第一篇：棗園醫(yī)院婦幼保健工作整改措施實(shí)施方案

棗園醫(yī)院婦幼保健工作整改措施實(shí)施方案 針對上級領(lǐng)導(dǎo)對本婦幼保健工作中存在的欠缺與不足所做出的整改措施如下：

1、在上級領(lǐng)導(dǎo)的督導(dǎo)下，更進(jìn)一步的完善了高危妊娠的管理。

1、孕產(chǎn)婦健康檔案管理中存在的空項(xiàng)、填寫不規(guī)范的情況、已認(rèn)真補(bǔ)充、整改。

2、在以后的工作中，對孕產(chǎn)婦產(chǎn)前隨訪記錄頻次嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》2011版的要求認(rèn)真填寫。

3、兒童查體室：更換了軟皮尺，更改了測量身長、體重的方法，進(jìn)一步完善了兒童查體項(xiàng)目如；心肺聽診、血常規(guī)檢測、DDST篩查等。向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)申請兒童查體器具、設(shè)備。更好的保證兒童查體質(zhì)量。

第二篇：婦幼保健工作實(shí)施方案

婦幼保健工作實(shí)施方案

一、指導(dǎo)思想：

堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，明確辦院方向，堅(jiān)持社會效益，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，按照《四川省三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，圍繞做細(xì)、做嚴(yán)、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)院，通過三級乙等保健院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，不斷提高整體實(shí)力，更好地為人民服務(wù)，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。

二、工作目標(biāo)：

以“創(chuàng)建三級乙等婦幼保健院”工作為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)四川省衛(wèi)生廳《四川省三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，全面規(guī)范醫(yī)院管理，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，堅(jiān)持以保健為中心，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和能力建設(shè)為重點(diǎn)，以制度建設(shè)為基礎(chǔ)，以分級管理、監(jiān)督評價為手段，以問題管理為核心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院等級達(dá)標(biāo)升級的工作任務(wù)。

三、組織機(jī)構(gòu)：

（一）達(dá)標(biāo)工作實(shí)行院長掛帥，分管院長主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立達(dá)標(biāo)委員會，龔麗霞院長任主任、副院長朱波、李慶、余夢虹及張永華書記任副主任，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三級乙等保健院的領(lǐng)導(dǎo)工作，組織及指揮、研究部署與決策創(chuàng)建工作的重大事項(xiàng)。

（二）達(dá)標(biāo)辦公室設(shè)立在醫(yī)務(wù)科，由劉小靜負(fù)責(zé)日常事務(wù)工作，在醫(yī)院達(dá)標(biāo)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三級乙等保健院的具體工作，制定全院創(chuàng)建實(shí)施方案，各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)創(chuàng)建工作；掌握全院創(chuàng)建工作信息，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)；負(fù)責(zé)完成創(chuàng)建申報及工作總結(jié)等有關(guān)資料的撰寫。

（三）成立以行政后勤、保健部、門診部、婦產(chǎn)科、兒科五個部門的片區(qū)達(dá)標(biāo)工作小組，組長分別由張永華、李慶、朱波（楊鳳瓊副組長）、余夢虹（楊斌副組長），各科主任和護(hù)士長為成員。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查、考核創(chuàng)建工作，向創(chuàng)建辦公室匯報本片區(qū)創(chuàng)建工作的進(jìn)展情況，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

（四）各科室成立創(chuàng)建工作小組，以科主任和護(hù)士長為具體責(zé)任人，在達(dá)標(biāo)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)達(dá)標(biāo)辦公室階段性的工作安排，有計(jì)劃、有步驟地將本科室的創(chuàng)建任務(wù)及相關(guān)資料的收集準(zhǔn)備，分解到人，責(zé)任到人，保證達(dá)標(biāo)任務(wù)的順利完成。

四、工作步驟：

（一）宣傳動員與學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》階段（2012年1月）

1、2012年1月1日，召開創(chuàng)建婦幼保健單位動員大會，宣講我院生存與發(fā)展的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、各片區(qū)達(dá)標(biāo)工作小組對相關(guān)科室人員組織培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，做到心中有數(shù)，結(jié)合本科室具體情況，逐條比對，對創(chuàng)建工作進(jìn)行摸底，梳理存在的問題，同時，制定出本科室的達(dá)標(biāo)計(jì)劃，整改方案及一階段工作安排重點(diǎn)，上報達(dá)標(biāo)辦公室。

（二）自查準(zhǔn)備階段（2012年1月－2012年12月）

1、各職能部門、各片區(qū)達(dá)標(biāo)工作小組、各科室認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則有計(jì)劃、有步驟全面落實(shí)各項(xiàng)工作。

2、按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定階段性創(chuàng)建工作計(jì)劃、工作安排與落實(shí)措施，并上報達(dá)標(biāo)辦公室。

3、各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議及時上報分管職能部門，職能部門及時上報達(dá)標(biāo)辦公室。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項(xiàng)目的分值。

4、各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的達(dá)標(biāo)工作，幫助解決實(shí)際困難，做好分管范圍內(nèi)科室的三基三練的培訓(xùn)考核工作。

5、各職能部門及各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

6、各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。

第三篇：婦幼保健工作實(shí)施方案

閬中市石灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2017年婦幼衛(wèi)生保健工作實(shí)施方案

