2016年是“十三五”規(guī)劃的開局之年,醫(yī)院緊緊圍繞2016年江西省衛(wèi)生計(jì)生工作重點(diǎn)，堅(jiān)持以群眾更滿意為目標(biāo)，緊扣完善體系、深化醫(yī)改、能力提升、科學(xué)管理，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療管理各項(xiàng)工作，為人民群眾就醫(yī)提供更加有效、安全、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

一、順利通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。

2016年初，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家小組到我院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審回頭看，醫(yī)院全體人員上下一心，全力配合，按照以評(píng)促建、以評(píng)促改，重在內(nèi)涵的工作要求，對(duì)評(píng)審評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全方面的整改，最終順利通過了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，醫(yī)院評(píng)審結(jié)果已于2016年8月8日在省衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)上公示。

二、全面推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)。

為落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃和省衛(wèi)生計(jì)生委改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)活動(dòng)，醫(yī)院成立了專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，通過實(shí)施預(yù)約診療、日間手術(shù)、臨床藥事服務(wù)、志愿者活動(dòng)、快捷費(fèi)用結(jié)算等便民舉措，進(jìn)一步推動(dòng)了改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的開展，使老百姓得到了實(shí)惠。

三、全面加強(qiáng)合理用藥合理診療。

切實(shí)加強(qiáng)輔助用藥、抗菌藥物、門診輸液、抗腫瘤藥物以及毒、麻、精、放等藥品管理。對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)教育，按月對(duì)違規(guī)用藥的病例進(jìn)行討論核查，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。2016年1-10月份醫(yī)院抗菌藥物不合理用藥僅4例。加強(qiáng)臨床路徑管理，每月對(duì)醫(yī)院臨床路徑進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并通報(bào)，對(duì)路徑有關(guān)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的科室實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰，2016年1-3季度醫(yī)院臨床路徑入徑病例數(shù)共2351例，占出院患者總?cè)藬?shù)比例為15.67%，入組率達(dá)79.72%，入組后完成率為93.19%，變異率為6.81%。

四、全面推廣應(yīng)用drgs工作。

醫(yī)院成立了病案管理科，設(shè)專人負(fù)責(zé)drgs工作，組織全科人員分批次地參加drgs培訓(xùn)，積極探索drgs在醫(yī)療管理中的應(yīng)用。完善病歷首頁(yè)、附頁(yè)和icd編碼、hqms數(shù)據(jù)、drgs分組。以“陽(yáng)光醫(yī)藥”系統(tǒng)為基礎(chǔ)，完成了2015年度全院drgs數(shù)據(jù)上傳任務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院管理信息化、精細(xì)化和科學(xué)化。

五、妥善處理醫(yī)療糾紛。

2016年1-10月份醫(yī)院處理各種醫(yī)患糾紛共21例，其中協(xié)商解決的糾紛15例；醫(yī)調(diào)委請(qǐng)求調(diào)解的糾紛4例；尚在調(diào)解中的糾紛2例。

為更好地處理醫(yī)療糾紛，我院連續(xù)兩年參保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，確保醫(yī)患糾紛妥善解決。通過保險(xiǎn)公司理賠的案件共9例。

醫(yī)院已按照“三調(diào)解一保險(xiǎn)”運(yùn)行機(jī)制逐步規(guī)范了醫(yī)療糾紛的處理模式，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境得到較大改善。

六、衛(wèi)生公益工程。

作為多項(xiàng)衛(wèi)生公益項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院繼續(xù)落實(shí)“光明·微笑”、“兒童兩病”、血液透析等重大疾病免費(fèi)救治工作,為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升了醫(yī)院品牌知名度。2016年1-10月份醫(yī)院共收治白內(nèi)障191人次，免費(fèi)血透7人共553次。

七、夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全基礎(chǔ)。

全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)，以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為抓手，加強(qiáng)了醫(yī)療核心制度落實(shí)和醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”全員訓(xùn)練，組織全員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)現(xiàn)代先進(jìn)管理工具的運(yùn)用，提高醫(yī)療質(zhì)量管理科學(xué)化水平。

八、急診體系建設(shè)。

繼續(xù)完善“綠色通道”建設(shè)，完善24小時(shí)急診服務(wù)流程，完善急診病房規(guī)范化建設(shè)，在方便患者及時(shí)入院診療的同時(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，規(guī)范診療服務(wù)行為，使患者得到及時(shí)、合理的治療，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。

九、切實(shí)加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。

醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)行“一把手工程”，明確組織分工，加強(qiáng)醫(yī)院各部門的分工協(xié)作，落實(shí)各部門職責(zé)，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)各項(xiàng)工作。

健全各項(xiàng)護(hù)理制度，建立并完善護(hù)士調(diào)配機(jī)制，積極開展護(hù)士培訓(xùn)。

完善護(hù)士績(jī)效考核和聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度，落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)。

