第一篇：護(hù)理不良事件整改措施

篇一：護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度 護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

一、護(hù)理不良事件主要成因分析

1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。篇二：2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn) 2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn)

一、項(xiàng)目小組成員： 組長(zhǎng)：張小梅 副組長(zhǎng)：馬濤

組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。

二、問題程述：

2012年上半年（1-6月）共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯(cuò)藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應(yīng)1例占5%，輸液反應(yīng)1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

項(xiàng)目組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因： 1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)。.4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。

5、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理。

三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。

2、科室加強(qiáng)?？平】抵笇?dǎo)，對(duì)置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項(xiàng)，教會(huì)或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。

3、做好高危病員跌倒/墜床的評(píng)估，評(píng)分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。

4、科室加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。

5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。

6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。

7、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

8、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。

9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。篇三：2014年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 2014年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告

2014年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。具體情況報(bào)告如下：

一、2014年度護(hù)理不良事件分類匯總情況

圖表1 2014年度護(hù)理不良事件分類情況圖表2 2014年度護(hù)理不良事件分類占比情況 從圖表1-2可以看出：2014年度各部門上報(bào)的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是 用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計(jì)劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計(jì)本年度的護(hù)理不良事件較上年度下降了53.1 %。（2013年度共上報(bào)不良事件83起，2014年度為39起）圖表32014年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014年度護(hù)理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非計(jì)劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。

二、2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn) 圖表4 2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn)

圖表5 2014年度24小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況

從圖表4-5可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時(shí)不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報(bào)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00～10：00時(shí)，下午14：00～16：00時(shí)。

三、2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn) 圖表62014年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況 圖表72014年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級(jí)分布情況

從圖表6～7可以看出：2014年度發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布，以n1級(jí)護(hù)士為主，n1級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。

四、2014年度主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

（一）用藥錯(cuò)誤主要原因分析及整改措施 7例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理高峰時(shí)段，上午8：00～10：00時(shí)之間。圖表7 2014年度用藥錯(cuò)誤主要原因分析

主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，查對(duì)不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對(duì)”或查對(duì)方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請(qǐng)第二人核對(duì)的時(shí)候未進(jìn)行核對(duì)，部分低年資護(hù)士對(duì)新藥知識(shí)不了解，導(dǎo)致藥物加錯(cuò)，服藥方式錯(cuò)誤。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的a類因素，是引起本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。2014年12月12日11時(shí)10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件，一位n0級(jí)護(hù)士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、合理排班，加強(qiáng)治療高峰時(shí)段的人力配備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。

2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。

3、加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。

第二篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

時(shí)間： 2021.08.12

地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經(jīng)過：

患者15:30在B超室等候檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。經(jīng)核實(shí)，是護(hù)士錯(cuò)把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會(huì)接錯(cuò)藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護(hù)士沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護(hù)士因素：查對(duì)制度落實(shí)不到位，未雙人查對(duì)，未反問式查對(duì)，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時(shí)患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對(duì)，護(hù)士重視不夠。整改措施：①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別，核對(duì)的方式采用詢問式。反問式，腕帶識(shí)別等兩種以上的識(shí)別方式核對(duì)確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對(duì)患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執(zhí)行三查七對(duì)，未查對(duì)床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對(duì)，因一時(shí)疏忽接錯(cuò)了液體。

整改措施：1.護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對(duì)’以及查對(duì)的方法要正確。操作前、中、后查對(duì)。查對(duì)床號(hào)、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào)。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。

梁晨：加強(qiáng)護(hù)理差錯(cuò)事故分析。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時(shí)要重點(diǎn)介紹本科室常見的護(hù)理差錯(cuò)，提醒引以為戒，與共同分析差錯(cuò)原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯(cuò)。

李志群：護(hù)士接液體時(shí)，要認(rèn)真落實(shí)三查七對(duì)工作，不是口頭上的喊口號(hào)，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無(wú)誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對(duì)病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無(wú)誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對(duì)，沒有使用反問式語(yǔ)言詢問患者名字，未核對(duì)住院號(hào)，確認(rèn)患者后操作也未查對(duì)。②責(zé)任心不夠強(qiáng)③對(duì)患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時(shí)刻強(qiáng)調(diào)查對(duì)制度。工作過程中，要不斷提醒護(hù)士們注意無(wú)菌操作原則、三差八對(duì)原則、雙人核對(duì)原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護(hù)長(zhǎng)要適時(shí)提醒各位護(hù)士，強(qiáng)化安全意識(shí)，杜絕各種差錯(cuò)事故發(fā)生，即是保護(hù)自己，也是保護(hù)患者。

黃敏：1、護(hù)士未做好查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；4、科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；5、護(hù)士注意力不集中、查對(duì)錯(cuò)誤。整改措施：1、護(hù)士應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，按床號(hào)；2、護(hù)士到床旁，應(yīng)詢問患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時(shí)間，并輸液?jiǎn)魏灻?、加強(qiáng)工作責(zé)任心；4、加強(qiáng)護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個(gè)病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個(gè)查對(duì)問題。沒做好三查七對(duì)，沒有行反問式。操作后未查對(duì)。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。

楊杰媚：護(hù)士無(wú)論執(zhí)行哪一項(xiàng)操作必須做好嚴(yán)格查對(duì)，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對(duì)工作，患者外出時(shí)不能將輸液帶出，必要帶輸液時(shí)應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無(wú)誤。