各科室、各村衛(wèi)生室：

按照《母嬰保健法》、四川省衛(wèi)生廳《2017年四川省婦幼衛(wèi)生與社區(qū)衛(wèi)生工作要點(diǎn)》，《國家基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》規(guī)定，我院婦幼衛(wèi)生工作以“兩個系統(tǒng)管理、實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目婦幼衛(wèi)生專項(xiàng)、嚴(yán)格《出生醫(yī)學(xué)證明》管理、加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為重點(diǎn)，著力提升婦幼衛(wèi)生綜合管理能力和水平，全力維護(hù)轄區(qū)婦女兒童身心健康和保障婦女兒童生命安全，根據(jù)衛(wèi)計(jì)局婦幼衛(wèi)生工作會議精神，按照汪洋轄區(qū)婦幼工作統(tǒng)一部署，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制定閬中市石灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017年婦幼衛(wèi)生保健工作實(shí)施方案。

一：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全組織機(jī)構(gòu)，認(rèn)真開展婦幼保健工作。婦幼衛(wèi)生保健工作關(guān)系到社會穩(wěn)定和諧、人民安康，關(guān)系到社會的可持續(xù)發(fā)展。對此，我院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識到了加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生保健工作的重要性和緊迫性，高度重視婦幼衛(wèi)生保健工作，將婦幼衛(wèi)生保健工作納入工作重要議事日程。成立閬中市石灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017年婦幼衛(wèi)生保健工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：董均先 副組長：宋燕坪 顏祥平

成 員：伏清亮 王益瀟 楊紅梅 李錦濤 董均先主要負(fù)責(zé)全院婦幼衛(wèi)生保健工作的領(lǐng)導(dǎo)工作，人員安排，資金保障，擬定詳細(xì)的績效考核實(shí)施細(xì)則，督導(dǎo)工作。宋燕坪主要負(fù)責(zé)婦幼保健及資料統(tǒng)計(jì)，上報工作，顏祥平主要負(fù)責(zé)婦幼保健工作。

二：目標(biāo)任務(wù)

1、全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中“兩個系統(tǒng)管理”。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)99%以上，孕3月管理率達(dá)99%以上，新法接生率達(dá)99%以上，住院分娩率達(dá)98%以上，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)100%，孕產(chǎn)婦死亡率控制在35/10萬以內(nèi)，嬰兒死亡率控制在8‰以內(nèi)，3歲及6歲以下兒童系統(tǒng)管理，管理率分別達(dá)95%及85%以上。

2、積極推進(jìn)婦幼衛(wèi)生重大項(xiàng)目工作。認(rèn)真做好“農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷”工作、協(xié)助縣婦幼保健院做好“預(yù)防乙肝、梅毒、艾滋病母嬰傳播”等項(xiàng)目工作。

3、協(xié)助上級單位開展嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率工作。

4、加強(qiáng)出生醫(yī)學(xué)證管理。由于我院不開展接生工作，重點(diǎn)是按規(guī)定程序和要求認(rèn)真做好出生醫(yī)學(xué)證明的補(bǔ)辦調(diào)查工作。

三、工作措施

（一）加強(qiáng)管理與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平。

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織各醫(yī)院相關(guān)人員及村醫(yī)生學(xué)習(xí)上級文件及2017年婦幼衛(wèi)生工作考核評分細(xì)則。全年組織對婦幼衛(wèi)生專業(yè)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)不少于4次。

2、加強(qiáng)工作督導(dǎo)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼管理人員，務(wù)必每月按要求到各村及四公鎮(zhèn)場鎮(zhèn)認(rèn)真開展好婦幼衛(wèi)生工作檢查（以2017年婦幼衛(wèi)生工作考 核評分細(xì)則為準(zhǔn)）。加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，對存在的問題協(xié)助其完善改進(jìn)措施，作好工作檢查記錄。

3、獎懲措施。凡在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，必須及時整改，對不整改及整改不到位者，直接在年終檢查總分中一次性扣5分；凡是全年遵守各項(xiàng)工作制度，按規(guī)定要求按時完成各工作目標(biāo)者，在年終總分值中加5分。

（二）狠抓兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，保障婦女兒童身心健康。按照“抓好兩個系統(tǒng)（孕產(chǎn)婦與兒童），加強(qiáng)兩個篩查（高危妊娠與新生兒疾?。?，控制兩個死亡（孕產(chǎn)婦與新生兒）”的基本要求，認(rèn)真抓好兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，不斷提高兒童和孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)量，充分體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作的公益性，以社會、群眾、政府滿意為工作目標(biāo)。

1、兒童系統(tǒng)管理。

按照《四川省散居兒童保健實(shí)施辦法》、《四川省托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理實(shí)施辦法》之規(guī)定，加強(qiáng)3歲以下兒童系統(tǒng)保健服務(wù)，提高服務(wù)覆蓋率，新生兒訪視率≥80%；開展好入托兒童、保健人員及散居兒童的健康檢查，保證體檢質(zhì)量，此項(xiàng)工作于6月1日前完成，對體弱兒實(shí)行專案管理。

2、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理。

認(rèn)真貫徹落實(shí)《中國婦女發(fā)展綱要》，切實(shí)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作。

（1）、掌握好全鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦基本情況，做好登記工作；

（2）、規(guī)范使用《母子保健手冊》，母子保健手冊規(guī)范使用率≥85%，規(guī)范開展至少5次的產(chǎn)前定期檢查；（3）、加強(qiáng)產(chǎn)后訪視工作，規(guī)范訪視記錄，產(chǎn)后不少于2次訪視，產(chǎn)后訪視率≥85%；

（4）、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)99%以上，新法接生率達(dá)99%以上，孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到98%以上，高危妊娠住院分娩率達(dá)到100%；

（三）實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目婦幼衛(wèi)生專項(xiàng)，全面促進(jìn)民生工程。

