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      神經(jīng)內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結大全
      
        
       時間：2019-05-11 23:21:47下載本文作者：會員上傳
      
      
      
      
      
簡介：寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關的《神經(jīng)內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結大全》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《神經(jīng)內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結大全》。

      
	
      

      第一篇：神經(jīng)內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結大全
      

      簡介：1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請大內科會診不除外反應性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗檢查指標異常都會有 正文：
      1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請大內科會診不除外反應性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗檢查指標異常都會有標記，無獨有偶，血甲狀腺系列指標未標，本人疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)異常，結果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無好轉，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓。
      總結教訓：
      及時追各項檢查結果，仔細查看各種檢查指標，不能只看箭頭異常，不然會出大錯，(要把每個病人當成有醫(yī)療糾紛來看待，仔細、仔細再仔細)。
      2.有一次接診一個患者，反復后枕部頭痛多年，加重一個月，多次做頭ct沒見異常，神經(jīng)科查體無陽性體征，患者不想做頭ct就沒做，對癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問也沒腦外傷病史。通過此例病例提示我們及時復查頭ct有時是非常必要的。
      3.我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨兩三點從另外一個醫(yī)院轉來一個病人，理由是那個醫(yī)院停電了，所以把病人轉到我們醫(yī)院。
      病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉酒啦，沒有轉來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個瞳孔感覺還是有點不等大，(不是很明顯，畢竟凌晨兩點多，被護士叫醒，自己都有點迷糊)，但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。
      經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術忙到第二天上午九點多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點可能就難救啦。
      幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個醫(yī)院也會死掉。
      現(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。
      ---看到這個病例有同感： 多年以前值急診班，上半夜來了個酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。
      查體時發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側瞳孔光反應也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動，說醫(yī)院耽誤治療。
      病人死了，CT片和報告也出來了，結果都大吃一驚，為大量出血(忘了是硬膜外還是硬膜下)。
      這時家屬才承認，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復往墻上撞擊。
      撞擊后患者就老實了，漸漸睡去 4.頭顱CT的必要性：
      值班時，來一病號，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側肢體肌力0級，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個CT示右側尾狀核區(qū)出血。
      提示我們對于老年病號鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      5.遇到一個80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語半個月，認知功能明顯下降。
      因為病人不能提供病史(無法醫(yī)患溝通)。且住老人院，子女不在身邊。門診以老年性癡呆收治。后來詳細問家屬，認知功能下降才1個多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。
      結果是慢性硬膜下血腫。腦外手術了。
      譫妄的病人要時刻警惕硬膜下血腫。
      6.今日科里來一病人，中年女性，左側M2段復雜動脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過程中患者不愛說話但是沒引起注意，DSA見患者全身血管都有異常，主動脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側偏癱，肌力0級，左側面癱，但能夠說話，急診復查CT未見異常(除動脈瘤)，隔天早晨，復查CT見左側大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當時主任就急了停了科里2臺擇期手術，急診做這個病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動脈M2段端側吻合，閉塞同側頸內動脈，框置動脈瘤，回來后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語，正在恢復中。
      教訓：
      懷疑腦梗的病人要及時做MRI，因為CT最早也要3小時才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時準確的現(xiàn)實梗塞灶。
      7.曾經(jīng)一個做了手術的病人，術后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過搶救，心跳恢復了，但是自主呼吸沒有恢復。經(jīng)醫(yī)院大會診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒有再鬧了，把病人抬走了。8.警惕運動元神經(jīng)病和頸椎病共病！門診一患者，外院各種MRI都做過
      主要問題患者反應雙手無力，變細，麻木
      頸椎MRI C3-6椎間盤明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺減退 豪不猶豫的交給外科開刀去
      后來入院開刀前常規(guī)查了肌電圖結果考慮有前角的損害，又叫神內會診，仔細查體發(fā)現(xiàn)
      下肢也有肌力的減退和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時無法解釋的
      多節(jié)段(包括胸鎖)結果MND，要是開了刀打官司吧(所以有時候有感覺的異常不能絕對排除運動神經(jīng)元病，留個心多查些體)43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理。
      患者為昏迷，考慮有其它原因。詳細詢問患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應處理。一個小時后血液檢查結果匯報： 血糖2.3，給予高糖。
      第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復查： 全腦缺血表現(xiàn)。
      傳染病檢查梅毒陽性活動期。結論：
      問病史要詳細，影像結果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因： 中毒，出血，低血糖等，還要對特殊職業(yè)和行為不當?shù)娜思有⌒?從他們朋友判斷)，被傳染了不值。
      10.半年前，下午輪上出門診。
      中午快下班時來了一位75歲的白發(fā)老人，說有點頭痛，但無惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。
      心想給點藥算了，老人說用做CT嗎?我遲疑了一下說做一個。
      結果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！
      11.有一次上夜班去急診科會診，為一外地病人，講話聽不太清楚。
      表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。
      返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導阻滯。原來病人是心源性暈厥。
      12.去外科會診經(jīng)常會碰到，術后突發(fā)偏癱，失語，意識不清的。
      既往無DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術后3升袋加胰島素，過量時常導致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進食少，全身沒勁，言語流利，住院后4個多小時呼吸差，呈嘆氣樣。
      急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質紊亂，高病危，呼吸機輔助，入重癥監(jiān)護室，幾個小時后死亡。
      類似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對于急診入院，節(jié)假日及長時間未體檢，有相關病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質，碰到農(nóng)村來的，全身皮膚較黑及住院前幾天進食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。
      13.某日值班，科內有一右側大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動，遂向我反應，過去一看，呼之不應，壓眶無反應，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當時沒想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報告，主任考慮其昏睡，再去一看，結果瞳孔不等大了，急請腦外會診，五分鐘后，腦外看完，結果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過來，瞳孔恢復等大等圓，對光反射也好了，呼吸也變的有力起來，爭取到了手術時機 經(jīng)驗和教訓：
      1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個病人，如果晚一點給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了 14.記號一下。
      昨天在門診，來了一個21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬四并輸液三天治療，仍未明顯好轉，神志清，精神可，四肢活動正常，當時正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉到呼吸科了，半小時后呼吸科門診醫(yī)生拿著CT臨時報告找我會診，天呢，左枕部血腫44ML。自己檢討了幾天。
      15.遇到一昏迷病人，開始一直沒查出原因，問家屬否認服用過藥物。后來病人醒了才知道自己偷偷服用了過量藥物，可能想不開。
      教訓：
      昏迷病人需注意藥物中毒(特別是長期服用安眠藥的病人，有時家屬不一定了解情況)16.曾經(jīng)科室碰見一例有機磷農(nóng)藥中毒的病人(不是我的病人)。
      在急診科呼吸都沒有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無呼吸，上呼吸機，再次問病史，說喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內血腫，最后家屬放棄治療了。
      17.曾經(jīng)一個有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無力,反應遲鈍,未補糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時無大汗等交感亢進表現(xiàn).做CT未見異常,遺憾的是未急查血糖,結果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時后再次發(fā)作,未作特殊處理,結果第二天查血糖1點多,崩潰,補糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復,最后診斷,低血糖反應.我的教訓是：
      凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應即時查血糖,好在這病人沒出現(xiàn)繼發(fā)出血.18.大家可能也碰見過這樣的問題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高(或者伴有煩躁不安)，用降壓藥無效，仔細檢查發(fā)現(xiàn)是導尿管的問題，或者是引流帶接導尿管的那個接頭蓋子沒有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來。
      19.曾收一例血管性頭痛的四十來歲的女性患者,CT,MRI未見異常,TCD示,左大腦中動脈痙攣.給予對癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉給神經(jīng)外科DSA示,左側后交通動脈動脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復出院
      教訓是既然做MRI就應該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問題 20.今年2月份值班時，內科請我們會診一14歲男孩，反復少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內科系統(tǒng)無陽性體征，行腹部超聲未見異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗結果出來，后我的上級醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結果匯報右側腦室巨大占位性改變！神外會診后建議急診手術，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學說，該患者因左側偏癱于其院行急診手術！教訓：
      對于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點可疑，也不可輕易放過，必須先做CT，一定先家屬反復強調病情發(fā)展的危險性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無法與各位前輩學習了
      21.主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見幾例病人，看神經(jīng)科說頭痛，最后診斷是青光眼 22.曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。
      查相關抗體結果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。
      查CT沒有任何異常，教授說做個新斯的明實驗，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的…所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG)MG分三型：
      一、眼肌型最常見，可表現(xiàn)為兩側眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹(復視常見)
      二、全身型D.D重點為GBS的鑒別：
      后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉，此型需注意肌無力危象。
      三、球性：
      以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。