實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，病區(qū)設(shè)立責(zé)任組長(zhǎng)1--2名、每名責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人不超過8名。

嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理分級(jí)制度，重點(diǎn)對(duì)患者實(shí)施全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況予以必要的專業(yè)照護(hù)。

醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查，分析存在的問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施；

十、強(qiáng)化醫(yī)院感染控制管理。

開展了目標(biāo)監(jiān)測(cè)五項(xiàng)：外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測(cè)。按季度撰寫院感通訊向全院通報(bào)院感監(jiān)控情況、醫(yī)院細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況、各科細(xì)菌感染率與漏報(bào)率情況、醫(yī)院抗菌藥物總耐藥性情況等，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，督促整改。2016年專項(xiàng)對(duì)本院保潔人員進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送及相關(guān)院感法律法規(guī)的知識(shí)培訓(xùn)并考核。

十一、做好衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。

1、簽訂糾風(fēng)工作責(zé)任書。嚴(yán)格履行“一崗雙責(zé)”，形成一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的工作格局，進(jìn)一步提高了干部廉政責(zé)任意識(shí)，上緊了廉潔自律的“發(fā)條”。

2、完善問卷調(diào)查內(nèi)容，掌握醫(yī)務(wù)人員對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》及《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的執(zhí)行落實(shí)情況，著力早發(fā)現(xiàn)、早處置。3、繼續(xù)深化“紅包”專項(xiàng)治理工作。院紀(jì)委采取月查房形式，定期開展明察暗訪工作；同時(shí)，利用在門診及住院部大廳設(shè)立的投訴舉報(bào)箱收集干部職工及群眾舉報(bào)，截至目前，未收到相關(guān)舉報(bào)；認(rèn)真落實(shí)“紅包”清退機(jī)制，今年1-10月，我院醫(yī)務(wù)人員有82人次直接拒收紅包或?yàn)榛颊呃U納住院費(fèi)，共計(jì)45900元。4、加強(qiáng)招議標(biāo)程序監(jiān)管。一是嚴(yán)把入口關(guān)，要求所有參與招議標(biāo)的單位出具西湖區(qū)人民檢察院開具的《檢察機(jī)關(guān)行賄犯罪檔案查詢結(jié)果告知函》；二是嚴(yán)格遵守“三個(gè)三”原則，對(duì)單一來源采購(gòu)的醫(yī)用設(shè)備及耗材要求物資供應(yīng)科及使用科室提交書面合理說明；三是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)藥產(chǎn)品購(gòu)銷誠(chéng)信管理，要求廠商與醫(yī)院簽署《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷合同》，約定違反廉潔購(gòu)銷的法律責(zé)任。

十二、提倡合理用血，加強(qiáng)血液質(zhì)量安全管理。

對(duì)全院醫(yī)師及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理規(guī)定，確保用血安全。另外，醫(yī)院積極配合省血液中心,倡導(dǎo)無(wú)償獻(xiàn)血工作，2016年1-10月份醫(yī)院共獻(xiàn)血172余人次。

十三、強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療法治化管理。

貫徹落實(shí)《江西醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管條例》、《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》等醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范性文件要求，進(jìn)一步合法化醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全面提升了醫(yī)療管理的法治化水平。

十四、其它各項(xiàng)工作。

積極配合上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)做好醫(yī)師資格考試工作，確保該項(xiàng)工作有序、安全。另外，積極參與上級(jí)部門組織的抗?jié)尘葹?zāi)、征兵體檢、醫(yī)療救援等各項(xiàng)工作。

十五、目前存在的問題及困難。

一是醫(yī)院病人少，能夠開展的手術(shù)范圍不廣，導(dǎo)致日間手術(shù)的開展效果不理想。二是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)drgs工作的意義認(rèn)識(shí)不深，學(xué)習(xí)不夠，未深入了解該項(xiàng)工作的重大意義，且醫(yī)院缺乏該項(xiàng)工作的專業(yè)管理人員，導(dǎo)致drg相關(guān)數(shù)據(jù)上傳不完整。

**2017年醫(yī)療管理工作計(jì)劃

一、繼續(xù)按照醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的相關(guān)要求及在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題做好整改工作，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)條款，爭(zhēng)取達(dá)到條款的更高要求；

做好病案管理科、兒科、康復(fù)科等科室的不定期評(píng)價(jià)工作。

二、繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，在已有的成果上繼續(xù)深入改進(jìn)，爭(zhēng)取更進(jìn)一步。

加大各臨床科室藥品比例控制力度，應(yīng)用多元化方法控制藥品比例，對(duì)藥比不達(dá)標(biāo)的科室嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，絕不姑息。