1、認(rèn)真實(shí)施農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目。農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目是2017年政府“民生工程”之一，醫(yī)院務(wù)必高度重視并和政府、鎮(zhèn)婦聯(lián)密切協(xié)調(diào)，做好此項(xiàng)工作；按照各行政村負(fù)責(zé)制，做好葉酸增補(bǔ)工作的指導(dǎo)、檢查和落實(shí)，確保葉酸增補(bǔ)率達(dá)到90%以上，依從率達(dá)70%以上。各村衛(wèi)生室按工作安排要求，按時上報工作信息至鎮(zhèn)衛(wèi)生院，劉曉琴同志負(fù)責(zé)收集匯總上報。

2、協(xié)助婦幼保健院做好預(yù)防乙肝、梅毒、艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目工作。

3、婦女查治工作。按衛(wèi)計(jì)局婦女病查治工作安排，今年對前面未能前來開展檢查的婦女進(jìn)行補(bǔ)查，從而維護(hù)婦女身體健康。

四．具體工作安排 0--6歲兒童健康管理工作

（一）、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。

（二）、服務(wù)內(nèi)容 1.新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和 觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進(jìn)行體格檢查，同時建立《母子保健手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

2.新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。

3.嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。4.學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

5.健康問題處理

對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

（三）、服務(wù)要求

1.開展兒童健康管理的鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。

2.從事兒童健康管理工作的人員（含鎮(zhèn)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理。

3.鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種途徑掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，并加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，取得配合，做好兒童的健康管理。

4.加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的兒童家長愿意接受服務(wù)。5.兒童健康管理服務(wù)在時間上應(yīng)與預(yù)防接種時間相結(jié)合。鼓勵在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預(yù)防接種時，對其進(jìn)行體重、身長（高）測量，并提供健康指導(dǎo)服務(wù)。

6.每次服務(wù)后及時記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。7.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo)。

孕產(chǎn)婦保健工作

（一）、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。

（二）、服務(wù)內(nèi)容 1.孕早期健康管理

孕12周前為孕婦建立《母子保健手冊》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。

[1].孕12周前由孕婦居住地的鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《母子保健手冊》。

[2].孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查。

[3].開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

[4].根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

2.孕中期健康管理 孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)。

[1].孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。

[2].對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

[3].對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.孕晚期健康管理

[1].督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪。

[2].開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。

[3].對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時轉(zhuǎn)診。

4.產(chǎn)后訪視

鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時進(jìn)行新生兒訪視。

[1].通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。

[2].對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進(jìn)行處理。

[3].發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。

[4].通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。5.產(chǎn)后42天健康檢查

[1].鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。

[2].通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進(jìn)行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評估。

[3].對產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。

(三)、服務(wù)要求

1.開展孕產(chǎn)婦健康管理的鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。

2.從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。

3.加強(qiáng)與村（居）委會、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。

4.加強(qiáng)宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊率。

5.將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在《母子保健手冊》和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。

6.積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。（五)、加強(qiáng)管理，實(shí)行績效考核，落實(shí)獎懲措施。

1、對及時掌握全鎮(zhèn)活產(chǎn)數(shù)與總數(shù)，認(rèn)真做好新生兒訪視與保健指導(dǎo)，建立兒童管理表、卡，發(fā)放兒童保健手冊并規(guī)范使用的年終給予工作小組500元獎金。對新生兒訪視率每下降1%的扣發(fā)績效考核經(jīng)費(fèi)500元。管理表，卡漏建的發(fā)現(xiàn)一例扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

2、對健全鎮(zhèn)0—36個月、3—6歲兒童信息管理登記表，對0—36個月兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理，建立健康檔案，按規(guī)定要求頻次開展隨訪與健康指導(dǎo)服務(wù)，并完善有關(guān)工作記錄的，給予工作組年終500元獎勵。未達(dá)要求的沒發(fā)現(xiàn)一例漏報，漏建的扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

3、對0—36個月兒童按規(guī)定要求進(jìn)行健康體檢，可利用每月免疫接種時進(jìn)行體重、身長測量或體格體檢，進(jìn)行綜合評估，做出健康指導(dǎo)，繪制生長發(fā)育監(jiān)測圖并符合要求的，年終給予工作小組500元獎勵，對未達(dá)要求的，沒發(fā)現(xiàn)一例扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

4、不論是兒保工作人員還是醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)加強(qiáng)兒童保健知識宣傳，讓兒童家長或監(jiān)護(hù)人自覺自愿接受兒童健康指導(dǎo)服務(wù)，要達(dá)到家長對兒童健康管理服務(wù)工作的滿意（滿意度達(dá)80%以上），對工作的認(rèn)可。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

5、隨時掌握全鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦人數(shù)，加強(qiáng)孕期保健指導(dǎo)，孕12周內(nèi)建冊（卡）率須達(dá)85%以上，及時發(fā)放母子保健手冊并規(guī)范使用。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每 下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

6、完善孕產(chǎn)婦基本信息，進(jìn)行產(chǎn)前健康管理，按規(guī)定要求進(jìn)行產(chǎn)前隨訪服務(wù)與產(chǎn)前檢查，將隨訪信息與檢查結(jié)果準(zhǔn)確完整地記錄在《母子保健手冊》和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記表與健康檔案上；對查出屬高危妊娠的按規(guī)范要求進(jìn)行特別管理，管理率達(dá)100%，高危妊娠產(chǎn)婦須住院分娩。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

7、按規(guī)定要求認(rèn)真做好產(chǎn)后訪視工作，完善訪視記并達(dá)到考核要求的年終給予工作小組500元獎勵，每發(fā)現(xiàn)一例不達(dá)標(biāo)的扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

8、加強(qiáng)實(shí)施方案懷孕及孕期保健知識宣傳，大力提供優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)，達(dá)到社會、家庭、孕產(chǎn)婦對我們孕產(chǎn)婦管理服務(wù)工作滿意的目的（滿意度須達(dá)80%以上），從而提升醫(yī)院服務(wù)整體形象與管理水平。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

