第一篇：2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃

麻醉手術(shù)科2013年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

為加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實(shí)際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。

二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度

（一）麻醉前訪視制度

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機(jī)不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進(jìn)行下列工作：

1、仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗(yàn)科各項(xiàng)常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個總體了解。

2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過去史。

3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病 史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫麻醉前訪視記錄單。

4）體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。

5）對患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。

6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。

7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。

10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行說明。

11）住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）

4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細(xì)填寫麻醉前訪視記錄單，對每項(xiàng)都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號），不得遺漏，必須當(dāng)天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報(bào)給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報(bào)和請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。

5、主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉知情同意書已簽字，認(rèn)真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。

6、新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。

（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定

1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進(jìn)行麻醉操作。

2、麻醉知情同意書簽寫程序：

1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī) 師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險(xiǎn)，一定要在同意書上再次文字強(qiáng)調(diào)，并要求家

屬就這項(xiàng)情況專門簽字。

2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。

3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

3、麻醉知情同意書的審核：

麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項(xiàng)目，核對無誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。

4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：

住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報(bào)。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。

如果住院醫(yī)師不及時匯報(bào)病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項(xiàng)主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項(xiàng)主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點(diǎn)，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時間并提前通知主治醫(yī)師：

（1）全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；

（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到PACU和ICU；

（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。

（6）硬膜外實(shí)驗(yàn)量期間；

（7）特殊復(fù)雜體位變化；

（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；

（三）麻醉后訪視制度

1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。

2、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：

（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染

（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等

（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等

（5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。

3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。

4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因。

三、計(jì)劃目標(biāo)：

1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

2、擴(kuò)大術(shù)后疼痛治療范圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。

四、具體措施：

1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。

2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識，對于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。

3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點(diǎn)討論分析相關(guān)問題。

4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報(bào)，并完成相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會上進(jìn)行討論分析。

5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓(xùn)。

6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。

7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

8、適時推出急性疼痛護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

9、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進(jìn)麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準(zhǔn)確性。

10、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)?，?yán)格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評價板塊，輸血前后進(jìn)行床邊血?dú)鈾z測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。

第二篇：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理總結(jié)

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理總結(jié)

經(jīng)過一年的發(fā)展，在院領(lǐng)導(dǎo)各部門的領(lǐng)導(dǎo)下，各科室的協(xié)助以及科主任及護(hù)士長的帶領(lǐng)下，通過全院的共同努力，我科順利通過市級重點(diǎn)?？频膭?chuàng)建工作。在各方面不斷完善和提高的同時，我科室仍有以下不足：

一、醫(yī)療安全（不良）事件

雖全年無一例因麻醉引起的重大不良事件和糾紛，但仍有不足之處：

1.不良事件仍然存在漏報(bào)或者不報(bào)的情況，或者由于種種原因上報(bào)不及時。

2.科室對于不良事件的登記信息不全。

3.仍有極少數(shù)人員對不良事件的處理及上報(bào)流程不熟悉。

針對以上情況，來年我科將加強(qiáng)對不良事件的管理，監(jiān)督與落實(shí)不良事件的各個流程，加強(qiáng)獎懲。

二、教學(xué)查房

由于科室的特殊性（無患者及病房），教學(xué)查房的很多內(nèi)容都只是流于形式，還只停留在軟件資料層面上，未能具體落實(shí)。由于實(shí)習(xí)進(jìn)修生較少，（我科基本上沒有實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生也只是偶爾有一兩個）

對實(shí)習(xí)進(jìn)修生的管理也只處于軟件資料方面。來年我科將完善教學(xué)查房的各個流程：按照醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)到科室，具體到人。做到對實(shí)習(xí)進(jìn)修生負(fù)責(zé)。如實(shí)習(xí)進(jìn)修生的各項(xiàng)管理制度，請銷假制度，操作管理，出科考核等。

三、三基三嚴(yán)

三基三嚴(yán)的問題同教學(xué)查房，每月都只是做了軟件資料，沒有具體拿出來講，沒有達(dá)到實(shí)質(zhì)性的效果。2021年我科將針對三基三嚴(yán)進(jìn)行大整改：每月進(jìn)行至少一次的PPT講課，每季度至少一次的開卷或閉卷考核，將各項(xiàng)操作規(guī)范流程，核心制度、法律法規(guī)等問題納入其中。