譚歡華：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士未做到“三查七對(duì)”未認(rèn)真查對(duì)。

整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問式查對(duì)，查對(duì)病人名字，床號(hào)、住院號(hào)、手腕帶，確認(rèn)無(wú)誤，方可接上，接上后再次去查對(duì)，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認(rèn)真查對(duì),查對(duì)過于形式化。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，反問查對(duì)，查手腕帶，病人或家屬參與查對(duì)工作。

楊?，帲号嘤?xùn)不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對(duì)制度沒有做到位，2.查對(duì)的方式不對(duì)。3.主觀意識(shí)過強(qiáng)，缺乏客觀意識(shí)，缺乏法律法規(guī)知識(shí)

候泳秀：原因分析：1.護(hù)士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)3.未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，給藥流程，用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥3.堅(jiān)持雙人查對(duì)，必要時(shí)可跟家屬查對(duì)。4.提高護(hù)士自身素質(zhì)

龔麗梅：核對(duì)過于形式化、口頭化只核對(duì)病人的床號(hào)，沒有做到三查八對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤核對(duì)病人的所有信息。

劉月玲：1.該護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，沒有做到三查八對(duì)；2.該護(hù)士缺乏責(zé)任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真做到三查八對(duì)，采用多種核對(duì)方式，如核對(duì)床頭牌、手腕帶，反問式查對(duì)等；2.加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)。

梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)。注意三查七對(duì)。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對(duì)制度不嚴(yán),因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號(hào)不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體。2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。3.不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)。

甘幼芳：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，操作前只核對(duì)床號(hào)、操作中、操作后均未進(jìn)行查對(duì)，2未進(jìn)行反問式查對(duì)。3.核對(duì)患者身份方式錯(cuò)誤。4.工作中安全意識(shí)薄弱，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。

陳雅：1.三查七對(duì)沒有落實(shí)到位。沒有按照三查七對(duì)工作執(zhí)行，只是核對(duì)手腕帶床號(hào)，床頭牌信息和反問式查對(duì)沒有做到。

吳俊蓉：護(hù)士三查七對(duì)不到位。整改措施：①做好三查七對(duì)；②護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對(duì)工作進(jìn)行患者查詢，也沒有給家屬查對(duì)，而且當(dāng)時(shí)患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對(duì)，也沒有在輸液?jiǎn)紊虾炞帧＿^后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對(duì)，責(zé)任心不強(qiáng)，工作流于形式。

整改:查對(duì)患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對(duì)。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時(shí)候接藥水更注意查對(duì)。

陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對(duì)，接藥后再次查對(duì)。

徐慶玲：護(hù)士未做好查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；3、護(hù)士工作不在狀態(tài)。

鐘巧玲：違反了查對(duì)制度，沒有認(rèn)真做好三查七對(duì)。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，對(duì)每一位病人口服藥都要仔細(xì)查對(duì)。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對(duì)工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。

陳智玲：護(hù)士未做到操作前中后的三查七對(duì)，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，溝通不到位。

曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，未與家屬共同核對(duì)。

康倩紅：應(yīng)該與患者查對(duì)，問到他答應(yīng)為止。

譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 整改措施:接液體時(shí)要采用反問式查對(duì)，查三查七對(duì)的內(nèi)容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)制度。措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，規(guī)范帶教實(shí)習(xí)生，做好放手不放眼.其他護(hù)士發(fā)言幾乎同上觀點(diǎn)。

護(hù)長(zhǎng)總結(jié)：

原因分析：1.三查七對(duì)不嚴(yán)格，反問式核查流于形式：如果護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對(duì)及反問式核查，就不會(huì)有換錯(cuò)液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護(hù)士工作量大，值班人員相對(duì)較少，護(hù)士一次拿好幾個(gè)床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯(cuò)液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。

措施：1 嚴(yán)格三查九對(duì)，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對(duì)一次。如果有可能，最好采用二人查對(duì)。2 護(hù)士長(zhǎng)采用彈性排班，換液高峰期如上午時(shí)間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時(shí)巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時(shí)段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個(gè)病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺，這樣可有效的減少換錯(cuò)液事件發(fā)生。4 對(duì)于年齡偏大，反應(yīng)不及時(shí)的患者，護(hù)士長(zhǎng)多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對(duì)速度，杜絕換錯(cuò)液體等不良事件發(fā)生。5.對(duì)于那些剛剛參加工作，責(zé)任心不強(qiáng)，工作得過且過的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)教育，用正能量的榜樣鼓勵(lì)她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯(cuò)發(fā)生。

防范護(hù)理不良事件的對(duì)策:1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度;織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度;2、定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高護(hù)士的安全意識(shí)，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，以確保護(hù)理安全。3、護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。4、規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對(duì)于身份識(shí)別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡(jiǎn)單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實(shí)施。

第三篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第四篇：護(hù)理不良事件匯總

護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。

常見不良事件：

1、墜床： 一側(cè)有床擋，患者翻身時(shí)從另一側(cè)墜床。

2、燙傷：患者喝水、理療時(shí)被燙傷。

3、跌倒：下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。

4、自殺： 醫(yī)生給患者拆線時(shí)，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務(wù)人員離開病房后又跳窗戶自殺。

