第一篇：病歷討論

結(jié)腸癌病例討論

患者張某某，女，47歲。主因“大便習(xí)慣改變半年，伴腹痛，便血一月。”入院。

患者于半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，每日排便約3-5次，大便性狀無(wú)改變，無(wú)便血，無(wú)粘液，一月前出現(xiàn)下腹部疼，為隱痛，無(wú)放射痛，大便次數(shù)增多，并大便帶血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)皮膚黃染，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)心慌、心悸，無(wú)大小便失禁，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，未系統(tǒng)治療，為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院，查結(jié)腸鏡：考慮降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處癌。門(mén)診以結(jié)腸癌收入我科。

患者自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，飲食差，小便正常，大便次數(shù)增多。體重減輕約15斤。既往史：高血壓病史3年，最高血壓180/100mmHg,自行口服復(fù)方降壓片治療，否認(rèn)冠心病、糖尿病等病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)青霉素及其他藥物過(guò)敏史。

查體：體溫36.5℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓130/85mmHg。雙肺呼吸音清。未聞及干濕性羅音。心界不大，心率80次/分，心律齊整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝臟、脾臟肋下未觸及腫大，全腹未觸及包塊，Murphy's征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音，無(wú)氣過(guò)水聲，振水音陰性，未聞及腹部血管雜音。雙下肢無(wú)水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：

結(jié)腸鏡：考慮降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處癌 病理：高分化腺癌

CT：降結(jié)腸近乙狀結(jié)腸區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，管腔狹窄，范圍約7.5cm，病變侵及漿膜層，局部結(jié)腸周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)條梭狀致密影，并可見(jiàn)多個(gè)小淋巴結(jié)，余段結(jié)腸未見(jiàn)異常，子宮明顯增大，子宮前壁膀胱右側(cè)可見(jiàn)一球性軟組織密度腫塊，約7.5cmx6.3cmx5.5cm大小，密度均勻，CT值約50Hu；腫物與子宮前緣及相應(yīng)水平腸管分界不清，膀胱受壓移位，余各邊界光滑，邊界清晰，增強(qiáng)掃描腫塊輕度強(qiáng)化，CT值約70-130Hu；靜脈期強(qiáng)化均勻，CT值約97Hu；膀胱充盈良好，輪廓光整。子宮呈三角形，前緣邊界模糊，宮壁密度均勻。右側(cè)附件結(jié)構(gòu)顯示不清。腔內(nèi)有氣體存在，周?chē)鹃g隙存在，左側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)直徑約0.7cm大小的淋巴結(jié)，盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯增大的淋巴結(jié)，掃描范圍內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常。

1.本病人的診斷:結(jié)腸癌

2.術(shù)后化療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶 以下主要敘述氟尿嘧啶的相關(guān)知識(shí)：

由于5-FU是第一個(gè)根據(jù)一定設(shè)想而合成的抗代謝藥并在臨床上是目前應(yīng)用最廣的抗嘧啶類(lèi)藥物，對(duì)消化道癌及其他實(shí)體瘤有良好療效，在腫瘤內(nèi)科治療中占有重要地位。本品需經(jīng)過(guò)酶轉(zhuǎn)化為5-氟脫氧尿嘧啶核苷酸而具有抗腫瘤活性。5-FU通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氫葉酸的一碳單位轉(zhuǎn)移給脫氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU對(duì)RNA 氟尿嘧啶 的合成也有一定抑制作用。5-FU可以靜脈及腔內(nèi)注射。5一氟尿嘧啶膀胱癌病人以恒定速率連續(xù)滴的本劑后發(fā)現(xiàn)，用藥濃度最低在10時(shí)，而在22時(shí)～3時(shí)之間用藥濃度最高。在不用恒速滴的時(shí)，將流速峰值定在凌晨4時(shí)，則允許極大地提高劑量而毒性極低，療效因之增強(qiáng)。本品必須在體內(nèi)經(jīng)核糖基化和磷?；壬镛D(zhuǎn)化作用后，才具有細(xì)胞毒性。5-FU可經(jīng)不同途徑生成F-dUMP和FUMP。前看可與胸苷酸合成酶的活性中心共價(jià)結(jié)合，抑制此酶的活性，使脫氧核苷酸缺乏，DNA合成障礙。此外，5-FU的代謝物也可以偽代謝物形式慘入到RNA和DNA中，影響細(xì)胞功能，產(chǎn)生細(xì)胞毒性。5-FU是一種不典型的細(xì)胞周期特異性藥，它除了主要作用于S期外，對(duì)其他期的細(xì)胞亦有作用。