閬中市石灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2017年01月10日

第四篇：婦幼保健工作實(shí)施方案201305-01

仁壽縣四公鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2013年婦幼衛(wèi)生保健工作實(shí)施方案

各科室、永寧診所、各村衛(wèi)生站：

按照《母嬰保健法》、四川省衛(wèi)生廳《2010年四川省婦幼衛(wèi)生與社區(qū)衛(wèi)生工作要點(diǎn)》，《國家基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》規(guī)定，我院婦幼衛(wèi)生工作以“兩個系統(tǒng)管理、實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目婦幼衛(wèi)生專項(xiàng)、嚴(yán)格《出生醫(yī)學(xué)證明》管理、加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生工作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為重點(diǎn)，著力提升婦幼衛(wèi)生綜合管理能力和水平，全力維護(hù)轄區(qū)婦女兒童身心健康和保障婦女兒童生命安全，根據(jù)仁衛(wèi)發(fā)【2011】72號文件及衛(wèi)生局婦幼衛(wèi)生工作會議精神，按照汪洋轄區(qū)婦幼工作統(tǒng)一部署，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制定仁壽縣四公鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年婦幼衛(wèi)生保健工作計(jì)劃。

一：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全組織機(jī)構(gòu)，認(rèn)真開展婦幼保健工作。

婦幼衛(wèi)生保健工作關(guān)系到社會穩(wěn)定和諧、人民安康，關(guān)系到社會的可持續(xù)發(fā)展。對此，我院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識到了加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生保健工作的重要性和緊迫性，高度重視婦幼衛(wèi)生保健工作，將婦幼衛(wèi)生保健工作納入工作重要議事日程。成立仁壽縣四公鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年婦幼衛(wèi)生保健工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：何平

副組長：劉曉琴

唐春華

成員：唐春華

黃冬梅

蔣再英

羅明霞

周娟

何平主要負(fù)責(zé)全院婦幼衛(wèi)生保健工作的領(lǐng)導(dǎo)工作，并制定婦幼保健工作的詳細(xì)年初工作計(jì)劃，工作總結(jié)，人員安排，資金保障，擬定詳細(xì)的績效考核實(shí)施細(xì)則，督導(dǎo)工作。劉曉琴主要負(fù)責(zé)四公片區(qū)的婦幼保健及資料統(tǒng)計(jì)，上報工作，彭玉紅主要負(fù)責(zé)永寧片區(qū)的婦幼保健工作。

二：目標(biāo)任務(wù)

1、全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中“兩個系統(tǒng)管理”。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)99%以上，孕3月管理率達(dá)99%以上，新法接生率達(dá)99%以上，住院分娩率達(dá)98%以上，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)100%，孕產(chǎn)婦死亡率控制在35/10萬以內(nèi)，嬰兒死亡率控制在8‰以內(nèi)，3歲及7歲以下兒童系統(tǒng)管理，管理率分別達(dá)95%及85%以上。

2、積極推進(jìn)婦幼衛(wèi)生重大項(xiàng)目工作。認(rèn)真做好“農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷”工作、協(xié)助縣婦幼保健院做好“預(yù)防乙肝、梅毒、艾滋病母嬰傳播”等項(xiàng)目工作。

3、協(xié)助上級單位開展嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率工作。

4、加強(qiáng)出生醫(yī)學(xué)證管理。由于我院不開展接生工作，重點(diǎn)是按規(guī)定程序和要求認(rèn)真做好出生醫(yī)學(xué)證明的補(bǔ)辦調(diào)查工作。

三、工作措施

（一）加強(qiáng)管理與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平。

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織各醫(yī)院相關(guān)人員及村醫(yī)生學(xué)習(xí)仁衛(wèi)發(fā)【2011】72號文件及2012年婦幼衛(wèi)生工作考核評分細(xì)則。全年組織對婦幼衛(wèi)生專業(yè)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)不少于4次。

2、加強(qiáng)工作督導(dǎo)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院婦幼管理人員，務(wù)必每月按要求到各村及四公鄉(xiāng)場鎮(zhèn)認(rèn)真開展好婦幼衛(wèi)生工作檢查（以2012年婦幼衛(wèi)生工作考核評分細(xì)則為準(zhǔn)）。加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，對存在的問題協(xié)助其完善改進(jìn)措施，作好工作檢查記錄。

3、獎懲措施。凡在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，必須及時整改，對不整改及整改不到位者，直接在年終檢查總分中一次性扣5分；凡是全年遵守各項(xiàng)工作制度，按規(guī)定要求按時完成各工作目標(biāo)者，在年終總分值中加5分。

（二）狠抓兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，保障婦女兒童身心健康。

按照“抓好兩個系統(tǒng)（孕產(chǎn)婦與兒童），加強(qiáng)兩個篩查（高危妊娠與新生兒疾?。?，控制兩個死亡（孕產(chǎn)婦與新生兒）”的基本要求，認(rèn)真抓好兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，不斷提高兒童和孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)量，充分體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作的公益性，以社會、群眾、政府滿意為工作目標(biāo)。

1、兒童系統(tǒng)管理。

按照《四川省散居兒童保健實(shí)施辦法》、《四川省托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理實(shí)施辦法》之規(guī)定，加強(qiáng)3歲以下兒童系統(tǒng)保健 服務(wù)，提高服務(wù)覆蓋率，新生兒訪視率≥80%；開展好入托兒童、保健人員及散居兒童的健康檢查，保證體檢質(zhì)量，此項(xiàng)工作于6月1日前完成，對體弱兒實(shí)行專案管理。

2、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理。

認(rèn)真貫徹落實(shí)《中國婦女發(fā)展綱要》，切實(shí)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作。