四、會診管理

2020年科室人員結(jié)構(gòu)配置有所完善，值班人員基本有會診權(quán)限，會診量明顯增加，主要表現(xiàn)在麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及深靜脈穿刺置管量的增加，說明臨床醫(yī)生越來越重視麻醉，對麻醉的需求有所增加，2021年我科將繼續(xù)加強(qiáng)人員資質(zhì)的管理，加強(qiáng)具有會診資質(zhì)人員的培訓(xùn)，努力提高會診質(zhì)量。

五、院感管理

雖近年來無因麻醉操作引起的感染病例，但我科麻醉醫(yī)師的無菌觀念相比護(hù)士仍較差，這也是來年我科的工作重點(diǎn)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范及洗手流程，落實(shí)上報(bào)制度及流程，加強(qiáng)及監(jiān)督全科及手術(shù)人員的無菌操作。

六、消防管理

消防歷來是醫(yī)院及科室管理的重中之重，涉及全院及患者的人身及財(cái)產(chǎn)安全。在梁國洪科長的監(jiān)督管理下，我科暫無各種違規(guī)操作，如私接大功率電器，堵塞消防通道，挪動或毀壞消防器材等。但在軟件資料這方面完善得不及時或不夠完善。我科將加強(qiáng)對科室消防管理人員的監(jiān)督與管理。

七、依法執(zhí)業(yè)

科室現(xiàn)有麻醉醫(yī)師17名，其中2名在外規(guī)培醫(yī)師，1名在外進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)際在崗醫(yī)師14名，副主任醫(yī)師2名，主治主治4名，6名住院醫(yī)師，5名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師。2021年將晉升2名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師。我科的現(xiàn)狀是年輕低年資無證醫(yī)師較多，很多東西都有點(diǎn)脫崗脫節(jié)。來年我科將加強(qiáng)對麻醉醫(yī)師的管理，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的醫(yī)師分級管理制度，加強(qiáng)對跨級違規(guī)操作的管理和處罰，落實(shí)好會診上報(bào)制度。

八、精麻藥品管理

對于精麻藥品的管理我科室做得還比較好，但仍存在以下問題：1.處方信息不全

2.處方上的字跡不清

3.處方上的數(shù)量與上賬數(shù)量不一致：主要是由于上賬不仔細(xì)。

4.對精麻藥品管理的學(xué)習(xí)仍不到位，停留在軟件資料層面，針對此情況，與教學(xué)管理及三基三嚴(yán)一樣，予PPT的方式進(jìn)行教學(xué)。

九、術(shù)前術(shù)后訪視，輸血管理，非計(jì)劃再次手術(shù)管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及大型設(shè)備管理，交接班管理等

1.術(shù)前術(shù)后訪視：由于科室人員不足，術(shù)前及術(shù)后訪視時仍有無證人員參加，我科將加強(qiáng)對人員資質(zhì)的管理，落實(shí)此類情況。術(shù)前術(shù)后訪視有少數(shù)人員訪視不到位，對病人的具體檢查結(jié)果不清楚，或?qū)χ匾畔⑹占蝗?/p>

2.輸血管理：嚴(yán)格把握各項(xiàng)輸血指征，提倡成分輸血，拒絕輸人情血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血的各項(xiàng)查對制度，輸血過程中及術(shù)后嚴(yán)密觀察監(jiān)測。加強(qiáng)與輸血科之間的各項(xiàng)溝通流程，開放綠色通道，保障患者生命安全。

3.非計(jì)劃再次手術(shù)：我科主要負(fù)責(zé)收集非計(jì)劃再次手術(shù)各項(xiàng)信息以及加強(qiáng)對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)管。2020年存在的主要問題有一下兩個方面：一是漏登漏報(bào)，主要是因?yàn)閷Σ∪诵畔⒘私獠蝗?，如，今天這個患者是我做的，隔段時間換另外一個醫(yī)生做，可能就不知道情況了。還有就是局麻做的手術(shù)，醫(yī)生護(hù)士不說的話我們也不知道是不是非計(jì)劃再次手術(shù)。二是對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)管不到位。具體整改措施：與臨床外科醫(yī)師溝通，若為非計(jì)劃再次手術(shù)，要在手術(shù)通知單上注明；對于那種較緊急而外科醫(yī)師又無暇上報(bào)審批的，我科將以電話的形式告知醫(yī)教部及相關(guān)部門，等術(shù)后醫(yī)師自行完善相關(guān)程序資料。