      注意眼肌型的鑒別診斷：  GRAVE氏眼?。?/p>
      多局限于一眼，瞼下垂多見，眼球活動不好，可突出。
      不一定有甲亢，無瞳孔改變，(與動眼神經(jīng)麻痹鑒別)查眼部CT，可見眼外肌改變。
      2甲亢性肌?。?/p>
      常引起雙側眼瞼下垂，活動受限。
      晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      23.病例一：
      一次去急診科會診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強3指，克氏征(+)，簡單查體考慮顱內感染正準備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說她有性病說是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問病史患者在深圳打工3年沒回家，這次病了才回來，具體也不祥。
      還是收進來了，第二天查性病全套HIV強(+)，結核抗體(+)，乙肝大3陽，再次問病史，她父親說在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請示上級醫(yī)生讓她轉院了。后來確診艾滋病。
      病例二，女30歲未婚，說有一個男朋友，以意識障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴重，一直在查原因，后來貧血嚴重輸血，輸血時發(fā)現(xiàn)HIV(+)讓她趕緊轉院了。
      這個病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。
      病例三：
      昨天門診看一個病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側肢體無力4天，查體神清，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力4級，頸軟，當時懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來急查腦CT報腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說CT對我們科室是非常重要的。
      24.曾經(jīng)為一個顱內感染患者各種抗生素治療效果不佳。
      行鞘內注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無效死亡，考慮鞘內注射藥量過大。鞘內注射這一治療顱內感染方法，還需進一步探討其治療效果。
      25.患者女，47，以頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天入院，入院查體： 神清，語晰，頸部稍抵抗，克氏征(-)，余查體無明顯陽性體征。這個病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒有做腦Ct，只做了個頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：
      頭昏頭痛待查：
      椎基底動脈供血不足，給予改善循環(huán)護腦等治療，癥狀無明顯好轉，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級醫(yī)生建議做個腦電圖，在做腦電圖回來的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。
      又立即做個腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當時入院時患者一再強調自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復發(fā)相識，就沒有想太多，形成了思維定勢。后來這個病人聯(lián)系腦DSA，結果顯示大腦后交通動脈瘤。血的教訓啊，如果這個病人再破裂估計肯定沒命，很后悔當初沒有做個腦CT啊。教訓：
      以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯，吃官司的。
      以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時候習慣思維容易誤診 26以前有個病人，腰椎MR見骶尾段長T1長T2信號，有增強，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。
      后來主任查房時告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來！就慘了！還好這個病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒鬧大。前幾天在急診內科病房會診的一個病號，本來去看別的病號，那里的大夫說順便看一個病號，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識模糊，雙側病理征陽性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結果第二天碰見那個大夫說那個病號查的血糖低，是低血糖，當時沒有想這么多，以后要記住當時該查個微量血糖！
      28.上周和總住院去耳鼻喉科一個鼻咽管瘤的術后病人做了一個腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見腦脊液出來，后來總住院換了三個椎間隙做了一個多小時也不見腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。
      弄得我們很郁悶，因為打擊實在太大了，腰穿以前是信手拈來的。
      過了幾天才知道，那個病人做了手術后，一直存在腦脊液鼻漏，且復查頭部CT可見顱內多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。
      想來還心有余悸，腰穿簡單，但是要嚴格掌握它的適應癥和禁忌癥的，盲目是不行的。
      29.1、教訓一：
      幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話，說他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問題，要我?guī)兔纯础?/p>
      不久來了一個70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時間，類似于腔隙性腦梗塞之類的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。
      因為老人家沒有頭部外傷病史，也沒有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢查的時候我就把處方開好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點的。
      我差點就把處方提前給了家屬。
      2、教訓二：
      有一次，受了一個老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴重、神志清楚等，住院前沒做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無加重，不然后果不堪設想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門診或者急診沒有做CT的，不論是什么時間，一律做了CT再開處方。
      之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。我科一周圍性肺癌，腦轉移的病人，逐漸出現(xiàn)反應遲鈍，面部表情少，聽診左肺可聞及明顯干濕性羅音。
      靜點液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見大了。
      經(jīng)驗教訓；老年人單位時間內液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。
      我曾經(jīng)有個失語病人，一直煩躁不安，當時還在用心電監(jiān)護，心率140次/分，血壓180/100mmHg，二線看過后考慮急查心電圖，讓心內科急會診，心電圖除了心率快也沒有發(fā)生其他的問題，心內科看過后，說沒有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準備加藥的時候，護士發(fā)現(xiàn)尿管關了，打開以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。
      32向你隆重推薦神內醫(yī)生的吉祥三寶---血糖檢測心電檢查腦CT掃描.33 1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖
      2.對于急性意識障礙病人，無論有無糖尿病史，應急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細胞不可逆性損害
      3.急性四肢無力的病人要查檢查血糖
      4.昏迷病人可能的十種原因--腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦-腦病 間-癲癇
      解-電解質紊亂 毒-中毒 尿-尿毒癥 滴-低血糖 滴-低血壓 心-心臟病 肝-肝昏迷 肺-肺性腦病
      5.對中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常)，不管既往有無類似發(fā)作情況
      6.頭暈頭痛病人無論血壓高低均應檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者
      7.對一個反復訴說頭痛的病人，如果影像學檢查的結果是缺血性腦血管病，千萬別輕易就放過，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見以頭痛為主要癥狀的
      8.抽搐的病人應注意檢查電解質，可能是低鈣引起的
      9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問題,要行腰穿排除SAH 10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對顱后窩的病變還是不清晰
      11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請考慮其他診斷； 12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；
      13.發(fā)作性或復發(fā)性意識障礙需考慮肝性腦病,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應查血氨,血氨不高不能診斷；
      14.頭暈與頭部體位變化密切相關，需要排除良性特發(fā)性位置性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；
      16.結核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結核
      17.一側眼球固定，充血，瞳孔散大對光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請眼科會診排除青光眼、、18.對心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時有以下可能： 1)梗塞部位再出血； 2)、肺栓塞；
      3)、腸系膜上動脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。
      前幾天接診一個女患者55歲，10年之內反復腦出血4次。
      這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。
      在當?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識不清。
      當?shù)卣J為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導致腦積水引發(fā)昏迷(二次復查腦CT確實發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴張)。
      要給患者做側腦室引流手術，家屬沒有同意。
      轉來我院，當時常規(guī)給予對癥治療后，病人下午轉醒了(估計是安定代謝掉了)，避免了一場導致危機的手術，再次復查CT，出血量并沒有增加，腦積水也沒有加重。
      治療10天后好轉出院。
      臨床靜注安定時一定要慎重。小心不要把簡單的疾病搞復雜了。
      上個星期收一個病人，主任的熟人，言語減少，智能減低五天入院，外院(縣中醫(yī)院MRI頭顱示：
      雙側基底節(jié)區(qū)腦梗塞)，自費病人，主任讓考慮考慮，結果其他檢查沒有作，治療五天后癥狀加重，后來作雙側頸動脈彩超：
      左側狹窄95%，右側75%，病人家屬有意見，以后熟人，自費的一定要作檢查，當癥狀體征與客觀檢查不符合時，一定不能考慮病人的經(jīng)濟問題，該做的檢查一定要做.33 幾種特殊類型的意識障礙 無動性緘默癥： 又稱睜眼昏迷。
      為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。
      患者能注視周圍事物，貌似覺醒，但不能言語和活動，肌肉松弛，大小便失禁。
      閉鎖綜合征：
      又稱去傳出狀態(tài)。
      是橋腦基底部受損所致。
      患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動表達意志。
      但身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。
      昏迷昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。
      昏迷病因
      一、顱內疾病
      顱內感染性疾病； 腦血管?。?/p>
      腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂； 顱內占位性疾??； 閉合性顱腦外傷：
      腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫； 顱內壓增高綜合征； 癲癇。
      二、全身性疾病
      全身急性感染性疾?。?流行性出血熱、敗血癥； 內分泌及代謝障礙性疾?。?/p>
      糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。
      肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等； 水、電解質平衡紊亂：
      稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。
      鈉↓→細胞外滲透壓→水進入細胞內→導致細胞水腫(腦水腫)急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征：
      125mmol/l： 惡心、嘔吐； 115~120mmol/l：
      乏力、頭疼、感覺遲鈍； 115mmol/l： 抽搐、昏迷。
      低氯血癥性堿中毒： ①胃內容物丟失：
      正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門梗阻或放置胃管引流時H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：
      呼酸時腎臟排H+增加，使HCO3-產(chǎn)生過多。
      堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。
      中毒性疾?。?/p>
      CO、有機磷、乙醇、藥物等。
      物理因素所致疾病：
      中暑、電擊傷、高原病等。
      三：
      心血管疾病：
      心律失常，低血壓、休克等 34.我第一次值夜班的時候運氣不太好，第一個病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來。
      第二個是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時急診科又送來一個病人，自訴下午砍柴時突感頭昏，無視物旋轉、癱瘓、意識障礙，有高血壓病史，來時血壓160/80mmHg左右，無明顯陽性體征，給人感覺像是高血壓引起的頭昏，也沒有叫病人去照CT，正準備用點降壓和活血化瘀的藥，這時急診科打電話來說，在下面已經(jīng)照了CT結果剛出來，是小腦大量出血，好險！馬上轉腦外科，結果手術后第二天死亡。
      真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒照CT，我又一時麻痹大意，那么后果不堪設想，肯定要扯皮?？磥碚娴氖且缏谋”?！
      這個故事告訴我們，對待任何一個病人都不能馬虎，不管任何時候，該查的還是要查。
      另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。
      有一次收了一個高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml，每小時7ml的樣子，沒過多久突然護士來說收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。還好家屬沒發(fā)現(xiàn)這個問題，要不然又是個扯皮的事情。
