第一篇：病歷整改通知

XXXX醫(yī)院

關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)復(fù)制粘貼問(wèn)題整改意見(jiàn)的通知

各科室：

在醫(yī)務(wù)科常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)檢查中，以及患者投訴和反饋信息發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生復(fù)制粘貼現(xiàn)像普遍，經(jīng)常發(fā)生患者基本信息沒(méi)有更改、診斷信息沒(méi)有更改、體格檢查沒(méi)有更改的情況，導(dǎo)致多起病歷書(shū)寫(xiě)低級(jí)錯(cuò)誤。為了規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院病歷書(shū)寫(xiě)管理實(shí)際和臨床反饋意見(jiàn)，對(duì)臨床電子病歷復(fù)制提出如下整改意見(jiàn)：

一、病歷模板由信息科生成，各科室專(zhuān)科病歷模板和知情同意書(shū)模板提交信息科完善并進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)護(hù)。信息科負(fù)責(zé)全院病歷模板字體字號(hào)、行距等格式統(tǒng)一，排版統(tǒng)一。

二、因技術(shù)和版本原因，目前HIS系統(tǒng)只能限制系統(tǒng)內(nèi)的非本人病歷信息復(fù)制，對(duì)科室自制的病歷內(nèi)容模板無(wú)法限制，故要求，科室確需這樣的模板信息，要求如下：

1、字體字號(hào)行距等格式與HIS系統(tǒng)的格式必須完全一致；

2、具體內(nèi)容不得出現(xiàn)姓名、身份、性別、住址等一般信息；

3、由科主任統(tǒng)一審核；

三、終末病歷出現(xiàn)患者姓名錯(cuò)誤、性別錯(cuò)誤、年齡錯(cuò)誤、家庭住址錯(cuò)誤、聯(lián)系人錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤、專(zhuān)科檢查輔助檢查原則性錯(cuò)誤（男性出現(xiàn)子宮、女性出院前列腺）等，一律按照違反核心制度處理。即：醫(yī)務(wù)科檢查發(fā)現(xiàn)，無(wú)不良后果，并及時(shí)整改的，罰款500元。如造成患者投訴的，罰款1000元。如有其他后果，另行計(jì)算。

請(qǐng)各科室負(fù)責(zé)人積極落實(shí)，配合做好此項(xiàng)工作。

第二篇：病歷整改報(bào)告

篇一：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇二：2012年病歷問(wèn)題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.2%，乙級(jí)病歷率4.8%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史” 與病人實(shí)際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。

2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%，乙級(jí)病歷率3.3%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

2.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。4.臨床路徑落實(shí)不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理。

4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日篇三：病歷質(zhì)量檢查整改報(bào)告 病歷質(zhì)量檢查整改報(bào)告

1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求管床醫(yī)師孫紅雨及宋曉菲立即書(shū)寫(xiě)，當(dāng)日已經(jīng)及時(shí)整改完成

2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫(yī)師手簽名。當(dāng)日立即要求孫紅雨醫(yī)師進(jìn)行手簽名。及時(shí)整改到位。

3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫(yī)師記錄完成，當(dāng)日整改到位。

4熊海博 男 2歲 14008240 手足口病 檢查上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)審簽，要求倪紹琴立即審簽。當(dāng)日整改到位。

第三篇：病歷整改報(bào)告

病歷質(zhì)量檢查整改報(bào)告 1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求管床醫(yī)師孫紅雨及宋曉菲立即書(shū)寫(xiě)，當(dāng)日已經(jīng)及時(shí)整改完成 2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫(yī)師手簽名。當(dāng)日立即要求孫紅雨醫(yī)師進(jìn)行手簽名。及時(shí)整改到位。3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫(yī)師記錄完成，當(dāng)日整改到位。

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。

4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施： 1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類(lèi)、一代頭孢唑啉或者對(duì)g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)g+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。篇三：2012年病歷問(wèn)題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.2%，乙級(jí)病歷率4.8%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史” 與病人實(shí)際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%，乙級(jí)病歷率3.3%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。2.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。3.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。4.臨床路徑落實(shí)不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理。4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日篇四：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施 2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：

存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：

1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；

5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅

性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。篇五：病例質(zhì)量評(píng)比自查整改匯報(bào) 《醫(yī)療單位的病歷書(shū)寫(xiě)與病歷質(zhì)量管理

工作檢查活動(dòng)》自查整改匯報(bào) *衛(wèi)生局： 為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展《2010年三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)》的通知精神，落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見(jiàn)要求，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的進(jìn)行了自檢自查。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一是不及時(shí)完成病歷的情況。個(gè)別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時(shí)內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了處罰。

二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。⑴病歷首頁(yè)填寫(xiě)不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫(xiě)“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫(xiě)到工種。如司機(jī)、電焊工、教師等。在個(gè)人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時(shí)間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細(xì)得當(dāng)，字?jǐn)?shù)不超過(guò)300字為宜。⑶輔助檢查一欄只寫(xiě)見(jiàn)“門(mén)診資料”或“上述描述”而無(wú)具體綴述。⑷關(guān)于數(shù)字的寫(xiě)法，新書(shū)上

