第一篇：醫(yī)院管理自查報(bào)告
醫(yī)院管理自查報(bào)告1我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于醫(yī)療安全隱患整改活動(dòng)的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專項(xiàng)整改活動(dòng)。通過整改活動(dòng)開展以來，現(xiàn)將我院整改時(shí)存在的問題及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在的問題：
(一)、醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨(dú)設(shè)立，沒有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
2.護(hù)理部存在的問題
各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門診制度管理為起點(diǎn)建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。
護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護(hù)理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。
護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，護(hù)理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。
3.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生
(二)、服務(wù)態(tài)度方面存在的問題
1.門診工作人員
服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。
2.護(hù)理工作人員
服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。
3.藥房工作人員
服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。
(三)、干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問題
部分醫(yī)務(wù)工作者得過且過、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。
(四)、環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題
長期以來醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。
二、整改措施
1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。
組長王剛?cè)尕?fù)責(zé)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。
成員利政府負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。
汪小意負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)組及藥房進(jìn)行嚴(yán)格整改并上報(bào)院辦。
張麗麗負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及婦幼保健工作整改
2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。
(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將檢查存在的問題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。
(2)建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。
(3)建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，()形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問題。將醫(yī)療工作中存在的問題與個(gè)人考核相掛鉤。
(4)加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年計(jì)劃選送4名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行半年以上的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過培訓(xùn)，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績效工資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。
3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。
針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。
在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，抓“典型”、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣，樹立以患者為中心的新風(fēng)正氣。
在全體醫(yī)務(wù)人員中開展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績作為職工競(jìng)聘上崗的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實(shí)開展“微笑”服務(wù)，“四心”(愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心)教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹立白衣天史的形象。
4.強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問題。
解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問題和工作得過且過、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。
重點(diǎn)改變部分科室負(fù)責(zé)人思想觀念陳舊、因循守舊、**八穩(wěn)、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無目標(biāo)、無上進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。
加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹立集體主義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。
5.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。
我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評(píng)比并通報(bào)等檢查形式，對(duì)衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時(shí)間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。
6.加強(qiáng)新農(nóng)合工作。
按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管理制度，加強(qiáng)住院人次監(jiān)管和費(fèi)用控制，確保資金安全運(yùn)行。擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對(duì)重大疾病的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減少因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺接受群眾的監(jiān)督，讓群眾滿意。
通過此次醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭通過衛(wèi)生局驗(yàn)收，樹立醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。
醫(yī)院管理自查報(bào)告2為深入貫徹落實(shí)黨的精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的部署，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的工作要求，利用信息化手段精細(xì)化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫(yī)務(wù)科本著“求穩(wěn)定、謀發(fā)展”的思路，著重強(qiáng)化醫(yī)政管理，著重加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對(duì)投訴問題進(jìn)行及時(shí)處理，保證公開、公平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
一、自查情況
(一)我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
(二)自查和得分情況
1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評(píng)價(jià)考核機(jī)制健全，定期開展專項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。
2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。
3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理計(jì)劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時(shí)化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)處理醫(yī)療糾紛。同時(shí)，對(duì)每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。
4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實(shí)行一日清單制。
三、存在的問題1、制度建設(shè)需加強(qiáng)。
2、內(nèi)三科、放射線科、檢驗(yàn)科、外科交班本發(fā)現(xiàn)有個(gè)別空頁。3、個(gè)別科室記錄本有缺項(xiàng)。
4、門診各別診室門診日志患者住址檔沒有明確到門牌號(hào)，有少量空項(xiàng)現(xiàn)象。
5、醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識(shí)還需加強(qiáng)。6、發(fā)布醫(yī)療信息需要規(guī)范，保證及時(shí)、全面，正確。四、改進(jìn)措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。
2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。
3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。4、通過宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。
醫(yī)院管理自查報(bào)告3為了加強(qiáng)自身工作質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，醫(yī)院護(hù)理科進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作，情況如下：
存在的問題如下：
1、無菌技術(shù)等操作不夠嚴(yán)格
2、醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)
3、團(tuán)隊(duì)合作觀念不強(qiáng)
4、專業(yè)技醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄
5、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)流程不夠規(guī)范
6、文明禮貌用語有待加強(qiáng)
7、病房整齊度，舒服度不嚴(yán)格
針對(duì)上述幾點(diǎn)我們應(yīng)做到：
1、在醫(yī)療護(hù)理等操作中，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，嚴(yán)禁用刺激性語言或?qū)颊叩募膊≈委熀涂祻?fù)產(chǎn)生不良影響的語言，注意談話方式、方法與技巧。
2、正確書寫護(hù)理文件，必須做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。不的采用粘、涂、等方法掩蓋或除去原來的字跡
3、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，內(nèi)部要團(tuán)結(jié)
4、積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，提高自身專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，為患者更好的服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。
5、對(duì)患者要有責(zé)任心、同情心熟記核心醫(yī)護(hù)制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。
6、并且，我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理工作中應(yīng)做到’十要”
說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;搶救藥及時(shí);內(nèi)部要協(xié)同;責(zé)任心要強(qiáng)。
醫(yī)院管理自查報(bào)告4一.切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的思想。
具體措施:
1.護(hù)理人員必須堅(jiān)持每周一例會(huì)制度，參加每周的醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。
2.結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”樹立以病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提倡護(hù)理人員用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選活動(dòng)。
3.通過加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全社會(huì)樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
二.建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索和完善適合我院的醫(yī)院護(hù)理管理制度，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作水平。
具體措施:
1.要進(jìn)一步落實(shí)《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。
2.建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。
1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計(jì)劃、目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊(cè)上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。
2)建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
3)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。
4)建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。
3.明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。
4.明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)機(jī)制。
三.加強(qiáng)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。
具體措施:
1.開展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，每月至少一次，讓護(hù)理人員掌握各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。
2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。
3.加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實(shí)情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。
4.反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護(hù)士，任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會(huì)，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，尤其對(duì)出現(xiàn)的問題，分析原因并制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)安全隱患，并設(shè)立隱患自查報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，如隱瞞不報(bào)，則按相應(yīng)制度懲罰。
四.加強(qiáng)護(hù)理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核，具體措施:
1.每有一次理論考試，一次技術(shù)操作考核。
2.鼓勵(lì)護(hù)理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。
3.制訂優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加成人高等教育以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)。
4.采用請(qǐng)進(jìn)來走出去的辦法，加強(qiáng)護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請(qǐng)上級(jí)專家來我院指導(dǎo)講課，護(hù)理人員輪流到上級(jí)醫(yī)院短期培訓(xùn)。
五.加強(qiáng)護(hù)士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅(jiān)決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。
具體措施:加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士用藥與醫(yī)囑不符，立即取消當(dāng)班護(hù)士護(hù)理執(zhí)業(yè)資格。