      神內科大主任查房經(jīng)驗總結：(一)：
      急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括：
      呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因：
      1、球麻痹：
      咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。
      2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周圍性呼吸衰竭，如： 吸入性肺炎，肺感染等。判斷病情緩急后：
      急診氣管插管，觀察病情轉歸，一般會有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變如： 鼾式呼吸，立即上呼吸機，解決極重問題。
      (二)：
      危急中病人交代病情：
      1、應該客觀。
      2、可能存在潛在危險。
      3、目前病人處在什么情況下
      4、目前病情危重，我們會積極搶救，會有一些希望。
      也要讓家屬看到希望及大夫積極救治。
      在急診看了一個1小時前外院CT檢查右側小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側瞳孔不等大，右側肌力僅I-II級，頸抵抗明顯。
      趕緊找家屬談話需要復查CT，家屬不相信，還不同意復查，說剛剛做過，怎么還做。
      經(jīng)過耐心勸說，還是做了CT復查，出來結果嚇一跳： 兩側小腦都出血，腦干也有出血，就轉上級醫(yī)院去了。還好復查了一下，否則又是一個醫(yī)療糾紛。
      我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時，交代病情，危重，結果靜脈血血糖1.6，補糖后迅速好轉，病人多花了不少錢，還好沒溶栓，末梢血糖不可信呀 39 神內科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。
      查體也可能沒有明顯的陽性體征，但頭顱CT的結果可能大吃一驚。很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。教訓：
      1.臨床經(jīng)驗在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。2.神內科醫(yī)生不要忘了普內科的查體，一定要聽心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問題。
      還有一個病人中年男性，腰腿痛1月，雙側下胸壁痛10天入院。入院時已無腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時加重，行走時減輕。夜間無法入睡。
      查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。直腿抬高試驗(--)。
      既往無高血壓、糖尿病史。1月來體重下降20斤
      胸片正常，腹部B超前列腺長大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無明顯異常。
      腰椎間盤CT椎間盤膨出。
      經(jīng)止痛、改善睡眠等對癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無力，3級肌力，尿潴留。當時復查小便，腎功，電解質，肝功正常。尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導尿。
      給于補鉀利尿治療第13天患者下肢無力加重，仔細查題上肢肌力正常，下肢2級，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺障礙，感覺查體不確切，病理征(--)。考慮脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉移性腫瘤。
      后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀釋。尿本周蛋白(--)。
      患者自動出院了，原發(fā)病灶未找到。考慮是否有前列腺癌?，骨髓瘤? 經(jīng)驗：
      體重下降快應注意腫瘤；病情變化查體應仔細；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。
      在神經(jīng)內科輪轉時，碰過這樣的患者：
      男患，50多歲，在家干農(nóng)活時發(fā)生抽搐，呈間歇性，于當?shù)夭轭^CT未見異常。來院時，患者神情，訴一周來一直有張口費力，且逐漸加重，四肢活動尚可，肌張力增高，腱反射亢進，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請示上級醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺得該患者可能是破傷風，向值班醫(yī)生建議請普外科會診，追問病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來以破傷風收入普外了。
      本人認為，神經(jīng)內科是很多科室的分診臺，神經(jīng)內科醫(yī)生也是半個外科醫(yī)生。
      一次下午值急診，來了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語。這次來醫(yī)院是因為患者不停地呻吟哎呦，哎呦。，老伴懷疑又梗塞了，所以來神經(jīng)內科就診。
      神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒有陽性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。
      突然想到應該查個心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心內科接走了。據(jù)說，放了支架，好了。
      一次晚上值急診，45歲女性，反復嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長熟人，保險起見，查個CT.小腦出血，汗，趕緊收住。
      前幾天在SICU值班，凌晨3點，急診收了一個意識障礙伴肢體抽搐3小時，診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)，準備搶救！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護儀：
      生命體征平穩(wěn)，查體示意識模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，病理征(-)，頭顱CT：
      頭窗、骨窗未見異常，急診查的血糖、電解質、淀粉酶、血象未見異常；不像持續(xù)狀態(tài)?我回過頭問家屬，以前發(fā)生過多少次癲癇，家屬說有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車撞過，多次檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題；正在詢問病史，又開始發(fā)作了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護儀示SpO2 100%，查體：
      雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，肌張力不高，病理征(-)，頸軟；家屬說每次發(fā)作都是這樣，住過好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過多少，折磨死認了，還把以前用手機拍的發(fā)作時的照片--根本就沒有典型的強直-陣攣；問吃過抗癲癇藥嗎?家屬說把病人的藥盒子也帶過來了，打開只有些保健品，沒發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒類似羊糞蛋樣式的中藥；護士告訴我一股子酒味兒，正好我有點感冒，平時還有過敏性鼻炎，嗅覺就差些兒；仔細一聞，確實白酒味兒很濃，接著問家屬：
      平時酗酒否?家屬說：
      每次都是喝完酒發(fā)作癲癇！這次患者獨自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！發(fā)酒瘋?哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費了多少錢，還以為他得病了，由著他胡來！
      打電話給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！哎！半夜3點，白折騰半個小時，一點睡意沒了！郁悶！我們醫(yī)院沒有急診會診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)普啿∪说淖锩∫部赡苁亲约阂苍\斷不清吧 44 門診有個22歲的男性患者,非常胖.因為惡心頭暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細胞稍高.給予護胃制酸輸液2天無效,后請神經(jīng)內科門診會診,頭顱CT無異常,詢問病史,稍有視物旋轉感,查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無好轉,看我門診的時候剛好到下班時間,患者頭暈有點描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說不上來,就建議住院,還好患者挺配合.結果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險,后來追問患者,經(jīng)常口渴有一年多,每次渴了以喝可樂居多,最近也一直在喝可樂.消化科補液用的還都是糖.要是這個患者繼續(xù)在門診看,那天回家還喝可樂,估計就昏迷了.45 經(jīng)遇見這樣一個病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒有高血壓病史.以突發(fā)言語不清,右側肢體活動失靈30分鐘入院的.入院時BP130/80mmhg右側肢體0級.因為是晚上入院的,我們醫(yī)院晚上CT是要加錢的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅持要求第二天白天做CT.當時就是感覺病人就是個栓塞.但是權衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側基底節(jié)區(qū)腦出血,當時就嚇了一跳.幸好當時堅持住原則了 46 一次急診夜班收了一個酒后短暫性意識喪失的老年男性，既往無高血壓，糖尿病等。
      家屬述患者飲酒后開門時突然軟綿綿的倒在了地上，大汗，面色蒼白，無抽搐，家屬呼喚后很快醒來，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。
      反復詢問家屬有無摔傷頭部，都予否認，當時考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當時家屬還很不情愿，CT結果回來后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。轉神外手術去了！
      此例病例給了一個教訓就是家屬提供的病史不一定可靠，后來追問病史，根本沒有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當然CT也不能少！
      還有一個會診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當時內科醫(yī)生問我要不要做頭部CT，我想無腦膜刺激征，無定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內科查房還是給患者做了頭CT，結果是腦室內出血，得知結果后非常囧，以前很鄙視內科醫(yī)生凡是懷疑顱內病變都要CT的做法，覺的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對于頭痛的病人！47 男性,65歲,主訴： 眩暈伴嘔吐5小時.無耳鳴及聽力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征,頭CT未見異常,頸部彩超提示一側椎動脈走行迂曲,當時很自信,診斷：
      椎-基底動脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來才知道：
      患者最近吃了一種治喘的藥：
      復方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復合制劑),看了一下說明書,不良反應： 眩暈,嘔吐！慚愧！
      經(jīng)過這個教訓,再有類似的病人都仔細詢問服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等 48 我也說兩個在門診看的病人。
      1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門診按眩暈癥治療，一直未見好轉，因在快下班時就診，查體未見異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點沒見好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅持了一下，同意做了，結果是小腦出血。收住院了。好險！
      2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開點口服藥，家屬又去我那問，我說做個頭CT吧，以防萬一，結果是頭部占位，轉神經(jīng)外科了。
      所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。拒絕的就寫明。
      我門診診治的一例：
      46歲男性，因為行為異常3天就診。家屬提供：
      患者3天來每天早上7點左右起床后，患者都會脫光全身衣服坐在地上(當時為4月份，天氣比較冷)，不言不語，不與家人說話，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒有任何不適。既往身體健康。無不良嗜好。
      無高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。
      患者平時性格內向，近期下崗。
      家屬覺得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻模又颊邇认虿荒芘沤庥魫炓?，但又不放心，故到醫(yī)院就診。體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。做了個常規(guī)生化檢查，下午結果回報血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進食時發(fā)生，當時考慮為低血糖是未進食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結果令我和家屬大驚失色---原發(fā)性肝癌。這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。
      剛進醫(yī)院不久的時候接診過一個，女，7歲10月，腹痛1周來就診，做了影像學檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內未見明顯血流信號。
      查血、尿檢都正常。
      我當時還特地問了一下小孩有無月經(jīng)史(現(xiàn)在小孩很多早熟的)，家長明確說沒有，腹部壓痛，反跳痛均(-)，當時就自以為是的以腹部巨大囊性包塊送到外科了 結果出來--是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積(子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。汗)郁悶了很久，也被領導訓話了 51 曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見淺昏迷狀，脈細速，多汗，壓眶有反應，未見明確神經(jīng)定位體征，內科查體見雙眼鞏膜稍黃染(遺憾的是沒來得及全面查腹部體征)，立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達到10.5mmol/L,同時予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。
      但患者在1小時后再次低血糖，反復追問病史，患者之兄才承認患者早年曾患肝炎，行腹部增強CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。
      所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！52 9.
      第二篇：神經(jīng)內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結
      神經(jīng)內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結 [精華] 我們在神經(jīng)內科值班時，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴重差錯，大膽說你的經(jīng)歷，談你們科出現(xiàn)的問題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來人再犯，尤其平時查房以及值班時的感悟！
      1、昏迷病人和癲癇病人首先要查血糖！!