三、繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑管理工作。

針對(duì)我院臨床路徑人數(shù)占出院患者人數(shù)比例不高的薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施，加強(qiáng)獎(jiǎng)懲，爭(zhēng)取這一指標(biāo)在2017年能達(dá)到20%，鼓勵(lì)科室根據(jù)本科室患者特色制定分路徑。

四、繼續(xù)貫徹《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》精神，圍繞“三調(diào)解一保險(xiǎn)”的規(guī)范模式，努力解決好醫(yī)院的醫(yī)療糾紛，并協(xié)同有關(guān)科室做好醫(yī)療糾紛的預(yù)防工作，最大限度降低我院醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

五、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)院感控制措施的落實(shí)到位；

加強(qiáng)對(duì)icu、供應(yīng)室、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室等院感重點(diǎn)科室的院感管理，加強(qiáng)多重耐藥菌的管理，對(duì)多重耐藥菌高發(fā)科室如icu、神經(jīng)外科、老年醫(yī)學(xué)科加強(qiáng)手衛(wèi)生、無(wú)菌操作等方面指導(dǎo)、監(jiān)管；改進(jìn)完善院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)一步加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)，對(duì)院感預(yù)警實(shí)行隔日一查，督促醫(yī)務(wù)人員做好相關(guān)工作。

六、加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，制定臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和發(fā)展規(guī)劃，努力引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善人員梯隊(duì)合理配置，制定相應(yīng)的配套政策和措施，不斷提高臨床科室醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)，為臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和發(fā)展及申報(bào)工作提供良好的發(fā)展環(huán)境。

七、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)巡查，從患者及家屬入手，獲取第一手資料，掌握醫(yī)務(wù)人員對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》及《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的執(zhí)行落實(shí)情況，著力解決存在違紀(jì)違規(guī)的問題，堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早處置，及時(shí)約談、誡勉，懲前毖后。

八、繼續(xù)推進(jìn)“陽(yáng)光醫(yī)藥”網(wǎng)上監(jiān)察系統(tǒng)建設(shè)工作。

不斷規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)、采購(gòu)、配送、使用、回款等行為，促進(jìn)合理用藥、合理檢查、合理治療，筑牢醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域反商業(yè)賄賂的防線。

九、繼續(xù)推廣日間手術(shù)，要求科室積極探索解決目前日間手術(shù)量不高的解決辦法，一是開展新的日間手術(shù)項(xiàng)目，二是拓展病源，三是積極宣傳，引導(dǎo)患者了解日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與意義。

十、推廣應(yīng)用drgs專項(xiàng)工作。

醫(yī)院要加強(qiáng)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到drgs工作的重大意義，加大該項(xiàng)工作專業(yè)人員的招聘力度，完善drgs數(shù)據(jù)管理，使醫(yī)院管理信息化、精細(xì)化及科學(xué)化管理水平進(jìn)一步提高。

十一、繼續(xù)探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)踐形式，倡導(dǎo)文明服務(wù)為核心，向社會(huì)展示新一代“白衣天使”文明禮貌、和諧友善、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的精神風(fēng)貌，樹立“團(tuán)結(jié)、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新、奮進(jìn)”的行業(yè)形象。

不斷完善護(hù)理人員各崗位的職責(zé)及任職條件，完善崗位說明書，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。根據(jù)醫(yī)院功能及臨床需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士，有計(jì)劃的選派護(hù)士參加省級(jí)及以上的專科護(hù)士培養(yǎng)；繼續(xù)為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)，將“以患者為中心”的服務(wù)理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中。繼續(xù)完善病人陪檢、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)、營(yíng)養(yǎng)食堂、維修中心、被服中心等后勤保障支持系統(tǒng)，對(duì)后勤服務(wù)人員合理優(yōu)化，崗位明確。繼續(xù)積極開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)志愿者服務(wù)。醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生所一體，深入到社區(qū)、家庭，為患者提供用藥指導(dǎo)、健康教育、慢病管理等服務(wù)；對(duì)出院病人開展電話隨訪服務(wù)，使患者得到出院后的健康指導(dǎo)，滿足患者康復(fù)的需求，提高患者的滿意率。

十二、加強(qiáng)急診體系建設(shè)。

繼續(xù)落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》等相關(guān)文件精神，提升急診科運(yùn)行管理、人才培訓(xùn)和學(xué)科建設(shè)水平，保障急救綠色通道的暢通，提高急診病人的救治效率。

十三、持續(xù)強(qiáng)化血液質(zhì)量安全管理。

醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床用血進(jìn)行督查，按月將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，對(duì)未按照臨床用血相關(guān)規(guī)定執(zhí)行的科室依據(jù)規(guī)定進(jìn)行處罰，保障臨床用血質(zhì)量和安全。