第一篇：質(zhì)控科質(zhì)量考核常見問題整改措施

1、抗菌藥物使用率：

①、認(rèn)真執(zhí)行國家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，診斷為感染性疾病方有指征應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥。

②、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)計(jì)委《進(jìn)一步加強(qiáng)抗茵藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定科室具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，要進(jìn)一步落實(shí)抗茵藥物分級管理制度，設(shè)罝處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)茵培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗茵藥。

③、抗菌藥物使用應(yīng)符合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格掌握使用指征，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用。

④、掌握抗菌藥指征，避免濫用，沒有感染指征不得使用抗菌藥，沒有聯(lián)合用藥指征的一律不得聯(lián)合使用，使用特殊及抗菌藥，可是必須組織討論，由科主任同意后才能使用，盡量減少預(yù)防性用藥，能口服的不能靜脈給藥，預(yù)防性用藥選用非限制級抗菌藥。

⑤、加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)，提高對抗菌藥物合理用藥重要性和濫用抗菌藥物的危害的認(rèn)知，改變以前的用藥習(xí)慣。

⑥、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對合理用藥的監(jiān)管，規(guī)范抗菌藥預(yù)防、治療、聯(lián)合用藥指征，嚴(yán)格評估病情、使用療程及使用劑量，不斷降低抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度。

⑦、使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格掌握使用指征，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用，治療性用藥使用前要采集病原學(xué)標(biāo)本送檢，以便選擇敏感的抗菌素，提高治療效果。

⑧、認(rèn)真執(zhí)行國家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥，預(yù)防性用藥要遵從國家衛(wèi)計(jì)委預(yù)防性用藥的基本原則。

⑨、抗菌藥的危害大家都知道，不僅是醫(yī)療資源和錢的問題，而會造成整個(gè)社會菌群的紊亂，用藥的檔次很高，基本全是限制性抗菌藥物，非限制性用藥比例明顯減小，科室應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)，提高對抗菌藥物合理用藥重要性和濫用抗菌藥物的危害的認(rèn)知，用藥應(yīng)符合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格掌握使用指征，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用。

床位使用率：床位使用率低要多分析原因，現(xiàn)在環(huán)境這么好，病人又不用取藥，送餐又到病區(qū)，要從主觀上找問題，擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高技術(shù)含量，別人做不了的你能做，別人解決不了的問題你能解決，這才是硬道理。

2、病原微生物送檢率

抗菌藥物治療性應(yīng)用前應(yīng)先采集病原微生物送檢，結(jié)果出來后結(jié)合先前治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案，防止耐藥菌產(chǎn)生。

微生物送檢率是老問題，預(yù)防性使用未送檢也罷，有些使用限制級、特殊級抗菌藥物仍未送檢有些說不過去，希望科室認(rèn)真抓，治療性應(yīng)用前應(yīng)先采集病原微生物送檢，結(jié)果出來后結(jié)合先前治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案，防止耐藥菌產(chǎn)生。

抗菌藥物治療性應(yīng)用前應(yīng)先采集病原微生物送檢，結(jié)果出來后結(jié)合先前治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案，防止耐藥菌產(chǎn)生，使用限制級抗菌藥物病原微生物送檢率應(yīng)達(dá)50%，使用特殊級抗生素病原微生物送檢率應(yīng)達(dá)80%。

3、基藥使用率

①、合理用藥，每種用藥都要有明確的指征，使用時(shí)注意篩選，特別是制酸劑、活血化瘀藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、輔助用藥應(yīng)嚴(yán)格把握使用征。

②、按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《基本藥物處方集》合理用藥。

③、加強(qiáng)基藥培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生掌握基本藥物的目錄，轉(zhuǎn)變不合理的用藥習(xí)慣，合理、科學(xué)、安全用藥。

④、加強(qiáng)基藥培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生掌握基本藥物的目錄，轉(zhuǎn)變不合理的用藥習(xí)慣，合理、科學(xué)、安全用藥，下醫(yī)囑時(shí)注意篩選盡量選擇基本藥物目錄內(nèi)藥物使用。

核心制度：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室重中之重，希望科主任認(rèn)真及時(shí)組織科室質(zhì)控小組開展活動，通過1份病歷可以查病歷質(zhì)量、治療方案、用藥規(guī)范，反饋時(shí)問題要具體到人，希望科主任承擔(dān)起一崗雙責(zé)職責(zé)，認(rèn)真做好科內(nèi)質(zhì)控工作。

2、醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

3、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

5、醫(yī)療安全是重中之重，醫(yī)療安全教育每月至少要開展一次，特別是科室工作中的缺陷，醫(yī)療糾紛要認(rèn)真總結(jié)反饋，提高科室人員醫(yī)療安全防范意識，并且要有文字記錄。

6、科室質(zhì)控小組充分發(fā)揮對科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督作用，定期反饋存在問題，并提出整改措施，以促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

7、科室質(zhì)控小組充分發(fā)揮對科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督作用，定期反饋存在問題，并提出整改措施，以促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高，檢查記錄應(yīng)具體，問題反饋應(yīng)到人，以便達(dá)到整改作用。

8、科主任要認(rèn)真組織質(zhì)控小組定期開展活動，充分發(fā)揮質(zhì)控小組作用，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、相互對比找出自身不足的目的，對科室存在的不足不要怕見光，目的是克服不足，相互借鑒，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

9、交接班記錄科主任要每天查，對新入、危重、特殊治療的病人要認(rèn)真做好交接，科主任要認(rèn)真審閱，及時(shí)完善，特別是新進(jìn)科室人員書寫的要嚴(yán)格把關(guān)。