（1）、掌握好全鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦基本情況，做好登記工作；（2）、規(guī)范使用《孕產(chǎn)婦保健手冊》，孕產(chǎn)婦保健手冊規(guī)范使用率≥85%，規(guī)范開展至少5次的產(chǎn)前定期檢查；

（3）、加強(qiáng)產(chǎn)后訪視工作，規(guī)范訪視記錄，產(chǎn)后不少于2次訪視，產(chǎn)后訪視率≥85%；

（4）、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)99%以上，新法接生率達(dá)99%以上，孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到98%以上，高危妊娠住院分娩率達(dá)到100%；

（三）實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目婦幼衛(wèi)生專項(xiàng)，全面促進(jìn)民生工程。

1、認(rèn)真實(shí)施農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目。農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目是2010年政府“民生工程”之一，醫(yī)院務(wù)必高度重視并和政府、鄉(xiāng)婦聯(lián)密切協(xié)調(diào)，做好此項(xiàng)工作；按照各行政村負(fù)責(zé)制，做好葉酸增補(bǔ)工作的指導(dǎo)、檢查和落實(shí)，確保葉酸增補(bǔ)率達(dá)到90%以上，依從率達(dá)70%以上。各村衛(wèi)生站按工作安排要求，按時上報工作信息至鄉(xiāng)衛(wèi)生院，劉曉琴同志負(fù)責(zé)收集匯總上報。

2、協(xié)助婦幼保健院做好預(yù)防乙肝、梅毒、艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目工作。

3、婦女查治工作。按衛(wèi)生局婦女病查治工作安排，今年對前面未能前來開展檢查的婦女進(jìn)行補(bǔ)查，從而維護(hù)婦女身體健康。

四．具體工作安排 0--6歲兒童健康管理工作

（一）、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。

（二）、服務(wù)內(nèi)容 1.新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進(jìn)行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩 查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

2.新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。

3.嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血 常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

4.學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

5.健康問題處理

對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力 低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時轉(zhuǎn)診。

（三）、服務(wù)要求

1.開展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。

2.從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種途徑掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，并加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，取得配合，做好兒童的健康管理。

4.加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的兒童家長愿意接受服務(wù)。

5.兒童健康管理服務(wù)在時間上應(yīng)與預(yù)防接種時間相結(jié)合。鼓勵在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預(yù)防接種時，對其進(jìn)行體重、身長（高）測量，并提供健康指導(dǎo)服務(wù)。

6.每次服務(wù)后及時記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。7.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo)。

孕產(chǎn)婦保健工作

（一）、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。

（二）、服務(wù)內(nèi)容 1.孕早期健康管理

孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。

[1].孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》。

[2].孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查。

[3].開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別 要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

[4].根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

2.孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)。

[1].孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。

[2].對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

[3].對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.孕晚期健康管理

[1].督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪。

[2].開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。

[3].對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時轉(zhuǎn)診。

4.產(chǎn)后訪視

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時進(jìn)行新生兒訪視。

[1].通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。

[2].對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn) 后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進(jìn)行處理。

[3].發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。

[4].通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。

5.產(chǎn)后42天健康檢查

[1].鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。

[2].通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進(jìn)行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評估。

[3].對產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。

(三)、服務(wù)要求

1.開展孕產(chǎn)婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。

2.從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國家 孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。

3.加強(qiáng)與村（居）委會、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。

4.加強(qiáng)宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊率。

5.將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊》和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。

6.積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。

（五)、加強(qiáng)管理，實(shí)行績效考核，落實(shí)獎懲措施。

1、對及時掌握全鄉(xiāng)活產(chǎn)數(shù)與總數(shù)，認(rèn)真做好新生兒訪視與保健指導(dǎo)，建立兒童管理表、卡，發(fā)放兒童保健手冊并規(guī)范使用的年終給予工作小組500元獎金。對新生兒訪視率每下降1%的扣發(fā)績效考核經(jīng)費(fèi)500元。管理表，卡漏建的發(fā)現(xiàn)一例扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

2、對健全全鄉(xiāng)0—36個月、3—6歲兒童信息管理登記表，對0—36個月兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理，建立健康檔案，按規(guī)定要求頻次開展隨訪與健康指導(dǎo)服務(wù)，并完善有關(guān)工作記錄的，給予工作組年終500元獎勵。未達(dá)要求的沒發(fā)現(xiàn)一例漏報，漏建德扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

3、對0—36個月兒童按規(guī)定要求進(jìn)行健康體檢，可利用每月免疫接種時進(jìn)行體重、身長測量或體格體檢，進(jìn)行綜合評估，做出健康指導(dǎo)，繪制生長發(fā)育監(jiān)測圖并符合要求的，年終給予工作小組500元獎勵，對未達(dá)要求的，沒發(fā)現(xiàn)一例扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

4、不論是兒保工作人員還是醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)加強(qiáng)兒童保健知識宣傳，讓兒童家長或監(jiān)護(hù)人自覺自愿接受兒童健康指導(dǎo)服務(wù)，要達(dá)到家長對兒童健康管理服務(wù)工作的滿意（滿意度達(dá)80%以上），對工作的認(rèn)可。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

5、隨時掌握全鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦人數(shù)，加強(qiáng)孕期保健指導(dǎo)，孕12周內(nèi)建冊（卡）率須達(dá)85%以上，及時發(fā)放孕產(chǎn)婦保健手冊并規(guī)范使用。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

6、完善孕產(chǎn)婦基本信息，進(jìn)行產(chǎn)前健康管理，按規(guī)定 要求進(jìn)行產(chǎn)前隨訪服務(wù)與產(chǎn)前檢查，將隨訪信息與檢查結(jié)果準(zhǔn)確完整地記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊》和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記表與健康檔案上；對查出屬高危妊娠的按規(guī)范要求進(jìn)行特別管理，管理率達(dá)100%，高危妊娠產(chǎn)婦須住院分娩。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