5、給藥對(duì)象識(shí)別錯(cuò)誤（輸或換錯(cuò)液）。

6、給藥劑量或方式錯(cuò)誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。

7、使用過期藥物。

8、管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤（胃腸營(yíng)養(yǎng)液）。

9、設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)：包括急救時(shí)不會(huì)操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等。

10、遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)（給藥時(shí)間拖后或提前超過2小時(shí)者)。

11、侵襲性操作時(shí)違反規(guī)定程序和步驟。

12、損失或丟失重要標(biāo)本。

13、護(hù)患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。

14、護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）。

15、泄漏患者隱私。

16、搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯(cuò)誤。

17、醫(yī)囑臨時(shí)續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。

18、藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開了八支藥。

19、執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復(fù)安入壺等）。20、配液后無(wú)簽名、日期、時(shí)間。

21、治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。

22、頭孢類藥品無(wú)皮試陰性或“繼用”字樣。

23、輸液治療單無(wú)滴數(shù)。

24、無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。

25、外帶，NS250ml，頭孢唑釫Bid，繼用（無(wú)劑量）。

26、交接班清點(diǎn)物品，只簽字，不清點(diǎn)。如：插線板（有登記，無(wú)實(shí)物）。

27、治療單開vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。

28、患者自行調(diào)節(jié)輸液速度。

29、患者站立輸液。

31、女病人導(dǎo)尿誤入陰道。

32、膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時(shí)未打開。

33、醫(yī)囑開腺苷鈷銨1ml肌肉注射（實(shí)際1mg），連續(xù)注射。

34、開據(jù)醫(yī)囑入壺，執(zhí)行時(shí)入液。

35、靜脈留置針輸液前未鹽水沖管。

36、字跡不清，造成治療單位置放錯(cuò)。

38、配液時(shí)將配液時(shí)間寫錯(cuò)，與實(shí)際時(shí)間不符。

39、治療單涂改含糊不清，劑量有誤。40、靜脈液體外滲外漏。

41、住院患者病歷記錄對(duì)頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。

第五篇：護(hù)理不良事件

013年急診科護(hù)理不良事件總結(jié)

一、2013年護(hù)理不良事件匯總：

項(xiàng)目 護(hù)師例數(shù)

護(hù)士例數(shù)

合計(jì) 醫(yī)囑執(zhí)行漏簽字

0 2 2 多收費(fèi) 1 8 9 漏費(fèi) 2 9 11 執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑 3 9 宣教不到位 0 4 4 護(hù)理文書書寫不規(guī)范75 78 患者投訴 0 1 1 違紀(jì)處罰 1 4 5 未及時(shí)更換消毒液

0 1 1 給藥錯(cuò)誤 0 1 1 漏測(cè)血壓 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件類型圖表分析：

0 ***0醫(yī) 囑執(zhí) 行 漏 簽 字 多 收 費(fèi) 漏 費(fèi) 執(zhí)行 錯(cuò) 誤 醫(yī) 囑 宣教 不 到 位 護(hù) 理文 書 不 規(guī) 范 護(hù)師護(hù)士 急診科護(hù)理不良事件圖表1

急診科2013年不良事件圖表2

2013年急診科共上報(bào)護(hù)理不良事件11項(xiàng)，合計(jì)130例，從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的是護(hù)理文書書寫不規(guī)范，其次是執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)生率較高，護(hù)師發(fā)生率明顯低于護(hù)士；其他不良事件包括多收、少收等。

三、原因分析

1、護(hù)士不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。

2、漢語(yǔ)水平較低、理解能力差，對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范雖然進(jìn)行 了學(xué)習(xí)，但仍不能準(zhǔn)確掌握。

3、查對(duì)制度流于形式、查對(duì)不仔細(xì)，錯(cuò)誤的遺囑不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4、對(duì)護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入 后未核對(duì)，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)。

5、在護(hù)理過程中，違反操作規(guī)程、工作中沒有認(rèn)真落實(shí)病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、觀察病情不仔細(xì)

6、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠

四、整改措施：

1、認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。

2、科室定期組織培訓(xùn)學(xué)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握；核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和患者身份識(shí)別制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，針對(duì)危重病人懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)能基本掌握，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)制度：定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析討論，達(dá)到安全警示作用。

6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品做到專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，搶救物品、藥品處于備用狀態(tài)。

2012年急診科護(hù)理不良事件案例成因分析

總結(jié)

一、2012年急診科護(hù)理不良事件匯總：

事件類型 例數(shù) 比率 液體外滲 1 10% 漏執(zhí)行醫(yī)囑 2

20% 發(fā)錯(cuò)藥 1 10% 用藥宣教不到位 1 10% 護(hù)理書寫不規(guī)范50% 合計(jì) 100% 2012年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯(cuò)藥1例，用藥宣教不到位1例，護(hù)理書寫不規(guī)范5例。

液體外滲醫(yī)囑漏執(zhí)行發(fā)錯(cuò)藥 宣教不到位護(hù)理文書錯(cuò)誤

0 123456液體外滲 漏執(zhí)行 發(fā)錯(cuò)藥 宣教不詳 文書不規(guī)范 1 1 1 1 5 1 護(hù)士護(hù)師

2012年急診科護(hù)理不良事件10例，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是護(hù)理文書不規(guī)范，其次是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其他不良事件包括液體外滲、給藥錯(cuò)誤等。

