第一篇：關(guān)于慢性病工作計劃

關(guān)于慢性病工作計劃三篇

時間過得可真快，從來都不等人，前方等待著我們的是新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，該好好計劃一下接下來的工作了！好的計劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編整理的慢性病工作計劃3篇，歡迎大家分享。

為了預(yù)防、控制常見病慢性病的發(fā)生，保障學(xué)生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實(shí)有關(guān)防治措施與計劃。

1、近視眼的預(yù)防與治療

輕度近視即應(yīng)引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應(yīng)在眼科醫(yī)生驗(yàn)光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學(xué)校要加強(qiáng)宣傳力度，及早預(yù)防：①不在暗處及行進(jìn)的車船上看書，不要躺著看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應(yīng)保持在33厘米左右。③在看電視時，應(yīng)保持室內(nèi)一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時就休息10分鐘。④看書學(xué)習(xí)1小時之后，可眺望遠(yuǎn)方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。

2、營養(yǎng)不良和肥胖

學(xué)生營養(yǎng)不良和肥胖評定方法是：以同等身高標(biāo)準(zhǔn)體重值為100%，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重91-110%范圍內(nèi)為營養(yǎng)狀況良好，低于90%為營養(yǎng)不良，學(xué)習(xí)體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學(xué)生中營養(yǎng)不良和肥胖的患病率均已超過10%營養(yǎng)不良將導(dǎo)致學(xué)生生長發(fā)育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發(fā)因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關(guān)系密切。學(xué)校計劃針對此種情況開展午餐營養(yǎng)配餐工作，同時也希望家長為學(xué)生做好早晚兩餐，幫助學(xué)生改掉偏食習(xí)慣，做到熱量和營養(yǎng)素的合理搭配。

3、紅眼病

做好宣傳工作，紅眼病好發(fā)于夏秋季。預(yù)防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應(yīng)個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發(fā)現(xiàn)紅眼病人，立即隔離治療。

4、怎樣預(yù)防齲齒、牙周病

教育學(xué)生保持口腔衛(wèi)生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；定期檢查。每學(xué)年定期發(fā)放保健牙刷，利用健康教育課教授學(xué)生怎樣保護(hù)牙齒。

5、做好體檢工作

首先做好宣傳，發(fā)告家長書，體檢后及時反饋，如有疾病者可以及時達(dá)到治療。

6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預(yù)防宣傳教育工作。人人知曉，養(yǎng)成良好的生活方式，健康行為。

20xx年7月9日衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局副局長孔靈芝在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上指出，《中國慢性病防治工作規(guī)劃(20xx—20xx年)》明確了各級政府和各相關(guān)部門在慢性病防治工作中的職責(zé)，并提出將健康融入各項(xiàng)公共政策的發(fā)展戰(zhàn)略?？嘴`芝通報了中國慢性病防治工作進(jìn)展情況，并對《中國慢性病防治工作規(guī)劃(20xx—20xx年)》和慢性病防控專家共識、慢性病防控核心信息等有關(guān)情況作解讀。

據(jù)介紹，慢病防治規(guī)劃的編制從啟動到印發(fā)，共歷時近兩年的時間。經(jīng)過多方協(xié)調(diào)，凝聚了共識，于今年5月由15個部委頒布實(shí)施?！兑?guī)劃》緊密圍繞“人均期望壽命提高1歲”的健康核心目標(biāo)，著力打造全國的慢性病防治服務(wù)體系，建立慢性病綜合防治工作機(jī)制，明確“十二五”期間慢性病防治的具體目標(biāo)和策略措施。

孔靈芝稱，規(guī)劃內(nèi)容突出了四個特點(diǎn)：

一是構(gòu)建政府主導(dǎo)、部門合作的跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，明確了各級政府和各相關(guān)部門在慢性病防治工作中的職責(zé)，提出將健康融入各項(xiàng)公共政策的發(fā)展戰(zhàn)略。

二是健全慢性病綜合防治專業(yè)體系，建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)資源和信息的共享。

三是按照三級預(yù)防策略，針對全人群、高風(fēng)險人群和慢病性患者分別提出有效的防治措施，體現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合、關(guān)口前移、重心下沉的'基本原則。