7、按規(guī)定要求認(rèn)真做好產(chǎn)后訪視工作，完善訪視記并達(dá)到考核要求的年終給予工作小組500元獎勵，每發(fā)現(xiàn)一例不達(dá)標(biāo)的扣發(fā)50元績效考核經(jīng)費(fèi)。

8、加強(qiáng)計(jì)劃懷孕及孕期保健知識宣傳，大力提供優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)，達(dá)到社會、家庭、孕產(chǎn)婦對我們孕產(chǎn)婦管理服務(wù)工作滿意的目的（滿意度須達(dá)80%以上），從而提升醫(yī)院服務(wù)整體形象與管理水平。達(dá)到以上要求的年終給予工作小組500元獎勵，滿意度為達(dá)標(biāo)的每下降1%，扣發(fā)100元績效考核經(jīng)費(fèi)。

仁壽縣四公鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2013年01月10日 16

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量管理整改措施實(shí)施方案

醫(yī)院質(zhì)量管理整改措施實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，增強(qiáng)服務(wù)意識，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費(fèi)，推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心”的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)及管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)進(jìn)程，在2005年我院開展醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，現(xiàn)制訂以下整改措施實(shí)施方案：

一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，依法辦院

強(qiáng)化醫(yī)院管理，依法辦院，依法行醫(yī)是珍重病人生命、維護(hù)病人權(quán)益的保障，也是醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。按照衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)[2005]139號文件《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知》，今年醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)教育，學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護(hù)條例》等法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、處方管理、放射防護(hù)、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。

（一）全年醫(yī)院將集中學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)不少于10小時。

（二）各科室要組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次衛(wèi)生法律法規(guī)知識（內(nèi)容見上）參學(xué)率100%。

（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要督促檢查《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實(shí)。

（四）相關(guān)科室要督促檢查《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護(hù)條例》等衛(wèi)生法律法規(guī)的落實(shí)。

（五）醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。

（六）醫(yī)院在下半年將進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)的考核，考試及格率100%。

二、落實(shí)崗位責(zé)任制，明確分工責(zé)任

醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，是保證各項(xiàng)醫(yī)療活動正常運(yùn)行的保證。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務(wù)的完成、學(xué)科建設(shè)和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責(zé)任制的落實(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要理清思路，明確責(zé)任，認(rèn)真工作，完成任務(wù)。

（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部必須每月總結(jié)、分析、匯報醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)科室主任負(fù)責(zé)制的落實(shí)和督導(dǎo)，將科室各項(xiàng)管理指標(biāo)與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室（包括醫(yī)技和病房）、職能科室的各級人員崗位責(zé)任制的落實(shí)和督導(dǎo)，健全崗位責(zé)任追究制，醫(yī)院將舉辦一次崗位責(zé)任制知識的考核。

（四）健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（五）醫(yī)院將不定期送出科主任和護(hù)士長去外地參加“現(xiàn)代醫(yī)院管理知識”培訓(xùn)班，以提高科主任和護(hù)士長個人素質(zhì)與管理水平。

三、不斷加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)肅的科學(xué)，臨床工作需要醫(yī)務(wù)人員具備廣博的知識、嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院將繼續(xù)抓好全體醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（一）進(jìn)一步開展基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)院將不定期舉辦“三基”培訓(xùn)講座。“基本理論”和“基本知識”的考試合格率≥90%，基本技能的考試合格率≥85%。

（二）各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，進(jìn)行“三基”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

（三）相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基”訓(xùn)練為中心的現(xiàn)場操作演練。

（五）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。（每季度一次）

四、合理收費(fèi)，取信于民

信譽(yù)是醫(yī)院賴以生存與發(fā)展的重要保障，醫(yī)院要求全體醫(yī)務(wù)人員本著“以病人為中心，守信利民服務(wù)”的原則，做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”，讓病人在我院診療的過程中，真正感受到“公開透明、取信于民”。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等不規(guī)范收費(fèi)現(xiàn)象。

（二）進(jìn)一步完善我院向社會公開的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明度；醫(yī)院分別在門（急）診大廳、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格的公示牌，設(shè)立違規(guī)收費(fèi)投訴電話，及時接待，及時處理；住院病人醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行“一日一清單”，門（急）診病人醫(yī)療收費(fèi)實(shí)行“一人一清單”制。

（三）醫(yī)院將對全院醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行全面的定期或不定期檢查和督導(dǎo)，同時要主動接受社會和病人對我院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)督，減少醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)投訴；要積極處理人民群眾對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的投訴，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)要進(jìn)行原因分析、及時整改、堅(jiān)決糾正，相關(guān)責(zé)任堅(jiān)決落實(shí)到科室和個人。

（四）按照政府要求，定期報送并公開發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用信息，如每門診人次費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用、單病種平均住院費(fèi)用、藥品比例、平均住院日、術(shù)前平均住院日等。

五、美化就醫(yī)環(huán)境，方便病人就診

現(xiàn)代醫(yī)院，不僅要求為病人提供高質(zhì)量的診斷治療技術(shù)，同時也提出了包括良好的就醫(yī)環(huán)境、便捷的醫(yī)療通道、溫馨的醫(yī)療服務(wù)等一系列人性化的建設(shè)科目，努力為病人提供“方便、舒適、溫馨”的連貫服務(wù)，創(chuàng)造出優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。

（一）進(jìn)一步優(yōu)化門診就診、急診就診、住院、檢查化驗(yàn)、取藥治療等醫(yī)療流程，簡化其流程環(huán)節(jié)，切實(shí)解決“掛號時間長，就診等候時間長，檢查取藥等候時間長，看病時間短”的“三長一短”現(xiàn)象。