按發(fā)生不良事件當(dāng)事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護(hù)士。

二、原因分析：

1、病例書寫不規(guī)范，不完整。

2、巡視病房不到位，觀察不認(rèn)真。

3、查對(duì)制度落實(shí)不到位，查看醫(yī)囑不仔細(xì)。

4、責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。

5、上班期間會(huì)客，沒有巡視病房，造成液體外滲。

三、整改措施：

1、嚴(yán)格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫病例，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確?；颊甙踩?。

3、認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，醫(yī)囑查對(duì)做到班班查對(duì)，下班查對(duì)上班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周參加大查對(duì)。

4、加強(qiáng)護(hù)士理論、技能知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，做好患者的用藥、宣教工作。

5、上班期間嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及防范

急診科護(hù)理工作的特點(diǎn)是工作量大、涉及面廣、風(fēng)險(xiǎn)性強(qiáng)。急診科患者病情危重、復(fù)雜、變化快、病死率高，加之患者家屬對(duì)突發(fā)事件難以接受，對(duì)病情變化難以理解，易發(fā)生各種糾紛。因此，培養(yǎng)急診科護(hù)士必要的應(yīng)急能力、熟練的搶救技術(shù)、敏捷的處事方法、良好的溝通素質(zhì)，對(duì)于減少患者的痛苦和醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)護(hù)人員的自我防范意識(shí)、保障醫(yī)護(hù)人員的自身安全等都有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1、急診科存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析

1.1 社會(huì)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)健康的要求普遍提高，意識(shí)也明顯增強(qiáng)?；颊咭笥辛己玫尼t(yī)療環(huán)境、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度;對(duì)搶救和治療效果期望值過高，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性缺乏了解;基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的細(xì)化程度不夠，衛(wèi)生資源的分布和匹配的合理性存在某些不足，導(dǎo)致患者家屬心理不平衡;社會(huì)輿論與媒體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性宣傳不夠，個(gè)別不良事件影響了衛(wèi)生系統(tǒng)的形象，致使部分患者在看病時(shí)持懷疑態(tài)度，不信任醫(yī)護(hù)人員。故意制造糾紛。

1.2 醫(yī)院條件欠缺所致的風(fēng)險(xiǎn)急診科患者多，護(hù)士缺編，長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，使工作效率下降;醫(yī)療條件差，搶救儀器設(shè)備不全，急救物品、藥品準(zhǔn)備不充分;搶救和留觀患者不能及時(shí)收住院，增加了護(hù)士的工作量;急診護(hù)理隊(duì)伍的年輕化，技術(shù)力量薄弱，處理問題的綜合能力差;這些都是導(dǎo)致糾紛的隱患。

1.3 科室管理因素所致的風(fēng)險(xiǎn)1.3.1 各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)、搶救工作制度、三查七對(duì)制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救設(shè)備的管理維護(hù)制度等等落實(shí)不到位。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為有章不循，對(duì)危重患者搶救不及時(shí)，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.3.2 搶救儀器沒有處于備用狀態(tài)搶救儀器在危重患者的搶救中提高了急救護(hù)理水平，同時(shí)也增加了許多潛在的不安全因素。如搶救儀器無(wú)專人管理、擺放凌亂、違反操作規(guī)程、設(shè)備故障等都是導(dǎo)致護(hù)理糾紛的隱患。

1.3.3 搶救記錄不規(guī)范，缺少自我保護(hù)意識(shí)主要表現(xiàn)在搶救危重患者時(shí)，只注重?fù)尵却胧?、速度、效果，忽視了搶救記錄，有的搶救記錄不全面、過于簡(jiǎn)單、時(shí)間有錯(cuò)誤、病情變化時(shí)未及時(shí)記錄甚至涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，搶救記錄不能提供有效的法律依據(jù)。

1.4 護(hù)理人員因素所致的風(fēng)險(xiǎn)1.4.1 急救經(jīng)驗(yàn)不足引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)近年來急診科護(hù)士趨于年輕化，素質(zhì)參差不齊，低年資的護(hù)士急救經(jīng)驗(yàn)不足、病情觀察不細(xì)致、操作技術(shù)不熟練、對(duì)患者病情缺乏正確的判斷力，容易出現(xiàn)工作上的失誤;有的護(hù)士對(duì)患者的提問不能耐心解答，引起患者及家屬的不滿。導(dǎo)致護(hù)患糾紛。

1.4.2 違反操作規(guī)程引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在臨床上有很大一部分操作是由護(hù)士獨(dú)立操作來完成的，如：急診護(hù)士的分診、護(hù)送危重患者外出檢查、輸液、輸血、給藥、使用搶救儀器等等，這些都是醫(yī)療護(hù)理過程中必須采取的措施，但是由于違反操作規(guī)程，會(huì)給患者造成不良的后果。

1.4.3 護(hù)理職業(yè)損害引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)急診患者病情危重，需要馬上救護(hù)。不能確定患者是否有傳染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救過程中接觸患者具有傳染性的血液、分泌物、排泄物時(shí)不注意個(gè)人防護(hù)，不僅造成自身感染，還會(huì)成為傳播的主要媒介。

