呼吸內(nèi)科專業(yè)胸腔穿刺術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

題目：胸腔穿刺操作規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案

編號：

SOP-HX-SOP-009-01

頁數(shù)：4

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胸腔穿刺

目的：規(guī)范胸腔穿刺操作程序，確保胸腔穿刺操作的正確性和規(guī)范性。

適用范圍：適用呼吸內(nèi)科專業(yè)明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。

適應(yīng)癥：1.診斷性穿刺

胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作為實(shí)驗(yàn)室檢查者。

2.治療性穿刺

大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且不具備條件實(shí)施胸腔穿刺引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能，膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏等。

1.物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、一次性墊巾、復(fù)合碘消毒液、2﹪?yán)嗫ㄒ颉⒀茔Q、無菌洞巾、無菌紗布、無菌棉簽、5ml和50ml一次性注射器各一具、口罩、帽子、無菌手套、膠布。

2.操作步驟：

2.1

術(shù)前準(zhǔn)備：1）術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部X線和胸腔彩超確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量多少，并標(biāo)記上穿刺記號。

2）準(zhǔn)備必須物品，核對病人，向病人解釋操作目的，取得病人配合。

3）病人取坐位，面向椅背，兩前壁置于椅背上，前額伏于前臂上；不能起床者可取半臥位，前臂上舉抱于枕部。

4）帶帽子、口罩。

2.2

穿刺點(diǎn)選擇

1）胸穿抽液常用穿刺點(diǎn)：結(jié)合彩超定位，在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間，有時也可取腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。

2）胸穿抽氣常用穿刺點(diǎn)：選呼吸音明顯減低處，參照胸部X線，一般選鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間（適用于氣胸的病人）

2.3

消毒、鋪巾、局麻

1）打開胸腔穿刺包，帶無菌手套；

2）以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒皮膚2-3遍，直徑至少15cm；

3）鋪無菌洞巾；

4）一般選取下肋的上緣作為穿刺點(diǎn)，用2﹪?yán)嗫ㄒ蚓植柯樽?，針頭先斜形進(jìn)針，形成丘疹。再垂直進(jìn)針，直至胸膜壁層逐層麻醉。并注意回抽有無鮮血，以免誤入血管。

2.4

穿刺操作

1）檢查穿刺針是否通暢，術(shù)者先將胸穿針末端的橡皮管用止血鉗夾住，以左手食指和中指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針在穿刺點(diǎn)緩慢垂直進(jìn)針，當(dāng)穿刺針有落空感時，表明已傳入胸膜腔；

2）助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織；

3）穿刺針進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開橡皮管止血鉗，用50ml注射氣抽吸液體，抽滿后再次夾住橡皮管，取下注射器，防止空氣進(jìn)入胸腔，留取標(biāo)本。

4）抽液結(jié)束后拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)，局部消毒，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，用膠布固定后囑患者靜臥，根據(jù)病情標(biāo)本分別送檢。測量血壓，嚴(yán)密觀察，交代注意事項。

3.注意事項

3.1

手術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得配合。精神緊張者，可于術(shù)前

適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；

3.2

穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先口服可待因。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如有出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感、甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣促等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml或進(jìn)行其他對癥處理。

3.3

一次抽液不應(yīng)過多，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生，以診斷為目的者，診斷抽液50～100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。

3.4

穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

3.5嚴(yán)格無菌操作，局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織，操作中防止空氣進(jìn)入胸腔。

3.6嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變臨近心臟、大血管以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺易慎重。穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。

3.7

標(biāo)本采集前應(yīng)核對好姓名和檢驗(yàn)項目，明確標(biāo)本要求。

4.完成相關(guān)記錄：胸腔穿刺記錄等文件記錄。

胸腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案

1.血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。處理1）如抽水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水；2）向病側(cè)臥；3）觀察病員脈搏、血壓，每小時1-2次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。

2.氣胸：針頭后皮管未夾緊。處理：按氣胸多少加以處理。因皮管未夾緊漏入的空氣，盡量爭取抽出，因穿刺臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。

3.胸壁蜂窩織炎及膿胸

均為穿刺時消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流。

4.胸膜反應(yīng)：應(yīng)立即停止胸穿，取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志變化。對于出汗明顯血壓偏低的患者，給以吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml或進(jìn)行其他對癥處理。

5.復(fù)張性肺水腫：1)凡短時間內(nèi)發(fā)生胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕復(fù)張性肺水腫，立即停止有關(guān)操作，可向胸內(nèi)注射200ml左右的氣體或液體；2)控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時做中心靜脈壓監(jiān)測及床邊X線；3）保持呼吸道通暢，采用患側(cè)向上側(cè)臥位，以利于排痰，可用吸引器吸痰；4）給氧及呼吸支持；5）應(yīng)用腎上腺素增加肺毛細(xì)血管穩(wěn)定性，必要時給予利尿(速尿)、強(qiáng)心（西地蘭）、氨茶堿等藥物，并糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡；6）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，控制液體入量，嚴(yán)格檢測病情與酸堿平衡。

6.重度至危重度哮喘：持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物。吸氧。盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡，當(dāng)PH<7.2且合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿。經(jīng)過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給與機(jī)械通氣治療，其指針包括呼吸肌疲勞，PaCO2大于等于45mmHg、意識改變。

7.呼吸心臟驟停：按照呼吸心臟驟停應(yīng)急預(yù)案搶救。