（二）進(jìn)一步規(guī)范全院各科室（特別是臨床科室）的標(biāo)志和路標(biāo)，做到醒目、清楚、易懂；在門診、急診、住院處等處設(shè)有導(dǎo)診咨詢臺，公示牌，候診椅，輪椅擔(dān)架，飲水設(shè)施和電話等，為病人提供清潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（三）門診、急診、住院部及各醫(yī)技檢查室要注意維護(hù)病人的“隱私權(quán)”，提供“私密性”良好的診治環(huán)境。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)門診管理，提高正、副教授上門診比例，確保門診醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高；推行人性化服務(wù)，增加便民措施，開展預(yù)約檢查、預(yù)約體檢、電話咨詢等服務(wù)；縮短病人各種等候和各項(xiàng)檢查報告時間，真正做到便民利民、百姓歡迎。

（五）進(jìn)一步抓好醫(yī)技管理的“時間關(guān)”和“質(zhì)量關(guān)”，縮短醫(yī)技科室為病人預(yù)約、檢查、報告的時間，要求大部分檢查項(xiàng)目做到隨到隨做，并保證在規(guī)定時間內(nèi)出結(jié)果；醫(yī)技科室要定期校核質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，對檢查結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量監(jiān)控。

（六）后勤各科室要樹立“一切圍繞病人和臨床一線服務(wù)”的理念，堅(jiān)決落實(shí)好后勤保障；要做好病房和醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研正常有序的運(yùn)行，為醫(yī)院創(chuàng)造一個更加良好的工作、生活環(huán)境。

六、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

全體醫(yī)務(wù)人員必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，遵守職業(yè)道德規(guī)范，實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院將繼續(xù)加大對行風(fēng)的整治力度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，把加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首要位置，常抓不懈，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院的社會形象。

（一）依據(jù)國務(wù)院糾風(fēng)工作和《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的實(shí)施意見》，抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格依法辦事，依法行醫(yī)，違法必究，創(chuàng)新行風(fēng)建設(shè)。

（二）醫(yī)院將組織開展向衛(wèi)生行業(yè)先進(jìn)典型人物的學(xué)習(xí)，大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全體醫(yī)務(wù)人員要做到儀表端莊，衣著整潔，語言和藹，主動溝通，關(guān)愛病人，仔細(xì)周到，為廣大病友提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）醫(yī)護(hù)人員牢固樹立以病人為中心，不斷改善服務(wù)態(tài)度，將人性化服務(wù)融合到各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作之中。

（四）相關(guān)科室要特別注重對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的投訴，完善對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度投訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問題，堅(jiān)決處理，及時整改。

（五）進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

（六）全體員工要做到：不私自收取病人或家屬的現(xiàn)金；不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的開單提成；不非法執(zhí)業(yè)；不出具假證明；不能亂收費(fèi)；不推諉任何病人；不使用假劣藥品；不設(shè)立小金庫。

（七）要堅(jiān)決完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動；完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)的應(yīng)急機(jī)制。

（八）開展全院性行風(fēng)建設(shè)自查自糾和行風(fēng)建設(shè)滿意度民意測定調(diào)查工作，行風(fēng)辦公室每季度開展一次門（急）診病人、住院病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度測評，確保服務(wù)滿意度≥90%；質(zhì)控辦工室每季度開展病人、臨床科室對職能科室、管理科室、醫(yī)技、后勤部門服務(wù)滿意度的調(diào)查，確保服務(wù)滿意度≥90%。

七、預(yù)防為主，控制醫(yī)院感染

醫(yī)院感染管理及傳染病管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達(dá)到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量水平，防止交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、及時性和有效性。

（一）相關(guān)科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)院感染管理的傳染病管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅(jiān)決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》。

（二）相關(guān)科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《消毒管理辦法》等法規(guī)和文件，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）防保科每季度對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（四）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染病科、口腔科、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等，醫(yī)院感染率要控制在10%以內(nèi)。

（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告防?？疲徽J(rèn)真做好醫(yī)院內(nèi)住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴(yán)格傳染病疫情報告工作，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，堅(jiān)決杜絕疫情漏報情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。

（七）全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達(dá)到90%，物體表面消毒合格率達(dá)到97%以上，滅菌物品合格率達(dá)到100%。

（八）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，建立醫(yī)療垃圾收集間。

（九）控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和相關(guān)血流感染，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實(shí)。

（十）確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_(dá)到100%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》，繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌合格率達(dá)到100%。

八、按章辦事，保證醫(yī)療安全

全院醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一、防范在先”的觀念，本著對病人生命負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

（一）相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

（三）建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

（四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

（五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、血液透析室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。

（六）遵照執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強(qiáng)對放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率98%。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)勞動保護(hù)的法律法規(guī)，制定員工在醫(yī)療過程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實(shí)；定期對員工進(jìn)行勞動保護(hù)法律法規(guī)的宣傳教育并進(jìn)行相應(yīng)的考核，定期為員工進(jìn)行體檢并建立員工健康檔案。

九、合理經(jīng)營，依法理財

財務(wù)管理必須嚴(yán)格遵循國家的法律法規(guī)即《會計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，推行成本核算，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)；加強(qiáng)對貨幣資金、實(shí)物資產(chǎn)、對外投資、工程項(xiàng)目、采購與付款、籌資、銷售與收款、成本費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制；確保資產(chǎn)安全，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)活動健康發(fā)展。

（二）要按照財政部關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算；進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目經(jīng)集體討論后按規(guī)定程序報批，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價格公示制度，增加收費(fèi)透明度，合法組織收入；加強(qiáng)對藥品、材料、設(shè)備等的管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品材料消耗，實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，嚴(yán)格控制支出，堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，加強(qiáng)對分支機(jī)構(gòu)、目標(biāo)管理科室的財務(wù)監(jiān)督；嚴(yán)禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”；完善收入分配辦法，建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。