10、接到危急值報(bào)告后，要認(rèn)真及時(shí)處理并動態(tài)復(fù)查處理效果，保證病人安全，及時(shí)做好相關(guān)記錄。

11、危急值是危及患者生命安全的重要提示，接到報(bào)告后要及時(shí)處理，規(guī)范記錄，并動態(tài)復(fù)查治療效果。

12、認(rèn)真落實(shí)病例討論制度，討論不是科主任會不會做手術(shù)，而是要以老帶新，提高科室整體素質(zhì)，把治療方案集思廣益，堵死角，堵漏洞從而保證醫(yī)療安全，希望認(rèn)真組織討論。

13、疑難病例討論是一個(gè)充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進(jìn)行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個(gè)學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會，所以要認(rèn)真組織嚴(yán)格執(zhí)行，保障病人安全。

14、核心制度的落實(shí)仍有缺陷，術(shù)前討論同類病例粘貼、復(fù)制病歷中打印記錄，但科室記錄本上無記錄，充分說明了未組織討論，討論不是科主任會不會做手術(shù)，而是要以老帶新，提高科室整體素質(zhì)，把治療方案集思廣益，堵死角，堵漏洞從而保證醫(yī)療安全，所以希 望各科不能流于形式。

15、加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)職業(yè)道德，克服懶惰思想，僥幸心理，增強(qiáng)責(zé)任心，克服拜金主義，在治療方案上要嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，多閱讀藥品說明書，治療方案盡量簡單，避免藥物不良反應(yīng)。

16、科主任要改變重醫(yī)療輕管理的理念，注重抓好管理，制定出科內(nèi)獎懲制度，以約束醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力，另外要注重科室管理資料的完善，不能只做不記，要認(rèn)真檢查，仔細(xì)記錄，對不足之處要落實(shí)到人，這樣才能以理服人，更好地體現(xiàn)管理帶來的效應(yīng)。

17、科室要加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，特別是對年輕人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在落實(shí)病歷書寫規(guī)范的同時(shí)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

18、現(xiàn)病歷主要是及時(shí)性問題和用藥不規(guī)范問題，科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的監(jiān)管，定期組織檢查督導(dǎo)，對病歷書寫方面的問題及時(shí)反饋到個(gè)人，以期改正，個(gè)人把好書寫關(guān)，科主任把好出科關(guān)，把各種隱患消滅在出科前。

19、各臨床醫(yī)生要加大工作責(zé)任心，充分認(rèn)識到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫(yī)過程的體現(xiàn)，也是有力的法律依據(jù)，更是醫(yī)生醫(yī)院診療水平的體現(xiàn)，希望廣大醫(yī)生以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的精神完成好每一份病歷的書寫，科主任把好出科關(guān)，把各種隱患消滅在出科前。

20、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的監(jiān)管，定期組織檢查督導(dǎo)，對病歷書寫方面的問題及時(shí)反饋到個(gè)人，以期改正，個(gè)人把好書寫關(guān)，科主任把好出科關(guān)，把各種隱患消滅在出科前。

21、床位使用率低要多分析原因，現(xiàn)在環(huán)境這么好，病人又不用取藥，送餐又到病區(qū)，外界因素比老醫(yī)院要好很多，要從主觀上找問題，擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高技術(shù)含量，別人做不了的你能做，別人解決不了的問題你能解決，這才是硬道理。

常規(guī)：

1、考核中存在的問題已現(xiàn)場進(jìn)行了反饋，希望科主任能夠重視，利用科會時(shí)間將存在問題再次進(jìn)行反饋，是管理方面的問題科主任改，是個(gè)人存在的科主任督查整改。

2、通過例會將各科各項(xiàng)指標(biāo)完成情況進(jìn)行通報(bào)，存在問題較明顯的科室在思想上要引起足夠重視，找出不足及發(fā)生的原因，制定出切實(shí)可行的整改措施，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、各科存在問題，現(xiàn)場已進(jìn)行了反饋，并且明顯問題科室已進(jìn)行了手機(jī)拍照，下來再利用周會、例會進(jìn)行了反饋，科主任要將問題反饋到科，個(gè)人存在問題反饋到人，并跟蹤檢查，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

4、各科存在的問題雖已經(jīng)讓科主任現(xiàn)場查看的形式反饋到了主任，有機(jī)會再利用周會，例會時(shí)間進(jìn)行再次反饋以引起大家的足夠重視，希望科主任把存在問題反饋到個(gè)人，最好是量化到人，以取得改進(jìn)的良好效果。

5、存在問題已通過讓科主任來查閱的方式進(jìn)行了反饋，出院病歷中存在嚴(yán)重問題，已將查閱表復(fù)印夾在病歷中讓書寫者現(xiàn)場查閱校對的方式進(jìn)行了反饋，有些問題已進(jìn)行了改正，希望各科主任在利用科會把問題再次進(jìn)行反饋，是大家引以為戒，克服以前的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

6、存在問題已讓科主任以查閱的形式反饋到了各科，下來再利用周會，科主任例會進(jìn)行再一次反饋，希望各科主任重視重復(fù)發(fā)生的問題，特別是個(gè)人重復(fù)發(fā)生的問題，對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)察，杜絕或減少其發(fā)生。

7、考核中存在的問題已現(xiàn)場進(jìn)行了反饋，希望科主任能夠重視，利用科會時(shí)間將存在問題再次進(jìn)行反饋，是管理方面的問題科主任改，是個(gè)人存在的科主任督查整改。

