，積存的可燃性混合物幾乎同時被點燃，生成的煙氣容積突然增大，一時來不及由爐膛排出，使得爐內(nèi)壓力驟增，超過了爐墻所承受的最大壓力時便造成爐膛爆炸。

鍋爐滅火或燃燒惡化

1、實踐證明爐膛爆炸最常見的原因主要有以下幾點

a、可燃?xì)怏w爆燃

b、殘存點火油引起的爆燃。

c、尾部積灰可燃物引起爆燃

2、可能引起爐膛爆炸的工況有以下幾種

鍋爐滅火、鍋爐輔機(jī)發(fā)生故障突然停運(yùn)、燃燒器切換、爐內(nèi)嚴(yán)重結(jié)焦掉渣、燃料性質(zhì)突然改變、爐膛壓力大幅波動、燃燒惡化 應(yīng)特別引起重視，做到盡早發(fā)現(xiàn)及時處理。

三、安全管理鏈接

在2015年印發(fā)的《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求》（國能安全[2014]161號）中，指出了防止鍋爐爐膛爆炸事故的要求 摘要如下： 防止滅火

1、當(dāng)爐膛已經(jīng)滅火或已局部滅火并瀕臨全部滅火時，嚴(yán)禁投助燃油槍、等離子點火槍等穩(wěn)燃槍。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)狻⒅品鄯怙L(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。2、100MW及以上等級機(jī)組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護(hù)裝置。該裝置應(yīng)包括但不限于以下功能：爐膛吹掃、鍋爐點火、主燃料跳閘、全爐膛火焰監(jiān)視和滅火保護(hù)功能、主燃料跳閘首出等。

3、鍋爐滅火保護(hù)裝置和就地控制設(shè)備電源應(yīng)可靠，電源應(yīng)采用兩路交流220V供電電源，其中一路應(yīng)為交流不間斷電源，另一路電源引自廠用事故保安電源。當(dāng)設(shè)置冗余不間斷電源系統(tǒng)、時，也可兩路均采用不間斷電源，但兩路進(jìn)線應(yīng)分別取自不同的供電母線上，防止因瞬間失電造成失去鍋爐滅火保護(hù)功能。

4、爐膛負(fù)壓等參與滅火保護(hù)的熱工測點應(yīng)單獨設(shè)置并冗余配置。必須保證爐膛壓力信號取樣部位的設(shè)計、安裝合理，取樣管相互獨立，系統(tǒng)工作可靠。應(yīng)配備四個爐膛壓力變送器：其中三個為調(diào)節(jié)用，另一個作監(jiān)視用，其量程應(yīng)大于爐膛壓力保護(hù)定值。

5、爐膛壓力保護(hù)定值應(yīng)合理，要綜合考慮爐膛防爆能力、爐底密封承受能力和鍋爐正常燃燒要求；新機(jī)啟動或機(jī)組檢修后啟動時必須進(jìn)行爐膛壓力保護(hù)帶工質(zhì)傳動試驗。

6、加強(qiáng)鍋爐滅火保護(hù)裝置的維護(hù)與管理，確保鍋爐滅火保護(hù)裝置可靠投用。防止發(fā)生火焰探頭燒毀、污染失靈、爐膛負(fù)壓管堵塞等問題。

7、每個煤、油、氣燃燒器都應(yīng)單獨設(shè)置火焰檢測裝置?；鹧鏅z測裝置應(yīng)當(dāng)精細(xì)調(diào)整，保證鍋爐在高、低負(fù)荷以及適用煤種下都能正確檢測到火焰。火焰檢測裝置冷卻用氣源應(yīng)穩(wěn)定可靠。

8、鍋爐運(yùn)行中嚴(yán)禁隨意退出鍋爐滅火保護(hù)。因設(shè)備缺陷需退出部分鍋爐主保護(hù)時，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，并事先做好安全措施。嚴(yán)禁在鍋爐滅火保護(hù)裝置退出情況下進(jìn)行鍋爐啟動。

9、加強(qiáng)設(shè)備檢修管理，重點解決爐膛嚴(yán)重漏風(fēng)、一次風(fēng)管不暢、送風(fēng)不正常脈動、直吹式制粉系統(tǒng)磨煤機(jī)堵煤斷煤和粉管堵粉、中儲式制粉系統(tǒng)給粉機(jī)下粉不均或煤粉自流、熱控設(shè)備失靈等。

10、加強(qiáng)點火油、氣系統(tǒng)的維護(hù)管理，消除泄漏，防止燃油、燃?xì)饴┤霠t膛發(fā)生爆燃。對燃油、燃?xì)馑贁嚅y要定期試驗，確保動作正確、關(guān)閉嚴(yán)密。

11、鍋爐點火系統(tǒng)應(yīng)能可靠備用。定期對油槍進(jìn)行清理和投入試驗，確保油槍動作可靠、霧化良好，能在鍋爐低負(fù)荷或燃燒不穩(wěn)時及時投油助燃。