副作用 胃腸道反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹瀉。嚴(yán)重者有血性腹瀉或便血，應(yīng)立即停藥，給以對(duì)癥治療，否則可致生命危險(xiǎn)。骨髓抑制可致白細(xì)胞及血小板減少。注射部位可引起靜脈炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。有脫發(fā)、皮膚或指甲色素沉著等。偶見(jiàn)對(duì)腎及心肌功能的影響。本品能生成神經(jīng)毒性代謝物——氟代檸檬酸而致腦癱，故不作鞘內(nèi)注射。

不良反應(yīng)

1.骨髓抑制：主要為白細(xì)胞減少、血小板下降。

2.食欲不振、惡心、嘔吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

3.注射局部有疼痛、靜脈炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。

4.其他：常有脫發(fā)、紅斑性皮炎、皮膚色素沉著手足綜合征及暫時(shí)性小腦運(yùn)動(dòng)失調(diào)，偶有影響心臟功能。

注意事項(xiàng)

用藥期間應(yīng)嚴(yán)格檢查血象。本品可引起嚴(yán)重的皮膚刺激，尤其在日光下。該藥還可經(jīng)皮損內(nèi)注射給藥用于角化棘皮病、疣和汗孔角化病。其主要副作用為注射期間有的燒感，繼之有局部紅斑、水腫甚至潰瘍。

除醛氫葉酸外，許多藥物可與5-FU聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)細(xì)胞毒性，臨床上最感興趣的與5-FU聯(lián)合應(yīng)用的藥物有：

（1）MTX：通過(guò)抑制瞟呤代謝和增加細(xì)胞池PRPP，MTX可增強(qiáng)5-FU合成代謝，增加RNA中的摻人，增加字5-FU的活化。因此，當(dāng)MTX用在5-FU前，可增加5-FU活性。

（2）干擾素：減少胸苷酸合成酶的“反跳”合成。

（3）醛氫葉酸：增強(qiáng)對(duì)胸苷合成酶的抑制。

（4）順鉑：增強(qiáng)DNA鏈斷裂，繼發(fā)配對(duì)減少，增強(qiáng)對(duì)胸苷合成酶的抑制。

（5）尿嘧啶：減少RNA摻入。此外，抑制嘧啶早期合成步驟的藥物，PALA（N-phosphono-acetyl-L-aspartate）可通過(guò)抑制門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨基甲酰酶，與5-FU產(chǎn)生協(xié)同作用，但是這些聯(lián)合用藥沒(méi)有被證明有臨床價(jià)值。

第二篇：病歷討論制度

病例討論制度

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時(shí)總結(jié)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，制定如下規(guī)定。

一、建立出院病例、病案質(zhì)量討論制度

（一）臨床科室每季度要舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會(huì)，討論會(huì)由科主 任或（副）主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加。

（二）出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容： 1.二周與一月內(nèi)再次住院病例； 2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例； 3.非計(jì)劃二次手術(shù)的病例；

4.誤診、漏診、治療效果不理想的病例； 5.引起醫(yī)療糾紛的病例；

6.存在質(zhì)量缺陷和錯(cuò)誤的病歷。

（三）出院病例、病案質(zhì)量討論內(nèi)容要認(rèn)真記錄，一式二份，科內(nèi)保存一份，隨病歷存檔一份，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，作為科室質(zhì)量與安全管理的工作內(nèi)容，與科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。

二、危重、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立危重、疑難病歷討論制度。各科門(mén)診碰到 的復(fù)雜疑難病例（包括三次門(mén)診未確診病人），由門(mén)診部統(tǒng)一安排進(jìn)行多學(xué)科聯(lián) 合門(mén)診，及時(shí)解決診治問(wèn)題。