4.交接班管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及科室規(guī)定的相關(guān)管理制度。不遲到，不早退，對重要的交接信息落實(shí)到位。

十、醫(yī)療安全管理

十八項(xiàng)核心制度里，手術(shù)安全核查與我科尤為密切相關(guān)，但由于種種原因，麻醉前的安全核查始終不能到位，其具體原因：臨床醫(yī)師較少，手術(shù)前一班都要交班查房，來手術(shù)室的時間都較晚，而我科的麻醉工作又需提前，所以麻醉前的核對工作就缺少了手術(shù)醫(yī)師的核對。針對此問題，通過各種會議也與外科醫(yī)師交流過，仍無多大成效，需醫(yī)教部加強(qiáng)監(jiān)督管理。

希望在2021年里在院領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督管理及各臨床科室的協(xié)助下，我科能更好的做好各項(xiàng)工作，不足之處能夠得到更好的改善。科室能力更上一個臺階。

第三篇：2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)

2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)

本科室以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全為前提，在醫(yī)療安全和管理方面又邁進(jìn)了一步，麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，醫(yī)療質(zhì)量和安全永遠(yuǎn)是科室工作的重中之重，醫(yī)療安全工作事關(guān)手術(shù)患者生命安全和身體健康，現(xiàn)將一年來的醫(yī)療工作安全總結(jié)如下：

1、科室成立了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組，對各小組成員明確職責(zé)和分工，并不定期檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組會，對科室出現(xiàn)的問題進(jìn)行評價、分析、反饋、整改，不斷持續(xù)改進(jìn)。

2.制定了嚴(yán)格的科室規(guī)章制度、獎懲措施和責(zé)任追究制、制定了科室崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，麻醉意外及并發(fā)癥的處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛的規(guī)范、麻醉蘇醒評分表，建立了麻醉科與輸血科的溝通制度并不定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，在每月一次組織的科務(wù)會上針對反復(fù)出現(xiàn)的問題提出整改意見，杜絕醫(yī)療差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定了科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，知曉率達(dá)95%。

4、利用科室晨會對當(dāng)天擇期手術(shù)患者根據(jù)個人業(yè)務(wù)水平能力進(jìn)行合理安排，對在術(shù)前訪視中出現(xiàn)的疑難病人進(jìn)行術(shù)前討論，以便制定出最佳麻醉方案，必要時親自參加手術(shù)，保障病人在圍手術(shù)期的安全，對急危重癥病人成立搶救小組，分工明確，相互協(xié)作，保障病人的安全最大化。

5、加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，今年，我科在術(shù)前訪視、術(shù)后訪視，手術(shù)安全核查、術(shù)前病人評估、麻醉效果評定、麻醉知情同意書的告知、麻醉意外和并發(fā)癥的處理、麻醉文書的書寫等，不斷提高了圍手術(shù)期病人的安全。

6、做到“三準(zhǔn)確”，加強(qiáng)對病人家屬的溝通，特別是對一些危重病人，隨時告知家屬手術(shù)進(jìn)行的進(jìn)行情況，讓家屬感到滿意的同時也杜絕一些醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)對手術(shù)科室醫(yī)生的溝通，對病人的情況有一個清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手術(shù)，完成手術(shù)。

7、保持急救藥品和器械的完好率為100%，交接班時認(rèn)真核對，遇到

各科急救病人，能在最短的時間內(nèi)迅速開始急救插管、手術(shù)搶救，并在搶救中做到思維敏捷、操作熟練、靈活。

8、專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng).做到對儀器設(shè)備性能及使用狀況心中有數(shù)，保證臨床手術(shù)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

9、每月進(jìn)行1次“三基”考試和半年進(jìn)行一次醫(yī)師的定期考核并達(dá)標(biāo)。

10、根據(jù)二級甲等醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)，我科2013年麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制如下：

