第一篇：實(shí)習(xí)生病歷

廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院病歷書寫考核試卷
考生姓名 考試病區(qū) 評(píng)卷人 班級(jí) 病人住院號(hào) 評(píng)卷得分 學(xué)號(hào)

住 院
姓名： 性別： 年齡： 民族： 職業(yè)： 婚況： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史：

病
籍貫：

歷

（首頁(yè)）

出生地： 常住地址： 單位： 入院時(shí)間： 記錄時(shí)間： 聯(lián)系人及電話： 身份證號(hào)碼： 年 年 月 月 日 日 時(shí) 時(shí)

1

既往史：

個(gè)人史:

過(guò)敏史：

婚育史：

家族史：

體
體溫（T）一般狀況： 脈搏（P）

格

檢

查
血壓（BP）

呼吸（R）

皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭顱及其器官：

2

頸部：

胸部： 胸廓：_ 肺臟： 望診： 觸診： 叩診： 聽(tīng)診_ 心臟： 望診： 觸診： 叩診 聽(tīng)診

周圍血管：

腹部： 望診： 觸診：

叩診：

聽(tīng)診：

3

外生殖器官：

肛門直腸：

脊柱四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

專科檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

辨病辯證依據(jù)：

4

中醫(yī)鑒別診斷：

西醫(yī)診斷依據(jù)：

西醫(yī)鑒別診斷：

入院診斷： 中醫(yī)診斷：

中醫(yī)治法： 方藥：

西醫(yī)診斷：_

治療方案：

實(shí)習(xí)醫(yī)師（簽名）__________________ 住院醫(yī)師（簽名）__________________

5

既往史：

個(gè)人史:

過(guò)敏史：

婚育史：

家族史：

體格檢查

體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）

一般狀況：

皮膚粘膜：

淋巴結(jié)：

頭顱及其器官：

頸部：

胸部：胸廓：_

肺臟：望診：

觸診：

叩診：

聽(tīng)診_

心臟：望診：

觸診：

叩診

聽(tīng)診

周圍血管：腹部：望診：

觸診：

叩診：

聽(tīng)診：

外生殖器官：

肛門直腸：

脊柱四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

?？茩z查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

辨病辯證依據(jù)：

中醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)診斷依據(jù)：

西醫(yī)鑒別診斷：

入院診斷：中醫(yī)診斷：

中醫(yī)治法：方藥：

西醫(yī)診斷：_

治療方案：

實(shí)習(xí)醫(yī)師（簽名）__________________

住院醫(yī)師（簽名）__________________

第二篇：病歷管理制度

病歷管理制度

1、科室及病案管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院病案科負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案室制定科學(xué)的病歷編號(hào)系統(tǒng)，對(duì)患者的病歷實(shí)行科學(xué)規(guī)范的病歷編號(hào)。病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

4、醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷（運(yùn)行病歷）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、患者出院，由醫(yī)師按完成病歷相關(guān)文書書寫并填寫《住院病案首頁(yè)》后，由病案管理人員在規(guī)定時(shí)限內(nèi)回收病歷。

6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信和身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以復(fù)印或摘錄病史。

7、病案室應(yīng)當(dāng)制定并執(zhí)行病歷安全管理制度。配置病案存檔和辦公設(shè)施。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。病案科按規(guī)定負(fù)責(zé)對(duì)持合法身份資格的當(dāng)事人提供病案病歷復(fù)印、查詢、摘錄相關(guān)病歷的服務(wù)。

醫(yī)院任何人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自將患者的病歷交由他人查閱、復(fù)印、復(fù)制或借閱。做好借閱病歷和在院病歷的保管工作，未經(jīng)許可不得允許包括患者、家屬在內(nèi)的非本科醫(yī)務(wù)人員查閱病歷。外出檢、會(huì)診不得讓非本院醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9、門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

第三篇：病歷管理制度

病歷管理制度

一、門診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼，由門診部的病案室統(tǒng)一負(fù)責(zé)保管。病史需當(dāng)日完成，并及時(shí)送還前臺(tái)保管。病史書寫最遲不得超過(guò)三日。

二、VIP病歷和矯正病歷以及普通病歷分別用不同的顏色加以區(qū)別保存。

三、病案室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員翻閱病員的病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離門診部時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

五、病歷借閱

1．除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的病 歷。

2．本門診部正式醫(yī)務(wù)人員（有處方權(quán)的醫(yī)生）一次借閱不得超過(guò)10份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意 后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。

3．借閱者須持門診部的同意書前往病案室借閱，并進(jìn)行登記。不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4．借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5．本門診部醫(yī)師因辭職或其他原因離開(kāi)本門診部，應(yīng)歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