      2、老年女性，主因 心悸、胸悶、氣短1個月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請大內科會診不除外反應性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗檢查指標異常都會有標記，無獨有偶，血甲狀腺系列指標未標，本人疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)異常，結果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無好轉，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓?？偨Y教訓：及時追各項檢查結果，仔細查看各種檢查指標，不能只看箭頭異常，不然會出大錯，（要把每個病人當成有醫(yī)療糾紛來看待，仔細、仔細再仔細）。
      3、有一次接診一個患者，反復后枕部頭痛多年，加重一個月，多次做頭ct沒見異常，神經(jīng)科查體無陽性體征，患者不想做頭ct就沒做，對癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問也沒腦外傷病史。通過此例病例提示我們及時復查頭ct有時是非常必要的。
      4、我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨兩三點從另外一個醫(yī)院轉來一個病人，理由是那個醫(yī)院停電了，所以把病人轉到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉酒啦，沒有轉來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個瞳孔感覺還是有點不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨兩點多，被護士叫醒，自己都有點迷糊），但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術忙到第二天上午九點多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個醫(yī)院也會死掉?，F(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。--------------看到這個病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來了個酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側瞳孔光反應也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動，說醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報告也出來了，結果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時家屬才承認，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復往墻上撞擊。撞擊后患者就老實了，漸漸睡去！
      5、頭顱CT的必要性：值班時，來一病號，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側肢體肌力0級，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個CT示右側尾狀核區(qū)出血。提示我們對于老年病號鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      6、曾遇到一老年女性外地走親戚患者，突發(fā)四肢抽搐，口吐白沫急診入院，反復問病史，陪伴否認有其他病史，查體時發(fā)現(xiàn)身上潮濕，追問病史有無糖尿病，再次否認，但我仍考慮低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，補糖治療后很快緩解。得出經(jīng)驗是
      1、抽搐病人，注意患者身體有無潮濕，警惕低血糖可能，2、不要過分輕信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。
      7、上次給一個腦室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），邊吹牛，邊放腦脊液，突然監(jiān)護室的阿姨說，病人咋不說話啦，結果一看瞳孔，雙側都散大了，馬上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg靜脈注射后，病人逐漸清醒，完全恢復如常。這件事把我嚇慘了，幸好是在監(jiān)護室，家屬還不知道。最后這個病人在幾天后還是在監(jiān)護室外死了，腦室出血原因還是不清。
      8、個人覺得這個可能不算疑難病吧？
      遇到一個80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語半個月，認知功能明顯下降。因為病人不能提供病史（無法醫(yī)患溝通）。且住老人院，子女不在身邊。門診以“老年性癡呆”收治。后來詳細問家屬，認知功能下降才1個多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。結果是慢性硬膜下血腫。腦外手術了。譫妄的病人要時刻警惕硬膜下血腫。
      9、CT看來還是非常必要的。我也見過，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底節(jié)區(qū)的小量腦出血。
      10、頭顱CT的必要性：值班時，來一病號，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側肢體肌力0級，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個CT示右側尾狀核區(qū)出血。提示我們對于老年病號鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      11、病例：今日科里來一病人，中年女性，左側M2段復雜動脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過程中患者不愛說話但是沒引起注意，DSA見患者全身血管都有異常，主動脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側偏癱，肌力0級，左側面癱，但能夠說話，急診復查CT未見異常（除動脈瘤），隔天早晨，復查CT見左側大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當時主任就急了停了科里2臺擇期手術，急診做這個病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動脈M2段端側吻合，閉塞同側頸內動脈，框臵動脈瘤，回來后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語，正在恢復中。教訓:懷疑腦梗的病人要及時做MRI，因為CT最早也要3小時才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時準確的現(xiàn)實梗塞灶。
      12、曾經(jīng)一個做了手術的病人，術后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過搶救，心跳恢復了，但是自主呼吸沒有恢復。經(jīng)醫(yī)院大會診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒有再鬧了，把病人抬走了。
      13、警惕運動元神經(jīng)病和頸椎病共病！門診一患者，外院各種MRI都做過
      主要問題患者反應雙手無力，變細，麻木
      頸椎MRI C3-6椎間盤明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺減退 豪不猶豫的交給外科開刀去
      后來入院開刀前常規(guī)查了肌電圖結果考慮有前角的損害，又叫神內會診，仔細
      查體發(fā)現(xiàn)
      下肢也有肌力的減退 和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時無法解釋的
      多節(jié)段（包括胸鎖）結果MND，要是開了刀 打官司吧（所以有時候有感覺的異常不能絕對排除運動神經(jīng)元病，留個心多查些體）14、43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理。患者為昏迷，考慮有其它原因。詳細詢問患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應處理。一個小時后血液檢查結果匯報：血糖2.3，給予高糖。第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復查：全腦缺血表現(xiàn)。傳染病檢查梅毒陽性活動期。結論：問病史要詳細，影像結果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因：中毒，出血，低血糖等，還要對特殊職業(yè)和行為不當?shù)娜思有⌒模◤乃麄兣笥雅袛啵?，被傳染了不值?/p>
      15、半年前，下午輪上出門診。中午快下班時來了一位75歲的白發(fā)老人，說有點頭痛，但無惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。心想給點藥算了，老人說用做CT嗎？我遲疑了一下說做一個。結果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！
      16、有一次上夜班去急診科會診，為一外地病人，講話聽不太清楚。表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導阻滯。原來病人是心源性暈厥。
      17、去外科會診經(jīng)常會碰到，術后突發(fā)偏癱，失語，意識不清的。既往無DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術后3升袋加胰島素，過量時常導致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進食少，全身沒勁，言語流利，住院后4個多小時呼吸差，呈嘆氣樣。急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質紊亂，高病危，呼吸機輔助，入重癥監(jiān)護室，幾個小時后死亡。類似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對于急診入院，節(jié)假日及長時間未體檢，有相關病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質，碰到農(nóng)村來的，全身皮膚較黑及住院前幾天進食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。
      18、某日值班，科內有一右側大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動，遂向我反應，過去一看，呼之不應，壓眶無反應，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當時沒想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報告，主任考慮其昏睡，再去一看，結果瞳孔不等大了，急請腦外會診，五分鐘后，腦外看完，結果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過來，瞳孔恢復等大等圓，對光反射也好了，呼吸也變的有力起來，爭取到了手術時機
      經(jīng)驗和教訓：1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個病人，如果晚一點給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了。
      19、昨天在門診，來了一個21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬四并輸液三天治療，仍未明顯好轉，神志清，精神可，四肢活動正常，當時正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉到呼吸科了，半小時后呼吸科門診醫(yī)生拿著CT 臨時報告找我會診，天呢，左枕部血腫44ML。。自己檢討
      了幾天。。
      20、曾遇到一昏迷病人，開始一直沒查出原因，問家屬否認服用過藥物。后來病人醒了才知道自己偷偷服用了過量藥物，可能想不開。
      教訓：昏迷病人需注意藥物中毒（特別是長期服用安眠藥的病人，有時家屬不一定了解情況）
      21、曾經(jīng)科室碰見一例有機磷農(nóng)藥中毒的病人（不是我的病人）。在急診科呼吸都沒有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無呼吸，上呼吸機，再次問病史，說喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內血腫，最后家屬放棄治療了。