（一）討論會(huì)由科主任主持，必須有各級(jí)醫(yī)師參加，涉及到其他專(zhuān)科的，由 科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織全院性大會(huì)診，必要時(shí)可邀請(qǐng)外院有關(guān)專(zhuān)家 前來(lái)指導(dǎo)會(huì)診。

（二）為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量，科內(nèi)應(yīng)預(yù)先通知，并作簡(jiǎn)單的 病歷摘要，提出討論重點(diǎn)和難點(diǎn)。

（三）在討論中，要發(fā)揚(yáng)民主，各抒己見(jiàn)，最后由科主任集中歸納，提出進(jìn) 一步診療計(jì)劃。主管醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。

（四）組織全院性大會(huì)診時(shí)，應(yīng)派出高年資主治以上人員和臨床藥師參加會(huì) 診。

（五）急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù) 科或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要，急診科有權(quán)要求科室的 二線醫(yī)師參加會(huì)議。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)協(xié)助指揮，組織搶救工作。

（六）重危疑難病例討論應(yīng)專(zhuān)冊(cè)登記，并詳細(xì)記錄在病歷中，內(nèi)容包括：簡(jiǎn) 練的病歷摘要，討論目的，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。

三、術(shù)前病例討論

（一）為提高手術(shù)療效，防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故，手術(shù)科室在病人手術(shù)前應(yīng)常 規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會(huì)。

（二）根據(jù)手術(shù)類(lèi)別進(jìn)行分級(jí)討論。Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)手術(shù)病人，由本科主任查房時(shí) 解決，主刀、一助醫(yī)師和麻醉師必須參加。

（三）術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前 1-3 天進(jìn)行，經(jīng)治醫(yī)生要做好討論前的準(zhǔn)備工作。

（四）術(shù)前討論內(nèi)容：患者病情評(píng)估情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、檢查術(shù)前各 項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及利弊、術(shù)中、術(shù)后可能碰 到的意外情況及對(duì)策等。術(shù)前討論專(zhuān)冊(cè)登記，并記錄在病歷中。

（五）術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實(shí)講清，征 得親屬同意并簽字備案，必要時(shí)請(qǐng)病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，否則不可施行。

四、死亡病歷討論 為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，病人死亡后，科室要在 1 周內(nèi)完成死 亡病例討論。

（一）死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應(yīng)參加，必要時(shí)臨床藥師 和醫(yī)務(wù)部人員也參加。

（二）死亡病例討論應(yīng)專(zhuān)冊(cè)登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、疾病診斷、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、死亡原因分析、討論意見(jiàn) 及從中吸取的教訓(xùn)等。除極個(gè)別確實(shí)存在明顯責(zé)任、技術(shù)因素，要追查當(dāng)事人責(zé) 任外，一般主要通過(guò)整個(gè)診療、搶救過(guò)程的回顧，從中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全醫(yī)療 的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上，由科主任簽字。

第三篇：病歷討論制度

病歷討論制度

（一）臨床病歷（臨床病理）討論

1、醫(yī)院將選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟v舉行不定期的臨床病歷討論會(huì)；

2、臨床病歷討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行；

3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備；

4、開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或責(zé)任醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告），會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)；

5、臨床病歷討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷。

（二）出院病歷討論

1、病房應(yīng)定期（1~2次/月）舉行出院病歷討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查；

2、出院病歷討論會(huì)可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由責(zé)任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加；

3、出院病歷討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查；

① 記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏；

②

是否按規(guī)定順序排列；

③

確定出院診斷和治療結(jié)果；

④

是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論，但意外死亡的病歷不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

（三）疑難病歷討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病歷討論會(huì)：對(duì)重大疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷，一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

（五）死亡病歷討論會(huì)：凡死亡病歷，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病歷應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病歷，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。討論情況記入病歷。

（六）新病人討論：凡是新入院的CD型病歷，要在入院后3天內(nèi)進(jìn)行有科主任、責(zé)任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論，做出診斷、治療、檢查方案