六、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）

1．對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2．受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人

同意的法定證明材料；

3．公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)出示公安、司法機(jī)關(guān)的執(zhí)行公務(wù)人 員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

七、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由門診部有關(guān)人員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病

案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

八、病歷定期檢查：每月1次，每位醫(yī)生3份病歷；非定期檢查：平時(shí)抽查，每位醫(yī)生1份病歷。

九、檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)：詳見(jiàn)《病歷書寫基本規(guī)范》。

第四篇：病歷排序

出院病歷排序

1.病案首頁(yè) 2.住院證 3.入院記錄

4.首次和日常病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.重大手術(shù)報(bào)告

7.手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄單順序： ⑴ 手術(shù)同意書 ⑵ 麻醉同意書

⑶ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ⑷ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ⑸ 手術(shù)安全核查表 ⑹ 手術(shù)清點(diǎn)記錄

⑺ 醫(yī)療耗材檢驗(yàn)證、合格證 ⑻ 術(shù)后護(hù)理記錄 ⑼ 麻醉記錄

⑽ 手術(shù)患者交接記錄單 ⑾ 手術(shù)記錄

⑿ 麻醉術(shù)后訪視記錄 8.術(shù)后病程記錄（“術(shù)后”以進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)操作的為準(zhǔn)）9.臨床路徑表單：

① 常規(guī)臨床路徑表單

② 變異記錄單（臨床路徑執(zhí)行有變異時(shí)）10.出院（死亡）記錄

11.臨床病例討論記錄（疑難、危重、死亡病例討論記錄）12.各類知情同意書，順序?yàn)椋?⑴ 授權(quán)委托書

⑵ 勸阻住院患者外出告知書 ⑶ 醫(yī)患雙方不送不收紅包協(xié)議書 ⑷ 入院患者病情知情同意書（若患者入院后，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果需要補(bǔ)充臨床診斷，則需添加“病情知情同意書”，放在“入院患者病情知情同意書”之后）

⑸ 特殊檢查（特殊治療）知情同意書 ⑹ 臨床路徑管理知情同意書 ⑺ 拒絕醫(yī)學(xué)治療同意書 ⑻ 自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）告知書 ⑼ 單病種轉(zhuǎn)非單病種申請(qǐng)單

⑽ 大型檢查、特殊治療及特殊材料審批單 ⑾ 使用內(nèi)置材料知情同意書

⑿ 使用自費(fèi)藥品、限制藥品告知同意書 ⒀ 自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書

由于各種表單的變動(dòng)，故于2017年4月8日我科根據(jù)實(shí)際情況將病歷排序重新打印，望個(gè)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把控。

出院病歷排序

⒁ 出院告知書

⒂ 其他各種證明材料 13.會(huì)診記錄

14.病危（重）通知書 15.病理資料

16.化驗(yàn)檢查報(bào)告單，順序?yàn)椋?⑴ 特殊化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼單

⑵ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告粘貼單（按照時(shí)間順序、相同類別依次排序）17.輔助檢查報(bào)告單，順序?yàn)椋?⑴ 心電圖報(bào)告單 ⑵ 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單

⑶ 其他物理檢查報(bào)告單（如：純音測(cè)聽(tīng)）⑷ 放射檢查報(bào)告單

① 胸透報(bào)告單 ② 胸片報(bào)告單 ③ CT檢查報(bào)告單

⑸ 超聲檢查報(bào)告單

（按照時(shí)間順序、相同類別依次排序）

18.配血、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 19.體溫單（順排）20.醫(yī)囑單：

⑴ 長(zhǎng)期醫(yī)囑單

⑵ 臨時(shí)醫(yī)囑單（術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑）（順排）21.血糖監(jiān)測(cè)單 22.護(hù)理記錄單

23.患者入院評(píng)估單

24.外科系統(tǒng)病人健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)表 25.病歷質(zhì)量評(píng)分表 26.死亡病例的門診病歷 備注：

① 多次手術(shù)操作記錄單按各次手術(shù)順序排列

② 各科室若開(kāi)展新的技術(shù)操作，需增添新的表單，應(yīng)將表單樣式報(bào)質(zhì)量辦備案，然后確定其在病案中的排放位置。

由于各種表單的變動(dòng)，故于2017年4月8日我科根據(jù)實(shí)際情況將病歷排序重新打印，望個(gè)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把控。

第五篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過(guò)以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭(zhēng)使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。科室病歷質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過(guò)關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過(guò)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，查出問(wèn)題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評(píng)比。對(duì)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國(guó)一級(jí)建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。