8、每月考核情況均進(jìn)行了現(xiàn)場反饋，下來又通過書面形式反饋到了科主任，希望各科主任利用科會將科室考核過程中存在的問題再次進(jìn)行反饋，是個(gè)人存在的問題要限期整改，并跟蹤檢查。

9、存在問題已讓科主任以查閱的形式反饋到了科，希望科主任重視重復(fù)發(fā)生的問題，特別是個(gè)人重復(fù)發(fā)生的問題，對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)察，杜絕或減少其發(fā)生。

10、重視科室質(zhì)控工作，每周至少開展質(zhì)控活動一次，質(zhì)控內(nèi)容要全面，記錄要細(xì)致，每月至少利用科會進(jìn)行一次質(zhì)量分析會，將問題具體到個(gè)人以便于整改。

11、三基培訓(xùn)：從考校中看流于形式的較多，試卷全一樣，互相抄襲，培訓(xùn)科室與個(gè)人不一致，甚至個(gè)別人連下一個(gè)月的都寫了，對這些態(tài)度不端正的科室提出批評，要未制定計(jì)劃的科室盡快完成，把課題分解到個(gè)人，科主任是組織者給大家搭建個(gè)學(xué)習(xí)的平臺，人是科室的，用人也是科室的事，所以培養(yǎng)人是科室義不容辭的責(zé)任。

12、科室加強(qiáng)三基培訓(xùn)，特別是病歷書寫，抗菌藥物應(yīng)用及實(shí)用的操作技術(shù)，醫(yī)技科室加大閱片質(zhì)量的培訓(xùn)，特別是對年輕同志，使他們盡快從理論進(jìn)入實(shí)際操作，放射科組織的集體閱片對青年同志就提高的很快。

13、三基培訓(xùn)：科室未做培訓(xùn)計(jì)劃，科室與個(gè)人記錄都很簡單，科室盡快完成今年計(jì)劃，把課題分解到個(gè)人，科主任是組織者給大家搭建個(gè)學(xué)習(xí)的平臺，人是科室的，用人也是科室的事，所以培養(yǎng)人是科室義不容辭的責(zé)任。

14、三基培訓(xùn)：科室加強(qiáng)人員三基培訓(xùn)，年初制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，將任務(wù)分解，科主任是組織者給大家搭建個(gè)學(xué)習(xí)的平臺，人是科室的，用人也是科室的事，所以培養(yǎng)人是科室義不容辭的責(zé)任。

15、科室加強(qiáng)三基培訓(xùn)，特別是病歷書寫，抗菌藥物應(yīng)用及實(shí)用的操作技術(shù)，尤其是對年輕同志，使他們從理論進(jìn)入實(shí)際操作，盡快提高專業(yè)技術(shù)能力。

16、科室加強(qiáng)三基培訓(xùn)，科主任認(rèn)真組織，為科室人員搭建一個(gè)良好的學(xué)習(xí)的平臺，形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，養(yǎng)成個(gè)人良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，并定期檢查培訓(xùn)記錄，制定獎懲措施，以獎勤罰懶。

17、各臨床醫(yī)生要加大工作責(zé)任心，充分認(rèn)識到病歷書寫的重要意義，它既是治療過程記錄也是有法律意義，更能體現(xiàn)醫(yī)生醫(yī)院的治療水平，認(rèn)真、仔細(xì)、負(fù)責(zé)的完成每份病歷的書寫，科主任做好出科前把關(guān)，杜絕丙級，減少乙級病歷。

18、科室要加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，特別是對年輕人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在落實(shí)病歷書寫規(guī)范的同時(shí)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成19、科主任要改變重醫(yī)療輕管理的理念，注重抓好管理，制定出科內(nèi)獎懲制度，以約束醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力，另外要注重科室管理資料的完善，不能只做不記，要認(rèn)真檢查，仔細(xì)記錄，對不足之處要落實(shí)到人，這樣才能以理服人，更好地體現(xiàn)管理帶來的效應(yīng)。20、加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)職業(yè)道德，克服懶惰思想，僥幸心理，增強(qiáng)責(zé)任心，克服拜金主義，在治療方案上要嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，多閱讀藥品說明書，治療方案盡量簡單，避免藥物不良反應(yīng)。

21、核心制度的落實(shí)仍有缺陷，術(shù)前討論同類病例粘貼、復(fù)制病歷中打印記錄，但科室記錄本上無記錄，充分說明了未組織討論，討論不是科主任會不會做手術(shù)，而是要以老帶新，提高科室整體素質(zhì)，把治療方案集思廣益，堵死角，堵漏洞從而保證醫(yī)療安全，所以希 望各科不能流于形式。

22、希望科主任加強(qiáng)管理，特別是細(xì)節(jié)管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，制定獎懲措施，注重科室管理資料的完整性，下一輪等級醫(yī)院復(fù)審工作馬上就要開始，上面來檢查時(shí)是要有依據(jù)的，你說你管理的好，有哪些能拿的出手的實(shí)際內(nèi)容和數(shù)據(jù)來說話，所以科主任也要改變思想，不能只重醫(yī)療而輕管理，管理也是可以出效益的。

23、各科主任要加強(qiáng)管理，管理出效率，管理保安全，管理粗放的科主任要向管理細(xì)致的科主任學(xué)習(xí)，不能只重醫(yī)療而輕管理，管理好了，科室形成一個(gè)良好的風(fēng)氣，各種工作秩序成規(guī)你反而輕松，科主任一崗雙責(zé)，醫(yī)院的管理大多是終末質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)管理，而科主任不一樣，科室的人的一舉一動都在你眼皮底下，質(zhì)量問題一抓就準(zhǔn)，且經(jīng)濟(jì)管在科室，這也是最有效的管理手段之一。