      22、曾經(jīng)一個有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無力,反應遲鈍,未補糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時無大汗等交感亢進表現(xiàn).做CT未見異常,遺憾的是未急查血糖，結果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時后再次發(fā)作,未作特殊處理,結果第二天查血糖1點多,崩潰,補糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復,最后診斷,低血糖反應.我的教訓是:凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應即時查血糖,好在這病人沒出現(xiàn)繼發(fā)出血.23、大家可能也碰見過這樣的問題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高（或者伴有煩躁不安），用降壓藥無效，仔細檢查發(fā)現(xiàn)是導尿管的問題，或者是引流帶接導尿管的那個接頭蓋子沒有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來。
      24、曾收一例血管性頭痛的四十來歲的女性患者,CT,MRI未見異常,TCD示,左大腦中動脈痙攣.給予對癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉給神經(jīng)外科DSA示,左側后交通動脈動脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復出院。
      教訓是既然做MRI就應該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問題。
      25、今年2月份值班時，內科請我們會診一14歲男孩，反復少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內科系統(tǒng)無陽性體征，行腹部超聲未見異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗結果出來，后我的上級醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結果匯報右側腦室巨大占位性改變！神外會診后建議 急診手術，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學說，該患者因左側偏癱于其院行急診手術！
      教訓：對于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點可疑，也不可輕易放過，必須先做CT，一定先家屬反復強調病情發(fā)展的危險性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無法與各位前輩學習了。
      26、主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見幾例病人，看神經(jīng)科說頭痛，最后診斷是青光眼。??！
      27、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關抗體結果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。查CT沒有任何異常，教授說做個新斯的明實驗，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的……所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）
      MG分三型：
      一、眼肌型 最常見，可表現(xiàn)為兩側眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復視常見）
      二、全身型 D.D 重點為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉，此型需注意肌無力危象。
      三、球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼?。憾嗑窒抻谝谎?，瞼下垂多見，眼球活動不好，可突出。不一定有甲亢，無瞳孔改變，（與動眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見眼外肌改變。2甲亢性肌?。撼Ｒ痣p側眼瞼下垂，活動受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      28、病例一：一次去急診科會診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強3指，克氏征（+），簡單查體考慮顱內感染正準備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說她有性病說是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問病史患者在深圳打工3年沒回家，這次病了才回來，具體也不祥。還是收進來了，第二天查性病全套HIV強（+），結核抗體（+），乙肝大3陽，再次問病史，她父親說在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請示上級醫(yī)生讓她轉院了。后來確診艾滋病。
      病例二，女30歲未婚，說有一個男朋友，以意識障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴重，一直在查原因，后來貧血嚴重輸血，輸血時發(fā)現(xiàn)HIV（+）讓她趕緊轉院了。這個病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。
      病例三：昨天門診看一個病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側肢體無力4天，查體神清，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力4級，頸軟，當時懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來急查腦CT報腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說CT對我們科室是非常重要的。
      29、曾經(jīng)為一個顱內感染患者各種抗生素治療效果不佳。行鞘內注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無效死亡，考慮鞘內注射藥量過大。鞘內注射這一治療顱內感染方法，還需進一步探討其治療效果。
      30、神經(jīng)內科的病人頭部CT現(xiàn)在肯定是常規(guī)啦，上了年紀的病人心腦血管病都常見多發(fā)病，所以心電圖也是常規(guī)經(jīng)常，有一部分頭暈的病人其實是心臟疾病引起的，除了腦血管病不要忘記心血管疾病，當然血管性疾病現(xiàn)在比如肺栓塞，腸系膜血管缺血性疾病也不少見。
      31、門診急診值班時，也有一個中年軍官，也是喝酒后出現(xiàn)昏睡中，到急診后，家屬都說喝多了，準備收內科，后來家屬提了一句，下午喝酒前患者說有點頭痛。立即做了一個頭顱CT，結果是腦出血。
      32、CT永遠正確，昏迷病人心腦常見，原發(fā)腦室出血排除動脈瘤才可腰穿。
      33、五規(guī)矩不成方圓 不按規(guī)矩來 漏的就多 我曾經(jīng)遇到過一個精神病患者 抽搐入院，家里一致認為是精神病發(fā)作，多次詢問是否有服藥的可能 堅決否認，對癥觀察了兩個小時后呼吸循環(huán)衰竭。時候自己認為這個患者還是有服藥 藥物中毒的可能，患者家屬不滿，這個患者很鬧心，是個教訓。不能單純的相信患者及其家屬的話。
      34、深刻的教訓?；颊吲?，47，以“頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天”入院，入院查體：神清，語晰，頸部稍抵抗，克氏征（-），余查體無明顯陽性體征。這個
      病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒有做腦Ct，只做了個頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：頭昏頭痛待查：椎基底動脈供血不足，給予改善循環(huán)護腦等治療，癥狀無明顯好轉，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級醫(yī)生建議做個腦電圖，在做腦電圖回來的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。又立即做個腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當時入院時患者一再強調自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復發(fā)相識，就沒有想太多，形成了思維定勢。后來這個病人聯(lián)系腦DSA，結果顯示大腦后交通動脈瘤。血的教訓啊，如果這個病人再破裂估計肯定沒命，很后悔當初沒有做個腦CT啊。教訓：以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯，吃官司的。后來這個病人轉腦外還沒來得及手術就出現(xiàn)昏迷瞳孔不等大，后來死了，沒來得及手術。好歹這個病人是農(nóng)村來的不太懂，沒有鬧事。所以以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時候習慣思維容易誤診。。
      35、以前有個病人，腰椎MR見骶尾段長T1長T2信號，有增強，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。后來主任查房時告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來！就慘了！還好這個病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒鬧大。
      36、前幾天在急診內科病房會診的一個病號，本來去看別的病號，那里的大夫說順便看一個病號，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識模糊，雙側病理征陽性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結果第二天碰見那個大夫說那個病號查的血糖低，是低血糖，當時沒有想這么多，以后要記住當時該查個微量血糖！
      37、上周和總住院去耳鼻喉科一個鼻咽管瘤的術后病人做了一個腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見腦脊液出來，后來總住院換了三個椎間隙做了一個多小時也不見腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。弄得我們很郁悶，因為打擊實在太大了，腰穿以前是信手拈來的。過了幾天才知道，那個病人做了手術后，一直存在腦脊液鼻漏，且復查頭部CT可見顱內多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。想來還心有余悸，腰穿簡單，但是要嚴格掌握它的適應癥和禁忌癥的，盲目是不行的。
      38、我也來強調一下頭顱CT檢查的必要性：
      1、教訓一：幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話，說他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問題，要我?guī)兔纯?。不久來了一個70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時間，類似于腔隙性腦梗塞之類的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。因為老人家沒有頭部外傷病史，也沒有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢查的時候我就把處方開好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點的。我差點就把處方提前給了家屬。
      2、教訓二：有一次，受了一個老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴重、神志清楚等，住院前沒做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無加重，不然后果不堪設想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門診或者急診沒有做CT的，不論是什么時間，一律做了CT再開處方。之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬
      膜下出血病人。
      39、閱讀后長了很多知識，在接診病人時一定要按規(guī)程辦，一樣都不能少，尤其是急診。卒中的診斷頭CT或MRI是必不可少，同時也能夠排除其他疾病，如硬膜外或下血腫。對于昏迷的患者血糖，離子腎功能，心電圖等檢查是常規(guī)。40、我科一周圍性肺癌，腦轉移的病人，逐漸出現(xiàn)反應遲鈍，面部表情少，聽診左肺可聞及明顯干濕性羅音。靜點液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見大了。經(jīng)驗教訓;老年人單位時間內液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。
      41、我曾經(jīng)有個失語病人，一直煩躁不安，當時還在用心電監(jiān)護，心率 140次/分，血壓 180/100mmHg，二線看過后考慮急查心電圖，讓心內科急會診，心電圖除了心率快也沒有發(fā)生其他的問題，心內科看過后，說沒有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準備加藥的時候，護士發(fā)現(xiàn)尿管關了，打開以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。
      42、向你隆重推薦神內醫(yī)生的“吉祥三寶”-----血糖檢測 心電檢查 腦CT掃描.用好它:一?；颊咂桨?--生命為大;二保自身平安---不至陷入不必要的醫(yī)療糾紛;三保醫(yī)院平安---不給領導添麻煩.43、稍微總結一下：（可能以前其他的朋友也總結過）1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖
      2.對于急性意識障礙病人，無論有無糖尿病史，應急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細胞不可逆性損害
      3.急性四肢無力的病人要查檢查血糖
      4.昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦—腦病 間—癲癇
      解—電解質紊亂 毒—中毒 尿—尿毒癥 滴—低血糖 滴—低血壓 心—心臟病 肝—肝昏迷 肺—肺性腦病
      5.對中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無類似發(fā)作情況
      6.頭暈頭痛病人無論血壓高低均應檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者
      7.對一個反復訴說頭痛的病人，如果影像學檢查的結果是缺血性腦血管病，千萬別輕易就放過，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見以頭痛為主要癥狀的。
      8.抽搐的病人應注意檢查電解質，可能是低鈣引起的。
      9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問題,要行腰穿排除SAH。
      10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對顱后窩的病變還是不清晰。
      11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請考慮其他診斷；
      12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；
      13.發(fā)作性或復發(fā)性意識障礙需考慮肝性腦病 ,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應查血氨,血氨不高不能診斷；
      14.頭暈與頭部體位變化密切相關，需要排除良性特發(fā)性位臵性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；
      16.結核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結核??！
      17.一側眼球固定，充血，瞳孔散大對光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請眼科會診排除青光眼。
      18.對心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時有以下可能：1）梗塞部位再出血； 2）、肺栓塞； 3）、腸系膜上動脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。
      44、大家積極性挺高的。以前的一個病人，外地的，女性。過馬路時被車撞傷，當時有短暫的昏迷時，幾分鐘。顱腦CT未見明顯異常。門診收入院治療。第二天查房，病人神智清楚，但是語言理解困難，查體無異常。但是以為語言不通，沒在意。但是還是復查顱腦CT，仍然未見異常。第三天下午，護士通知患者昏迷了，并且雙瞳孔不等大。當時就急了。沒有原因??！兩次Ct都沒有發(fā)現(xiàn)問題。馬上靜電250ml甘露醇，靜推40mg速尿。復查CT，結果到了CT室，病人意識就好轉，CT結果沒有發(fā)現(xiàn)出血，但是近顱底處腫脹明顯。大腦半球腫脹，三腦室及環(huán)池基本消失。馬上轉至監(jiān)護病房。回病房時患者瞳孔已經(jīng)恢復。那就脫水，激素治療。當天夜里患者又出現(xiàn)一次瞳孔不等大，脫水后好轉。治療半月穩(wěn)定。期間又出現(xiàn)幾次。通過此例，神經(jīng)外科醫(yī)生一定不要輕易說病人沒事。病情變化又是出奇得快。同道謹記。
      45、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤誤診為脫髓鞘病或顱內局灶性炎癥，或把后者誤診為前者的情況，其實只要掌握一個原則就不難區(qū)分二者：脫髓鞘病特點一般是多部位發(fā)病，而原發(fā)性腫瘤多部位的少.也不知道這句話說的對不對哦？？？？
      46、前幾天接診一個女患者55歲，10年之內反復腦出血4次。{十年內出血4次，假如在同一部位考慮1.動脈瘤2.動靜脈畸形可能，否則還會出血，要交代清楚} 這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。在當?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識不清。當?shù)卣J為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導致腦積水引發(fā)昏迷（二次復查腦CT確實發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴張）。要給患者做側腦室引流手術，家屬沒有同意。
      轉來我院，當時常規(guī)給予對癥治療后，病人下午轉醒了（估計是安定代謝掉了），避免了一場導致危機的手術，再次復查CT，出血量并沒有增加，腦積水也沒有加重。治療10天后好轉出院。
      臨床靜注安定時一定要慎重。小心不要把簡單的疾病搞復雜了。
      47、上個星期收一個病人，主任的熟人，言語減少，智能減低五天入院，外院（縣中醫(yī)院MRI頭顱示：雙側基底節(jié)區(qū)腦梗塞），自費病人，主任讓考慮考慮，結果其他檢查沒有作，治療五天后癥狀加重，后來作雙側頸動脈彩超：左側狹窄95％，右側75％，病人家屬有意見，以后熟人，自費的一定要作檢查，當癥
      狀體征與客觀檢查不符合時，一定不能考慮病人的經(jīng)濟問題，該做的檢查一定要做．
      48、補充一下：幾種特殊類型的意識障礙
      無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致?；颊吣茏⒁曋車挛?，貌似覺醒，但不能言語和活動，肌肉松弛，大小便失禁。閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致?；颊弑憩F(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動表達意志。但身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。
      昏迷 昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在?；杳圆∫?/p>
      一、顱內疾病
      顱內感染性疾??；
      腦血管病：腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂； 顱內占位性疾??；
      閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫； 顱內壓增高綜合征； 癲癇。
      二、全身性疾病
      全身急性感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥；
      內分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；
      水、電解質平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。
      鈉↓→ 細胞外滲透壓→ 水進入細胞內 → 導致細胞水腫（腦水腫）急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征： <125mmol/l: 惡心、嘔吐；
      115~120mmol/l：乏力、頭疼、感覺遲鈍； <115mmol/l：抽搐、昏迷。
      低氯血癥性堿中毒：①胃內容物丟失：正常胃壁碳酸酐酶 →CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門梗阻或放臵胃管引流時H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：呼酸時腎臟排H+ 增加，使HCO3-產(chǎn)生過多。
      堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。中毒性疾?。篊O、有機磷、乙醇、藥物等。
      物理因素所致疾病：中暑、電擊傷、高原病 等。三：心血管疾?。盒穆墒С?，低血壓、休克等。
      49、我第一次值夜班的時候運氣不太好，第一個病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來。第二個是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時急診科又送來一個病人，自訴下午砍柴時突感頭昏，無視物旋轉、癱瘓、意識障礙，有高血壓病史，來時血壓160/80mmHg左右，無明顯陽性體征，給人感覺像是高血壓引起的頭昏，也沒有叫病人去照CT，正準備用點降壓和活血化瘀的藥，這時急診科打電話來說，在下面已經(jīng)照了CT結果剛出來，是小腦大量
      出血，好險??！馬上轉腦外科，結果手術后第二天死亡。真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒照CT，我又一時麻痹大意，那么后果不堪設想，肯定要扯皮。看來真的是要“如履薄冰”??！
      這個故事告訴我們，對待任何一個病人都不能馬虎，不管任何時候，該查的還是要查。另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。
      50、有一次收了一個高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml，每小時7ml的樣子，沒過多久突然護士來說收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。還好家屬沒發(fā)現(xiàn)這個問題，要不然又是個扯皮的事情。
      51、神內科大主任查房經(jīng)驗總結：
      （一）：急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括：呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因：
      1、球麻痹：咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。
      2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周圍性呼吸衰竭，如：吸入性肺炎，肺感染等。判斷病情緩急后：急診氣管插管，觀察病情轉歸，一般會有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變如：鼾式呼吸，立即上呼吸機，解決極重問題。
      （二）：危急中病人交代病情：
      1、應該客觀。
      2、可能存在潛在危險。
      3、目前病人處在什么情況下
      4、“目前病情危重，我們會積極搶救，會有一些希望?！币惨尲覍倏吹较Ｍ按蠓蚍e極救治。
      52、總結一下昏迷常見原因（順口溜）：“腦間解毒尿，低低心肝肺” 腦：腦血管病，間：癲癇，解：水電解質紊亂，尿：尿毒癥，低：低血壓，低：低血糖，心： 心源性休克，嚴重心律失常，肝：肝性昏迷，肺：肺性腦病。我認為太重要了。大家一定要記住。
      53、癥狀體征不符合要及時復查
      在急診看了一個1小時前外院CT檢查右側小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側瞳孔不等大，右側肌力僅I—II級，頸抵抗明顯。趕緊找家屬談話需要復查CT，家屬不相信，還不同意復查，說剛剛做過，怎么還做。經(jīng)過耐心勸說，還是做了CT復查，出來結果嚇一跳:兩側小腦都出血，腦干也有出血，就轉上級醫(yī)院去了。還好復查了一下，否則又是一個醫(yī)療糾紛。
      54、我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時，交代病情，危重，結果靜脈血血糖1.6，補糖后迅速好轉，病人多花了不少錢，還好沒溶栓，末梢血糖不可信呀。。
      55、高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)45ml，鉆孔術后4天，血壓高用硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml,一小時滴了100ml，患者由面部肌肉開始抽搐，后沒自主呼吸，死亡。。
      56、前些日來了一個六十五女性患者，高血壓頭痛，頭麻，頸麻，咽痛，查心電v2-v5t波倒臵，給予硝酸甘油靜點，結果半夜還是猝死了，神經(jīng)內科還是得注意心臟問題。咽痛是心梗表現(xiàn)。
      57、發(fā)作性頭暈的病人，若有條件，即刻心電圖檢查，排除心源性頭暈
      一個病人，急診收上來，頭暈查因當時正是在交班時間，主任去看了，讓實習生做心電圖，心梗。
      即刻轉心內科，推到心內門口，呼吸心跳驟停。
      58、刻骨銘心的教訓：幾天前，收治一位79歲高齡患者，考慮基底動脈主干閉
      塞，給予抗凝治療后患者四肢活動可，無病理征，意識清楚，但聲音嘶啞等延髓麻痹癥狀明顯，去行頭顱MRI檢查，由于還有別的危重病人需要處理，只有一個護士陪同，在將患者抬到掃描床上之后，磁共振掃描醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者沒了呼吸，急忙送到搶救室進行插管，患者還是因呼吸心跳停止死亡，家屬不能理解，經(jīng)過耐心解釋，總算沒有投訴，真是上帝保佑，在目前這個醫(yī)療環(huán)境中，不賠錢是咱們的幸運。后顱凹急性病變，檢查過程中可能會出現(xiàn)“猝死”，尤其是高齡患者，要慎重考慮，安全第一！