12、在停爐檢修或備用期間，運(yùn)行人員必須檢查確認(rèn)燃油或燃?xì)庀到y(tǒng)閥門關(guān)閉嚴(yán)密。鍋爐點火前應(yīng)進(jìn)行燃油、燃?xì)庀到y(tǒng)泄漏試驗，合格后方可點火啟動。

13、對于裝有等離子無油點火裝置或小油槍微油點火裝置的鍋爐點火時，嚴(yán)禁解除全爐膛滅火保護(hù)：當(dāng)采用中速磨煤機(jī)直吹式制粉系統(tǒng)時，任一角在180s內(nèi)未點燃時，應(yīng)立即停止相應(yīng)磨煤機(jī)的運(yùn)行；對于中儲式制粉系統(tǒng)任一角在30s內(nèi)未點燃時，應(yīng)立即停止相應(yīng)給粉機(jī)的運(yùn)行，經(jīng)充分通風(fēng)吹掃、查明原因后再重新投入。

14、加強(qiáng)熱工控制系統(tǒng)的維護(hù)與管理，防止因分散控制系統(tǒng)死機(jī)導(dǎo)致的鍋爐爐膛滅火放炮事故。

鍋爐低于最低穩(wěn)燃負(fù)荷運(yùn)行時應(yīng)投入穩(wěn)燃系統(tǒng)。煤質(zhì)變差影響到燃燒穩(wěn)定性時，應(yīng)及時投入穩(wěn)燃系統(tǒng)穩(wěn)燃，并加強(qiáng)入爐煤煤質(zhì)管理。

防止鍋爐嚴(yán)重結(jié)焦

1、加強(qiáng)氧量計、一氧化碳測量裝置、風(fēng)量測量裝置及二次風(fēng)門等鍋爐燃燒監(jiān)視調(diào)整重要設(shè)備的管理與維護(hù)，形成定期校驗制度，以確保其指示準(zhǔn)確，動作正確，避免在爐內(nèi)形成整體或局部還原性氣氛，從而加劇爐膛結(jié)焦。

2、采用與鍋爐相匹配的煤種，是防止?fàn)t膛結(jié)焦的重要措施，當(dāng)煤種改變時，要進(jìn)行變煤種燃燒調(diào)整試驗。

3、應(yīng)加強(qiáng)電廠入廠煤、入爐煤的管理及煤質(zhì)分析，發(fā)現(xiàn)易結(jié)焦煤質(zhì)時，應(yīng)及時通知運(yùn)行人員。

4、加強(qiáng)運(yùn)行培訓(xùn)和考核，使運(yùn)行人員了解防止?fàn)t膛結(jié)焦的要素，熟悉燃燒調(diào)整手段，避免鍋爐高負(fù)荷工況下缺氧燃燒。

5、運(yùn)行人員應(yīng)經(jīng)常從看火孔監(jiān)視爐膛結(jié)焦情況，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)焦，應(yīng)及時處理。

6、大容量鍋爐吹灰器系統(tǒng)應(yīng)正常投入運(yùn)行，防止?fàn)t膛沾污結(jié)渣造成超溫。

7、受熱面及爐底等部位嚴(yán)重結(jié)渣，影響鍋爐安全運(yùn)行時，應(yīng)立即停爐處理。

防止鍋爐內(nèi)爆

1、單機(jī)容量600MW及以上機(jī)組或采用脫硫、脫硝裝置的機(jī)組，應(yīng)特別重視防止機(jī)組高負(fù)荷滅火或設(shè)備故障瞬間產(chǎn)生過大爐膛負(fù)壓對鍋爐爐膛及尾部煙道造成的內(nèi)爆危害，在鍋爐主保護(hù)和煙風(fēng)系統(tǒng)連鎖保護(hù)功能上應(yīng)考慮爐膛負(fù)壓低跳鍋爐和負(fù)壓低跳引風(fēng)機(jī)的連鎖保護(hù)；機(jī)組快速減負(fù)荷(RB)功能應(yīng)可靠投用。

2、加強(qiáng)引風(fēng)機(jī)、脫硫增壓風(fēng)機(jī)等設(shè)備的檢修維護(hù)工作，定期對入口調(diào)節(jié)裝置進(jìn)行試驗，確保動作靈活可靠和爐膛負(fù)壓自動調(diào)節(jié)特性良好，防止機(jī)組運(yùn)行中設(shè)備故障時或鍋爐滅火后產(chǎn)生過大負(fù)壓。

3、運(yùn)行規(guī)程中必須有防止?fàn)t膛內(nèi)爆的條款和事故處理預(yù)案。更多詳細(xì)要求見《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求》（國能安全[2014]161號）

四、注意事項 運(yùn)行注意事項

造成爐膛爆燃的原因和現(xiàn)象是多樣化的，運(yùn)行操作人員必須予以高度重視。結(jié)合我廠實際情況，為防止鍋爐爆燃事故提出以下注意事項：

1、鍋爐點火前各項連鎖保護(hù)試驗合格，正常投入（爐膛吹掃、鍋爐點火、主燃料跳閘、爐膛滅火保護(hù)、主燃料跳閘首出、鍋爐總風(fēng)量、磨啟動條件等），爐膛負(fù)壓、總風(fēng)量等儀表投入，保護(hù)退出需經(jīng)公司總工批準(zhǔn)。