六.加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測(cè)督促檢查工作;做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。
具體措施:合力分工，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。
七.加強(qiáng)值班交接班制度。
具體措施:
1.一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。
2.一周一次至少護(hù)理人員集體交接班。
3.加大行政查房的檢查督促力度。
八.加強(qiáng)護(hù)患溝通。
具體措施:
1.認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)號(hào)文件《加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作的實(shí)施意見》。
2.切實(shí)轉(zhuǎn)變思想，提倡以病人為中心的主動(dòng)服務(wù)。
3.結(jié)合創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房做好護(hù)患溝通。
4.把入院宣教、健康教育、疾病指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、出院病人調(diào)查等工作科學(xué)的結(jié)合在一起，做好護(hù)患溝通工作。
九.做好搶救藥品、物品的管理與保管工作。
具體措施:
1.制訂搶救器械的修養(yǎng)與維修制度。
2.積極引進(jìn)新型的搶救器械。
3.做好搶救藥品、物品的處備用狀態(tài)的檢查工作
4.加強(qiáng)值班交接班的.責(zé)任心。
十.嚴(yán)格掌握特殊藥物的滴速，嚴(yán)格履行特殊用藥的告知。
具體措施:
1.加強(qiáng)提示，凡醫(yī)生特殊要求的藥物滴速，一定要在輸液瓶簽上用紅筆注明滴速。
2.加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格履告知制度。
醫(yī)院管理自查報(bào)告5護(hù)理安全隱患分析：
1.護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄：護(hù)士在校所受的教育和在職教育中缺乏法律知識(shí)教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習(xí)慣使護(hù)士工作處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。護(hù)士只重視解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。在實(shí)際護(hù)理過程中缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，忽視證據(jù)的收集和管理。
2.查對(duì)不嚴(yán)密：查對(duì)是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施治療和護(hù)理的必要步驟，是保障患者安全的基本手段。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)過于機(jī)械，不能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑，在用藥查對(duì)中，不能認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”及“雙核對(duì)”，有時(shí)執(zhí)行各種治療時(shí)不攜帶治療本或治療單，有時(shí)用習(xí)慣性思維去處理執(zhí)行醫(yī)囑，違背了“三查七對(duì)”的原則，存在潛在的安全隱患。
3.護(hù)士的綜合知識(shí)水平偏低 ：由于臨床一線工作的護(hù)士大多年資低、學(xué)歷低，流動(dòng)性大等因素，在觀察病情時(shí)，因?qū)？浦R(shí)不足;臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，預(yù)見性不足;不能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病情變化的先兆癥狀，造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。如腫瘤科化療病人，對(duì)護(hù)士的穿刺要求比較高，若穿刺不成功，會(huì)引起化療藥物的外滲;而在化療期，由于高濃度藥物長時(shí)間的反復(fù)刺激血管，導(dǎo)致藥物的外滲，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的外滲，致使穿刺部位組織的壞死，就會(huì)對(duì)患者造成極大的傷害;另外，化療藥物不同，使用的方法也各異，若知識(shí)缺乏就可能影響治療等。隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目的大量引進(jìn)與發(fā)展，護(hù)理工作中技術(shù)復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的服務(wù)內(nèi)容越來越多，不僅對(duì)護(hù)理人員帶來較大的工作壓力，而且可能導(dǎo)致護(hù)理工作中技術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)加大，從而影響護(hù)理安全。
4.護(hù)理人員的配置不能滿足病人的需要 ：護(hù)理人力資源的缺乏，尤其是中夜班治療護(hù)理需求增多，使護(hù)士超負(fù)荷從事繁重的工作，造成工作責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，環(huán)節(jié)質(zhì)量無法控制，服務(wù)不到位，給病人帶來不安全感。
護(hù)理安全防范措施：
1.定期開展護(hù)理安全教育，對(duì)容易發(fā)生護(hù)理缺陷與差錯(cuò)的工作環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并重溫各項(xiàng)護(hù)理安全防范措施，增強(qiáng)責(zé)任心，做到警鐘長鳴。
2.加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)護(hù)理安全與法律法規(guī)有著密切的關(guān)系，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)和法制觀念。
3.提高護(hù)士的整體素質(zhì)，理人員要正確認(rèn)識(shí)護(hù)理工作的重要性，不僅要加強(qiáng)專業(yè)理論的繼續(xù)學(xué)習(xí)，還要培養(yǎng)自己的操作技能，提高與病人的溝通能力。對(duì)低年資的護(hù)理人員加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)及基本操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)青年護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育。
4.加強(qiáng)查對(duì)意識(shí)，在護(hù)理工作中應(yīng)牢記“三查七對(duì)”，并嚴(yán)格執(zhí)行，不要憑著自己的想象或抱著別人已經(jīng)查對(duì)過了的思想，或是應(yīng)工作繁忙而不查對(duì)。
5.加強(qiáng)制度的管理，在日常護(hù)理工作中，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，并且對(duì)制度的執(zhí)行和落實(shí)情況進(jìn)行經(jīng)常性的督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)有效的整改。
醫(yī)院管理自查報(bào)告6為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨床的每項(xiàng)工作中。
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。
7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。
8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由?？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。9、針對(duì)醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)計(jì)劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計(jì)劃落實(shí)情況。
11、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
(2)住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)
查的檢查項(xiàng)目等。
(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
(5)醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。
現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對(duì)本科室存在的問題進(jìn)行整改，確保醫(yī)療安全。
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第二篇：醫(yī)院管理自查報(bào)告
醫(yī)院管理自查報(bào)告1
遵照衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)院感染管理要求，我院于20xx年2月10日在李雷院長的帶領(lǐng)下，對(duì)我院感染管理工作進(jìn)行了一次全面檢查?，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：
一、門診注射室、病房及搶救室：
注射器、輸液器用后能及時(shí)毀型，有專人收集、焚燒，有記錄；針頭能放進(jìn)銳器盒內(nèi)，無菌容器及時(shí)消毒更換，無菌包放置規(guī)范，包內(nèi)清潔無破損、無潮濕，包內(nèi)器械清潔明亮，關(guān)節(jié)打開，包外有標(biāo)牌及消毒指示帶，包內(nèi)有化學(xué)指示卡，在有效期內(nèi)。
二、手術(shù)室：
無菌包放置規(guī)范，包內(nèi)器械關(guān)節(jié)打開，無銹跡；包皮清潔無破損，有標(biāo)牌及消毒指示帶，無過期包。但是，器械柜不符合要求，應(yīng)更換為貨架式。
三、婦產(chǎn)科：
流產(chǎn)包包皮不清潔，包內(nèi)器械關(guān)節(jié)有部分未打開。責(zé)令相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)更換清洗，在刷洗器械時(shí)，應(yīng)將器械關(guān)節(jié)完全打開，胎盤處理經(jīng)病人同意及簽字后深埋。
四、供應(yīng)室正在改建中；
五、檢驗(yàn)科的醫(yī)療垃圾能夠按照要求分類處理。
所有科室都能按照要求使用洗手液或快速手消毒液。
魏集衛(wèi)生院
20xx.2.10
醫(yī)院管理自查報(bào)告2
1微生物室接種、培養(yǎng)、鑒定等有傳染性風(fēng)險(xiǎn)操作必須在無菌室內(nèi)進(jìn)行，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。
2 微生物室工作人員，在所有的細(xì)菌培養(yǎng)處理過程中都應(yīng)戴乳膠手套，穿隔離衣，戴口罩，采取正確的自我保護(hù)措施。
3 拒收不符合要求的培養(yǎng)基、培養(yǎng)管等。
4必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌暴露性操作，嚴(yán)防操作產(chǎn)生可能含有高濃度的致病菌或真菌的氣溶膠。
5嚴(yán)格執(zhí)行微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程，自覺參加有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)更新知識(shí)。 6防止接觸用于培養(yǎng)的塞子和膠帶等可能含有高濃度的致病菌的一切物體。
7及時(shí)處理在培養(yǎng)過程中產(chǎn)生的污染物，嚴(yán)防病原微生物的擴(kuò)散，微生物實(shí)驗(yàn)室的廢棄物必須高壓滅菌。
8發(fā)現(xiàn)可疑高致病性病原微生物時(shí)，必須立即向室負(fù)責(zé)人報(bào)告。
9發(fā)生實(shí)驗(yàn)室生物安全事故時(shí)立即按生物安全事故處理預(yù)案執(zhí)行。
醫(yī)院管理自查報(bào)告3
按照市縣衛(wèi)生局關(guān)于“縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”的要求，我院組織了有關(guān)人員對(duì)助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量安全集中整頓專項(xiàng)檢查，并對(duì)現(xiàn)行質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了考核評(píng)估，按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規(guī)章制度與落實(shí)得分235分;房屋設(shè)施與設(shè)備得分99分;孕期保健服務(wù)得分57分;產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)得分225分;孕產(chǎn)期保健工作及產(chǎn)科主要技術(shù)指標(biāo)得分161分)，自查評(píng)為合格?，F(xiàn)將自查工作情況報(bào)告如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
依法管理我院始終把醫(yī)療質(zhì)量工作擺在各項(xiàng)工作的首位來抓，為確保助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全工作常抓不懈，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和組織，院領(lǐng)導(dǎo)班子分工管理當(dāng)中有明確分工，有一名副職具體負(fù)責(zé)產(chǎn)科管理工作。
同時(shí)建立完善了孕產(chǎn)婦急救領(lǐng)導(dǎo)小組、產(chǎn)科質(zhì)量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產(chǎn)婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產(chǎn)科管理制度及《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度。實(shí)行長效機(jī)制，并始終堅(jiān)持整治與規(guī)范相結(jié)合的原則，提高母嬰保健技術(shù)服務(wù)水平。
我院作為縣級(jí)綜合醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，按照要求已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)人員均已取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，在執(zhí)業(yè)中未存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)，不存在逾期不校驗(yàn)的情況和超許可范圍服務(wù)等現(xiàn)象。
二、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高管理質(zhì)量
提高產(chǎn)科工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，是保障醫(yī)療安全，降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，積極開展行風(fēng)評(píng)議，組織全院人員認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的衛(wèi)生工作政策，堅(jiān)持政治思想教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神，努力提高職工思想道德素質(zhì)，一切以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員的學(xué)法積極性和法律知識(shí)水平，增強(qiáng)了其法律意識(shí)和懂法、守法的自覺性，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。
同時(shí)，加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和各類手術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生和消毒隔離制度，規(guī)范服務(wù)流程。近幾年，我院婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。各種質(zhì)量控制指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，各項(xiàng)接產(chǎn)設(shè)備、消毒設(shè)施齊全，性能完好，能滿足接產(chǎn)及搶救需要。在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)上具有一定的優(yōu)勢(shì)。
三、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，履行崗位職責(zé)
婦產(chǎn)科全體人員嚴(yán)格按照《母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章要求依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記事項(xiàng)開展診療活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部門制訂的有關(guān)孕產(chǎn)婦保健技術(shù)管理常規(guī)和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，建立健全相應(yīng)的工作職責(zé)制度、崗位職責(zé)和操作流程并組織實(shí)施，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查。認(rèn)真執(zhí)行產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定。在產(chǎn)科門診和病房，設(shè)置母嬰保護(hù)法律法規(guī)知識(shí)和健康教育宣傳專欄，依法保護(hù)婦女兒童健康權(quán)益。
進(jìn)一步加強(qiáng)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理。我院已全部實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理，電子辦證，發(fā)放醫(yī)學(xué)證明，使出生醫(yī)學(xué)證明的管理和發(fā)放規(guī)范，無違反規(guī)定的行為。
四、暢通搶救綠色通道，規(guī)范孕婦系統(tǒng)管理