      59、患者 男，45歲。因外耳到持續(xù)出血3小時于凌晨2點鐘步行入院。入院時否認有外傷史，當時一剛畢業(yè)的醫(yī)生接診，建議到五官科就診，因五官科晚上無人值班，才把我從值班室拉起來，我當時也不太重視，準備讓他早上在來，但是后來我發(fā)現(xiàn)病人枕骨處有一皮膚挫傷，但病人仍然否認有外傷史，處于安全做個CT，結果枕骨骨折，自己倒吸了一口涼氣。收入院。入院后由于自己受到驚嚇把病情說的很重，但病人自己跟家屬不相信，18時左右病人突然噴射性嘔吐一次，我剛好又在科室，立即甘露醇125靜滴，復查CT，小腦出血。剛回科室病人沒呼吸了，立即搶救，急診開顱手術減壓。術后全身冒冷汗。
      60、有一次剛好路過干部病房，突然有一外科術后2天患者發(fā)生肢體抽搐，意識不清，值班醫(yī)生立即讓我順便看一下，介紹說患者既往腦梗塞病史，術前就有一側輕癱，給了地西泮靜推了2支患者抽搐停止，回辦公室寫急會診單時還考慮為簡單的腦血管病后癲癇，正好趕上護士測血糖時間，我隨口說給那個病人也測一下，結果1.8mmol/l，暗自慶幸還沒動筆，呵呵，慚愧。。61、1.意識不清者注意查血糖、電解質 2.神經(jīng)科必做CT。。。。
      62、綜上各位戰(zhàn)友意見，神內科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。查體也可能沒有明顯的陽性體征，但頭顱CT的結果可能大吃一驚。很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。教訓：1.臨床經(jīng)驗在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。2.神內科醫(yī)生不要忘了普內科的查體，一定要聽心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問題。
      還有一個病人中年男性，腰腿痛1月，雙側下胸壁痛10天入院。入院時已無腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時加重，行走時減輕。夜間無法入睡。查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。直腿抬高試驗(--)。
      既往無高血壓、糖尿病史。1月來體重下降20斤
      胸片正常，腹部B超前列腺長大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無明顯異常。腰椎間盤CT椎間盤膨出。經(jīng)止痛、改善睡眠等對癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無力，3級肌力，尿潴留。當時復查小便，腎功，電解質，肝功正常。尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導尿。給于補鉀利尿治療第13天患者下肢無力加重，仔細查題上肢肌力正常，下肢2級，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺障礙，感覺查體不確切，病理征（--）?？紤]脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉移性腫瘤。
      后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀釋。尿本周蛋白（--）?；颊咦詣映鲈毫?，原發(fā)病灶未找到?？紤]是否有前列腺癌？，骨髓瘤？
      經(jīng)驗：體重下降快應注意腫瘤；病情變化查體應仔細；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。
      63、在神經(jīng)內科輪轉時，碰過這樣的患者：男患，50多歲，在家干農(nóng)活時發(fā)生
      抽搐，呈間歇性，于當?shù)夭轭^CT未見異常。來院時，患者神情，訴一周來一直有張口費力，且逐漸加重，四肢活動尚可，肌張力增高，腱反射亢進，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請示上級醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺得該患者可能是破傷風，向值班醫(yī)生建議請普外科會診，追問病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來以破傷風收入普外了。本人認為，神經(jīng)內科是很多科室的分診臺，神經(jīng)內科醫(yī)生也是半個外科醫(yī)生。。
      64、我遇到一個病人，昏迷，無明確原因，發(fā)熱，腰穿無異常。肝功酶輕度真高。結果：肝昏迷。教訓：沒有急查肝功，導致耽誤了時間。
      65、一次下午值急診，來了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語。這次來醫(yī)院是因為患者不停地呻吟“哎呦，哎呦。?！?，老伴懷疑又梗塞了，所以來神經(jīng)內科就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒有陽性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。突然想到應該查個心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心內科接走了。據(jù)說，放了支架，好了。66、一次晚上值急診，45歲女性，反復嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長熟人，保險起見，查個CT.小腦出血，汗，趕緊收住。
      67、神經(jīng)科病人一定抓緊做CT、ECG和血糖離子，并且要有全面的內科等其他學科知識做好鑒別。
      68、前幾天在SICU值班，凌晨3點，急診收了一個“意識障礙伴肢體抽搐3小時”，診斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，準備搶救??！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護儀：生命體征平穩(wěn)，查體示意識模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，病理征（-），頭顱CT：頭窗、骨窗未見異常，急診查的血糖、電解質、淀粉酶、血象未見異常；不像持續(xù)狀態(tài)？？我回過頭問家屬，以前發(fā)生過多少次癲癇，家屬說有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車撞過，多次檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題；正在詢問病史，又開始“發(fā)作”了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護儀示SpO2 100%，查體：雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，肌張力不高，病理征（-），頸軟；家屬說每次“發(fā)作”都是這樣，住過好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過多少，折磨死認了，還把以前用手機拍的發(fā)作時的照片——根本就沒有典型的強直-陣攣；問吃過抗癲癇藥嗎？家屬說把病人的藥盒子也帶過來了，打開只有些保健品，沒發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒類似“羊糞蛋”樣式的中藥；護士告訴我一股子酒味兒，正好我有點感冒，平時還有過敏性鼻炎，嗅覺就差些兒；仔細一聞，確實白酒味兒很濃，接著問家屬：平時酗酒否？家屬說：每次都是喝完酒發(fā)作“癲癇”！這次患者獨自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！“發(fā)酒瘋”？哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費了多少錢，還以為他得病了，由著他胡來！
      打電話給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！哎！半夜3點，白折騰半個小時，一點睡意沒了！郁悶！
      我們醫(yī)院沒有急診會診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)巴普啿∪恕钡淖锩?！也可能是自己也診斷不清吧！
      69、我看見樓上的 很多低血糖 或高血糖 讓我 很難理解。？？我在縣2甲醫(yī)院上班，血糖都是 入院必查的常規(guī)項目，而且查血糖也用不了多少 錢 啊。別為病人省那十幾塊錢。佛則后果不堪設想！
      70、門診有個22歲的男性患者,非常胖.因為惡心頭暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細胞稍高.給予護胃制酸輸液2天無效,后請神經(jīng)內科門診會診,頭顱CT無異常,詢問病史,稍有視物旋轉感,查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無好轉,看我門診的時候剛好到下班時間,患者頭暈有點描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說不上來,就建議住院,還好患者挺配合.結果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險,后來追問患者,經(jīng)?？诳视幸荒甓?每次渴了以喝可樂居多,最近也一直在喝可樂.消化科補液用的還都是糖.要是這個患者繼續(xù)在門診看,那天回家還喝可樂,估計就昏迷了.71、曾經(jīng)遇見這樣一個病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒有高血壓病史.以突發(fā)言語不清,右側肢體活動失靈30分鐘入院的.入院時BP130/80mmhg右側肢體0級.因為是晚上入院的,我們醫(yī)院晚上CT是要加錢的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅持要求第二天白天做CT.當時就是感覺病人就是個栓塞.但是權衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側基底節(jié)區(qū)腦出血,當時就嚇了一跳.幸好當時堅持住原則了。。
      72、小腦岀血量雖少，癥狀不嚴重，但是要是岀血增加或者水腫嚴重起來可以變化很快，很快就可以呼吸心跳停止。
      73、我覺得很受用，TIA和小量基底節(jié)出血，醉酒后意識不清和硬膜下血腫的鑒別，看出輔助檢查的重要性了，有時候是想為患者省錢，結果卻可能導致自己判斷失誤，若是那樣太可怕了，我以后也得借鑒這樣的經(jīng)驗。
      74、昨天急診上班，下面醫(yī)院轉來的病人，中風的病人，發(fā)病有兩個多月了，在下面也住了兩個醫(yī)院啦，要求來進一步診斷及治療，當時患者躺在擔架上，沒有認真體格檢查，后來護士告訴我病人骶尾部有個褥瘡，慚愧呀!75、好貼，也來講兩個！關于急診CT的！
      一次急診夜班收了一個酒后短暫性意識喪失的老年男性，既往無高血壓，糖尿病等。家屬述患者飲酒后開門時突然“軟綿綿的”倒在了地上，大汗，面色蒼白，無抽搐，家屬呼喚后很快醒來，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。反復詢問家屬有無摔傷頭部，都予否認，當時考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當時家屬還很不情愿，CT結果回來后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。轉神外手術去了!此例病例給了一個教訓就是家屬提供的病史不一定可靠，后來追問病史，根本沒有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當然CT也不能少！
      還有一個會診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當時內科醫(yī)生問我要不要做頭部CT，我想無腦膜刺激征，無定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內科查房還是給患者做了頭CT，結果是腦室內出血，得知結果后非常囧，以前很鄙視內科醫(yī)生凡是懷疑顱內病變都要CT的做法，覺的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對于頭痛的病人！
      76、我也講一個剛開始管病人時的事!
      男性,65歲,主訴:眩暈伴嘔吐5小時.無耳鳴及聽力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征,頭CT未見異常,頸部彩超提示一側椎動脈走行迂曲,當時很自信,診斷:椎-基底動脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來才知道:患者最近吃了一種治喘的藥:復方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復合制劑),看了一下說明書,不良反應:眩暈,嘔吐!慚愧!經(jīng)過這個教訓,再有類似的病人都仔細詢問服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等。。77、我也說兩個在門診看的病人。
      1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門診按眩暈癥治療，一直未見好轉，因在快下班時就診，查體未見異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點沒見好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅持了一下，同意做了，結果是小腦出血。收住院了。好險！