24、各科主任要加強(qiáng)管理，不能只忙手術(shù)、查房而忽略了管理，把質(zhì)量小組的職責(zé)發(fā)揮起來，帶動大家一起監(jiān)督，一起管理，管理的越規(guī)范，科主任越輕松，省得出了問題先找你科主任，再去補(bǔ)窟窿那就更被動，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平時(shí)工作做好。

25、科主任加強(qiáng)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾偏，科主任既是質(zhì)控人員又是指導(dǎo)老師，因?yàn)椴僮髡叩囊徽幸皇奖M在視線之內(nèi)，質(zhì)量問題一抓就準(zhǔn)，而且不僅是質(zhì)量檢查，更重要的是言傳身教貫徹常規(guī)制度，科主任的管理、優(yōu)勢在實(shí)時(shí)質(zhì)控，檢查與指導(dǎo)密切結(jié)合，既是檢查者，又是老師，使醫(yī)生心服口服樂于接受，所以科主任中間環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制顯得尤為重要。

26、科主任加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，不能只重視醫(yī)療而輕視管理，從考核情況看，管理相對粗放的科室，存在的問題相對較多，管理精細(xì)的科室問題相對較少，希望各科建立公平、公正、透明的獎懲措施，內(nèi)容涵蓋面應(yīng)涉及工作的各個(gè)方面，用嚴(yán)的措施來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。

27、各科主任要加強(qiáng)管理，把質(zhì)量小組的職責(zé)發(fā)揮起來，帶動大家一起監(jiān)督，一起管理，管理的越規(guī)范，科主任越輕松，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平時(shí)工作做好。

1、掌握抗菌藥指征，避免濫用，沒有感染指征不得使用抗菌藥，沒有聯(lián)合用藥指征的一律不得聯(lián)合使用，使用特殊及抗菌藥，可是必須組織討論，由科主任同意后才能使用，盡量減少預(yù)防性用藥，能口服的不能靜脈給藥，預(yù)防性用藥選用非限制級抗菌藥。

2、加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)，提高抗菌藥物合理用藥重要性的認(rèn)知和濫用抗菌藥物的危害，改變以前的用藥習(xí)慣。

3、按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《基本藥物處方集》合理用藥。

4、加強(qiáng)基藥培訓(xùn)，是臨床醫(yī)生掌握基本藥物的目錄，轉(zhuǎn)變不合理的用藥習(xí)慣，合理、科學(xué)、安全用藥。

5、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對合理用藥的監(jiān)管，規(guī)范抗菌藥預(yù)防、治療、聯(lián)合用藥指征，嚴(yán)格評估病情、使用療程及使用劑量，不斷降低抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度。

6、科室制定嚴(yán)格的考核懲罰制度，用公開、透明的制度來管控用藥的合理性。

7、加強(qiáng)新特藥品、價(jià)格高昂藥品、非基藥藥品的管理，特別是一些中成藥制劑、輔助藥品、性能與不良反應(yīng)不明確藥品的管理，促進(jìn)臨床用藥的規(guī)范。

8、部分科室各項(xiàng)指標(biāo)完成較差，外科系統(tǒng)存在的主要是基藥使用率、抗菌藥物使用率和病原微生物的送檢率不達(dá)標(biāo)，全院共同存在活血化瘀藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、制酸劑的應(yīng)用較廣，希望各科主任根據(jù)各科存在的具體情況，制定出切實(shí)可行的整改方案，預(yù)期達(dá)標(biāo)。

9、加強(qiáng)合理用藥管理，特別是活血化瘀藥、中成藥的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格把握使用癥，盡量不能聯(lián)合，有的藥成分不明確，性能及副作用模糊，安全性有待討論，抗菌素的應(yīng)用醫(yī)院已開展多次全員性培訓(xùn)，重申了國家衛(wèi)計(jì)委的規(guī)定，特別是預(yù)防性用藥，必須控制在一定范圍，不能只要做手術(shù)就用抗菌藥，這個(gè)概念早已不適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)療水平，每位醫(yī)生應(yīng)該多學(xué)習(xí)，為醫(yī)源性的損傷減少而盡責(zé)。

第二篇：質(zhì)控科病歷抽查常見問題改進(jìn)措施

1.常規(guī)：

（1）科室要加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，特別是對年輕人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在落實(shí)病歷書寫規(guī)范的同時(shí)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

（2）獎懲分明：制定病歷書寫?yīng)剳痛胧?，用?guī)范、公開、透明的獎懲辦法來促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)提高。

（3）每位醫(yī)生應(yīng)對自己書寫的病歷仔細(xì)、認(rèn)真的進(jìn)行閱讀，做好一級質(zhì)量控制，檢查病歷的完整性與正確性，病歷各項(xiàng)都要及時(shí)準(zhǔn)確完成。

（4）從源頭做起，各科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書寫每一份病歷，上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師要隨時(shí)督查運(yùn)行病歷，科主任要做好出科前的把關(guān)工作。力爭不出現(xiàn)乙級病歷，杜絕丙級病歷。

（5）各臨床醫(yī)生要加大工作責(zé)任心，充分認(rèn)識到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫(yī)過程的體現(xiàn)，也是有力的法律依據(jù)，更是醫(yī)生醫(yī)院診療水平的體現(xiàn)，希望廣大醫(yī)生以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的精神完成好每一份病歷的書寫。

（6）每位醫(yī)生在電子病歷錄入時(shí)，應(yīng)避免同類病例的復(fù)制、粘貼，以防止拷貝、復(fù)制、粘貼時(shí)出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤。