為了全面貫徹落實(shí)上級(jí)要求，以提高助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、確保助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全為目標(biāo)，切實(shí)保障母嬰安全。加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)技術(shù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)教育，規(guī)范婦產(chǎn)科技術(shù)操作規(guī)程和孕產(chǎn)婦管理水平。對(duì)前來我院產(chǎn)檢及分娩的孕產(chǎn)婦進(jìn)行建卡立冊(cè)，填寫孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊(cè)，按要求規(guī)范開展產(chǎn)前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產(chǎn)科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對(duì)高危孕產(chǎn)婦，全部進(jìn)行了管理、監(jiān)測(cè)和追蹤，把保健手冊(cè)的填寫納入質(zhì)量檢查當(dāng)中，嚴(yán)格控制錯(cuò)漏填寫和不規(guī)范現(xiàn)象。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高系統(tǒng)管理質(zhì)量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風(fēng)，提高了住院分娩率，加強(qiáng)高危妊娠的管理、監(jiān)測(cè)和追蹤。使所有高危產(chǎn)婦全部住院分娩，尤其是高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)98%，實(shí)行了高危會(huì)診，轉(zhuǎn)診制度，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，切實(shí)降低了孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養(yǎng)知識(shí)的宣傳工作。定期開展孕婦學(xué)校的培訓(xùn)，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行耐心宣教，發(fā)放孕期保健知識(shí)，母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳手冊(cè)，講授孕期，產(chǎn)褥期保健知識(shí)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)，在門診候診區(qū)和病房設(shè)有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識(shí)，在院內(nèi)設(shè)有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設(shè)有母乳喂養(yǎng)咨詢門診，正確解答母乳喂養(yǎng)知識(shí)的咨詢。成功實(shí)施我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的十點(diǎn)措施，使住院期間母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%以上。建立健全婦幼各項(xiàng)原始登記和報(bào)告制度。認(rèn)真做好婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)完成各類報(bào)表的上報(bào)，做到完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。嚴(yán)格管理《出生醫(yī)學(xué)證明》填寫登記工作。
五、存在的問題及整改
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，和孕產(chǎn)婦溝通不夠藝術(shù)，宣教工作做的不夠細(xì)致，孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)填寫的不夠認(rèn)真，各種登記表格記錄的不夠詳細(xì)。需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高服務(wù)質(zhì)量。
2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產(chǎn)前篩查制度有待于進(jìn)一步落實(shí)和完善，積極按照規(guī)范要求做好此項(xiàng)工作。
3、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作有待加強(qiáng)。
4、門診、分娩區(qū)硬件建設(shè)存在布局不合理、設(shè)備簡陋，設(shè)施還不完善，需要醫(yī)院整體搬遷后，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步改進(jìn)和完善，逐一落實(shí)。
以上是我院自查的工作匯報(bào)，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》的要求，還有一定距離，特別是基礎(chǔ)設(shè)施等硬件方面差距還較大，需要今后進(jìn)一步加強(qiáng)管理，提出整改措施，提高對(duì)產(chǎn)科工作的重視，增加產(chǎn)科投入，進(jìn)一步改善、規(guī)范產(chǎn)科工作流程，按要求配齊專業(yè)技術(shù)人員，配齊必要的設(shè)施設(shè)備，建立健全規(guī)章制度和操作規(guī)范、流程，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，努力提高我院助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高產(chǎn)科服務(wù)能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個(gè)新的階梯。
醫(yī)院管理自查報(bào)告4
按照上級(jí)關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織、完善制度、職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)有醫(yī)院感染管理科，科室設(shè)有醫(yī)院感染管理小組，完善了感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。
在以一把手院長為首的院感負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾。通過自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。
⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
⑸院內(nèi)感染登記不全。
針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：
⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。⑵健全完善制度約束人。
⑶加大投入，購買了3臺(tái)空氣消毒機(jī)，各科室配置手消毒液等，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。
⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，提高職工思想意識(shí)。⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。
2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物品表面、空氣、消毒劑、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3、院感染科每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。
在一次性用品購進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管負(fù)責(zé)對(duì)購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá)100％。
六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。
結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座和學(xué)術(shù)交流，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識(shí)學(xué)習(xí)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)
培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院牽涉到搬遷、企業(yè)改制遺留問題，經(jīng)營場(chǎng)所不確定等因素，還存在有不足的地方，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院管理自查報(bào)告5
依照《武威市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于開展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，藥劑科及時(shí)開展了自查自糾工作，就存在的問題制定了持續(xù)改進(jìn)整改措施并逐步予以落實(shí)。具體情況匯報(bào)如下：
一、自查情況：
3.4.2、20xx年上半年門診處方中，中藥處方占65%，大于60%。標(biāo)準(zhǔn)分值10分，實(shí)得分10分
3.4.3、20xx年上半年中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的40.21%，大于30%，標(biāo)準(zhǔn)分值10分，實(shí)得分10分
5.1.1、有中藥飲片采購制度，采購中藥按規(guī)定編制采購計(jì)劃并逐級(jí)審批，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。標(biāo)準(zhǔn)分值4分，實(shí)得分4分
5.1.2、有完善的供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估細(xì)則，每季度進(jìn)行中藥飲片質(zhì)量評(píng)估并有記錄。有評(píng)估結(jié)論檔案，檔案資料包括評(píng)估記錄、藥品檢驗(yàn)報(bào)告書、配送公司資質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)分值6分，實(shí)得分6分
5.1.3、實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片有相應(yīng)的注冊(cè)證書復(fù)印件。標(biāo)準(zhǔn)分值4分，實(shí)得分4分
5.1.4、建有中藥飲片驗(yàn)收制度，驗(yàn)收記錄完整，每批藥品均有入庫清單，有退貨記錄。標(biāo)準(zhǔn)分值4分，實(shí)得分4分
5.1.5、建有中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范和制度，現(xiàn)場(chǎng)檢查中藥飲片無變質(zhì)、生蟲、串藥等現(xiàn)象，有通風(fēng)、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設(shè)施，養(yǎng)護(hù)記錄完整。標(biāo)準(zhǔn)分值6分，實(shí)得分6分
5.2、有295種小包裝中藥飲片，但沒有小包裝中藥飲片處方。標(biāo)準(zhǔn)分值5分，實(shí)得分0分
二、存在問題
現(xiàn)有小包裝中藥飲片295種，由于配送公司小包裝中藥飲片生產(chǎn)線尚未建立啟動(dòng)，短缺品種不能補(bǔ)充，目前小包裝中藥飲片無法正常運(yùn)行。
三、整改措施
積極與各配送公司溝通協(xié)調(diào)，盡快解決短缺品種配送問題，制定完善小包裝飲片采購目錄，爭取盡早落實(shí)小包裝飲片的正常使用。
藥劑科
20xx.8.5
醫(yī)院管理自查報(bào)告6
為深入貫徹市委、市政府優(yōu)化營商環(huán)境的工作部署，落實(shí)省委優(yōu)化營商環(huán)境“30條”和xx市委“32條”，主動(dòng)營造良好的營商氛圍，市優(yōu)化營商環(huán)境領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室以深化改革為動(dòng)力，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和需求導(dǎo)向，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各相關(guān)部門形成齊抓共管合力，強(qiáng)化任務(wù)落實(shí)。現(xiàn)將我市優(yōu)化營商環(huán)境工作情況匯報(bào)如下：
一、工作進(jìn)展情況
（一）打造標(biāo)準(zhǔn)化體系，建設(shè)政務(wù)服務(wù)“新高地”。一是“四辦”服務(wù)“優(yōu)”先實(shí)現(xiàn)。積極推進(jìn)網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、馬上辦的“四辦”服務(wù)，促進(jìn)政務(wù)服務(wù)線上線下集成融合，實(shí)現(xiàn)“多門”變“一門”。二是推進(jìn)政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全部實(shí)行清單管理，1364個(gè)依申請(qǐng)事項(xiàng)按照標(biāo)準(zhǔn)化要求進(jìn)行了唯一固化。設(shè)立8個(gè)綜合受理窗口，對(duì)審批服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行流程再造。三是大力推行“一網(wǎng)通辦”。堅(jiān)持“網(wǎng)辦是原則，不網(wǎng)辦是例外”，目前市直部門“最多跑一次”340個(gè)事項(xiàng)、“零跑動(dòng)”1000個(gè)事項(xiàng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村4383個(gè)事項(xiàng)均可通過省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行辦理，網(wǎng)上可辦率達(dá)98%。
（二）打造寬松市場(chǎng)環(huán)境，助力企業(yè)發(fā)展。一是實(shí)行企業(yè)開辦“5210”標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立企業(yè)開辦專區(qū)、企業(yè)辦照自助服務(wù)區(qū)、企業(yè)導(dǎo)辦幫辦綜合窗口，已將企業(yè)設(shè)立登記、公章刻制、銀行開戶、申領(lǐng)發(fā)票、社保登記5個(gè)事項(xiàng)合并為“一件事”一日辦結(jié)。設(shè)立登記環(huán)節(jié)只要材料齊全、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)運(yùn)行正常，0.5天可辦結(jié)，公章刻制、銀行開戶、申領(lǐng)發(fā)票三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)同步審批0.5天辦結(jié)，推出免費(fèi)復(fù)印、免費(fèi)雙向快遞等服務(wù)。二是實(shí)現(xiàn)不動(dòng)產(chǎn)登記321標(biāo)準(zhǔn)。不動(dòng)產(chǎn)一般登記控制在3個(gè)工作日以內(nèi)，抵押登記控制在2個(gè)工作日以內(nèi)，手續(xù)齊全的小微企業(yè)登記即來即辦，對(duì)抵押注銷、查封、更正、異議、換證等登記即時(shí)辦結(jié)。三是落實(shí)市場(chǎng)準(zhǔn)入負(fù)面清單，“非禁即入”。擬定了《全面實(shí)施市場(chǎng)準(zhǔn)入負(fù)面清單制度》的工作指引，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格規(guī)范市場(chǎng)準(zhǔn)入負(fù)面清單制度、“全國一張清單”管理模式、負(fù)面清單公開、清單動(dòng)態(tài)調(diào)整等機(jī)制。
（三）打造工改加速度，提高服務(wù)效能。住建局組織召開住建系統(tǒng)優(yōu)化營商環(huán)境工作推進(jìn)會(huì)，積極探索建立與工程建設(shè)項(xiàng)目審批制度改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作相適應(yīng)的審批監(jiān)管體系，推進(jìn)落實(shí)聯(lián)合圖審（平臺(tái)搭建已完成）、數(shù)字化圖審工作機(jī)制。推進(jìn)工程建設(shè)項(xiàng)目806040標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用工程建設(shè)項(xiàng)目“864”審批平臺(tái)，重塑審批流程，促進(jìn)跨部門、跨層級(jí)、全過程審批服務(wù)和監(jiān)督管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一、深度融合。
（四）打造簡易高效程序，提升獲得水電氣便利度。一是進(jìn)一步提升辦電服務(wù)效能。推行極簡客戶報(bào)裝服務(wù)，充分利用拍照錄像、條碼掃描、電子簽名等功能，實(shí)現(xiàn)客戶資料電子化采錄收集、現(xiàn)場(chǎng)勘察信息自動(dòng)上傳、供電方案線上審核確認(rèn)。二是用水報(bào)裝環(huán)節(jié)，一般用水用戶報(bào)裝可直接通過自來水微信公眾號(hào)進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)裝，報(bào)裝后自來水公司工作人員通過電話聯(lián)系用戶后進(jìn)行上門踏勘做施工方案，進(jìn)行接水報(bào)裝。三是燃?xì)鈭?bào)裝環(huán)節(jié)，中燃公司派專人到政務(wù)中心燃?xì)獯翱诎惭b了收費(fèi)系統(tǒng)，“中燃慧生活”網(wǎng)上報(bào)裝程序基本完成，已對(duì)窗口工作人員進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)裝業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
（五）打造“減負(fù)升級(jí)”模式，大力推進(jìn)惠企政策落地落實(shí)。全市金融機(jī)構(gòu)共爭取專項(xiàng)再貸款向5家防疫重點(diǎn)企業(yè)發(fā)放優(yōu)惠貸款4650萬元。xx農(nóng)商銀行、xx銀行、村鎮(zhèn)銀行等共向我市278家企業(yè)發(fā)放支農(nóng)支小貸款利率4.55%，優(yōu)惠貸款4.61億元，完成率達(dá)到177.31%。xx農(nóng)商銀行發(fā)放貸款利率5.5%，優(yōu)惠貸款近1.5億元。今年元—7月全市累計(jì)實(shí)現(xiàn)減稅降費(fèi)11392萬元，其中：新出臺(tái)支持疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策新增減稅降費(fèi)5867萬元、更大規(guī)模減稅降費(fèi)政策在20繼續(xù)實(shí)施形成的減稅降費(fèi)5525萬元。
（六）打造數(shù)字政府建設(shè)，提高數(shù)字化服務(wù)水平。建立完善全市政務(wù)數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，推進(jìn)各類業(yè)務(wù)專網(wǎng)與政務(wù)服務(wù)網(wǎng)對(duì)接連通，確保“應(yīng)進(jìn)必進(jìn)”、“宜統(tǒng)盡統(tǒng)”。加快大數(shù)據(jù)運(yùn)營中心建設(shè)步伐，目前數(shù)據(jù)建設(shè)已完成人口、法人、宏觀經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)庫框架搭建。加快電子身份應(yīng)用。提高電子證照、電子印章、電子檔案在辦理政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)中的應(yīng)用度。