（1）、各種神經(jīng)阻滯成功率≥98%；（2）、硬膜外阻滯成功率≥98%；

（3）、與麻醉相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療事故發(fā)生率為0；（4）、非危重病人麻醉死亡率為0；（5）、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率98%；（6）、腰麻后頭痛發(fā)生<1%；（7）、“三基”考核合格率100%；（8）、麻醉記錄單書寫合格率>99%；

（9）、麻醉技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格99%（10）、硬膜穿破發(fā)生率<0.4%；

（11）、搶救設(shè)備完好率100%；（12）、消毒滅菌合格率100%；

（13）、萬元以上麻醉設(shè)備、儀器完好率>98%；（14）、醫(yī)院感染率≤5%；（15）、成分輸血率≥100%；

（16）、甲級病案率≥95%（無丙級病案）。

總之，科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，重于泰山，我們將以二甲復(fù)評為契機(jī)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。從每一個醫(yī)護(hù)人員做起，從崗位職責(zé)、治療規(guī)范、手術(shù)流程、操作常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案上做起，每時每刻抓安全，把醫(yī)療質(zhì)量和安全工作滲透到我們的業(yè)務(wù)工作中，為保障我院就診患者的健康而作出我們最大的努力。

2014.01.27

第四篇：2012麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告

2012麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的健康權(quán)利，有時還導(dǎo)致醫(yī)療事故引起糾紛，影響醫(yī)療衛(wèi)生的社會信譽(yù)和形象。

聯(lián)想到我們的實(shí)際工作，我們更應(yīng)該引起高度警惕。我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，負(fù)有“懸壺濟(jì)世，救死扶傷”之重托，我們應(yīng)該有高度的責(zé)任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風(fēng)，應(yīng)該做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務(wù)。但是在我們這個隊(duì)伍里，確實(shí)還有個別人，對工作漫不經(jīng)心，松松散散，是引起醫(yī)療糾紛的根源。

我們在學(xué)習(xí)之余，應(yīng)該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我們的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我們的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進(jìn)一步改善？作為一個負(fù)責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員、一個有強(qiáng)烈事業(yè)心的醫(yī)務(wù)人員、一個稱職的醫(yī)務(wù)工作人員，就應(yīng)該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。

我們科全體醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過認(rèn)真學(xué)習(xí)、熱烈討論，深刻地領(lǐng)悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們在這個科里工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、溫暖熱情的服務(wù)態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)，急病人之所急，想病人之所想，幫病人所需，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅(jiān)決做到：

一是加強(qiáng)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。采取集體學(xué)習(xí)討論、個人學(xué)習(xí)等多種方式，不斷充實(shí)自己，不斷地提高業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確評估，給予合理的麻醉治療方案，盡快解除病人的痛苦。

二是嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度。我們是麻醉科、手術(shù)科室，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程尤其重要。無論是操作前、操作中，我們都有應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起感染等嚴(yán)重后果。

三是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫(yī)，無論在體質(zhì)上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫(yī)療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機(jī)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作上做起，時時抓安全，處處抓安全，使醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)地結(jié)合，推進(jìn)我院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：麻醉科質(zhì)量安全管理

 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,制定麻醉計(jì)劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執(zhí)行手術(shù)安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

6、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。

8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。

13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫?？己朔椒案倪M(jìn)措施

1、醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。

3、獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、有患者麻醉前病情評估制度內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

(4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。

5、有術(shù)前討論制度,對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。

6、評估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。

8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

10、按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。

12、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

15、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

17、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報(bào)告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。

19、各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。20、有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥、持續(xù)改進(jìn)有成效。

21、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。

22、每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評分結(jié)果記錄在病歷中。

25、患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

27、對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

28、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價有記錄。

29、相關(guān)器材與藥品使用合理。

30、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。

35、科室定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

36、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。

37、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

38、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

39、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。

41、運(yùn)用適宜的評價方式與工具。

42、將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點(diǎn)內(nèi)容。

43、定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”的執(zhí)行情況。

44、建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)PCA。

43、定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

44、根據(jù)分析結(jié)果及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。