2、鍋爐點火前火檢風(fēng)機(jī)投入運(yùn)行，火焰監(jiān)視系統(tǒng)正常投入。

3、鍋爐點火前A、D磨加大礦煤，磨煤機(jī)充分暖磨，5只等離子不能正常投運(yùn)，禁止啟動制粉系統(tǒng)。

4、點火失敗，按規(guī)定風(fēng)量吹掃5分鐘以上方可再次點火。

5、鍋爐啟動期間空預(yù)器及脫硝催化劑吹灰投入，防止尾部二次燃燒。

6、鍋爐啟動期間等離子清焦，要關(guān)閉對應(yīng)等離子燃燒器一次風(fēng)氣動關(guān)斷門，防止對應(yīng)燃燒器燃燒不充分。

7、鍋爐啟動期間如出現(xiàn)煤火檢強(qiáng)度偏弱或閃爍，爐膛負(fù)壓波動大等異常情況，要及時分析。確因燃燒不穩(wěn)且燃燒不能很快改善，要果斷停爐，防止延誤造成鍋爐爆燃或尾部二次燃燒。

8、鍋爐運(yùn)行期間做好總風(fēng)量、氧量等參數(shù)控制，禁止缺氧燃燒，以防燃燒不充分造成鍋爐結(jié)焦、尾部二次燃燒等。

9、鍋爐運(yùn)行期間做好二次風(fēng)配風(fēng)調(diào)整，保證鍋爐燃燒充分穩(wěn)定，注意對各層燃燒器定期觀火檢查。

10、鍋爐運(yùn)行期間一次風(fēng)機(jī)操作和啟停磨操作要緩慢，以防一次風(fēng)壓大幅波動造成燃燒不穩(wěn)。

11、鍋爐運(yùn)行期間要定期對鍋爐吹灰，并檢查每只吹灰器運(yùn)行正常。

12、鍋爐運(yùn)行期間重視飛灰的取樣和化驗工作，如飛灰含碳量異常增大，要及時查找原因并采取相應(yīng)措施，防止造成尾部二次燃燒。

13、鍋爐低負(fù)荷或燃燒不穩(wěn)，要及時投入等離子助燃。

14、鍋爐滅火，要立即切斷煤粉供應(yīng)（關(guān)閉磨煤機(jī)出口5只氣動關(guān)斷門和磨煤機(jī)冷、熱風(fēng)氣動隔絕門），防止燃料進(jìn)入發(fā)生爆燃（發(fā)生鍋爐滅火后的處理中，運(yùn)行人員往往更注重恢復(fù)操作而忽視對進(jìn)入爐膛的燃料是否切除的檢查，這就可能引發(fā)爆燃事故）。

15、鍋爐滅火，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。需按吹掃條件規(guī)定的順序、風(fēng)量、時間吹掃后方可進(jìn)行下一步工作，嚴(yán)禁跳過吹掃程序點火。

16、鍋爐滅火，應(yīng)立即減小引風(fēng)機(jī)出力或加大送風(fēng)機(jī)出力，控制爐膛負(fù)壓不劇烈波動（目前引風(fēng)機(jī)出力較大，鍋爐滅火后爐膛負(fù)荷較大，要嚴(yán)防鍋爐發(fā)生內(nèi)爆）。

17、鍋爐正常停運(yùn)，一般吹掃15分鐘以上停運(yùn)送、引風(fēng)機(jī)運(yùn)行。

18、啟動爐油槍霧化效果較差，爐膛及尾部煙道積油情況較嚴(yán)重，尤其要注意爐膛吹掃。每次點火前鍋爐吹掃10分鐘以上，點火試驗后最少吹掃半小時以上，如運(yùn)行時間較長，要延長吹掃時間。

19、啟動爐點火后，要結(jié)合爐膛壓力、就地觀火孔檢查油槍確已點燃，不能只通過PLC畫面判斷油槍運(yùn)行情況，以免爐膛積油。

20、啟動爐運(yùn)行時要控制油槍油壓正常、穩(wěn)定，定期檢查煙囪冒煙情況。如煙囪冒黑煙，則油槍霧化差，要及時停運(yùn)檢查，以防爆燃。

21、為防止啟動爐內(nèi)油氣聚集，啟動爐停運(yùn)后打開送風(fēng)機(jī)風(fēng)門通風(fēng)。

近期摻燒注意事項

近期公司2臺機(jī)組摻燒山東國聚（神華煤）和河南燃料（油渣煤），爐膛內(nèi)有結(jié)焦現(xiàn)象，且掉焦時爐膛負(fù)壓波動較大。各值應(yīng)加強(qiáng)燃燒調(diào)整和制粉系統(tǒng)各參數(shù)監(jiān)視和控制，做好燃燒器就地檢查工作，并注意撈渣機(jī)附近安全措施，確保機(jī)組安全運(yùn)行