沒(méi)有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫(xiě)法，十以?xún)?nèi)寫(xiě)一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫(xiě)數(shù)字。⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡(jiǎn)單。⑹病情描述部分不可以寫(xiě)“二便正常”，而應(yīng)寫(xiě)大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報(bào)告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。

三是病例首程不完整。（1）病歷特點(diǎn)和診斷依據(jù)有的有主訴，沒(méi)有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來(lái)。（3）診療計(jì)劃中沒(méi)有級(jí)別護(hù)理和飲食。

各單位對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題立即進(jìn)行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：

1、加強(qiáng)對(duì)2008版《*省歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格病歷、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書(shū)寫(xiě)水平。

3、建立病歷月檢查通報(bào)制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。

4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的督促和檢查，以便進(jìn)一步提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

5、加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，加強(qiáng)與患者的溝通，溝通記錄書(shū)寫(xiě)要求及時(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)任，科主任及責(zé)任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。

6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的提高意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

通過(guò)此次自查，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強(qiáng)此方面專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對(duì)能力，不斷加強(qiáng)醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。

第四篇：關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班的通知

關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班的通知

各科室：

為滿足二甲復(fù)審工作的需要，需準(zhǔn)備甲級(jí)病歷100余份，為做好此項(xiàng)工作，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，成立病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班，通知如下：

一、病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班成員

內(nèi)

一：劉曉暉、陳小春、項(xiàng)順陽(yáng)

外

一：歐

凡、邵

昶 內(nèi)

二：楊建明、蔡衛(wèi)東 外

二：梁建軍、陳愛(ài)國(guó) 內(nèi)

三：陳

祥、胡云興 陳亞晗 內(nèi)

四：孫友霞、馮鵬程 外

三：熊志剛、劉志紅 兒

科：呂

俊、唐

華

舒南北

楊偉成、陶玉源

婦產(chǎn)科：萬(wàn)桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華

周?chē)?guó)成、朱天德 中骨科：徐

杰、吳

越 五官科：郭衛(wèi)衛(wèi)、陳

果

二、工作任務(wù)

1、在16日之前完成本科室上交的甲級(jí)病歷審定整改工作；

2、每科上交2011甲級(jí)病歷10份（兒科、婦產(chǎn)科20份），每月1份（兒科、婦產(chǎn)科每月2份），將甲級(jí)病歷的出院月份、住院號(hào)、患者姓名、書(shū)寫(xiě)醫(yī)生姓名等列表，交醫(yī)務(wù)科柯賢章；

3、原則上提交病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類(lèi)切口手術(shù)病歷，甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、乳腺手術(shù)、閉合骨折手術(shù)；

2、內(nèi)二科：呼吸系統(tǒng)疾病病歷；

3、婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科手術(shù)病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時(shí)間要求7—15天的病歷（婦產(chǎn)科、兒科5天以上）。

四、獎(jiǎng)懲措施

1、凡提交一份甲級(jí)病歷，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書(shū)寫(xiě)人100元；

2、對(duì)完不成任務(wù)的科室，每份扣該科室500元。

3、出現(xiàn)乙級(jí)和丙級(jí)病歷的處罰按照武一醫(yī)字[2011]52號(hào)文件執(zhí)行。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2011年10月12日

第五篇：關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班的通知

關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班的通知

各科室：

為滿足二甲復(fù)審工作的需要，需準(zhǔn)備甲級(jí)病歷100余份，為做好此項(xiàng)工作，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，成立病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班，通知如下：

一、病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班成員

內(nèi)一：劉曉暉、陳小春、項(xiàng)順陽(yáng)外一：歐凡、邵昶 內(nèi)二：楊建明、蔡衛(wèi)東 外二：梁建軍、陳愛(ài)國(guó) 內(nèi)三：陳祥、胡云興 陳亞晗

內(nèi)四：孫友霞、馮鵬程 外三：熊志剛、劉志紅 兒科：呂俊、唐華舒南北

楊偉成、陶玉源婦產(chǎn)科：萬(wàn)桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華周?chē)?guó)成、朱天德 中骨科：徐杰、吳越 五官科：郭衛(wèi)衛(wèi)、陳果

二、工作任務(wù)

1、在16日之前完成本科室上交的甲級(jí)病歷審定整改工作；

2、每科上交2011甲級(jí)病歷10份（兒科、婦產(chǎn)科20份），每月1份（兒科、婦產(chǎn)科每月2份），將甲級(jí)病歷的出院月份、住院號(hào)、患者姓名、書(shū)寫(xiě)醫(yī)生姓名等列表，交醫(yī)務(wù)科柯賢章；

3、原則上提交病歷質(zhì)量整改專(zhuān)班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類(lèi)切口手術(shù)病歷，甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、乳腺手術(shù)、閉合骨折手術(shù)；

2、內(nèi)二科：呼吸系統(tǒng)疾病病歷；

3、婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科手術(shù)病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時(shí)間要求7—15天的病歷（婦產(chǎn)科、兒科5天以上）。

四、獎(jiǎng)懲措施

1、凡提交一份甲級(jí)病歷，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書(shū)寫(xiě)人100元；

2、對(duì)完不成任務(wù)的科室，每份扣該科室500元。

3、出現(xiàn)乙級(jí)和丙級(jí)病歷的處罰按照武一醫(yī)字[2011]52號(hào)文件執(zhí)行。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2011年10月12日