四是要借力衛(wèi)生城鎮(zhèn)、健康城鎮(zhèn)創(chuàng)建，開展示范區(qū)建設(shè)和省部共建、搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點(diǎn)、分類指導(dǎo)，提高慢性病綜合防治的能力和水平。規(guī)劃的制定和出臺對提高各級政府重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善部門協(xié)作機(jī)制和指導(dǎo)地方開展工作具有重要意義。

孔靈芝指出，為推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施，衛(wèi)生等部門積極采取措施，著力開展了以下工作：一是加大宣傳的動員力度。衛(wèi)生部聯(lián)合14個部委局、有關(guān)國際組織、一些國家政府代表和企業(yè)代表召開了宣傳貫徹規(guī)劃的研討會，結(jié)合本部門領(lǐng)域的工作，研究提出了具體的措施，中國健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，為各地開展健康教育和健康促進(jìn)提供技術(shù)支持。

二是增加公共財政投入，中央財政率先加大的對慢性病防控的投入力度。20xx年醫(yī)改重大專項(xiàng)慢性病防控項(xiàng)目中央財政投入資金較20xx年增長了近1倍，地方各級財政也將加大慢性病防控項(xiàng)目的配套經(jīng)費(fèi)。

三是引導(dǎo)社會各界廣泛參與。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等學(xué)會、協(xié)會組織了多種形式的活動，響應(yīng)支持規(guī)劃的發(fā)動，中鹽、中糧等大型國企提出減鹽，開發(fā)健康食品等行動的倡議，積極支持衛(wèi)生部等部門落實(shí)規(guī)劃。衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制專家委員會慢性病防治分會近70位知名專家形成專家共識，向各級政府、社會各界、廣大群眾和衛(wèi)生系統(tǒng)提出了加強(qiáng)慢性病防治的建議。

四是加強(qiáng)指導(dǎo)和評估。目前衛(wèi)生部已經(jīng)啟動了重點(diǎn)慢性病專項(xiàng)行動計劃的制定工作，委托中國疾控中心、國家心血管病中心、國家癌癥中心、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會等專業(yè)機(jī)構(gòu)分別組織編制慢性病危險因素與監(jiān)測、心血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸疾病的行動計劃，爭取盡早發(fā)布，指導(dǎo)各地進(jìn)行實(shí)施。衛(wèi)生部還將會同相關(guān)部門，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，制定規(guī)劃實(shí)施評價體系，共同對規(guī)劃落實(shí)情況實(shí)施考核和評價。

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標(biāo)

扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%；

5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

社區(qū)慢病管理工作計劃：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。

2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。

3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。

8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。

第二篇：慢性病工作計劃

慢性病工作計劃

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人，慢性病工作計劃。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制，工作計劃《慢性病工作計劃》。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

五、實(shí)施計劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理

第三篇：慢性病工作計劃

篇一：2015慢性病管理工作計劃 2015年健康教育、慢性病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)2015年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

一、老年人管理、督導(dǎo)

1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

二、高血壓管理、督導(dǎo)

1、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。

2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動能力檢查，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。

4、管理人群血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導(dǎo)

1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動能力檢查，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。

4、管理人群血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導(dǎo)

1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。

2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

五、健康教育

1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

2、針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。

六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo) 1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。

3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。篇二：慢性病防治工作計劃 吳集鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治 工作計劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖

尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)蕭縣慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早

期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖

尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立

蕭縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評價，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制 各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療 記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；

2、對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>60%，`其血壓控制 率≥60%；

3、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者；

2、對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>30%，血糖控制率 到>50%；

五、實(shí)施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人 群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖 尿病綜合防治機(jī)制。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年6月3日篇三：慢性病工作計劃 2014年慢性病工作計劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本工作計劃。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標(biāo)：

2、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

（一）高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。（2）重點(diǎn)人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理 對確診的高血壓患者，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

（三）其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。

第四篇：慢性病工作計劃

慢性病工作計劃 篇1

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本工作計劃。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標(biāo)：

1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

2、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

（一）高血壓患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。

（2）重點(diǎn)人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏

項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

（三）其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。

慢性病工作計劃 篇2

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。

7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報，對審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。

8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。

二、實(shí)施方案

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

三、基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

2、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

實(shí)施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對高血壓患者實(shí)行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實(shí)行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。

積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。

組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。

及時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。

3、慢性病監(jiān)測考核要求：

對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。

根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查，各監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。

4、全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求：

要求報告率達(dá)100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。）

出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

慢性病工作計劃 篇3

為了預(yù)防、控制常見病慢性病的發(fā)生，保障學(xué)生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實(shí)有關(guān)防治措施與計劃。