（7）科主任對每份出科病歷應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制后才能出科，不能只簽字，不檢查，要保證出科前病案質(zhì)量。

（8）首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

2.首頁項(xiàng)目不全：

（1）保證病歷首頁填寫的準(zhǔn)確性，以便于病案庫信息錄入100%的正確。

3.知情同意：

（1）各類知情同意書都必須有病人或其家屬的簽字，不得仿簽或漏簽。

（2）做好各項(xiàng)安全措施，該下病危的要及時(shí)下病危，避免不安全事故的發(fā)生。（3）病情告知應(yīng)到位，自動出院的病人應(yīng)簽知情同意書，以免遺留后患。（4）告知記錄應(yīng)齊全，病危通知單應(yīng)規(guī)范粘貼在體溫單背面。

5、告知應(yīng)到位，所有有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書。

4.依法執(zhí)業(yè)：

（1）無資質(zhì)人員書寫的病歷要有帶教老師做好檢查把關(guān)，并進(jìn)行指導(dǎo)。

5.輔助檢查：

（1）各異常輔助檢查都應(yīng)該有具體記錄與分析，需要復(fù)查的項(xiàng)目也要及時(shí)復(fù)查，以便對治療狀況進(jìn)行評估，對治療方案進(jìn)行調(diào)整。

（2）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報(bào)告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑。

（3）各項(xiàng)檢查都應(yīng)明確檢查指征，減少不必要檢查。

（4）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報(bào)告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑。

（5）所有的異常輔助檢查結(jié)果都應(yīng)及時(shí)的記錄分析，正常的輔助檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。

（6）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，特別是支持診斷的重要輔助檢查不能缺少。

（6）所有的開具的檢查醫(yī)囑要及時(shí)回收報(bào)告，避免有醫(yī)囑無報(bào)告。

（7）各類檢查單都應(yīng)保存完好，特別是重點(diǎn)的輔助檢查，如病理報(bào)告及時(shí)回收歸檔，否則存在安全隱患。

（8）記錄檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行真實(shí)有效的記錄，要實(shí)事求是，不得粗心大意，杜絕出現(xiàn)結(jié)果未記錄、分析以及記錄錯(cuò)誤的問題的出現(xiàn)。

（9）各項(xiàng)檢查結(jié)果的記錄都應(yīng)與檢查單相符合，記錄時(shí)要仔細(xì)認(rèn)知，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。

（11）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，以保證手術(shù)的安全性。

（11）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項(xiàng)目不能漏，為診斷提供可行的依據(jù)。（12）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項(xiàng)目不能漏，特別是術(shù)后的病理報(bào)告是診斷的可靠的依據(jù)，應(yīng)及時(shí)回收且將結(jié)果及時(shí)反饋于病人，為下一步治療方案提供依據(jù)。

（13）科室自查血糖要制成表格規(guī)范填寫以便查閱。

（14）、科室自查心電圖報(bào)告單應(yīng)完整，由醫(yī)師審閱后簽字確認(rèn)。

15、病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點(diǎn)異常輔助檢查要綜合分析，動態(tài)評價(jià)病情。

16、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見。

6.規(guī)范用藥：

（1）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應(yīng)分次給，避免病人用藥不及時(shí)或超量。

（2）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，避免病人用藥不及時(shí)或超量，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。

（3）規(guī)范用藥：每種用藥指征應(yīng)該明確，防止藥物性不良事件的發(fā)生。

（4）規(guī)范用藥，明確用藥指征，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。

7.診斷依據(jù)：

（1）鑒別診斷應(yīng)嚴(yán)格按教科書執(zhí)行，不能根據(jù)想象書寫。

（2）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少該鑒別的疾病按教科書進(jìn)行鑒別，以提高診斷水平。

（3）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結(jié)果，陰性的檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。

（4）診斷依據(jù)順序應(yīng)將本次住院的主要疾病的診斷依據(jù)放在第一位，按診斷順序依次排列診斷依據(jù)。

（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。（6）、對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，現(xiàn)病史與既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。

8.病程不全：

（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對其飲食、用藥、活動等應(yīng)有具體細(xì)致的指導(dǎo)

（2）病歷應(yīng)全面及時(shí)動態(tài)反映病人整個(gè)治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（3）會診意見包括執(zhí)行情況也應(yīng)及時(shí)記入病程并動態(tài)評價(jià)治療效果。

（4）重點(diǎn)醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。

5.醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，每行醫(yī)囑只能填寫一個(gè)項(xiàng)目。

（5）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，重點(diǎn)病人重點(diǎn)對待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認(rèn)簽字。

（6）病程記錄應(yīng)包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。

（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點(diǎn)突出，不能任何病人都支持對癥治療，?？萍膊?yīng)突出專科特點(diǎn)

（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評價(jià)治療效果。

（9）手術(shù)病人是監(jiān)測的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，術(shù)者要簽字確認(rèn)。

10.手術(shù)病人是監(jiān)測的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細(xì)的記錄，特別是標(biāo)本的描述，要具體詳細(xì)，并要有患者家屬過目。（10）認(rèn)真執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論。

（11）嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，不能簡化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。

（12）病程記錄應(yīng)全面包括會診意見的執(zhí)行情況及動態(tài)評價(jià)治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。

（13）嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，查體按查體順序進(jìn)行，不能有遺漏，特別是?？撇轶w，重要的陽性體征不能有遺漏

（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動態(tài)反映病人住院的全過程。（15）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，平診、急診手術(shù)都必須有麻醉術(shù)前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點(diǎn)治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計(jì)劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)，不能只有計(jì)劃沒有措施。

