第一篇：9月歸檔病歷整改報(bào)告

9月歸檔病歷整改報(bào)告

通過我院病歷質(zhì)量檢查專家組從病案室抽查每個管床醫(yī)師的9月份的歸檔病歷，了解臨床科室各級醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度術(shù)前討論制度等醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的執(zhí)行情況。經(jīng)醫(yī)務(wù)科匯總后，發(fā)現(xiàn)我科仍存有如下問題，全科通過學(xué)習(xí)和總結(jié)，提出整改：

一、存在的問題：

1、病程記錄：1）.首次病程記錄病例特點(diǎn)照搬入院記錄現(xiàn)病史，未歸納提煉；2）.病情變化未及時記錄分析.尿常規(guī)提示酮體弱陽性未記錄及分析；3）.停病危未記錄及分析；4）.停特布他林未記錄及分析.生化提示高鉀血癥等異常結(jié)果未分析及處理；5).首次病程記錄鑒別診斷分析討論不夠；6).患者以發(fā)熱為主要癥狀，但病程中對發(fā)熱性質(zhì)描述欠詳；7).用藥欠合理，病程中使用溴己新，但患兒無咳嗽、無下呼吸道感染等。

2、入院記錄：1）.現(xiàn)病史中未記錄發(fā)病天數(shù)；2）.未描述以何種病收入科；3).既往史中未描述輸血及血液制品史,未描述輸血或血液制品史；4).現(xiàn)病史中重要陰性癥狀描述欠詳細(xì)。

3、上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄雷同，分析欠詳細(xì)。

4、出院（死亡）記錄：出院醫(yī)囑欠詳細(xì)，診療經(jīng)過描述欠詳。

5、輔助檢查：入院48小時無尿常規(guī)

6、醫(yī)囑及病歷書寫：1）.病歷排序顛倒；2）.醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。

7、出院（死亡）記錄：出院帶藥欠詳細(xì)。二，原因分析：

1、病歷書寫規(guī)范和要求的掌握、應(yīng)用不夠熟練：如：化驗(yàn)結(jié)果異常應(yīng)有分析及處理記錄，用藥要有相應(yīng)的分析記錄，現(xiàn)病史和既往史中應(yīng)包含的要素等。

2、所管理病人不夠細(xì)致、耐心：病人主要或重點(diǎn)觀察的癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果未能及時記錄及分析。病歷出現(xiàn)復(fù)制、黏貼，且未能仔細(xì)聽或理解上級醫(yī)師查房。

3、疾病的基礎(chǔ)理論知識掌握還不夠扎實(shí)。

三、整改措施：

1、繼續(xù)《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，若有實(shí)習(xí)同學(xué)書寫的病歷，帶教老師應(yīng)仔細(xì)檢查（目前出現(xiàn)管床醫(yī)師總是依賴上級醫(yī)生檢查）。

2、掌握各項(xiàng)核心制度的內(nèi)容及運(yùn)用。

3、加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)所管理疾病的理論知識的學(xué)習(xí)。兒科三病區(qū) 2017年1月20日

第二篇：歸檔病歷排列順序

歸檔病歷排列順序

1.住院病案首頁 2.入院記錄 3.病程記錄

4.疑難危重病歷討論記錄 5.授權(quán)委托書 6.術(shù)前討論記錄 7.手術(shù)同意書 8.麻醉同意書

9.麻醉術(shù)前訪視記錄單 10.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單 11.手術(shù)安全核查單

12.手術(shù)護(hù)理記錄單（手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）13.麻醉記錄 14.手術(shù)記錄

15.植入醫(yī)療器械使用登記表 16.圍手術(shù)期護(hù)理評估及交接單 17.麻醉術(shù)后訪視記錄 18.術(shù)后病程記錄 19.出院記錄 20.死亡記錄

21.死亡醫(yī)學(xué)證明書 22.死亡病例討論記錄 23.自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書 24.輸血治療知情同意書 25.特殊檢查（治療）同意書 26.會診記錄單 27.醫(yī)患溝通記錄 28.病危（重）通知書 29.病理資料

30.輔助檢查報(bào)告單 31.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 32.體溫單 33醫(yī)囑單

34.患者入院護(hù)理評估記錄單 35.住院患者護(hù)理記錄單

36.病重（病危)患者護(hù)理記錄 37.患者交接單

38.血糖監(jiān)測登記表

39.住院患者高危跌倒護(hù)理評估表

40.住院患者高危壓瘡評估-諾頓改良評分表 41.住院患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估記錄單 42.醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表