1.4.4 護(hù)士心理?yè)p傷引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)急診科護(hù)士長(zhǎng)期處于喧嘩緊張的工作環(huán)境，面對(duì)各種急救患者，精神高度緊張，工作中易產(chǎn)生厭倦情緒;面對(duì)不同病種、不同文化層次、不同素質(zhì)的人群，護(hù)士是暴力發(fā)生的最危險(xiǎn)人群。這些會(huì)對(duì)護(hù)士的心理、身體、工作質(zhì)量造成影響。

1.5 患者因素所致的風(fēng)險(xiǎn)急診患者起病急，病情重，具有突發(fā)性、不可預(yù)見性，且普通存在急躁、憂慮、恐懼心理;由于患者基礎(chǔ)健康水平和機(jī)體免疫力不同，疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有復(fù)雜性和多變性;患者和醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)間短，無(wú)法全面了解病情，相同疾病的不同癥狀、不同疾病的相同癥狀都會(huì)影響疾病的診斷和治療;護(hù)理工作的正常進(jìn)行有賴于患者的密切配合和支持，患者有冒險(xiǎn)行為、不健康的生活方式、不合作的態(tài)度和消極的求生欲望，都會(huì)使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)上升。

2、對(duì) 策

2.1 醫(yī)院各部門要支持急診工作急診科設(shè)一線、二線值班人員，24 h待命，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。當(dāng)大批患者來診時(shí)，值班人員應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)處(院總值班)，迅速啟動(dòng)醫(yī)院公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，各就各位進(jìn)行搶救治療。急診科制定了突發(fā)大批車禍患者的應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)傳染病患者的應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)集體中毒的應(yīng)急預(yù)案等，在搶救患者時(shí)整個(gè)科室工作協(xié)調(diào)、人員互助，可大大減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集。

2.2 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)護(hù)士要增強(qiáng)法律意識(shí)，謹(jǐn)言慎行，做到知法、懂法，用法律來約束自己的行為，特別是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等與護(hù)士有關(guān)的法律知識(shí)有所掌握，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化法制觀念和證據(jù)意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

2.3 健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度2.3.1 健全規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是預(yù)防差錯(cuò)事故的必要條件，是正常護(hù)理操作的保障。護(hù)士必須紀(jì)律嚴(yán)明，堅(jiān)守崗位，隨時(shí)處于應(yīng)急待命狀態(tài)，具有團(tuán)隊(duì)精神，在護(hù)理操作中循章守制做好搶救工作。

2.3.2 及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理業(yè)務(wù)骨干總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)急診科的工作特點(diǎn)，我們總結(jié)出了科室存在的2O余種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，供護(hù)士學(xué)習(xí)和借鑒。如：危重患者外出檢查、住院途中發(fā)生窒息、心跳驟停;醫(yī)療護(hù)理文書丟失或記錄失誤;分診漏診;各種搶救操作的損傷;給藥錯(cuò)誤;搶救儀器不到位;醫(yī)務(wù)人員損傷及感染;醫(yī)療護(hù)理糾紛;工作人員應(yīng)急能力低下;服毒患者的再自殺等等，這些都匯編成冊(cè)以便參考使用。

2.3.3 制定可行措施根據(jù)科室特點(diǎn)制定具體措施，使護(hù)理安全工作制度化、程序化、規(guī)范化。對(duì)于護(hù)理操作中高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，如吸痰、洗胃等要履行告知義務(wù);要將進(jìn)行的每項(xiàng)護(hù)理操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者及家屬以達(dá)到配合的目的，同時(shí)也滿足了患者及家屬知情的需要，最終目的是降低糾紛和投訴的發(fā)生.護(hù)送危重患者到手術(shù)室、重癥監(jiān)測(cè)室、病房后，急診護(hù)士要與接診護(hù)士詳細(xì)交接并簽字。

2.4 強(qiáng)化科室管理意識(shí)2.4.1 搶救儀器的管理急診科搶救儀器多，全部由護(hù)士使用操作，每臺(tái)儀器要有專人管理，每周檢查一次，包括各部件的完整、運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及清潔消毒和保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障立即通知護(hù)士長(zhǎng)和設(shè)備科。要求全科護(hù)士都能熟練使用各種搶救儀器，掌握除顫儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、洗胃機(jī)、頭部降溫儀的性能及操作規(guī)程，并將這些儀器在使用過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)提供給護(hù)士學(xué)習(xí)。