第四篇：死亡病歷討論記錄

死亡病歷討論記錄

（1）討論時(shí)間：2011-07-20 – 16：10（2）討論地點(diǎn)：住院部醫(yī)生辦公室（3）主持人：XXXX院長(zhǎng)

（4）參加討論人員：①XXXX院長(zhǎng)②XXXX副院長(zhǎng)③XXXX主任④XXXX醫(yī)師⑤XXXXX醫(yī)生

患者因反復(fù)腹痛20多年，加重伴腹瀉10余天，于2011-07-14入院。2011-07-19死亡。死亡原因：胃癌晩期致全身衰竭死亡。最后診斷：胃癌。

① XXX醫(yī)師：介紹病歷（略）

② XXXX副院長(zhǎng)：患者男性，老年人，反復(fù)腹痛20余年，近10余天病情加重伴惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)粘液膿血便。查體：體溫：36.7℃；脈搏：84次/分；呼吸：22次/分；血壓：90/ 58mmHg 神志清，惡病質(zhì)，雙肺呼吸音清，未聞啰音。心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。上腹部正中可見(jiàn)約15CM 縱行手術(shù)痕，左上腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約20CM外置營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管根部皮膚無(wú)紅腫，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛無(wú)反跳痛。肝、脾觸診欠滿意，腸鳴音活躍?；颊卟『?，曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院診斷“胃癌并手術(shù)”外置營(yíng)養(yǎng)管治療。在院外做病理檢查確診為“胃癌”。本人認(rèn)為該患者入院診斷明確，入院時(shí)已向患者家屬告知病危，家屬表示理解并鑒名。入院后予完善相關(guān)輔助檢查、抗炎、護(hù)胃等對(duì)癥及支持治療，用藥合理，護(hù)理工作好，管房醫(yī)生與患者家屬溝通好?；颊哂?011-09-19 突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，搶救用藥合理、及時(shí)。經(jīng)30分鐘搶救無(wú)效死亡。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

③XXXX主任：患者老年人，病程長(zhǎng)，病后曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院診斷“胃癌”入院時(shí)患者癥狀、體征、結(jié)合患者腹部B超檢查示：肝內(nèi)多發(fā)性實(shí)性腫物聲像。綜合分析，認(rèn)為入院診斷“胃癌”治療用藥合理，護(hù)理工作好，死亡原因：呼吸、循環(huán)衰竭。

④XXXXX醫(yī)生：該患者入院前，曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院住院診斷“胃癌”手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。該患者病史明確，同意診斷“胃癌”治療及時(shí)，用約合理，患者死亡原因是呼吸、循環(huán)衰竭。

⑤XXXXX院長(zhǎng)：患者反復(fù)腹痛20多年病史，入院癥狀主要是：腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力為主。體查：上腹部脹痛，腹部外置營(yíng)養(yǎng)管。腹部B超檢查示：肝內(nèi)多發(fā)性實(shí)性腫物聲像。首先考慮消化道疾病。結(jié)合患者入院前在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院手術(shù)治療并做病理檢查確診為“胃癌”。XXXX院長(zhǎng)分析認(rèn)為該病例癥狀典型，病史明確，同意大家的分析意見(jiàn)，入院診斷“胃癌”在我院治療用藥主要是對(duì)癥及支持治療，護(hù)理工作好，與患者家屬思想溝通好。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

綜合意見(jiàn)：該患者診斷明確，治療用藥合理，搶救及時(shí)，護(hù)理工作好，與患者家屬思想溝通好。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

記錄人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2011-07-20-17：30

第五篇：疑難病歷討論制度

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）下病重病歷，如診斷明確，治療效果好，則無(wú)需討論

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

延大附院下病危的病歷中，如果患者病情好轉(zhuǎn)，診斷明確，24小時(shí)內(nèi)停止病危醫(yī)囑則不必論論。

西安交大一附院和二附院在下病重或病危病歷中只對(duì)入院一周內(nèi)診斷不明及住院2周后病情仍無(wú)緩解者進(jìn)行討論。