（七）打造司法公平保障，著力構(gòu)建完善監(jiān)管體系。一是關(guān)于“執(zhí)行合同”。截止7月底，市法院受理執(zhí)行案件480件，舊存43件，結(jié)案351件，執(zhí)結(jié)率73.13%，在xx法院系統(tǒng)總執(zhí)結(jié)率排名第二。其中有財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行案件法定審限內(nèi)結(jié)案率90.64%；無財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行案件終結(jié)本次執(zhí)行程序合格率達(dá)100%。二是推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管。依托國家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)，全市涉及到的29個(gè)職權(quán)部門共梳理監(jiān)管事項(xiàng)893大項(xiàng)（含子項(xiàng)3411項(xiàng)），填報(bào)檢查實(shí)施清單924條，認(rèn)領(lǐng)率和填報(bào)率均達(dá)到100%；歸集各類監(jiān)管數(shù)據(jù)60000余條，涉及28個(gè)目錄，數(shù)據(jù)覆蓋面與歸集量居xx第一。
二、存在的主要問題
（一）思想認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。優(yōu)化營商環(huán)境是一場(chǎng)刀刃向內(nèi)的自我革命，但少數(shù)部門和部分干部對(duì)此沒有清醒認(rèn)識(shí)，還存在不愿為、不敢為、不善為的問題。一些職能部門沒有真正樹立起用戶思維、“店小二”意識(shí)，為企業(yè)和群眾辦事設(shè)置門檻過多，增加了辦事難度。容錯(cuò)糾錯(cuò)機(jī)制運(yùn)用不夠，有的干部固守法律條款，對(duì)企業(yè)“清”而不“親”怕犯錯(cuò)，怕?lián)?zé)。有的不敢較真碰硬，特別是在處理一些難點(diǎn)堵點(diǎn)問題和歷史遺留問題上，底氣不足，能力不強(qiáng)，辦法不多，存在畏難情緒。
（二）政務(wù)服務(wù)效率還不夠高。雖然“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)已經(jīng)建立，但由于省級(jí)平臺(tái)與市級(jí)平臺(tái)對(duì)接不夠，市級(jí)各部門之間大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，連通不到位、整合不徹底，在人員、法人信息等關(guān)鍵基礎(chǔ)要素?cái)?shù)據(jù)上仍然存在“信息壁壘”“信息孤島”，無法實(shí)現(xiàn)全標(biāo)準(zhǔn)、全歸集、全貫通、全在線的共享，政務(wù)服務(wù)效率不夠高，企業(yè)和群眾辦事網(wǎng)辦率不高，獲得感不強(qiáng)。
（三）數(shù)據(jù)整合、信息共享難。一是房產(chǎn)數(shù)據(jù)整合難。我市中心城區(qū)共有1.6萬宗土地、8萬戶房產(chǎn)數(shù)據(jù)，通過不動(dòng)產(chǎn)登記中心四年來的日常登記數(shù)據(jù)整合，完成了約30%的房地?cái)?shù)據(jù)的整合，但還有70%的土地和房屋未進(jìn)行掛接整合。二是不動(dòng)產(chǎn)登記中心與相關(guān)部門的信息不能共享。目前雖有稅務(wù)、民政部門婚姻登記信息共享，但不能滿足不動(dòng)產(chǎn)登記的需要，離上級(jí)要求的信息全覆蓋還有很大的距離。
（四）聯(lián)審機(jī)制未形成、工改系統(tǒng)未真正完善和運(yùn)行。聯(lián)合圖審因宣傳和告知環(huán)節(jié)還未真正完善，很多施工企業(yè)仍然依照按慣例將施工圖與消防、人防設(shè)計(jì)圖紙分別設(shè)計(jì)，分時(shí)段、分機(jī)構(gòu)審核，導(dǎo)致消防、人防設(shè)計(jì)審查備案環(huán)節(jié)受阻，人防設(shè)計(jì)與施工、消防設(shè)計(jì)階段脫離，影響施工許可審批時(shí)效。
（五）銀行難貸款，企業(yè)貸款難。一方面轄內(nèi)企業(yè)普遍存在科技含量不高、財(cái)務(wù)報(bào)表不透明現(xiàn)象，并且與金融部門審核口徑不統(tǒng)一，銀行采信度較低，很難正確判斷企業(yè)的真實(shí)財(cái)務(wù)狀況，導(dǎo)致銀行不敢輕易放貸。另一方面企業(yè)缺乏規(guī)范化管理、財(cái)務(wù)狀況不透明，抵押物數(shù)量不足、質(zhì)量不高，導(dǎo)致新增信貸融資難度加大。
（六）“雙隨機(jī)一公開”工作推進(jìn)遲緩。一是各成員單位重視不夠，認(rèn)識(shí)不高，沒有把“雙隨機(jī)一公開”工作作為優(yōu)化營商環(huán)境的重要舉措來抓。二是聯(lián)席會(huì)議成員各單位對(duì)此工作不熟悉、不主動(dòng)，部分成員單位對(duì)監(jiān)管平臺(tái)的操作流程還不熟練，有的甚至不會(huì)運(yùn)用。
（七）法治環(huán)境有待提升。企業(yè)法治意識(shí)淡薄，企業(yè)誠信意識(shí)、契約意識(shí)、規(guī)則意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)于一些沒有明文法律依據(jù)予以取消的事項(xiàng)，沒有大膽突破，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。
三、解決我市推進(jìn)優(yōu)化營商環(huán)境工作中問題的建議
（一）進(jìn)一步提供規(guī)范高效的政務(wù)服務(wù)。深入推進(jìn)“一網(wǎng)通辦、一事聯(lián)辦”，推進(jìn)線上線下深度融合。加強(qiáng)政務(wù)服務(wù)“一張網(wǎng)”建設(shè)，鞏固“三集中三到位”改革成效。提升“一站式”服務(wù)功能，加快推進(jìn)“一窗受理”全覆蓋。拓展服務(wù)方式，實(shí)行集約服務(wù)、套餐服務(wù)，在事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化、顆粒化的基礎(chǔ)上，推行場(chǎng)景化、引導(dǎo)式政務(wù)服務(wù)，改善企業(yè)群眾網(wǎng)上辦事的體驗(yàn)感。
（二）加快大數(shù)據(jù)運(yùn)營中心建設(shè)步伐。一是統(tǒng)籌指導(dǎo)協(xié)調(diào)全市政務(wù)數(shù)據(jù)資源的整合應(yīng)用和共享開放，同時(shí)承擔(dān)xx對(duì)電子證照和數(shù)據(jù)共享日?？己斯ぷ?。督辦市直部門及時(shí)、準(zhǔn)確上傳電子證照信息和數(shù)據(jù)。二是加快大數(shù)據(jù)運(yùn)營中心建設(shè)，并督促城管、衛(wèi)健、人社、民政、公安等數(shù)據(jù)并入大數(shù)據(jù)運(yùn)營中心，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度。
（三）深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+不動(dòng)產(chǎn)登記”改革。加快實(shí)現(xiàn)公安、市場(chǎng)監(jiān)管、住建、稅務(wù)、司法、民政等部門信息與不動(dòng)產(chǎn)登記信息共享集成，通過信息化手段整成業(yè)務(wù)流程，整合房屋交易、稅務(wù)、不動(dòng)產(chǎn)登記部門窗口，設(shè)立“一窗辦理綜合服務(wù)窗口”，進(jìn)一步壓縮辦理時(shí)限。建立不動(dòng)產(chǎn)登記工作督辦調(diào)度機(jī)制，重點(diǎn)解決阻礙改革推進(jìn)的堵點(diǎn)難點(diǎn)問題。
（四）持續(xù)深化銀企對(duì)接機(jī)制。建立擔(dān)保體系的資本金補(bǔ)充機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，增強(qiáng)融資擔(dān)保實(shí)力，加快推進(jìn)與省政府融資擔(dān)保、xx大正擔(dān)保公司戰(zhàn)略合作進(jìn)程，構(gòu)建多元化擔(dān)保體系，切實(shí)解決“不敢貸”的問題。積極推動(dòng)企業(yè)加快建立現(xiàn)代化企業(yè)管理制度，牢固樹立誠信經(jīng)營發(fā)展理念，幫助中小企業(yè)更大限度地發(fā)揮資金使用效率，改善財(cái)務(wù)狀況，提高信用等級(jí)；加大“銀稅互動(dòng)”“銀電互動(dòng)”等信用信貸產(chǎn)品投放力度，切實(shí)解決“貸不到”的問題。
（五）實(shí)現(xiàn)聯(lián)合圖審。建立“事前介入”管理制度，實(shí)行窗口“一次性告知”。確定聯(lián)審的單位和部門，明確聯(lián)審的內(nèi)容及規(guī)模分類，擬定會(huì)審機(jī)制，明確各單位審查時(shí)限，定期通報(bào)結(jié)果。人防工程建設(shè)監(jiān)管納入日常監(jiān)管、全程監(jiān)管，有效杜絕“未批先建”“逾期不建”“批建不符”等頑癥，確保在建工程達(dá)標(biāo)，驗(yàn)收時(shí)效縮短。
（六）提供司法服務(wù)保障，改善法治環(huán)境。堅(jiān)持把營造法治化營商環(huán)境工作作為“一把手”工程來抓，抓準(zhǔn)點(diǎn)、定好位，制定《關(guān)于深化法治化營商環(huán)境建設(shè)的實(shí)施方案》和工作清單，以提高合同執(zhí)行效率和提升破產(chǎn)辦理質(zhì)效為重點(diǎn)，把推進(jìn)法治化營商環(huán)境建設(shè)貫徹到司法辦案的各個(gè)領(lǐng)域。下一步，及時(shí)梳理企業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)防控和生產(chǎn)經(jīng)營中遇到的疑點(diǎn)難點(diǎn)問題，用活用好司法建設(shè)手段，幫助相關(guān)企業(yè)強(qiáng)化管理、改善經(jīng)營。發(fā)揮司法審判工作職能，開庭涉企案件立審執(zhí)快速通道，最大限度縮短辦案周期，降低企業(yè)訴訟成本。
醫(yī)院管理自查報(bào)告7
我縣自20xx年6月1日起在全縣逐步實(shí)施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理。通過召開動(dòng)員會(huì)、下發(fā)實(shí)施方案、明確工作目標(biāo)任務(wù)、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)為引導(dǎo)，逐步在全縣推開。到目前為止，此項(xiàng)工作已在全縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實(shí)施。按上級(jí)要求，現(xiàn)將我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況自查匯報(bào)如下：
一、工作成績
1、通過對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預(yù)防接種門診規(guī)范化建設(shè)以及環(huán)境建設(shè)，進(jìn)一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設(shè)備配備及使用、專業(yè)技術(shù)人員崗位聘任等在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。
2、通過對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對(duì)本單位及下屬轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的技術(shù)人才調(diào)配、資格準(zhǔn)入、經(jīng)費(fèi)投放、資產(chǎn)管理以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。
3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實(shí)行院長任期目標(biāo)責(zé)任制和健全各項(xiàng)管理制度的基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，指導(dǎo)周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)工作的職能。建立了嚴(yán)格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務(wù)和勞動(dòng)貢獻(xiàn)掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。
4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務(wù)兩方面均實(shí)行了制度化管理。設(shè)定了院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人的階級(jí)性目標(biāo)任務(wù)。實(shí)行責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的崗位責(zé)任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書規(guī)范書寫、差錯(cuò)事故登記、消毒隔離等各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生。
5、積極開展農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援工作，安排了5家縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安排13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按其區(qū)域劃分，負(fù)責(zé)全縣248所村衛(wèi)生室的包片責(zé)任制，切實(shí)建立健全了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的基礎(chǔ)建設(shè)，最大限度地發(fā)揮了其應(yīng)有的作用。通過簽訂對(duì)口支援協(xié)議書的形式明確了工作目標(biāo)、工作任務(wù)、工作方式、時(shí)間及雙方責(zé)任和權(quán)力，提高了各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的'管理及服務(wù)能力，從而使受援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在環(huán)境建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)方面有了明顯變化。
6、加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)計(jì)、衛(wèi)防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理
辦法，所有專干的聘用必須由衛(wèi)生院申報(bào)，衛(wèi)生局審批后錄用，未經(jīng)上級(jí)主管部門許可，衛(wèi)生院不得隨意更換，確保了衛(wèi)生院專職人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，有效地促進(jìn)了財(cái)務(wù)及公共衛(wèi)生等各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。
7、制定下發(fā)了《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長規(guī)范十條》，加強(qiáng)了衛(wèi)生院院長的管理工作。明確要求衛(wèi)生院院長要按照國家的有關(guān)法律、法規(guī)開展各項(xiàng)工作，服從衛(wèi)生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長規(guī)范十條》要求嚴(yán)以律己，按期完成各項(xiàng)工作任務(wù)。
二、存在問題
1、由于歷史原因，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員短缺、規(guī)模小，現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。解決辦法：正在通過臨時(shí)借調(diào)、委托培訓(xùn)等方式予以解決。
2、醫(yī)療設(shè)備資源分布不平衡。解決辦法：衛(wèi)生局通過調(diào)查摸底統(tǒng)計(jì)，將全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有損壞、閑置的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一登記、維修、保養(yǎng)、調(diào)試后，重新調(diào)配使用。以提高設(shè)備使用率，方便群眾就醫(yī)。
3、將村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理及鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理三項(xiàng)工作中的內(nèi)在共同點(diǎn)有效結(jié)合，齊抓共管，科學(xué)合理安排部署，大幅度提高了工作效率。
為穩(wěn)步推行國家基本藥物制度，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”，貫徹落實(shí)好黨和國家的惠民政策，我們強(qiáng)化措施、狠抓落實(shí)、扎實(shí)推進(jìn)“藥品三統(tǒng)一工作”?，F(xiàn)將我轄區(qū)藥品“三統(tǒng)一”工作自查情況匯報(bào)如下：
一、我院成立了“三統(tǒng)一“工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長。制定了藥房質(zhì)量管理方針、目標(biāo)，編制了質(zhì)量管理程序文件和操作規(guī)程，實(shí)施定期檢查與常規(guī)檢查相結(jié)合，使我院藥事質(zhì)量管理工作做到有據(jù)可依，有章可循。
二、我院從20xx年10月至今一直由“三統(tǒng)一”企業(yè)配送，基本藥物使用率100%。
三、我轄區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)室15家，已全部與“三統(tǒng)一”簽訂合同，藥品由“三統(tǒng)一”采購。
四、我們已對(duì)我院全體職工進(jìn)行《基本藥物臨床指南》培訓(xùn)，目前臨床醫(yī)生能做到合理安全使用基本藥物。
“三統(tǒng)一”配送過程種存在的主要問題：
1.配送企業(yè)藥品品種不太全面，個(gè)別必須藥品不能滿足醫(yī)院及村衛(wèi)生室臨床用藥。如急救藥品。
2.藥品配送過程中送貨不及時(shí)。
3、部分藥品價(jià)格偏貴。
在今
后的工作中我們下決心實(shí)施好國家基本藥物制度改革，加大宣傳監(jiān)管工作力度，健全藥品“三統(tǒng)一”工作長效監(jiān)管機(jī)制，確保藥品“三統(tǒng)一”工作順利推進(jìn)
醫(yī)院管理自查報(bào)告8
根據(jù)衛(wèi)生部的部署，我院自開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來，著重在“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等關(guān)鍵問題上下功夫，深查問題，大膽探索，努力整改，不斷提高管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)將我院開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的情況匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視、精心部署，“醫(yī)院管理年”活動(dòng)扎扎實(shí)實(shí)開展