2.4.2 護(hù)理文書的管理急診護(hù)理文書是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理及病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施搶救治療的主要依據(jù)。護(hù)士在記錄過程中一定要體現(xiàn)出及時(shí)、客觀、清楚、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。內(nèi)容包括：患者就診的時(shí)間、病情，采取的急救措施及效果、病情的轉(zhuǎn)歸等等，這些文書要妥善保管，漏記、錯(cuò)記等都會(huì)造成日后爭(zhēng)議的法律問題。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保護(hù)理工作質(zhì)量2.5.1 加強(qiáng)基本業(yè)務(wù)的培訓(xùn)集多專業(yè)護(hù)理技能于一身是急診護(hù)士必須具備的基本技能，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)包括：法律意識(shí)、服務(wù)禮儀、溝通技巧、急救新技術(shù)等，提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量和救護(hù)水平，通過每月進(jìn)行的護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、定期培訓(xùn)和考試，使護(hù)士掌握危重疑難病例的觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及處理方法，培養(yǎng)護(hù)士處理問題的綜合能力，有計(jì)劃有目的地將急診搶救護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)予以總結(jié)_3】。認(rèn)真做好急診護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.5.2 加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)對(duì)急診護(hù)士要進(jìn)行專業(yè)化、規(guī)范化的急救技能培訓(xùn)，使其掌握各種儀器的使用方法、危重患者急救技術(shù)等。如動(dòng)靜脈穿刺、止血包扎固定搬運(yùn)、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)等，提高搶救成功率。護(hù)士長(zhǎng)督促低年資護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，高年資護(hù)士要做好傳、幫、帶工作。對(duì)常用急救藥品的使用、其藥物的作用機(jī)制、常用劑量、使用方法、毒副作用都要熟練掌握。

臨床給藥護(hù)理不良事件歸因分析及防范對(duì)策 朱純敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件均屬護(hù)理不良事件［1］。各類護(hù)理不良事件中，用藥錯(cuò)誤的發(fā) 生頻數(shù)占首位 ［2－4］，而用藥錯(cuò)誤后果復(fù)雜，法律風(fēng)險(xiǎn)大。藥物 治療是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個(gè)過程中始終處于第一線，為防止用藥錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生，保障患者用藥安全，各醫(yī)院采取了各種防范措施，如加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的安全教育，特別是低年資護(hù)士；加強(qiáng)過程管理，實(shí)行雙人查對(duì)，反問式查對(duì)制度［5］ ；根據(jù) 工作量的不同，采取彈性排班 ［6］ ；更新護(hù)理人員用藥知識(shí)［7］ 等。我院護(hù)理部根據(jù)各臨床科室上報(bào)的不良事件進(jìn)行分析，根據(jù)具體的原因修訂、制定防范措施，現(xiàn)將我院在給藥治療中發(fā)生的護(hù)理不良事件（包括沒有損害但可能引起損害的護(hù)理意外事件）進(jìn)行歸因分析及不斷制定的改進(jìn)措施報(bào)道如下。1 一般資料 2009年1月～2010年9月共上報(bào)護(hù)理不良事件98起，其中給藥相關(guān)不良事件共35起，占35．71%，發(fā)生頻數(shù)占首位，對(duì)35起給藥不良事件進(jìn)行分類，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生者的工作年限、發(fā)生時(shí)間段進(jìn)行列表統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果（表1，表2，表3）表1 35起給藥護(hù)理不良事件分類 類型 1．藥物用錯(cuò)患者，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤2．加錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥 3．輸液未結(jié)束或仍有靜推藥，提前拔針4．忘皮下注射藥物、少輸一袋液體5．用藥劑量錯(cuò)誤6．用藥時(shí)間錯(cuò)7．輸入過期溶液8．溶液渾濁 9．空氣進(jìn)入血透管路10．多加一份藥物 11．靜滴液體更換到膀胱沖洗管路12．過敏反應(yīng)未及時(shí)處理13．輸液嚴(yán)重滲漏 14．未做皮試給患者用藥合計(jì) 差錯(cuò)次數(shù)構(gòu)成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起給藥護(hù)理不良事發(fā)生者工作年限 工作年限 1．實(shí)習(xí)生 2．1年內(nèi)輪轉(zhuǎn)護(hù)士3．工作2～5年護(hù)士4．工作5～10年護(hù)士5．工作10年以上護(hù)士合計(jì) 發(fā)生人次 構(gòu)成比（%）410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起給藥護(hù)理不良事發(fā)生時(shí)間 班次1．日班 2．中晚連班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合計(jì) 差錯(cuò)次數(shù)構(gòu)成比（%）2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具體原因、環(huán)節(jié)問題分析3．1 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度3．1．1 未核對(duì)患者身份 表1顯示，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，致 藥物用錯(cuò)患者10起，其中，相鄰床位患者身份搞錯(cuò)4起，遷床后至患者身份識(shí)別有誤2起，名字相似1起，其他無(wú)任何誘因3起。3．1．2 未仔細(xì)核對(duì)藥名 表1顯示，加錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥6起，其 中5起因?yàn)樗幟嗨莆春藢?duì)出來，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氫鈉；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起為輸液瓶貼未寫藥名全稱，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。3．1．3 未核對(duì)輸液執(zhí)行單、輸液卡或核對(duì)不仔細(xì) 表1顯 示，6起輸液未結(jié)束或仍有靜推藥物未注就提前拔針。6起差錯(cuò)中，2起為臨時(shí)輸液輸液卡未及時(shí)掛到床邊；1起為1年內(nèi)見習(xí)期護(hù)士聽家屬說輸液已全部結(jié)束而拔針；1起為護(hù)士在加最后1瓶液體，另一個(gè)護(hù)士看輸液籃內(nèi)已無(wú)液體未核對(duì)輸液卡就拔針；1起是實(shí)習(xí)護(hù)士聽到呼叫鈴聲見輸液藍(lán)內(nèi)液體沒有，核對(duì)了輸液卡，見所有液體已有簽名和執(zhí)行時(shí)間就拔針了，拔針后發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)液體是滿的，該實(shí)習(xí)護(hù)士機(jī)械工作，核對(duì)執(zhí)行單不仔細(xì)，未查輸液袋內(nèi)液體是否滴完就拔針。1起漏注靜脈推注藥物是未核對(duì)輸液執(zhí)行單。3．1．4 未嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑 表1中漏一袋輸液液體、忘皮下注 射藥物、多加一份液體以及用藥時(shí)間錯(cuò)，均為醫(yī)囑查對(duì)不嚴(yán)。其中3起為轉(zhuǎn)抄輸液貼未有第二人核對(duì)，另1起為夜班護(hù)士漏皮下注射藥物，除未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度外，下班前未仔細(xì)檢查本班工作完成情況。· 29·護(hù)理實(shí)踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）