18、出院指導(dǎo)應(yīng)包括服藥、復(fù)診、飲食、運(yùn)動等方面，服藥和復(fù)診內(nèi)容要詳細(xì)記錄

19、病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)記錄，結(jié)合病情，綜合分析，制定相應(yīng)的治療措施，動態(tài)復(fù)查以評價(jià)治療效果。

20.院內(nèi)會診完成后會診單要及時(shí)回收，完好保存，會診意見及時(shí)記入病程，并認(rèn)真執(zhí)行。21.科室要重視危重病人的管理，病情變化時(shí)應(yīng)對病人的病情再次評估，請其他?？茣\后會診意見應(yīng)認(rèn)真對待，及時(shí)與專科溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？浦委?。22.認(rèn)真、據(jù)實(shí)書寫病歷，仔細(xì)閱讀，防止出現(xiàn)與病情實(shí)際不符。23.詢問病史應(yīng)詳細(xì)，特別是與本次疾病有關(guān)聯(lián)的應(yīng)重點(diǎn)記錄。

24、主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。

25、本次住院過程中新發(fā)現(xiàn)的疾病要作為補(bǔ)充診斷，并注明時(shí)間。

26、病程記錄應(yīng)動態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時(shí)的變化與治療措施必須詳細(xì)記錄，并動態(tài)評價(jià)治療效果。

27、出院病歷打印后應(yīng)核對其完整性，按順序排列裝訂歸檔。

28、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。

29、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。

30、各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。

31、病史詢問應(yīng)詳細(xì)，記錄應(yīng)認(rèn)真，記錄前后應(yīng)保持一致，防止引起糾紛。

32、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。

33、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書寫三天病程，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師是否同意出院意見。

34、病危病人要重點(diǎn)監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價(jià)。

35.認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，查體認(rèn)真仔細(xì)，記錄真實(shí)有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。

1.重點(diǎn)治療措施在病程中要有所體現(xiàn)，并且要動態(tài)評價(jià)治療效果。

2.詢問病史應(yīng)及時(shí)認(rèn)真全面，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，保證病歷書寫的及時(shí)性，病?；颊弑仨氉龅矫咳詹〕獭?.病程記錄應(yīng)全面反映治療的動態(tài)過程，包括會診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應(yīng)動態(tài)評價(jià)。

5.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)對病史查體進(jìn)行補(bǔ)充，對下一步治療方案提出合理化的建議。

6、被邀請科室醫(yī)師會診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對會診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室 7.死亡病歷用死亡記錄而不是用出院記錄。

10.其他：

（1）重大手術(shù)和請外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時(shí)組織全院性的討論，以保證病人的安全。

（2）術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低年資醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，是對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過程，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。（3）、術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，目的是對病情進(jìn)行全面評估，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行動態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達(dá)到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個(gè)充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進(jìn)行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個(gè)學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會，所以要認(rèn)真組織嚴(yán)格執(zhí)行，保障病人安全。

（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)專科檢查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。

（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)?？茩z查和治療過程，入院出院情況應(yīng)做到前呼后應(yīng)，以評價(jià)治療效果。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對可能發(fā)生的問題進(jìn)行防范以保證圍手術(shù)期安全。

（5）所有術(shù)后病人應(yīng)復(fù)查X線片確定內(nèi)固定材料的位置及復(fù)位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進(jìn)行一次全面的分析與總結(jié)，對年輕醫(yī)師是一個(gè)培養(yǎng)與經(jīng)驗(yàn)積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。

第三篇：護(hù)理質(zhì)控整改措施

篇一：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07 護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。

3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時(shí)填寫使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。

護(hù)理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。

護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1、針對存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。

2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時(shí)填寫頁碼。

3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。特一級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況

病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?yàn)、檢查欠熟悉。整改措施：

1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長—護(hù)長，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，護(hù)長加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)?？萍膊∠嚓P(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計(jì)劃：

1、制定護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)

2、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。

3、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議，明確職責(zé)與分工。

4、對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，認(rèn)真整改。

2、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，制訂了 2010 年護(hù)理工作 年計(jì)劃、季安排和月重點(diǎn)，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施 各項(xiàng)工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會議，明確職責(zé)與分工，以便各 負(fù)其責(zé)開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作工作中存在的問題進(jìn)行 了及時(shí)整改。一月份護(hù)理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標(biāo)識，2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范。

3、兩病區(qū)護(hù)理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫。

4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護(hù)士對抽考相關(guān)制度不 知曉，患者出手術(shù)室無輸液卡。

5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護(hù)士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀(jì)律較松懈。

3、整改措施：

1、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實(shí)的督導(dǎo)。

2、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文 書的書寫。

4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

6、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改。

4、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計(jì)劃：

1、深入科室檢查、督導(dǎo)護(hù)理文書書寫情況。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。

5、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃圓滿完成工作任務(wù)，針對上月護(hù)理文書中存在的問題進(jìn)行 檢查和督導(dǎo)，本月護(hù)理文書缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長進(jìn)行了春節(jié)前巡查：

1、各科 室春節(jié)值班人員已落實(shí)。

2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。

3、備用藥品及各類物品準(zhǔn)備充足，但門診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實(shí)不到位。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實(shí)不到位。

4、兩病區(qū)護(hù)理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項(xiàng)；護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

8、護(hù)理部 三月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強(qiáng)，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實(shí)不夠到位，少數(shù)病人對健康知識不知曉。

3、護(hù)士言行舉止欠規(guī)范，有個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無關(guān)的事情。對待病患態(tài)度欠熱情周到。