1、提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想
為了使“醫(yī)院管理年”活動(dòng)扎實(shí)地開展，在去年的基礎(chǔ)上，我院通過科主任護(hù)長會(huì)議和全院職工大會(huì)，進(jìn)一步宣傳開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的重要意義和必要性。使全院每個(gè)員工都充分認(rèn)識(shí)，開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”、堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)維護(hù)廣大群眾的健康權(quán)益的一項(xiàng)重大舉措。全院職工統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一了思想，積極投入“醫(yī)院管理年”工作中，使醫(yī)院管理年活動(dòng)取得實(shí)效。
2、精心組織，統(tǒng)一部署
我院成立了以院長為組長的14人“醫(yī)院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》開展自查自糾，查漏補(bǔ)缺，制訂改進(jìn)措施，建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立科學(xué)的監(jiān)督管理機(jī)制。
二、實(shí)行規(guī)范化管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全
在開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中，不斷探索醫(yī)院科學(xué)管理的路子，逐步完善醫(yī)院的規(guī)范化、制度化管理，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以法執(zhí)業(yè)，以法行醫(yī)
我院在執(zhí)業(yè)經(jīng)營中，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，不隨意擴(kuò)大診療科目。從不設(shè)立“院中院”、“分院”一類的承包機(jī)構(gòu)，從沒有將診療科室承包給院外人員經(jīng)營，杜絕使用非衛(wèi)生專業(yè)人員從事診療活動(dòng)。醫(yī)療護(hù)理人員全部持證上崗，醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，護(hù)士必須取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，才能獨(dú)立工作。根據(jù)上級(jí)有關(guān)法律、法規(guī)精神，本院規(guī)定，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不給予處方權(quán)。其他醫(yī)技人員，都必須取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)院不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，都安排人員進(jìn)行專題講座。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的了解程度，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)了服務(wù)意識(shí)及服務(wù)質(zhì)量，贏得了廣大群眾的信賴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
2、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理小組，病案管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)。下屬科室成立相應(yīng)的管理小組。各組織機(jī)構(gòu)制訂相應(yīng)的管理制度和責(zé)任制，安排人員負(fù)責(zé)日常工作，保證各項(xiàng)工作的落實(shí)。
為提高醫(yī)院處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的應(yīng)急管理，本院制訂《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事
件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急救技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理技術(shù)和應(yīng)急能力。對(duì)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的醫(yī)療用品，如消毒劑、防護(hù)用品、藥品等，做好足夠的儲(chǔ)備，并定期檢查，保證隨時(shí)可以使用。
3、健全和落實(shí)各種醫(yī)療規(guī)章制度及崗位責(zé)任制
臨床一線科室現(xiàn)行的各種規(guī)章制度，特別是關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病搶救制度、術(shù)前討論和死亡討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度等，在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中，繼續(xù)抓好完善和落實(shí)工作。
繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)病案的管理，要求醫(yī)生書寫病歷嚴(yán)格按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)病歷書寫規(guī)范》的要求，按時(shí)按質(zhì)完成。本院制訂了《病案管理規(guī)定》和《病歷歸檔管理規(guī)定》，規(guī)定住院部甲級(jí)病歷要達(dá)90％以上，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷，出院病歷最遲要在7天內(nèi)歸入病案室。達(dá)不到要求的扣除科室績效工資，把病案質(zhì)量與績效工資掛鉤進(jìn)行管理。
醫(yī)教科和護(hù)理部制訂《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，并對(duì)臨床科室的工作進(jìn)行監(jiān)督審查。每月一次抽病歷審查、每月一次對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。內(nèi)容包括各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，病歷書寫是否符合規(guī)范，各種醫(yī)療護(hù)理表格填寫是否合格，用藥是否合理，有無濫檢查、濫用藥的情況。要求臨床科室最低達(dá)80分以上，醫(yī)技輔助科室最低達(dá)85分以上，達(dá)不到要求按規(guī)定扣科室績效工資。如臨床科室達(dá)90分以上，醫(yī)技科室達(dá)95分以上，則給予獎(jiǎng)勵(lì)。
4、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練
醫(yī)院訂購人民衛(wèi)生出版社出版《實(shí)用臨床診療規(guī)范》和《護(hù)理操作常規(guī)》，每科一冊(cè)，便于醫(yī)生護(hù)士學(xué)習(xí)。制訂了《專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)制度》，每年選送3―5名專業(yè)技術(shù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。
同時(shí)進(jìn)行“三基”知識(shí)和急救知識(shí)的培訓(xùn)，每季度由醫(yī)教科組織對(duì)各專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行“三基”知識(shí)考試考核?？荚囘_(dá)不到要求的除補(bǔ)考之外，并給予扣績效工資處理。
5、臨床診療工作符合規(guī)范，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥
各級(jí)醫(yī)師在臨床診療工作中，用藥、檢查、手術(shù)等各項(xiàng)操作都能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，做到因病施治，合理用藥。不得濫開檢查單、濫開大處方。特別加強(qiáng)對(duì)抗菌素應(yīng)用的監(jiān)管，要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不隨意擴(kuò)大抗菌素的應(yīng)用范圍及預(yù)防性應(yīng)用，堅(jiān)持分級(jí)使用的原則，對(duì)抗菌素的應(yīng)用進(jìn)行定期檢查，并逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)檢測(cè)及超常預(yù)警制度。
6、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的管理
成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染工作的領(lǐng)導(dǎo)，并半年開一次會(huì)，總結(jié)布置工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。制訂相應(yīng)的消毒管理制度，消毒隔離制度、無菌操作規(guī)程及監(jiān)測(cè)制度，保證各項(xiàng)醫(yī)療操作的安全。每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考試考核，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染工作的認(rèn)識(shí)及診療水平。
三、堅(jiān)持“以人為本”，開展人性化服務(wù)
為患者提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的高質(zhì)量的服務(wù)，是開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，我院采取多種措施為患者提供人性化的服務(wù)。臨床一線科室、藥房、收費(fèi)處等“窗口”部門實(shí)行彈性排班，在早上病人高峰時(shí)間增加工作人員，以減少病人排隊(duì)等候的時(shí)間。在候診大廳、輸液室等公共場(chǎng)所播放電視，提供健康保健知識(shí)讀物，宣傳衛(wèi)生知識(shí)，供患者及家屬候診時(shí)消遣，減少候診的煩惱。制訂我院《醫(yī)療服務(wù)文明用語》和《工作人員禮儀、儀表行為規(guī)范》。工作人員著裝整潔，熱情大方，開展微笑服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)，使用文明用語，杜絕使用服務(wù)忌語。設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)，方便患者或家屬的咨詢，有問必答。并協(xié)助危重病人，或沒有家屬的患者辦理繳費(fèi)、取藥或入院手續(xù)。為完善監(jiān)督機(jī)制，在候診大廳設(shè)置意見箱，院長信箱，并公開投訴電話，暢開不良服務(wù)的投訴渠道。發(fā)放“征求意見表”，定期召開社會(huì)監(jiān)督員和病陪人座談會(huì)，廣泛征求病人的意見和建議，把醫(yī)療服務(wù)工作做得更好。
四、多管齊下，解決“看病難、看病貴”難題
在開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中，我院采取多種辦法，多種措施，努力解決群眾反映較大的“看病難、看病貴”問題。貴重醫(yī)療儀器的采購和銷量較大的藥物的購進(jìn)，遵照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，全部采取招標(biāo)采購，藥品定價(jià)嚴(yán)格執(zhí)行國家的物價(jià)政策。新開展的檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)，經(jīng)過物價(jià)部門的審批，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。病房、門診、檢驗(yàn)、醫(yī)技檢查各項(xiàng)計(jì)價(jià)、收費(fèi)均采用電腦化管理，使收費(fèi)更準(zhǔn)確、更透明。經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、職業(yè)道德教育，做到文明行醫(yī)、因病施治。不需要的檢查不做，不該用的藥物不用，設(shè)身處地為病人著想。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及家屬的“紅包”和其他財(cái)物，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)藥領(lǐng)域中收受“回扣”，違反者給予嚴(yán)肅處理。
存在問題：
1、部分病歷、處方不夠規(guī)范，有的書寫比較潦草。
2、院內(nèi)感染的診斷率較低，報(bào)告也很少。
3、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。
4、部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。
醫(yī)院管理自查報(bào)告9
為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展 “三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。
嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。
二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《江西省基本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進(jìn)
一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。
三、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。
認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
四、建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理工作，深化思想，提高認(rèn)識(shí)。結(jié)合本單位實(shí)際，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實(shí)配備專（兼）職人員，并承擔(dān)管理工作職責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí)。 經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請(qǐng)上級(jí)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們?cè)诮窈蠊ぷ髦?，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù)。
醫(yī)院管理自查報(bào)告10
醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報(bào)告制度。
一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點(diǎn)，指標(biāo)簡明扼要，利于上報(bào)人員填。
二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。
三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。
四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：
（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。
（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。
（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。
（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。
（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。
醫(yī)院管理自查報(bào)告11
我公司遵照湘潭市食品藥品監(jiān)督局文件精神，組織相關(guān)人員重點(diǎn)就全公司醫(yī)療器械進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、健全安全監(jiān)管體系、強(qiáng)化管理責(zé)任
公司成立了以負(fù)責(zé)人為組長，各科各部門經(jīng)理為成員的安全管理組織把醫(yī)療器械安全管理納入公司工作重中之重。建立完善了一系列醫(yī)療器械相關(guān)制度，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度，醫(yī)療器械儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用、維護(hù)制度等，以制度來保障零售批發(fā)銷售的安全。
二、建立器械安全檔案，嚴(yán)格管理制度
制定管理制度，對(duì)購進(jìn)的醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質(zhì)做出了嚴(yán)格的規(guī)定，保證購進(jìn)醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進(jìn)入公司。保證入庫醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行出入庫制度，確保醫(yī)療器械安全使用。
三、做好日常的維護(hù)保管工作
加強(qiáng)儲(chǔ)存器械的質(zhì)量管理，有專管人員做好器械的日常維護(hù)工作。防止不合格醫(yī)療器械進(jìn)入公司，特制訂不良事故報(bào)告制度。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應(yīng)查清事發(fā)地點(diǎn)，時(shí)間，不良反應(yīng)或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報(bào)區(qū)食品藥品監(jiān)局。
四、為誠信者創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，對(duì)于失信行為予以懲戒
加大銷售、批零問責(zé)力度，加強(qiáng)法律、法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、工作作風(fēng)、教育培訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任，安全治理。
五、合法、規(guī)范、誠信創(chuàng)建平安醫(yī)療器械銷售公司
樹立“安全第一”的意識(shí)，增加公司器械安全項(xiàng)目檢查，及時(shí)排查醫(yī)療器械隱患，監(jiān)督頻次，鞏固公司醫(yī)療器械安全工作成果，營造藥品器械的良好氛圍，將公司辦成患者滿意，同行認(rèn)可，政府放心的好醫(yī)療器械公司.