43.歸檔病案質(zhì)量評分表、入院通知單

第三篇：歸檔病歷排列順序

歸檔病歷裝訂順序

1、住院病案首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、疑難病重病例討論記錄

5、授權(quán)委托書

6、術(shù)前討論記錄

7、手術(shù)同意書

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)后訪視記錄、全麻麻醉評分表

10、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估

11、手術(shù)安全核查記錄

12、手術(shù)護(hù)理記錄（順序、包含手術(shù)清點(diǎn)記錄）

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、植入醫(yī)療器械使用登記表

16、術(shù)后病程記錄（另起一頁）

17、出院記錄

18、死亡相關(guān)記錄（死亡記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄）

19、自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書

20、輸血治療知情同意書

21、特殊檢查（特殊治療）同意書

22、會診記錄

23、醫(yī)患溝通記錄

24、病危（重）通知書

25、病理資料

26、輔助檢查報(bào)告單（一般、特殊）（順序）

27、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

28、體溫單（順序）

29、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（順序）

30、護(hù)理評估記錄單

31、護(hù)理記錄單（一般、病重）

32、醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表

33、入院宣教、健康教育評價單

34、護(hù)理文書質(zhì)量評分表

35、住院病歷質(zhì)量評定表

36、入院通知單

第四篇：歸檔病歷排列順序

歸檔病歷排列順序:

1、病案首頁、首頁附頁；

2、出院小結(jié)（或死亡總結(jié)）；

3、入院記錄、入院病歷

4、病程記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論；手術(shù)病人自愿書；化療泵自愿書；麻醉同意書；PCA鎮(zhèn)痛登記表；麻醉記錄單；手術(shù)記錄單；心臟瓣膜置換記錄；手術(shù)時照片及手術(shù)護(hù)理記錄單；手術(shù)后病程記錄；

5、轉(zhuǎn)科記錄；

6、死亡討論；

7、會診記錄（按會診時間先后順序排列）。

8、放射科檢查報(bào)告單：胸透報(bào)告單；X線報(bào)告單；消化道鋇餐檢查；鋇灌腸； CT； MRI報(bào)告單；心導(dǎo)管檢查報(bào)告單； DSA報(bào)告單。（按照類別、日期順序排列）

9、超聲診斷記錄單：同日檢查排列順序：眼、頭、頸、甲狀腺、上肢、胃、肝膽、胰、脾、腎、腹腔、睪丸、下肢等，不在同一天檢查按出報(bào)告時間順序排列；婦科超聲診斷記錄單；超聲心動圖。

10、其他輔診檢查報(bào)告單：心電圖、心電向量圖、心機(jī)械圖；心音圖；活動平板運(yùn)動實(shí)驗(yàn)報(bào)告；24小時動態(tài)心電圖報(bào)告；24小時動態(tài)血壓檢測報(bào)告；多功能綜合心電圖自動分析診斷報(bào)告單；臨床電生理檢查報(bào)告單；腦電圖；腦血流圖；腦電地形圖；經(jīng)顱多普勒圖；肌電圖；腎圖；利尿腎圖；骨礦物質(zhì)含量測定報(bào)告；骨密度檢查報(bào)告單；ECT報(bào)告（各種臟器掃描）單；肺功能測定報(bào)告單；紅外線乳腺報(bào)告單；肢體動脈檢查+測量；睡眠呼吸監(jiān)測診斷報(bào)告單等。（按照類別、日期順序排列）

11、內(nèi)鏡檢查報(bào)告單：氣管鏡檢查報(bào)告單；胃鏡檢查報(bào)告單；纖維結(jié)腸鏡檢查報(bào)告單；膀胱鏡檢查報(bào)告單；尿動力學(xué)檢查報(bào)告單。（按照類別、日期順序排列）

12、視野圖；視覺電生理報(bào)告單；角膜地形圖；聽力測定；聲阻抗圖；聽力學(xué)報(bào)告；前庭功能檢查單。

13、特殊治療記錄單；化療單；放療單；血液透析記錄單；碎石前談話記錄；碎石記錄；前列腺微波治療單；半導(dǎo)體激光照射記錄單；PEP-BYO2高能聚焦超聲治療記錄理療治療單等。（按照類別、日期順序排列）

14、細(xì)胞學(xué)報(bào)告單；電鏡樣品檢查報(bào)告單；病理檢查報(bào)告單；免疫組化檢查報(bào)告單；尸檢報(bào)告單。

15、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單（化驗(yàn)單要求粘貼有序，并在眉頭處標(biāo)記日期、標(biāo)本類別、檢查項(xiàng)目及結(jié)果：正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水，異常結(jié)果用紅墨水筆標(biāo)出）；輸血申請單、取血單、輸血記錄單或發(fā)血單；血液流變學(xué)檢查報(bào)告單；血小板聚集功能檢查報(bào)告單；抗菌藥物體外檢測結(jié)果報(bào)告單；血?dú)夥治鰣?bào)告單；過敏原測試報(bào)告單等。（按照類別、日期順序排列）

