病歷委托書(shū)

病歷委托書(shū)1

委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

病歷委托書(shū)2

××醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的`病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：

年 月 日

病歷委托書(shū)3

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名： （手?。?

年 月 日

病歷委托書(shū)4

委托人姓名：____________

身份證號(hào)碼：____________

受委托人姓名：____________

與委托人關(guān)系：____________

身份證號(hào)碼：____________

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________

代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定

□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷

□再治療

□司法用途

□其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：____________（簽字手印）

受委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

____________年______月______日

病歷委托書(shū)5

委托人（病人）姓名：_______

委托人（病人）身份證號(hào)碼：_______

聯(lián)系電話：_______

授權(quán)對(duì)象姓名：_______

授權(quán)對(duì)象身份證號(hào)碼：_______

聯(lián)系電話：_______

我，_______，身份證號(hào)碼為_(kāi)______，因身體不便，需要委托_______取我的病歷，代為申請(qǐng)復(fù)印件。特此委托。我同意授權(quán)對(duì)象帶上我的身份證原件和復(fù)印件，并注明是我委托該授權(quán)對(duì)象代為取病歷。我保證，以上所填寫(xiě)資料屬實(shí)。

（委托人簽名）_______

日期：_______年_______月_______日

（授權(quán)對(duì)象簽名）_______

日期：_______年_______月_______日

病歷委托書(shū)6

xx醫(yī)院：

本人xxx（身份證號(hào)碼xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，現(xiàn)因 xxxxxx需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 xxxxxx無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 xxx（姓名xxx身份證號(hào)碼xxxxxx）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

特此授權(quán)委托。

授權(quán)委托人：簽名及蓋章

病歷委托書(shū)7

委托人姓名：

身份證號(hào)碼：

受委托人姓名與委托人關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至______年______月______日。

委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：

受委托人簽名：

______年______月______日

病歷委托書(shū)8

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號(hào)碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯(lián)系電話：____________

有效證件號(hào)碼：____________

住址：__________________

與患者關(guān)系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近親屬

□同事

□朋友

□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：____________（手印）

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

病歷委托書(shū)9

委托人(患者本人) ：

有效證件號(hào)碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：

受托人：

有效證件號(hào)碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

患者簽名：(手印) 年 月 日

受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書(shū)10

委托人姓名：性別：

身份證號(hào)碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

xx年xx月xx日

病歷委托書(shū)11

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的'后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名： （手印） 年 月 日

受托人簽名： （手?。?年 月 日

病歷委托書(shū)12

委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手印）

受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書(shū)13

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來(lái)貴院復(fù)印住院期間的病歷資料，住院號(hào)：______請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號(hào)：

代理人簽名：

代理人身份證號(hào)：

20______年___月___日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn)：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20______年___月___日

病歷委托書(shū)14

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的`相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人：

年 月 日

病歷委托書(shū)15

醫(yī)院：

本人（身份證號(hào)碼）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名

身份證號(hào)碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

患者簽字：（手?。?/p>

受托人簽字（手印）

年 月 日

復(fù)印病歷授權(quán)委托書(shū)

醫(yī)院：

本人（身份證號(hào)碼）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名

身份證號(hào)碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。

患者簽字：（手?。?/p>

受托人簽字（手?。?/p>

年 月 日

篇一：復(fù)印病歷委托書(shū) 復(fù)印病歷委托書(shū)

××醫(yī)院：

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：

年 月 日

篇二：復(fù)印病歷委托書(shū) 復(fù)印病歷委托書(shū)

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：年月日

篇三：病歷復(fù)印授權(quán)委托書(shū) 附件1 復(fù)印病歷授權(quán)委托書(shū)

委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

復(fù)印用途：

委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

篇四：復(fù)印病歷資料委托書(shū)(委托他人辦理者填寫(xiě))復(fù)印病歷資料委托書(shū)（委托他人辦理者填寫(xiě)）

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：

委托人簽名： 年

月 日 ??????????????????????????????.?