醫(yī)院管理自查報(bào)告12
為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，保障患者用藥安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《吉林省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》文件精神，我院結(jié)合實(shí)際開展了相關(guān)工作，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：
一、我院抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性有很大提高
1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率至20xx年9月份控制在26.54%。
2.治療用藥非限制級(jí)抗菌藥物選擇使用率占68.7%，限制級(jí)抗菌藥物選擇使用率占28.3%，特殊級(jí)抗菌藥物選擇使用率僅占3%。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度43.67.比上一有所降低，接近合理水平。
3.聯(lián)合用藥、無適應(yīng)癥用藥的現(xiàn)象有很大程度下降。
4.門診患者處方抗菌藥物使用率為20.23%，急診處方抗菌藥物使用率為8.51%，住院患者抗菌藥物使用率51.01%，都在合理范圍內(nèi)。
二、我院在抗菌藥物使用中存在以下不合理現(xiàn)象：
1、抗菌藥物患者病原學(xué)檢查率較低?？咕幬锸褂脩?yīng)根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性來選擇合適的藥物，致病菌尚未明確或病情危急時(shí)，可根據(jù)感染的部位及患者的年齡、病史、臨床特征等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)性的治療方案是以各種感染常見致病菌的種類及其目前對(duì)抗菌藥物的敏感性為基礎(chǔ)制定的，并非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。我院目前憑經(jīng)驗(yàn)給藥太多。
2、無指征用藥現(xiàn)象仍然存在。
3、存在選藥起點(diǎn)高現(xiàn)象。
4、抗菌藥物品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、療程、劑型、用法用量等方面存在不合理現(xiàn)象。
5、選擇使用口服劑型抗菌藥物較少，大多數(shù)都選擇注射劑型。
三、為了合理應(yīng)用抗菌藥物，有效地控制感染，避免菌群失調(diào)及防止藥物的毒副作用，加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不合理支出費(fèi)用，必須加強(qiáng)以下工作：
1、對(duì)抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)察、處方審核、分級(jí)管理及醫(yī)生使用權(quán)限;熟悉選用藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。
2、切實(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識(shí)培訓(xùn)，讓醫(yī)師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)證、禁忌證、聯(lián)合使用及預(yù)防使用的指征、細(xì)菌學(xué)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)知識(shí);建立完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。;
3、加大媒體宣傳力度，讓全民意識(shí)到濫用抗生素的危害，切實(shí)做到抗生素合理應(yīng)用。
4、結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施，切實(shí)加強(qiáng)合理用藥的考核工作。
5.下一步工作中，繼續(xù)對(duì)我院臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，解決存在的問題，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用合理水平不斷提高。
醫(yī)院管理自查報(bào)告13
一、高度重視，優(yōu)化流程
我公司成立了以分管經(jīng)理任組長的優(yōu)化營商環(huán)境建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，積極開展供水行業(yè)的優(yōu)化營商工作，對(duì)現(xiàn)有服務(wù)流程、申報(bào)材料進(jìn)行梳理和優(yōu)化，本著“能少則少、能省則省、能壓則壓”原則，對(duì)照省級(jí)優(yōu)化營商環(huán)境改革用水“321服務(wù)”節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有服務(wù)流程、申報(bào)材料進(jìn)行梳理和優(yōu)化，已減少不必要申報(bào)材料環(huán)節(jié)2項(xiàng)，并在縣行政政務(wù)服務(wù)中心窗口對(duì)流程進(jìn)行公開，截止目前，用水服務(wù)流程基本壓縮至“321服務(wù)”，即：3個(gè)工作日（不含道路挖掘行政審批和施工時(shí)間），2個(gè)環(huán)節(jié)（用水申請(qǐng)、簽訂施工協(xié)議），1項(xiàng)材料。已減少不必要申報(bào)材料環(huán)節(jié)2項(xiàng)，并在行政政務(wù)服務(wù)中心窗口對(duì)流程進(jìn)行公開，截止目前用水服務(wù)流程基本壓縮至“321服務(wù)”，即：3個(gè)工作日（不含道路挖掘行政審批和施工時(shí)間），2個(gè)環(huán)節(jié)（用水申請(qǐng)、簽訂施工協(xié)議），1項(xiàng)材料。
二、完善流程，進(jìn)行走訪，樹立正面形象
（一）開展線上報(bào)裝及線上開具發(fā)票服務(wù)鄂匯辦線上辦理報(bào)裝業(yè)務(wù)已開發(fā)完成，報(bào)裝材料價(jià)格已在縣行政政務(wù)服務(wù)中心窗口及微信公眾號(hào)上進(jìn)行公開，可以正式辦理業(yè)務(wù)，并在微信公眾號(hào)上開具發(fā)票。
（二）出臺(tái)優(yōu)化營商新規(guī)定明確開展優(yōu)化營商活動(dòng)的目的及意義實(shí)現(xiàn)“先通水，后繳費(fèi)”并出臺(tái)無外線工程及有外線工程施工完成時(shí)限的相關(guān)規(guī)定，從而不斷提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，做好服務(wù)。
（三）上門走訪企業(yè)及小區(qū)物業(yè)為進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境，全面提升供水服務(wù)質(zhì)量，xxxx年x月xx日至xx日，縣住建局黨組書記、局長xxx，黨組成員、分管局長xx、自來水公司總經(jīng)理xx一行先后走訪xx公司、xx有限公司、等15家企業(yè)及帝xx等17家小區(qū)物業(yè)，與客戶面對(duì)面就水質(zhì)、水壓等用水需求及供水服務(wù)方面進(jìn)行交流與討論。在走訪過程中，走訪人員詳細(xì)了解各個(gè)小區(qū)的供水情況，并記錄了居民關(guān)于供水水源、水質(zhì)、水壓、服務(wù)方面的意見和建議。在科奧工業(yè)園召開縣重點(diǎn)企業(yè)座談會(huì)，各企業(yè)對(duì)我公司長期以來在安全供水、故障維修、供水服務(wù)等方面的工作給予了高度評(píng)價(jià)并提出了針對(duì)性的意見和建議。
三、20xx年工作計(jì)劃
全面梳理服務(wù)中存在的不足，將從以下3個(gè)方面解決服務(wù)工作中存在的問題；
一是結(jié)合本職崗位，認(rèn)真寫出《工作職責(zé)》及《服務(wù)承諾書》，張貼辦公室內(nèi)，以便辦事的群眾能更好的監(jiān)督服務(wù)人員，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)人員的教育，提高其公仆意識(shí)、個(gè)人素質(zhì)和執(zhí)法水平，杜絕干擾企業(yè)正常生產(chǎn)經(jīng)營和“吃、拿、卡、要”等現(xiàn)象。
二是實(shí)行績效考核，嚴(yán)肅追究責(zé)任。根據(jù)文件精神，把加強(qiáng)優(yōu)化營商環(huán)境建設(shè)工作納入績效考核。建立追責(zé)機(jī)制，凡是違反優(yōu)化營商環(huán)境各項(xiàng)規(guī)定的行為，一律追責(zé)問責(zé)、嚴(yán)肅處理。
下一步，我公司將全面梳理服務(wù)中存在的不足，從根本上解決服務(wù)工作中存在的問題，建立良好的互動(dòng)服務(wù)機(jī)制，全力優(yōu)化營商環(huán)境，助推供水企業(yè)謀發(fā)展，進(jìn)一步強(qiáng)化“創(chuàng)新、務(wù)實(shí)、高效、擔(dān)當(dāng)”的工作作風(fēng)，立足崗位服務(wù)供水，全心全意為我縣營商環(huán)境貢獻(xiàn)力量。
醫(yī)院管理自查報(bào)告14
機(jī)關(guān)作風(fēng)整頓活動(dòng)開展以來，我科根據(jù)辦公室整頓機(jī)關(guān)作風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組的部署和安排，對(duì)照目標(biāo)要求找差距，堅(jiān)持邊學(xué)邊查邊整邊改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、存在的問題
xxx是為辦公室正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供財(cái)力物質(zhì)保障的后勤部門?？傮w看，我們能夠忠于職守、清正廉潔、兢兢業(yè)業(yè)、扎實(shí)工作，在為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為機(jī)關(guān)服務(wù)等方面，有效發(fā)揮了職能職責(zé)。但與xx改進(jìn)機(jī)關(guān)的要求相比還有一定差距。主要表現(xiàn)在：
1、政治學(xué)習(xí)欠深入。xxx是為機(jī)關(guān)內(nèi)部管理服務(wù)的，總認(rèn)為只要學(xué)習(xí)好財(cái)務(wù)管理的業(yè)務(wù)和有關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)就行了。對(duì)政治理論學(xué)習(xí)抓得不夠緊，基本上是上面有要求就學(xué)一下，學(xué)習(xí)活動(dòng)一結(jié)束就擱置起來。尤其是對(duì)鄧小平理論、三個(gè)重要代表、科學(xué)發(fā)展觀理論的學(xué)習(xí)欠系統(tǒng)、欠深入，理解得不夠，掌握得不透。
2、工作開展欠主動(dòng)。一直以來，人員少、任務(wù)重的矛盾比較突出。在科室工作開展中，基本上是領(lǐng)導(dǎo)、同志們有什么安排和要求就做什么，滿足于“有求必應(yīng)”，而在主動(dòng)
為大家設(shè)身處地服務(wù)方面做得不夠，不能想他人之所想，急他人之所急。
二、整改措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高理論水平。在繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，抓好政治學(xué)習(xí)。深刻學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)鄧小平、江澤民、胡錦濤等黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的重要講話和重大論述精神，著重選擇一些重要篇目加強(qiáng)學(xué)習(xí)，真學(xué)、真懂、真信、真行，成為指導(dǎo)我們工作開展的強(qiáng)大思想理論武器。
2、進(jìn)一步改進(jìn)作風(fēng)，提高服務(wù)效能。立足搞好服務(wù)協(xié)調(diào)，認(rèn)真履行職責(zé)，不斷改進(jìn)工作措施，提高服務(wù)效率，著眼辦公室工作整體和全局部署、開展科室工作，增強(qiáng)前瞻性、主動(dòng)性，為辦公室各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)有序運(yùn)轉(zhuǎn)盡應(yīng)有之責(zé)。
3、進(jìn)一步強(qiáng)化管理，提高工作水平。積極加強(qiáng)內(nèi)部管理，按時(shí)上下班，樹立良好的外在形象。抓好資金組織，搞好經(jīng)費(fèi)保障。嚴(yán)格財(cái)務(wù)制度，依法依規(guī)管理各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，確保資金合法、合規(guī)、合理使用。
三、科室人員基本評(píng)價(jià)
1、關(guān)于xx同事的基本評(píng)價(jià)。
政治立場(chǎng)堅(jiān)定，思想素質(zhì)好，對(duì)待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)熟練，作風(fēng)正派。團(tuán)結(jié)同志，關(guān)心他人，協(xié)作精神強(qiáng)。
不足之處：政治理論學(xué)習(xí)欠主動(dòng)，工作方式方法創(chuàng)新不夠。
2、關(guān)于xx同事的基本評(píng)價(jià)。
政治思想素質(zhì)好，工作踏實(shí)認(rèn)真，有著良好的職業(yè)操守。業(yè)務(wù)精干，能獨(dú)立開展財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作。為人真誠，團(tuán)結(jié)同志。
不足之處：學(xué)習(xí)勁頭不強(qiáng)，熱情不高。
醫(yī)院管理自查報(bào)告15
根據(jù)州衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全隱患排查管理工作情況的通知》的文件精神，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，由分管后勤院長帶隊(duì)，總務(wù)科、院感科、醫(yī)務(wù)科等科室人員對(duì)院內(nèi)存在的安全隱患進(jìn)行了排查，現(xiàn)將發(fā)現(xiàn)的安全隱患排查情況自查報(bào)告如下：
一、消防安全檢查
依次對(duì)全院消防安全通道、消防設(shè)施配備、配電房、藥品庫房等進(jìn)行逐漸排查。經(jīng)排查科室及樓道口均配有滅火器，供電系統(tǒng)所有線路經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)老化及破損現(xiàn)象。
二、發(fā)熱門診檢查
隨著發(fā)熱門診再造流程工作的完成，改造后的發(fā)熱門診建筑面積70平方米，改造后的發(fā)熱門診達(dá)到了二級(jí)醫(yī)院三區(qū)兩通道的要求，醫(yī)護(hù)通道與患者通道分別有進(jìn)出通道，穿、脫隔離衣的更衣室實(shí)現(xiàn)物理分隔，每個(gè)區(qū)域均配備空氣消毒機(jī)。在發(fā)熱門診隔離觀察室設(shè)置2張隔離病床。各個(gè)區(qū)域的門牌及夜間發(fā)光標(biāo)識(shí)等正在制作中。對(duì)發(fā)熱門診的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)流程的培訓(xùn)?，F(xiàn)需繼續(xù)加強(qiáng)消毒記錄的登記、定期檢查補(bǔ)充防護(hù)用品。
三、預(yù)檢分診臺(tái)檢查
預(yù)檢分診臺(tái)工作人員要按照《關(guān)于全面落實(shí)基層首診負(fù)責(zé)制實(shí)現(xiàn)新冠肺炎疫情“四早”防控的緊急通知》要求，確保第一時(shí)間監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，切實(shí)防患于未然，預(yù)檢分診作為防控的第一關(guān)口，我院院感科對(duì)工作人員進(jìn)行了相關(guān)流程及防護(hù)知識(shí)、流行病學(xué)調(diào)查、消毒等培訓(xùn)。對(duì)所有就診的患者，必須認(rèn)真詢問是否有外出史或疫區(qū)旅行史。對(duì)發(fā)熱病人嚴(yán)格進(jìn)行預(yù)檢分診，一旦發(fā)現(xiàn)異常，第一時(shí)間進(jìn)行報(bào)告。要求門診負(fù)責(zé)人不斷強(qiáng)化培訓(xùn)，同時(shí)做好各種登記。但隨著疫情形勢(shì)不斷向好，預(yù)檢分診工作人員工作有所松懈，出現(xiàn)了防護(hù)未達(dá)標(biāo)的情況。對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行了批評(píng)教育，要求繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診的工作流程。
四、負(fù)壓病房檢查
隨著負(fù)壓隔離病房改建工作的完成，改建后的負(fù)壓病房建筑面積140平方米，配備一個(gè)單人隔離病房與一個(gè)3人隔離病房，能同時(shí)收治4名傳染病患者。潛在污染區(qū)，緩沖區(qū)，污染區(qū)分區(qū)合理。要求感染科負(fù)責(zé)人組織科室人員進(jìn)行了流程的培訓(xùn)。
五、放射科檢查
放射科前期存在分區(qū)不合理，醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的原則，現(xiàn)放射科對(duì)整個(gè)流程按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)進(jìn)行優(yōu)化，設(shè)置了患者通道和醫(yī)護(hù)通道，向科室工作人員進(jìn)行了培訓(xùn)。要求日常工作中放射科應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的要求穿戴口帽，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。并同時(shí)下發(fā)了放射科的空氣、物表消毒登記及新冠肺炎醫(yī)療廢物處置記錄，請(qǐng)按要求落實(shí)并記錄。
六、醫(yī)療廢物處置
對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)車張貼了標(biāo)識(shí)，并培訓(xùn)相關(guān)人員職業(yè)防護(hù)及車輛的消毒等工作流程。并下發(fā)了新冠肺炎轉(zhuǎn)運(yùn)車輛的空氣、物表消毒登記及新冠肺炎醫(yī)療廢物處置記錄，按要求每轉(zhuǎn)運(yùn)一名患者進(jìn)行一次終末消毒的要求落實(shí)并記錄。同時(shí)我院采購了負(fù)壓救護(hù)擔(dān)架，也將相關(guān)操作視頻通過微信發(fā)給門急診負(fù)責(zé)人，要求組織工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。
對(duì)各科室的醫(yī)療廢物處置進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，對(duì)各科室下發(fā)《縣人民醫(yī)院關(guān)于新型冠狀肺炎醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案》及新冠肺炎相關(guān)的醫(yī)療廢物處置登記本，制作了紅色“新冠”字樣醫(yī)療廢物標(biāo)簽。要求各科室嚴(yán)格落實(shí)并對(duì)人員（工作人員及保潔人員）進(jìn)行培訓(xùn)。在隱患排查過程中仍發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室在對(duì)患者及保潔人員的健康教育工作不夠，出現(xiàn)患者自行處置醫(yī)療廢物的行為，對(duì)此，已反饋給相關(guān)科室，并進(jìn)行了批評(píng)教育。
隨著疫情情勢(shì)逐步向好，醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識(shí)開始松懈，在詢問相關(guān)科室工作人員時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)熱患者就診流程及疑似患者就診流程開始遺忘。醫(yī)院新型冠狀病毒領(lǐng)導(dǎo)小組將在本周內(nèi)再次組織全院職工分批進(jìn)行流程培訓(xùn)及穿脫隔離衣的培訓(xùn)。并擬定在周五再次組織進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急演練。
各科室負(fù)責(zé)人在接到下發(fā)的整改意見書后都高度重視，立即進(jìn)行了整改，要求各科室在下一步工作中認(rèn)真按照流程落實(shí)到位，同時(shí)要求本周內(nèi)對(duì)科室工作人員開展全覆蓋，全人員專題培訓(xùn)，盡快熟練掌握新冠肺炎診斷治療及防控相關(guān)技術(shù)規(guī)范，使所有醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別能力，能規(guī)范采取隔離、報(bào)告、院感控制和個(gè)人防護(hù)等技術(shù)措施，確保不漏掉一人，確保不發(fā)生感染傳播。
第三篇：醫(yī)院感染管理自查報(bào)告
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告1
何家堡村衛(wèi)生室院內(nèi)感染自查報(bào)告 糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院：
按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效預(yù)防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛(wèi)生室特別重視，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一. 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我村衛(wèi)生室成立了院內(nèi)感染管理小組。