3．1．5未嚴(yán)格查對(duì)藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯(cuò)，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進(jìn)口）口服，而藥房發(fā)的是國(guó)產(chǎn)的氯吡格雷25mg，護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)劑量，就給患者服下。另1起為兒科護(hù)士藥物劑量計(jì)算錯(cuò)誤，造成少加10倍劑量。3．1．6 未核對(duì)溶液的有效期 表1顯示，輸入過期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期為2008年12月，而在2009年1月3日給患者輸上，雖未有不良反應(yīng)，但造成患者對(duì)護(hù)理工作的極度不信任，引起糾紛。3．1．7未核對(duì)溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。3．2 未嚴(yán)格落實(shí)輸液巡視制度 表1中空氣進(jìn)入輸液管理，輸液嚴(yán)重滲漏、過敏反應(yīng)未及時(shí)處理均為巡視制度落實(shí)不嚴(yán)。輸液滲漏造成患兒整個(gè)手背、前臂腫脹，護(hù)士在巡視時(shí)未發(fā)現(xiàn)患兒離開輸液區(qū)域，事先未做好家屬的宣教工作。過敏反應(yīng)未及時(shí)處理1例，患者局部發(fā)紅發(fā)癢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，至局部皮疹、瘙癢嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)予以處理。另1例患者在血液透析過程中，輸液巡視不及時(shí)，空氣進(jìn)入管路，機(jī)器報(bào)警才發(fā)現(xiàn)，至患者情緒緊張不滿。3．3 管道無(wú)標(biāo)識(shí) 表1中顯示，1起靜脈滴注液體更換到膀胱沖洗管路，除護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度外，未有醒目的管道標(biāo)識(shí)也是安全隱患。3．4 年輕護(hù)士責(zé)任意識(shí)不強(qiáng) 35起不良事件中，有28起當(dāng) 事人為工作5年內(nèi)護(hù)士。表2顯示，39位事件當(dāng)事人，5年內(nèi)護(hù)士（包括實(shí)習(xí)生）32例，占82．05%。表1中未做皮試就給患者用藥事件，是因?yàn)橐还ぷ?年的護(hù)士，核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮試結(jié)果未簽，未問清皮試是否已做，就在醫(yī)囑上簽了“陰性”，安全責(zé)任意識(shí)極差，另一位輸液護(hù)士，核對(duì)輸液醫(yī)囑上皮試結(jié)果后，未詢問患者皮試是否已做，就給患者輸上了液體，所幸未造成不良后果。4防范對(duì)策 4．1通過安全知識(shí)培訓(xùn)、差錯(cuò)分析，強(qiáng)化護(hù)士安全責(zé)任意識(shí)4．1．1 增強(qiáng)安全知識(shí)的教育 各科室每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全 知識(shí)教育，如各科制定《安全隱患及防范措施》、《患者安全目標(biāo)》等，增加護(hù)士安全護(hù)理知識(shí)。4．1．2 增加法律法規(guī)、核心制度的學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)定期組織科 內(nèi)人員特別是年輕護(hù)士，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度。法律法規(guī)及核心制度作為輪轉(zhuǎn)護(hù)士出科考核以及其他護(hù)理部組織的理論考核考試內(nèi)容之一，保證人人知曉。4．1．3 加強(qiáng)對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析 科內(nèi)對(duì)發(fā)生的不 良事件及時(shí)進(jìn)行原因分析，討論防范措施；每月在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)結(jié)束后，進(jìn)行安全工作會(huì)議，對(duì)本月發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，匯報(bào)科室分析的原因及討論的防范措施，以及護(hù)理部提出的改進(jìn)措施等，并要求將會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)到各科每個(gè)護(hù)士，全院一起分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止發(fā)生同樣的錯(cuò)誤。安全管理小組定 期檢查護(hù)士對(duì)本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。4．2 增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻度，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)安全管理小組每月3次下病房，跟隨各班工作，檢查護(hù)士在各個(gè)環(huán)節(jié)中查對(duì)制度的執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處理，通過連續(xù)5個(gè)月的檢查，護(hù)士查對(duì)意識(shí)增強(qiáng)，使查對(duì)成為一種習(xí)慣。4．3加強(qiáng)用藥知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)4．3．1 請(qǐng)專家授課 請(qǐng)藥劑科主任給護(hù)理人員講解本院常 用藥物的理化性質(zhì)、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等，共講課3次，每次2．5～3h，使護(hù)理人員了解了相關(guān)方面的知識(shí)。4．3．2 學(xué)習(xí)藥品說明書 藥品說明書具有法律效應(yīng)，各科收 集本科常用物品說明書，認(rèn)真學(xué)習(xí)，特別是新藥，對(duì)藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會(huì)提問內(nèi)容之一，要求人人掌握。對(duì)非本科室常用藥物發(fā)藥前一定要認(rèn)真閱讀藥品說明書，有疑問及時(shí)詢問相關(guān)醫(yī)師。4．4增加標(biāo)識(shí)、標(biāo)記的使用，減少差錯(cuò)隱患4．4．1 防止溶液過期 大液體按批號(hào)順序放置，每周查對(duì)有 效期，1月內(nèi)過期的溶液，貼上紅色醒目標(biāo)識(shí)，并將以上措施補(bǔ)充到藥品質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，科內(nèi)質(zhì)控員每月進(jìn)行檢查，安全管理小組抽查。4．4．2 防止溶液通路錯(cuò)誤 針對(duì)靜脈滴注液體更換到膀胱 沖洗通路，我院加制了“膀胱沖洗”（粉紅）、傷口沖洗（大紅）、鼻飼（白色）三種醒目標(biāo)識(shí)，防止溶液輸入通路發(fā)生錯(cuò)誤。4．4．3 防止靜推藥物未注，提前拔針 靜脈推注藥物的瓶貼 一律用紅色夾子夾住，放在輸液藍(lán)內(nèi)，防止丟失，也起到警示作用；在最后一袋液體上，貼上另一個(gè)靜推藥物瓶貼，拔針之前可提醒護(hù)士，還有一支靜脈推注藥物要執(zhí)行。在給患者輸液時(shí)，告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。4．5修訂、制定工作流程、工作制度，規(guī)范護(hù)理行為4．5．1 患者身份查對(duì)制度、流程的修訂 查對(duì)制度中，增加 了“必須兩種方法核對(duì)患者身份”［8］，其中一定要核對(duì)患者住 院號(hào)，且要求床頭卡住院號(hào)一定要醒目。清醒患者核對(duì)姓名時(shí)，一定要讓患者復(fù)述姓名，防止患者未聽清而答應(yīng)護(hù)士，造成錯(cuò)誤。對(duì)昏迷、危重、小兒、70歲以上老人、聽力障礙患者使用腕帶核對(duì)患者身份。根據(jù)遷床后發(fā)生的多起差錯(cuò)，制定了《遷床流程》，防止患者身份搞錯(cuò)及其他差錯(cuò)的發(fā)生。4．5．2 溶液的質(zhì)量、劑量查對(duì)制度的補(bǔ)充 根據(jù)護(hù)士漏查溶 液劑量、質(zhì)量等項(xiàng)目的問題，修訂了輸注藥品安全管理制度，規(guī)定了查對(duì)的順序，防止遺漏，一查藥名，二查濃度，三查劑量，四查溶液質(zhì)量，溶液質(zhì)量檢查包括一擠（輸液袋）、二照（對(duì)光）、三倒轉(zhuǎn)、四復(fù)照。4．5．3 防止液體未輸完提前拔針等相關(guān)流程的修訂 增訂 了《更換補(bǔ)液流程》、《拔液體流程》等，規(guī)范護(hù)理行為，防止差錯(cuò)發(fā)生。