4、個(gè)別科室護(hù)士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。

9、二、整改措施

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、認(rèn)真落實(shí)健康宣教工作，責(zé)任到人，護(hù)士長督導(dǎo)，對未嚴(yán)格落實(shí) 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。每日晨會護(hù)士長督導(dǎo)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

5、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，每班做好本職工作并做好相關(guān)的登記，對 不認(rèn)真落實(shí)的給予批評，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報(bào)批評和經(jīng)濟(jì)處罰。

10、護(hù)理部 2010-3 四月護(hù)理工作小結(jié) 四月工作計(jì)劃

1、護(hù)士節(jié)活動安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn)、護(hù)士節(jié)慶?；顒游乃嚬?jié)目演練）

2、重點(diǎn)檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣教工作落實(shí)到責(zé) 任人，避免了許多安全隱患；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和護(hù)理操作規(guī)程，巡 視病房及時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進(jìn) 行了檢查，個(gè)別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán)，對不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝活動準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn) 行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個(gè)別病人物品放置過多、過亂，個(gè) 別病人使用小電鍋熱飯；護(hù)理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑 漏簽名；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護(hù)理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。

14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對工作中存在的問題從 主觀上有正確的認(rèn)識。倡導(dǎo)人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可 的情況下及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置，主管護(hù)士要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反復(fù) 多次練習(xí)，力求精益求精；治療班要時(shí)刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符 合質(zhì)量要求，下班前要把每項(xiàng)工作再檢查一次，避免遺漏；護(hù)理文書 的書寫主要是要加強(qiáng)責(zé)任心，每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)簽名、記錄，下班 前再核對一次；整體護(hù)理及健康教育要保持連續(xù)性，反復(fù)強(qiáng)化，主管 護(hù)士要及時(shí)評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)院感知識學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行《院內(nèi)感染管理 條例》的要求，落實(shí)到工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，嚴(yán)格消毒隔離制度和無 菌技術(shù)操作。

15、護(hù)理部 五月護(hù)理工作小結(jié) 五月工作計(jì)劃

1、組織慶祝 5.12 護(hù)士節(jié)活動。

2、檢查科內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況

16、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問 題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護(hù)士節(jié)文藝活動，對全體護(hù)理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對各科室內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個(gè)別科室流于形式，落實(shí)不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問題：病房管理存在問題是個(gè)別病人物品多而亂，要求 各個(gè)班次均要參與病房管理，隨時(shí)督促整理，分管護(hù)士要深入細(xì) 致地做好解釋工作，對病人暫時(shí)無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問題，要反復(fù)練習(xí)，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責(zé)任心不強(qiáng)，明知故犯，加強(qiáng)自覺 執(zhí)行制度的意識教育。護(hù)理文書書寫個(gè)別護(hù)士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的習(xí)慣，繼續(xù)強(qiáng)化教育。護(hù)理部 2010 年 5 月 六月護(hù)理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個(gè)別病房物品雜亂；個(gè)別科室“三短 九潔”落實(shí)不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時(shí)；

2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實(shí)，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進(jìn)出未換鞋 和未穿隔離衣．

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。

二、整改措施

1、要求護(hù)士長加強(qiáng)病房管理，在護(hù)理查房時(shí)嚴(yán)格督導(dǎo)，各個(gè)班次均 要參與病房管理，隨時(shí)督導(dǎo)整理；加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡化病人出院流程，減輕病人的負(fù)擔(dān)。避免不必要的繁瑣。

3、嚴(yán) 格 落 實(shí) 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實(shí)，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。

4、護(hù) 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項(xiàng) 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項(xiàng) 登 記 工 作。著 重 強(qiáng) 調(diào) 正 確 的 書 寫 方 式，加 強(qiáng) 工 作 責(zé) 任 心。護(hù) 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護(hù)理工作小結(jié) 七月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試．

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位． 按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關(guān)健教知識知曉 ． 本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實(shí)不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強(qiáng)．安全管理知識應(yīng)宣傳到每位患者．

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強(qiáng)晨晚問護(hù)理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作．

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理又書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考． 護(hù)理部 2010 年 7 月 八月護(hù)理工作小結(jié) 八月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題按 整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護(hù)士行為基本規(guī)范；各科室質(zhì)控工 作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個(gè)別護(hù)士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時(shí)未注明注射時(shí)間。整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫，護(hù)士長和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

4、對學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的 人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考。

5、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，做到每個(gè)護(hù)理人員熟練知 曉。

6、對特殊管道的護(hù)理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識，記錄留置時(shí)間有更換敷料時(shí)間，按要求更換。護(hù)理部 2010 年 8 月 九月護(hù)理工作小結(jié) 九月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對上個(gè)月工作中存在的問題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴(yán)知識培訓(xùn)并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時(shí)，治療車清潔消毒未嚴(yán)格落實(shí)。

3、護(hù)理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填。

4、護(hù)士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實(shí)不到位，交

第四篇：2018年科教科質(zhì)控考核細(xì)則

2018年科教科質(zhì)控考核細(xì)則

1、醫(yī)院一年組織不少于10次共性的業(yè)務(wù)講課，年輕醫(yī)生必須參加，聽課時(shí)聊天、玩手機(jī)每次扣2分，無故不參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，一次扣10分，如科室醫(yī)師或者護(hù)士無一人參加學(xué)習(xí)的情況并且未請假說明者，各扣科主任和護(hù)士長10分并交說明書交科教科備案。組織理論和技能考試不合格每次各扣10分，補(bǔ)考不合格者加倍扣分。無故不參加考試者一次扣40分。