在以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為首，全體醫(yī)務(wù)人員參與；負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的控制工作，并對(duì)村組進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對(duì)各科室院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對(duì)全村的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)，并向鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報(bào)。各科室人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我村衛(wèi)生室院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二. 認(rèn)真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1） 醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺??；
（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時(shí)；
（3） 院內(nèi)感染控制制度不全面；
（4） 院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；
（5） 院內(nèi)感染登記不全；
針對(duì)我村衛(wèi)生室存在的問題及時(shí)召開工作會(huì)逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：
（1） 建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人；
（2） 健全完善制度約束人；
（3） 制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意思；
（4） 開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃；
（5） 做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等；
三. 進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。
制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報(bào)告，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四.加強(qiáng)了注射室的消毒管理工作。
會(huì)上，大家一致認(rèn)為要特別重視注射室的建設(shè)，經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”，“三分開”
三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)；
三分開：污物回收物與發(fā)放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。
1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
2.對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3.每天晨會(huì)了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等，各科對(duì)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)防?？?，進(jìn)行相應(yīng)處理。
4.認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。
在以后的一次性用品購進(jìn)中，我們要加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，庫房保管對(duì)購進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高安全隱患醫(yī)務(wù)人員控制院內(nèi)感染意識(shí)。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
何家堡村衛(wèi)生室 20xx年5月10日
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告2
廈門市思明區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所：
我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的領(lǐng)導(dǎo)下，于1月26日至201月31日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了廈門天濟(jì)醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。
2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。
6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。
3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。
原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染科進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。
6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
廈門天濟(jì)醫(yī)院
20xx年1月30日
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告3
按照上級(jí)有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。
2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。
并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與州友誼環(huán)保有限公司簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》并及時(shí)網(wǎng)報(bào)疫情。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件，無疫情漏報(bào)發(fā)生。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物欠規(guī)范。
原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)
追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。
6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有規(guī)定認(rèn)真落實(shí)，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行到位，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告4
根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號(hào)文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境安全，切實(shí)維護(hù)群眾健康，我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，對(duì)自身存在的問題進(jìn)行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點(diǎn)：
1、醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
2、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理重視不夠。
3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。
4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時(shí)和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時(shí)無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點(diǎn)問題，我院做出了以下幾項(xiàng)整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強(qiáng)任副組長，成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù)，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運(yùn)送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標(biāo)識(shí)。
4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類收集管理。
（1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
（2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內(nèi)3/4滿時(shí)閉鎖，不得再取出，貼上標(biāo)簽。
（3）、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物及時(shí)密封，貼上標(biāo)簽。
5、加強(qiáng)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。
一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無回收價(jià)值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強(qiáng)資料登記及管理。
相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對(duì)來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。
建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的安全應(yīng)急處理措施，嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過這次對(duì)我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對(duì)存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強(qiáng)對(duì)各相關(guān)科室的檢查力度。我們?cè)卺t(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對(duì)廣大人民身心健康的損害。
北王鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院
二0xx年x月xx日
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告5
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計(jì)委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)河南省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)河南省縣級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：
醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下，組建醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：
制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。一年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：
醫(yī)院非常重視重點(diǎn)科室的建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)科室請(qǐng)專家規(guī)劃設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作
嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監(jiān)測(cè)制度：
定期對(duì)各科室監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手各一次。對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認(rèn)真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、抗菌素使用不夠規(guī)范。
4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
針對(duì)醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。
2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。
4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告6
醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的.要求，特制定自查報(bào)告制度。
一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點(diǎn)，指標(biāo)簡明扼要，利于上報(bào)人員填。
二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。
三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。
四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：
（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。
（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。
（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。
（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。
（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告7
為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。
今年4-6月份，在各個(gè)臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識(shí)培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識(shí)，使全院員工便于看到，對(duì)新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。
二、通過加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、自查及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來院檢查給予的指導(dǎo)意見，根據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測(cè)方面的改進(jìn)，對(duì)有關(guān)院感的各項(xiàng)制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。
1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報(bào)率。
4-6月份共計(jì)病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報(bào)，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。
2、對(duì)于多重耐藥菌感染，我們?cè)焊修k也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗(yàn)科電話通知院感監(jiān)測(cè)人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。
3、抗生素的合理使用。
內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個(gè)別不合理使用的，已反饋到所在科室。
外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對(duì)于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時(shí)用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。
4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識(shí)，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。
5、存在的問題：個(gè)別醫(yī)生在感染處置方面意識(shí)較差，感染出現(xiàn)后，未及時(shí)予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時(shí)尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報(bào)現(xiàn)象仍存在，對(duì)于漏報(bào)存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)此項(xiàng)工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過72小時(shí)現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實(shí)。
2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識(shí)。
3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
4、醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，如有漏報(bào)、遲報(bào)者與獎(jiǎng)金結(jié)合，加大懲罰力度。
第四篇：醫(yī)院中藥飲片管理自查報(bào)告
xx縣人民醫(yī)院
中藥飲片質(zhì)量管理自查報(bào)告
根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室、國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)<全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)檢查方案>的通知》和省衛(wèi)計(jì)委、省中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)檢查實(shí)施方案>的通知》要求，響應(yīng)我市將組織開展全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)檢查工作的號(hào)召，近期我院中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)我院中藥飲片的購進(jìn)、保管、調(diào)配、煎煮、處方管理與點(diǎn)評(píng)等工作做了一次全面自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、我院中藥飲片管理現(xiàn)狀
1、成立了管理機(jī)構(gòu)。我院成立了中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并由劉景宏院長親自擔(dān)任組長，從飲片的購進(jìn)、保管、調(diào)配、煎煮處方管理與點(diǎn)評(píng)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理，從而保證了中藥飲片質(zhì)量，保證了臨床用藥安全有效。
2、中藥飲片采購驗(yàn)收管理情況。能嚴(yán)格按規(guī)定從具有《藥品生產(chǎn)許可證》的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)或具有《藥品經(jīng)營許可證》的中藥飲片經(jīng)營企業(yè)采購中藥飲片。購入中藥飲片時(shí)，能嚴(yán)格按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)收，包括質(zhì)量、規(guī)格、數(shù)量、包裝、標(biāo)簽、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監(jiān)部門的質(zhì)檢報(bào)告，并由具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)中藥飲片的驗(yàn)收并簽字，方為合格，驗(yàn)收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進(jìn)入我院。
3、中藥飲片的儲(chǔ)存、保管及養(yǎng)護(hù)。我院設(shè)立有獨(dú)立的中藥飲片庫房，并有完善的通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設(shè)施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發(fā)霉變質(zhì)、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發(fā)生。
4、中藥飲片調(diào)劑管理。中藥房調(diào)劑人員嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片調(diào)配管理制度，對(duì)存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量等可能引起用藥安全問題的處方堅(jiān)決拒絕調(diào)配，并要求處方醫(yī)生確認(rèn)（雙簽字）或重新開具處方后方給予調(diào)配，對(duì)處方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上注明并給病人明確交代，檢查中沒有發(fā)現(xiàn)生蟲、霉變、走油、變色及竄斗等現(xiàn)象。