1、近視眼的預(yù)防與治療

輕度近視即應(yīng)引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應(yīng)在眼科醫(yī)生驗(yàn)光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學(xué)校要加強(qiáng)宣傳力度，及早預(yù)防：①不在暗處及行進(jìn)的車船上看書，不要躺著看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應(yīng)保持在33厘米左右。③在看電視時，應(yīng)保持室內(nèi)一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時就休息10分鐘。④看書學(xué)習(xí)1小時之后，可眺望遠(yuǎn)方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。

2、營養(yǎng)不良和肥胖

學(xué)生營養(yǎng)不良和肥胖評定方法是：以同等身高標(biāo)準(zhǔn)體重值為100%，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重91-110%范圍內(nèi)為營養(yǎng)狀況良好，低于90%為營養(yǎng)不良，學(xué)習(xí)體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學(xué)生中營養(yǎng)不良和肥胖的患病率均已超過10%營養(yǎng)不良將導(dǎo)致學(xué)生生長發(fā)育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發(fā)因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關(guān)系密切。學(xué)校計劃針對此種情況開展午餐營養(yǎng)配餐工作，同時也希望家長為學(xué)生做好早晚兩餐，幫助學(xué)生改掉偏食習(xí)慣，做到熱量和營養(yǎng)素的合理搭配。

3、紅眼病

做好宣傳工作，紅眼病好發(fā)于夏秋季。預(yù)防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應(yīng)個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發(fā)現(xiàn)紅眼病人，立即隔離治療。

4、怎樣預(yù)防齲齒、牙周病

教育學(xué)生保持口腔衛(wèi)生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；定期檢查。每學(xué)年定期發(fā)放保健牙刷，利用健康教育課教授學(xué)生怎樣保護(hù)牙齒。

5、做好體檢工作

首先做好宣傳，發(fā)告家長書，體檢后及時反饋，如有疾病者可以及時達(dá)到治療。

6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預(yù)防宣傳教育工作。人人知曉，養(yǎng)成良好的生活方式，健康行為。

慢性病工作計劃 篇4

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計劃 篇5

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1）、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2）、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5）、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的.管理質(zhì)量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計劃 篇6

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

二、切實(shí)上好健康教育課

1． 嚴(yán)格執(zhí)行課程計劃，落實(shí)計劃、教材、課時，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

2. 認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。

3. 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時。

三、開展多種形式的慢性非傳染性疾病防控教育活動

1．學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識。

2．開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

3．通過告家長書、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

4．以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

5．利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

6.通過家長學(xué)校對家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認(rèn)識，積極參與社區(qū)健康教育互動活動，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系，增強(qiáng)全民意識。

7．關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。

四、進(jìn)一步落實(shí)陽光體育運(yùn)動

1． 扎實(shí)貫徹落實(shí)中央7號文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動，確保學(xué)生每天鍛煉一小時。

2．重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。

3． 積極參加校級春季田徑運(yùn)動會。

五、做好學(xué)生的身體健康監(jiān)測和疾病預(yù)防工作

1． 積極配合衛(wèi)生部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

2． 根據(jù)體檢匯總報告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作

3． 加強(qiáng)體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報等工作。

六、加強(qiáng)對健康教育工作的檢查

1． 加強(qiáng)健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

2． 進(jìn)行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

慢性病工作計劃 篇7

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴(yán)重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強(qiáng)慢性病管理，制定工作計劃如下：

1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案。 2、重點(diǎn)對高血壓、冠心病加強(qiáng)管理，對就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。

3、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進(jìn)行免費(fèi)查體，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機(jī)管理。

4、對高血壓及冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測及治療，及時調(diào)整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費(fèi)測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實(shí)行心電圖檢查半價等措施。

5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。

6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進(jìn)行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進(jìn)行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識，增進(jìn)居民防病治病意識。

7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。

8、通過健康教育等措施對邊區(qū)居民進(jìn)行行為干預(yù)，使之采納健康生活方式，改變不良生活習(xí)慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等。