為了使病人及時(shí)得到運(yùn)送和救治，在撥打120時(shí)要注意：

1、確定對(duì)方是否是醫(yī)療救護(hù)中心。

2、在電話中講清病人所在的詳細(xì)地址。如“XX區(qū)XX路X弄X號(hào)X室”，不能因泣不成聲而訴說不全，也不能只交待在某廠家旁邊等模糊的地址。

3、說清病人的主要病情。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護(hù)人員能作好救治設(shè)施的準(zhǔn)備。

4、報(bào)告呼救者的姓名及電話號(hào)碼，一旦救護(hù)人員找不到病人時(shí)，可與呼救人聯(lián)系。

5、若是成批傷員或中毒病人，必須報(bào)告事故緣由，比如樓房倒塌、火車出軌、毒氣泄漏、食用蔬菜中毒等，并報(bào)告罹患人員的大致數(shù)目，以便120調(diào)集救護(hù)車輛、報(bào)告政府部門及通知各醫(yī)院救援人員集中到出事地點(diǎn)。

6、掛斷電話后，應(yīng)有人在住宅門口或交叉路口等候，并引導(dǎo)救護(hù)車的出入。

7、準(zhǔn)備好隨病人帶走的藥品，如衣物等。若是服藥中毒的病人，要把可疑的藥品帶上；若是斷肢的傷員，要帶上離斷的肢體等。當(dāng)然不要忘了盡可能帶足醫(yī)療費(fèi)用。

8、疏通搬運(yùn)病人的過道。

9、若在20分鐘內(nèi)救護(hù)車仍未出現(xiàn)，可再撥打120。如病情允許，不要再去找其他車輛，因?yàn)橹灰?20接到你的呼叫是一定會(huì)來救護(hù)車的。

10、選擇去哪個(gè)醫(yī)院有兩個(gè)準(zhǔn)則。一是就近，二是考慮醫(yī)院的特色。但首先是“就近”的原則，因?yàn)閷?duì)于需搶救的病人而言，爭(zhēng)取時(shí)間尤為重要。