5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺(tái)多功能自動(dòng)煎藥機(jī)，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、后下等相關(guān)要求，建立有相對(duì)完善的中藥煎藥機(jī)操作規(guī)程和科學(xué)合理的中藥湯劑煎煮流程，對(duì)注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫(yī)囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質(zhì)量，確保用藥安全有效。
二、存在問題
1、我院煎藥室設(shè)備較少，只能保證患者對(duì)中藥飲片煎煮的基本要求。同時(shí)由于中藥房工作人員數(shù)量較少，未能發(fā)揮完善的工作效率。
2、我院處方點(diǎn)評(píng)工作小組人員專業(yè)方向限制，未能建立完善的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，也未能順利展開中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作。
三、整改措施
1、我院對(duì)中藥房工作人員組成進(jìn)行合理分配調(diào)整，保證能順利完成中藥飲片調(diào)劑、煎煮等相關(guān)工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時(shí)、安全與合理。
2、加強(qiáng)處方管理點(diǎn)評(píng)小組工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時(shí)建立完善的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，確保能順利展開中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作。
在此次自查行動(dòng)中，我們發(fā)現(xiàn)工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴(yán)格遵守藥監(jiān)部門要求，積極進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。
xx縣醫(yī)院藥劑科
第五篇：醫(yī)院感染管理自查報(bào)告
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告1
按照上級(jí)有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。
2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。
并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與州友誼環(huán)保有限公司簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》并及時(shí)網(wǎng)報(bào)疫情。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件，無疫情漏報(bào)發(fā)生。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物欠規(guī)范。
原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)
追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。
6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有規(guī)定認(rèn)真落實(shí)，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行到位，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告2
根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號(hào)文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境安全，切實(shí)維護(hù)群眾健康，我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，對(duì)自身存在的問題進(jìn)行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點(diǎn)：
1、醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
2、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理重視不夠。
3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。
4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時(shí)和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時(shí)無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點(diǎn)問題，我院做出了以下幾項(xiàng)整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強(qiáng)任副組長，成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù)，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運(yùn)送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標(biāo)識(shí)。
4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類收集管理。
（1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
（2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內(nèi)3/4滿時(shí)閉鎖，不得再取出，貼上標(biāo)簽。
（3）、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物及時(shí)密封，貼上標(biāo)簽。
5、加強(qiáng)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。
一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無回收價(jià)值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強(qiáng)資料登記及管理。
相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對(duì)來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。
建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的安全應(yīng)急處理措施，嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過這次對(duì)我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對(duì)存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強(qiáng)對(duì)各相關(guān)科室的檢查力度。我們?cè)卺t(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對(duì)廣大人民身心健康的損害。
北王鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院
二0xx年x月xx日
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告3
為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。
今年4-6月份，在各個(gè)臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識(shí)培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識(shí)，使全院員工便于看到，對(duì)新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。
二、通過加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、自查及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來院檢查給予的指導(dǎo)意見，根據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測(cè)方面的改進(jìn)，對(duì)有關(guān)院感的各項(xiàng)制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。
1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報(bào)率。
4-6月份共計(jì)病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報(bào)，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。
2、對(duì)于多重耐藥菌感染，我們?cè)焊修k也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗(yàn)科電話通知院感監(jiān)測(cè)人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。
3、抗生素的合理使用。
內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個(gè)別不合理使用的，已反饋到所在科室。
外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對(duì)于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時(shí)用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。
4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識(shí)，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。
5、存在的問題：個(gè)別醫(yī)生在感染處置方面意識(shí)較差，感染出現(xiàn)后，未及時(shí)予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時(shí)尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報(bào)現(xiàn)象仍存在，對(duì)于漏報(bào)存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)此項(xiàng)工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過72小時(shí)現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實(shí)。
2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識(shí)。
3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
4、醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，如有漏報(bào)、遲報(bào)者與獎(jiǎng)金結(jié)合，加大懲罰力度。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告4
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計(jì)委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)河南省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)河南省縣級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：
醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下，組建醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：
制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。一年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：
醫(yī)院非常重視重點(diǎn)科室的建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)科室請(qǐng)專家規(guī)劃設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的`建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作
嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監(jiān)測(cè)制度：
定期對(duì)各科室監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手各一次。對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認(rèn)真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、抗菌素使用不夠規(guī)范。
4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
針對(duì)醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。
2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。
4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告5
醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報(bào)告制度。
一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點(diǎn)，指標(biāo)簡明扼要，利于上報(bào)人員填。
二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。
三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。
四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：
（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。
（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。
（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。
（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。
（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告6
廈門市思明區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所：
我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的領(lǐng)導(dǎo)下，于1月26日至201月31日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了廈門天濟(jì)醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。
2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。
6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。
3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。
原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染科進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。
6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
廈門天濟(jì)醫(yī)院
20xx年1月30日
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告7
何家堡村衛(wèi)生室院內(nèi)感染自查報(bào)告 糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院：
按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效預(yù)防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛(wèi)生室特別重視，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一. 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我村衛(wèi)生室成立了院內(nèi)感染管理小組。
在以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為首，全體醫(yī)務(wù)人員參與；負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的控制工作，并對(duì)村組進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對(duì)各科室院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對(duì)全村的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)，并向鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報(bào)。各科室人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我村衛(wèi)生室院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二. 認(rèn)真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1） 醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺??；
（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時(shí)；
（3） 院內(nèi)感染控制制度不全面；
（4） 院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；
（5） 院內(nèi)感染登記不全；
針對(duì)我村衛(wèi)生室存在的問題及時(shí)召開工作會(huì)逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：
（1） 建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人；
（2） 健全完善制度約束人；
（3） 制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意思；
（4） 開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃；
（5） 做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等；
三. 進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。
制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報(bào)告，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四.加強(qiáng)了注射室的消毒管理工作。
會(huì)上，大家一致認(rèn)為要特別重視注射室的建設(shè)，經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”，“三分開”
三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)；
三分開：污物回收物與發(fā)放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。
1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
2.對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3.每天晨會(huì)了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等，各科對(duì)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)防?？?，進(jìn)行相應(yīng)處理。
4.認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。
在以后的一次性用品購進(jìn)中，我們要加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，庫房保管對(duì)購進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高安全隱患醫(yī)務(wù)人員控制院內(nèi)感染意識(shí)。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
何家堡村衛(wèi)生室 20xx年5月10日
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