9、年終對開展的工作進(jìn)行評估總結(jié)。

慢性病工作計劃 篇8

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率明顯增高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局有關(guān)文件的精神要求和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》結(jié)合我院的實(shí)際特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，對本鎮(zhèn)所有≥35歲以上的居民首診測血壓。利用本院現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)（與本院臨床相結(jié)合）對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，對本鎮(zhèn)所有≥35歲以上的居民測血壓、測血糖、早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，（須要求臨床會診并填要會診記錄）及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，并填好轉(zhuǎn)診記錄。待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛(wèi)生室、農(nóng)貿(mào)市場等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區(qū)各村、居委會開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計劃 篇9

一、學(xué)生防肥胖工作

（一）加強(qiáng)健康教育，提高肥胖危害性知曉度。針對學(xué)生家長，開展學(xué)生合理營養(yǎng)的健康宣教，利用家長會等機(jī)會，進(jìn)行多方面內(nèi)容的專題講座；擴(kuò)大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。

（二）加強(qiáng)體育鍛煉，幫助肥胖學(xué)生增強(qiáng)體質(zhì)。認(rèn)真上好體育課，加強(qiáng)體育課堂教學(xué)管理，對體育課運(yùn)動負(fù)荷進(jìn)行評價，指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)鍛煉。認(rèn)真組織做好廣播操，上好體育活動課，提高學(xué)生對體育鍛煉的興趣，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣。

（三）加強(qiáng)肥胖監(jiān)測，掌握學(xué)生肥胖發(fā)生狀況。定期對學(xué)生進(jìn)行體質(zhì)監(jiān)測，并對體質(zhì)監(jiān)測資料進(jìn)行分析，了解學(xué)生肥胖發(fā)生總體情況，建立超重或肥胖學(xué)生檔案，作為肥胖干預(yù)的重點(diǎn)對象。

（四）加強(qiáng)家校溝通，指導(dǎo)家長落實(shí)配合工作。對肥胖學(xué)生或有肥胖趨勢的學(xué)生要及時與家長取得聯(lián)系，并同步加強(qiáng)對家長的健康教育，指導(dǎo)家長為學(xué)生提供營養(yǎng)均衡的膳食，并督促學(xué)生適量運(yùn)動。家長與學(xué)校相互配合，共同控制學(xué)生體重。

（五）開展重點(diǎn)干預(yù)，力爭降低肥胖檢出率。針對肥胖學(xué)生或有肥胖趨勢的學(xué)生，開設(shè)有針對性的專業(yè)化矯治訓(xùn)練活動，增加學(xué)生活動量，合理膳食，積極幫助學(xué)生控制體重，增強(qiáng)體質(zhì)。

二、學(xué)生防齲齒工作

（一）提高認(rèn)識，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛(wèi)生組織列為僅次于癌癥、心血管疾病的第三大非傳染性疾病，齲齒的高發(fā)期為6—14歲。齲病已嚴(yán)重影響中小學(xué)生的身體健康，衛(wèi)生部已將中小學(xué)生和幼兒園幼兒列為開展牙病防治、促進(jìn)口腔健康的重點(diǎn)人群。因此，有計劃地開展學(xué)生口腔疾病綜合防治，加強(qiáng)學(xué)生口腔健康教育，培養(yǎng)良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，進(jìn)行口腔健康檢查，推廣應(yīng)用科學(xué)有效的口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)，對改善中小學(xué)生口腔健康狀況，提高學(xué)生口腔健康水平具有重要意義。

（二）認(rèn)真組織，落實(shí)齲病防治措施。一是在小學(xué)開展集體刷牙培訓(xùn)，使學(xué)生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強(qiáng)齲病監(jiān)測與干預(yù)治療，定期組織對學(xué)生進(jìn)行齲齒檢查，對查出的齲病患者及時進(jìn)行填充治療。三有條件的并在學(xué)生、家長知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護(hù)漆防齲工作。

（三）廣泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識。大力普及牙病防治知識，使學(xué)校老師、學(xué)生及家庭真正了解齲齒對學(xué)生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動參與防治工作。

慢性病工作計劃 篇10

為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計劃。

一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任

為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。

二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。

為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。

我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實(shí)施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。

三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。

對照《xx省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。

六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

七、深入開展全民健身運(yùn)動。認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計劃。

20xx年1月

第五篇：慢性病工作計劃

2014年基本公共衛(wèi)生慢性病健康管理服務(wù)項(xiàng)目

工作計劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃

一、工作目標(biāo)

1、完善慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行35歲級以上患者首診測血壓制度，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、做好慢病宣傳日： 以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過 “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和 “聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每季度1次，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

2014年1月1日

XX衛(wèi)生院