十、嚴(yán)格質(zhì)量管理，不斷改進(jìn)提高

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實(shí)落實(shí)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)控科、傳染病控科等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評價各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)；各臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護(hù)士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級責(zé)任制和責(zé)任追究制。

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)醫(yī)療場所如急診室、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)科病房；重點(diǎn)環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運(yùn)途中等；重點(diǎn)病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心血管內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、今年醫(yī)院將重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，②加大門、急診工作管理力度，③加強(qiáng)督導(dǎo)臨床合理規(guī)范用藥），抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量）。

（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理：

1、相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)。堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保障。

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)。（2）按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提高全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。（3）學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理規(guī)范用藥，提高臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。（4）完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對死亡病歷、C/D型病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。（5）抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。（6）加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅(jiān)持持證上崗，建立住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。（7）明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們的醫(yī)療工作中的核心骨干作用。（8）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。（9）確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。（10）以每個病人為對象進(jìn)行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。（11）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

2、手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)除按前述12條執(zhí)行外，還需：（1）完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（2）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。（3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。（4）縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)術(shù)后病人的管理。

3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）完善門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。（3）完善和公示當(dāng)日知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（4）確保副高以上醫(yī)生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（5）加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。（6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。

（7）所有門診掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。

（8）門診所有檢驗(yàn)、心電、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

4、急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。（2）急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，堅(jiān)持崗位培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。（3）完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。（4）切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。（5）急診搶救工作必須及時，急診搶救室及病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。（6）加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（7）急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。（8）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

6、血液凈化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《診療常規(guī)》、《操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案。（2）進(jìn)一步完善質(zhì)量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設(shè)備維護(hù)制度、血液凈化告知制度等），為病人提供舒適溫馨的透析環(huán)境，提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)；嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理與控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物品的處理制度與程序；定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾；每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時整改并存檔備案。（3）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準(zhǔn)技術(shù)指標(biāo)；有緊急意外情況處理預(yù)案與程序并定期演練（每半年一次）。

7、臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（2）完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）積極參加室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊并定期更新；建立報告結(jié)果的追蹤制，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。（5）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價檔案；檢驗(yàn)人員必須按照SOP文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。（2）建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評價體系，完善快速標(biāo)本的病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復(fù)核制度、病理標(biāo)本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，對存在的問題及時整改并備案。（3）病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報告要及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核；不斷提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率；術(shù)中快速病理診斷報告自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。（4）熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。（2）完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會制度；健全信息管理系統(tǒng)，定期對影像質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。（3）影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，CT、檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。（4）完善設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

10、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（2）建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗 HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。（3）熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%，保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。（4）掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。（5）健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，檢驗(yàn)人員必須按照SOP文件，規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報告。

（五）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測；加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1－2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。

7、進(jìn)一步開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制；臨床藥師負(fù)責(zé)臨床藥物選擇、處方審核，參與臨床查房、會診等，并積極推廣個體化給藥方案。

8、要加強(qiáng)對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)系工作會議，研究藥事管理整改措施。

（六）病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出具醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文件質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任文件書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文件做到書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計(jì)要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

（七）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可行性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有我院的護(hù)理品

1、加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（專科疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評、護(hù)士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況；健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實(shí)可行。

3、完善合理配置護(hù)理人員人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4∶1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。

4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對尚未取得“護(hù)士注冊證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作；逐步實(shí)行特殊崗位護(hù)士的資格準(zhǔn)入（如CCU、ICU等），加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個人檔案，并按各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)，做到有計(jì)劃、有組織、有成效。

5、規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，2月一次全面書寫檢查，以及所有病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6、護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案，供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

7、護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施，并每2月針對月份健康宣教內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查，反饋患者對護(hù)理工作滿意度，并及時改進(jìn)。

8、完善各搶救室告知制度；管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對急診科、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

9、進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護(hù)理部定期召開手術(shù)室、供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項(xiàng)問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。

附：醫(yī)院管理年活動各項(xiàng)參考指標(biāo)

年門急診人次

年住院病人出院數(shù)

年住院手術(shù)例數(shù)（CM3分類01-99）

年門急診人次/每名醫(yī)生（每名護(hù)士）

病理診斷與臨床主要診斷符合率

治愈好轉(zhuǎn)率

抗生素處/百張?jiān)\處方

每門診人次費(fèi)用

每住院床日費(fèi)用

法定傳染病報告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行病人告知率100%

完成政府指令性任務(wù)比例100%

年門（急）診病人中外埠病人比例≥15%

年出院病人中外埠病人比例≥30%

入出院診斷符合率≥95%

手術(shù)前后診斷符合率≥95%

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%

CT檢查陽性率≥70%

MRI檢查陽性率≥70%

大型 X光機(jī)檢查陽性率≥70%

急危重癥搶救成功率≥80%

疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

麻醉死亡率≤0.02%

尸檢率≥15%

醫(yī)院感染率≤10%

醫(yī)院感染漏報率≤10%

臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）

血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2）

免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上

細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%

普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

急診留觀時間≤48小時

急救物品完好率100%

甲級病歷率≥90%

處方合格率95%

開展成分輸血比例≥85%

全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%

掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘

大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時

檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘

超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘

術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘

平均住院日≤16天

擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天

病床使用率≥90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年

藥品收入占總收入比例≤45%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

危重病人護(hù)理合格率≥90%

醫(yī)療器材消毒滅菌合格率≥100%

病房床位與病房護(hù)士比例1∶0.4

職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%

病人、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%

病人、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%

病人與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

病人、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%

社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%