16、各種有創(chuàng)檢查同意書（如深靜脈置管術(shù)、骨穿、腎穿、DSA、胃鏡、胸、腹、肝穿檢查等）；化療志愿書；接受手術(shù)冰凍切片、病理檢查知情同意書；血管造影及介入手術(shù)一次性物品使用知情同意書；支氣管鏡活檢同意書；拒絕手術(shù)、檢查、治療、搶救；自動出院等家屬簽字單；病情通報(bào)。（按照類別、日期順序排列）

17、護(hù)理計(jì)劃；特護(hù)記錄單。（按照日期順序排列）

18、醫(yī)囑記錄單。（按照日期順序排列）

19、體溫單。（按照日期順序排列）

20、自費(fèi)藥簽字單；數(shù)字檢影收費(fèi)單；導(dǎo)管室耗材使用粘貼單；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特種檢查單；治療貴重藥品審批單；病人外出請假條；摔、創(chuàng)傷證明書。

21、授權(quán)委托書；住院費(fèi)用費(fèi)別通知書。

22、住院病歷質(zhì)量評定表。

23、門診各種檢查單（按住院檢查順序排列）、單位介紹信。

24、住院接診記錄單。

25、科研表格記錄：用藥觀察表格記錄；糖尿病治療觀察單（動態(tài)血糖監(jiān)測表、胰島素治療觀察表）；白細(xì)胞觀察表。

注：如有新的項(xiàng)目，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批后列入相應(yīng)部分。

婦產(chǎn)科病案排放順序

1、病案首頁、首頁附頁。

2、產(chǎn)科出院記錄。

3、產(chǎn)科病歷；產(chǎn)科知情同意書；住院待產(chǎn)記錄；臨產(chǎn)記錄；分娩記錄。

4、新生嬰兒記錄；新生兒聽力普遍篩查同意書；接種乙型肝炎疫苗知情同意書；新生兒卡介苗接種知情同意書；出生兒日記；北京市新生兒聽力普遍篩查報(bào)告單；產(chǎn)前檢查記錄單；妊娠圖等（接住院檢查單順序排列）。其他項(xiàng)目同內(nèi)外科病歷。

剖宮產(chǎn)病程記錄

1、病案首頁、首頁附頁。

2、產(chǎn)科病歷；術(shù)前小結(jié)（術(shù)前討論）；手術(shù)病人自愿書；麻醉同意書；麻醉記錄；手術(shù)記錄；分娩記錄；手術(shù)護(hù)理記錄單；術(shù)后病程記錄等。

3、其余部分同內(nèi)外科順序排列。

第五篇：出院(歸檔)病歷排序

出院（歸檔）病歷排序

（一）住院病案首頁

（二）出院記錄（死亡記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）

（三）入院記錄（再入或多次入院記錄）

（四）病程記錄（順序排）

1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄。

2.手術(shù)記錄。

3.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄。

4.會診記錄。

5.死亡病歷討論記錄。

（五）知情同意書

1.手術(shù)同意書。

2.麻醉同意書。

3.輸血治療知情同意書。

4.特殊檢查（治療）同意書。

5.病危（重）通知書。

6.其他知情同意書。

（六）輔助檢驗(yàn)報(bào)告單（順序排）

1.病理報(bào)告單。

2.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢查報(bào)告單）。

3.化驗(yàn)報(bào)告單。

（七）醫(yī)囑單（順序排）

1.長期醫(yī)囑單。

2.臨時醫(yī)囑單。

（八）體溫單（順序排）

（九）病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序排）

（十）行政文件（外單位來信、來函）等

單 項(xiàng) 否 決 項(xiàng) 目

1.病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)

2.傳染病漏報(bào)

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

4.入院記錄未在24小時內(nèi)完成5.首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成6.首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者

7.患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄

8.醫(yī)師在交、接班后24小時內(nèi)未完成交、接班記錄或無交、接班記錄.24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄

10.對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程

11.疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

12.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見

13.無特殊檢查、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

14.中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

15.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師 簽名確認(rèn)

16.無主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案、手術(shù)方案

17.無麻醉記錄

18.手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成(缺手術(shù)者簽名視為24小時內(nèi)未完成)

19.無手術(shù)記錄

20.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

21.無死亡搶救記錄

22.搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成23.缺死亡家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

24.缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄

25.無死亡討論記錄

26.產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

27.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報(bào)告

28.病歷中摹仿或代替他人簽名

29.缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

30.涂改病歷偽造病歷拷貝病歷造成原則錯誤,計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名

31.無入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師、未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批書寫病歷的進(jìn)修醫(yī)師代寫視為無入院記錄）