復(fù) 印 病 歷 資 料 申 請(qǐng) 書(shū)

江蘇省腫瘤醫(yī)院：

患者現(xiàn)（曾）在你院 科治療，住院號(hào)（病案號(hào)），現(xiàn)因需要，申請(qǐng)復(fù)印該患者如下病歷資料(請(qǐng)選擇并打“√”)：

1.門(mén)診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單

4.醫(yī) 囑 單 5.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書(shū) 8.手術(shù)同意書(shū) 9.手術(shù)及麻醉記錄單

申請(qǐng)人： 與患者關(guān)系： 年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師意見(jiàn)（住院病人申請(qǐng)復(fù)印病歷資料時(shí)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師簽署）：

經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 醫(yī)院審批意見(jiàn)：

同意復(fù)印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項(xiàng)資料。

江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)教科

年 月 日 07.07.100本

圖片已關(guān)閉顯示，點(diǎn)此查看

病歷資料復(fù)印說(shuō)明

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

身份證明留樣處 07.07.100本

篇五：填寫(xiě)復(fù)印病歷授權(quán)委托書(shū)說(shuō)明 填寫(xiě)復(fù)印病歷授權(quán)委托書(shū)說(shuō)明：

委托人就是患者本人

受委托人就是患者授權(quán)來(lái)辦理復(fù)印病歷的人

特別注意：委托人簽名必須是患者本人的親筆簽名，加蓋其指模

（委托書(shū)模板附后）復(fù) 印 病 歷

授權(quán)委托書(shū)

性別：

身份證號(hào)碼：

身份證號(hào)碼：

委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近親屬□

（）自年月 日至 年 月 日

在潮州市中心醫(yī)院 科住院治療

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

篇六：復(fù)印病歷資料委托書(shū)(委托他人辦理者填寫(xiě))圖片已關(guān)閉顯示，點(diǎn)此查看

復(fù)印病歷資料委托書(shū)（委托他人辦理者填寫(xiě)）

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：

委托人簽名： 年

月 日 ??????????????????????????????.?

復(fù) 印 病 歷 資 料 申 請(qǐng) 書(shū) xxx醫(yī)院：

患者現(xiàn)（曾）在你院 科治療，住院號(hào)（病案號(hào)），現(xiàn)因需要，申請(qǐng)復(fù)印該患者如下病歷資料(請(qǐng)選擇并打“√”)：

1.門(mén)診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單

4.醫(yī) 囑 單 5.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書(shū) 8.手術(shù)同意書(shū) 9.手術(shù)及麻醉記錄單

申請(qǐng)人： 與患者關(guān)系： 年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師意見(jiàn)（住院病人申請(qǐng)復(fù)印病歷資料時(shí)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師簽署）：

經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 醫(yī)院審批意見(jiàn)：

同意復(fù)印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項(xiàng)資料。xxx醫(yī)院醫(yī)教科

年 月 日 病歷資料復(fù)印說(shuō)明

附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十二條、第十三條、第十五條

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。

身份證明留樣處 篇七：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書(shū)

復(fù)印病歷資料委托書(shū)

榕江縣中醫(yī)院：

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：

年 月 日

?? 病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

榕江縣中醫(yī)院：

患者，于年 月 日在你院 科住院治療，住院號(hào)印內(nèi)容如下（申請(qǐng)復(fù)印的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诜娇蛑写颉啊獭保?/p>

□

1、門(mén)(急)診病歷 □

2、入院記錄 □

3、體溫單 □

4、醫(yī)囑單 □

5、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)□

6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □

7、特殊檢查(治療)同意書(shū)□

8、手術(shù)同意書(shū) □

9、手術(shù)及麻醉記錄

□

10、病理報(bào)告□

11、護(hù)理記錄 □

12、出院記錄

申 請(qǐng) 人 簽 名：

申請(qǐng)人身份證號(hào)：

年 月 日

? 科主任及管床醫(yī)師意見(jiàn)（住院期間由管位醫(yī)師簽署）

醫(yī)務(wù)科：

科主任或床位醫(yī)師簽名：

年 月日

醫(yī)務(wù)科審批意見(jiàn)

審批人簽名：蓋 章

年 月 日 附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）部分條例

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。