2、各科室按要求每月開展

1次小講課并有備案資料可查，少一次扣科室2分。同時(shí)科室主任督促科室工作人員做好繼續(xù)教育學(xué)分登記，每季度交科教審核，以便科教科做好年終全院學(xué)分統(tǒng)計(jì)并與晉級掛鉤。

3、凡進(jìn)修學(xué)習(xí)返院者，學(xué)分證復(fù)印件要及時(shí)交科教科統(tǒng)計(jì)學(xué)分，同時(shí)要在醫(yī)院或者科室進(jìn)行講課，推廣新理念或者開展新技術(shù)。各科室主任在第四季度遞交次年進(jìn)修申請人員名單和科目。

4、實(shí)習(xí)帶教管理，科教科對照實(shí)習(xí)教學(xué)管理制度督查項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)者，每一項(xiàng)扣科室2分。

5、全院衛(wèi)生技術(shù)人員都應(yīng)該自覺參加雙衛(wèi)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育而獲得每年國家級學(xué)分5分，省級學(xué)分5分，每年學(xué)分未達(dá)標(biāo)者扣質(zhì)控分2分，6、科研工作和撰寫論文資料按照要求及時(shí)上交科教科。逾期不交者不參與醫(yī)院的科研獎勵(lì)。

獎勵(lì)部分

1、通過雙衛(wèi)網(wǎng)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)者每年每人獎勵(lì)2分，中級職稱以上會與晉升掛鉤。通過進(jìn)修或者參加學(xué)術(shù)會獲得學(xué)分達(dá)標(biāo)的不給予獎勵(lì)?？平炭颇杲K對照學(xué)分證進(jìn)行審核。

2、每次理論考試按臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技影像、超聲和檢驗(yàn)以及藥劑專業(yè)獎勵(lì)第一名分別獎勵(lì)60、40、20分。

3、積極參加省、市、縣組織的技能大比武，科室主任積極在科室進(jìn)行培訓(xùn)，合理安排抽調(diào)參賽人員的工作，參賽人員凡獲得省一、二、三等獎?wù)?，分別在質(zhì)控獎勵(lì)400分、300分、200分；在市獲得一、二、三等獎?wù)?，分別在質(zhì)控獎勵(lì)200分、160分、100分；在縣獲得一、二、三等獎?wù)?，分別在質(zhì)控獎勵(lì)100分、60分、20分。

4、科研工作參照醫(yī)院科研工作管理辦法進(jìn)行獎勵(lì)。

5、助理全科帶教每年評選優(yōu)秀帶教老師進(jìn)行獎勵(lì)。獎勵(lì)前三名，金額依次為100、60、20分。

科教科

2018年元月23日

第五篇：質(zhì)控科工作規(guī)劃

2013年質(zhì)控科工作計(jì)劃

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，質(zhì)控科在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，現(xiàn)將2013年的工作安排如下：

一、加強(qiáng)全員質(zhì)量意識：

把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。每月定期檢查全院運(yùn)行病歷書寫情況，今年重點(diǎn)從病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量著手，提高運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量。高質(zhì)量的病歷要求醫(yī)師有縝密的醫(yī)學(xué)思路、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、豐富的醫(yī)學(xué)知識。這就要求臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，進(jìn)而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

計(jì)劃：

1、對運(yùn)行病歷質(zhì)控4次/月，其中分管院長帶領(lǐng)質(zhì)控2次/月，做到月有小結(jié)、季有總結(jié)及年有分析總結(jié)。

2、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

3、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

二、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：每季開展一次醫(yī)療質(zhì)量評議會。

2、病案管理委員會：每季開展一次病案管理工作會。

3、質(zhì)控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質(zhì)控工作報(bào)告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療質(zhì)量的動態(tài)變化。

4、科室質(zhì)控小組：進(jìn)行科室內(nèi)的質(zhì)控工作，檢查科室內(nèi)的全部病歷，做好病歷評分。

三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施:

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長，高年資醫(yī)生、護(hù)士等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質(zhì)量控制總結(jié)。

2、協(xié)調(diào)醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)量控制工作，每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量控制例會，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查總結(jié)結(jié)果。按醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方案扣分，做到公平公正，責(zé)任到人。對存在疑問的提交院質(zhì)控例會討論，最后由院長做出裁定，并對匯總結(jié)果按月予以公布。

3、與醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)檢查單病種限價(jià)管理工作。定期檢查臨床各科室相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。

4、根據(jù)每月質(zhì)控考核結(jié)果，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各科室，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

計(jì)劃：開展優(yōu)秀病歷評選活動，每月或每季度對臨床醫(yī)師提 交的優(yōu)秀病歷進(jìn)行評選，評出當(dāng)月或當(dāng)季度的優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎勵(lì)，并在醫(yī)學(xué)平臺上予以公布。對書寫不合格的病歷，根據(jù)病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)予以扣分，并對相關(guān)人員予以扣款處罰，以提高醫(yī)院病歷書寫的整體質(zhì)量。

5、突出中醫(yī)特色，增加中醫(yī)藥在臨床治療中的使用率。

6、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

7、住院病歷質(zhì)量由科室、質(zhì)控科、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。

8、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到質(zhì)控科；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在 的問題公布于每月的質(zhì)控匯總中，問題處方點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；質(zhì)控科每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

9、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給質(zhì)控科。

10、為建立新技術(shù)、新項(xiàng)目按要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

11、收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

12、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

四、綜合考評及獎懲：

質(zhì)控科將根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。

市二院質(zhì)控科 2013年1月4日