      2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開點口服藥，家屬又去我那問，我說做個頭CT吧，以防萬一，結果是頭部占位，轉神經(jīng)外科了。
      所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。拒絕的就寫明。
      78、我門診診治的一例：46歲男性，因為行為異常3天就診。家屬提供：患者3天來每天早上7點左右起床后，患者都會脫光全身衣服坐在地上（當時為4月份，天氣比較冷），不言不語，不與家人說話，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒有任何不適。既往身體健康。無不良嗜好。無高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。
      患者平時性格內向，近期下崗。家屬覺得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻?，加之患者內向不能排解郁悶引起，但又不放心，故到醫(yī)院就診。體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。做了個常規(guī)生化檢查，下午結果回報血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進食時發(fā)生，當時考慮為低血糖是未進食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結果令我和家屬大驚失色-------原發(fā)性肝癌。這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。
      79、學習了學習了，看完后覺得都不容易啊~ 剛進醫(yī)院不久的時候接診過一個，女，7歲10月，腹痛1周來就診，做了影像學檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內未見明顯血流信號。查血、尿檢都正常。
      我當時還特地問了一下小孩有無月經(jīng)史（現(xiàn)在小孩很多早熟的），家長明確說沒有，腹部壓痛，反跳痛均（-），當時就自以為是的以“腹部巨大囊性包塊”送到外科了
      結果出來----是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積（子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。汗）郁悶了很久，也被領導訓話了。。。
      80、曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見淺昏迷狀，脈細速，多汗，壓眶有反應，未見明確神經(jīng)定位體征，內科查體見雙眼鞏膜稍黃染（遺憾的是沒來得及全面查腹部體征），立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達到10.5mmol/L,同時予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。但患者在1小時后再次低血糖，反復追問病史，患者之兄才
      承認患者早年曾患肝炎，行腹部增強CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！
      81、我同事遇見的：39歲男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐詞不清，急診頭CT未見異常，以為是喝高了，讓病人回家了，還是自己走回去的，第二天早，右肢全癱，再CT，大片梗死，栽??！
      如果沒有酒，如果開始仔細體檢，就不會失去最佳治療時機、、、82、再來一例：青年女性，每天說話說著說著聲音就嘶啞了，看了好幾家醫(yī)院，按咽炎治著，沒效，結果啊，我們做了個新斯的明實驗，陽性！
      83、雖然現(xiàn)在被借調在別的科，我在科里值班的這個病例還是想說一下
      那是我白班即將下班接的一個患者，老年女性，主訴就是行走時間斷出新，雙下肢無力，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，癥狀出現(xiàn)家屬就送來了，糖尿病史，來時查體無陽性體征，頭CT未見明顯異常，就按TIA治的，來接班的大夫比我大一級，考慮跌倒發(fā)作，同意該治療方案，但回家我還是很郁悶感覺那患者跟我以前看的TIA不一樣，看的不大明白但又說不出哪錯了.....一周后老板查房，患者入院第二天開始頭痛，并且無緩解，頸強、克氏征均陰性，主任詳細問病史，患者回憶，發(fā)病前三天在家搬白菜，用力后出現(xiàn)頭痛，覺得與病情無關就沒說，老板立馬對主管大夫說，馬上腰穿，結果腦脊液為血性，復查CT,蛛網(wǎng)膜下腔出血。不是腦外科所以沒深度討論，但我卻總結了一點，能想到的相關鑒別，以后問病史一定要問，在一分鐘崗就得做好每一分的事。下一個事例是很好的說明： 又是這個患者，因為神經(jīng)科兩層樓一起值夜班，這個患者在樓上，我平時在樓下上班。那個夜班我一宿沒睡，一個頭暈的，一直暈，一個胸悶的，一個心慌的，半夜來了個重患，隨時可能過去.....到了早上四點，我連可愛的值班室門都沒摸到，樓上護士說，這個患者肚子疼，就去看，查體后腹痛部位不明確，右側腹部，按肚子時患者沒有很明顯的痛苦表情，問哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，說這吧，（右側中上腹），說實話，看她那表情感覺像是沒病逗人玩，雖然最近幾天出現(xiàn)了間斷發(fā)熱，38度左右，但我覺得像是中性的，管床大夫也沒復查血常規(guī)，但有了上次的教訓，雖然我已經(jīng)被可耐的患者們折騰的就要倒下，但還是找了消化科會診，建議性肝膽脾彩超或腹部CT，回來的結果我是第二天聽說的，膽囊炎還是膽管炎我忘了，馬上轉至普外，據(jù)參加手術的同事說，即將穿孔，就剩一層薄薄的壁了.....把這個病例發(fā)上來過年也安心了，希望大家能借鑒點東西。
      84、一次急診當班，內科要求會診，說一個病人上消化道出血，既往曾腦出血后遺偏癱，因為有腦出血史所以要會診。我去看了病人，除了后遺癥外沒有其他新的神經(jīng)科癥狀。因為會診病人，怕遺漏東西，還是讓病人做了CT，結果是腦出血。
      85、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關抗體結果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。查CT沒有任何異常，教授說做個新斯的明實驗，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的……所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）MG分三型：
      一、眼肌型 最常見，可表現(xiàn)為兩側眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復視常見）
      二、全身型 D.D 重點為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉，此型需注意肌無力危象。
      三、球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼?。憾嗑窒抻谝谎?，瞼下垂多見，眼球活動不好，可突出。不一定有甲亢，無瞳孔改變，（與動眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見眼外肌改變。2甲亢性肌?。撼Ｒ痣p側眼瞼下垂，活動受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      86、曾看過這樣一位病人：女性，40歲，反復發(fā)生一側肢體運動障礙，臨床復合TIA，經(jīng)頭顱CT檢查，病因為頂葉腦膜瘤，手術后再未發(fā)作，因此，凡TIA患者均應常規(guī)做影像學檢查。
      87、那還是我剛畢業(yè)那年的事了，急診值班來個病人，你問病史，他就說昨晚騎電動車摔交，無明顯不適，剛從別的醫(yī)院過來，CT也拍了，本人及家屬說不出所以來，片子也沒帶，我當時那叫個猶豫啊，剛做過CT，再給他做個。。。。，后來一咬牙還是讓他再做個，家屬還不怎么同意，最后還是做了，枕骨凹陷性骨折，內陷1厘米多半硬膜外血腫，后來想還是后怕啊，從此，不管怎么樣，CT先。
      88、當住院醫(yī)師的時候，有一次收了一個頭痛病人，考慮叢集性頭痛，但是治療效果不好。請眼科會診，結果是青光眼。汗。神經(jīng)科醫(yī)師的思維不能太局限，形成思維定勢，一看到病人首先就往自己專業(yè)的疾病上想。
      89、我做神外院總期間，神內急診會診：男性，50歲，頭頸部痛數(shù)小時，查體神清，頸強。CT蛛網(wǎng)膜下腔出血不典型，腰穿血性腦脊液，頭部CTA未見異常。追問病史，頭痛前1天，勞累后有腰背部疼痛不適，于是急診全脊髓核磁，發(fā)現(xiàn)下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，開刀手術后康復出院?，F(xiàn)在想想這個病人蠻幸運，首次出血沒有癱瘓，及時接受了手術。要是漏診了，萬一第2次出血癱瘓后才診斷出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。再后來神內急診醫(yī)生也有了經(jīng)驗，不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血，做頸胸段核磁，排除脊髓血管病，類似病人又送給神外2例。
      90、曾收治一病人，女性，16歲，既往體健。因突發(fā)“意識喪失、四肢抽搐”按“癲癇”入院，查體見：昏睡狀（因急診科已經(jīng)用過安定）雙瞳孔等大，光反應正常，口腔滿是血跡，舌前1/4處有咬傷裂口。乳房變大，乳頭顏色變深，下腹膨隆，追問病史既往無類似發(fā)作。但是由于患者年紀太小，不敢進一步向家屬追問，隨查尿妊娠試驗顯示陽性，請婦科會診發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)妊娠7個月，抽搐是“子癇”發(fā)作。隨轉婦科行引產(chǎn)手術，隨訪以后未再發(fā)作。所以遇到這樣的病人一定要想的多一點，查體一定要仔細。
      91、我的經(jīng)驗就是一定要警惕低血糖所致的全腦損害。這是我的切身體念。92、前2天收了一個頭暈、惡心、嘔吐的病人，伴右顳部頭痛及視物模糊，為突然起病，持續(xù)不緩解，于當?shù)匦蓄^CT未見明顯異常密度影，當?shù)亟o予靜點活血化瘀藥物治療，后癥狀持續(xù)加重，于入院前一天突然出現(xiàn)枕部疼痛，行頭MRI：小腦幕上緣高信號，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：雙眼紅，訴睡眠不好引起。頸軟，無抵抗，雙下肢病理征（+）。住院當日行腰穿未見異常。未予特殊治療?；颊呷朐汉笤V雙眼疼痛，請眼科會診查雙眼眼壓高，雙側視野缺損明顯，考慮
      青光眼，急轉眼科治療。
      93、前幾天值班醫(yī)生收一個男性 63歲 急性左側頂枕葉腦出血患者，頭顱CT提示出血量大約10ml,臨床起病以言語障礙（命名困難）為主要癥狀。否認高血壓和糖尿病史。入院時血壓正常，其他生命體征穩(wěn)定，如愿第一天病情平穩(wěn)，次日，無誘因出現(xiàn)煩躁，不安，言語有攻擊性，罵家人和朋友，不愿輸液，自己拔取輸液針，復查CT病灶未擴大，無其他病灶，血壓、血糖、電解質以及心電圖正常，給予魯米那對癥處理，癥狀短時緩解很快再度不安煩躁，故而再次詢問病史，得知患者平時喝酒每日大于半斤，飲酒20余年，分析患者臨床癥狀與酒精戒斷有關，予以納洛酮2mg靜脈滴注，癥狀逐步緩解，維持一周，同時補充維生素B1治療，未再有相似癥狀，故臨床診斷腦出血合并酒精戒斷綜合癥。由此提醒同行們在臨床工作中要注意很多腦出血患者多有類似情況，注意區(qū)分。94、頭暈為主癥的SAH 夜班接班，急診觀察室收入一患者，頭暈入院，留觀三天，予以改善循環(huán)治療癥狀逐漸加重。家屬抱怨收住神經(jīng)內科
      在查體過程中患者出現(xiàn)意識障礙，腦膜刺激征陽性，急查頭顱CT示SAH。半小時后出現(xiàn)呼吸困難，ICU氣管插管機械通氣，終因出血量大兩天后死亡！回顧入院CT少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      95、前天遇到一個病人，既往糖尿病病史多年，自服治療糖尿病保健品，血糖具體不詳，入院前第二天始未服用該保健品。昨日感全身乏力，飲食略減，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予上呼吸道感染診斷。輸液治療，自訴感覺好轉，入院日中午在吃輸液，輸液后感不適，回家進食一碗面條，后上床休息，三十分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其昏迷，喚之不醒，兩眼上竄，四肢抽搐，無兩便失禁，迅即于三點送至一三甲醫(yī)院，行ct等檢查，診斷為腦梗死，家屬要求，下午5點轉來我院捏行溶栓治療，急診未予特殊處臵，收住入院。入院查體；血壓110/80mmhg，淺昏迷，雙側瞳孔等大瞪圓，直徑2mm，對光欠靈敏，有水平眼震，雙眼向右側凝視，四肢肌力查，腱反射弱，雙側病理征陽性，腦膜刺激征陰性。心電圖示陳舊性下壁心肌梗塞。入院后予心電監(jiān)護等措施。
      查血糖1.8mmol/l，呵呵，居然是低血糖，所以不管怎么情況，血糖是必不可少，哪怕他是吃飯以后也得查
      96、有關horner綜合征的小知識：
      1.先天性和后天性疾病的鑒別：依據(jù)虹膜異色，2歲內發(fā)病的患兒會出現(xiàn)虹膜異色和眼瞼不平或眼瞼下垂，這是因為虹膜色素沉著（其在發(fā)育過程中受交感神經(jīng)控制）是在2歲內完成的，故常見于先天性疾病。2歲以后的獲得性神經(jīng)損傷，很少見到虹膜異色。
      2.藥物試驗診斷：10%的可卡因溶液通過阻止神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再取，間接起到擬交感神經(jīng)藥的作用，因為神經(jīng)末梢沒有內源性去甲腎上腺素，Horner綜合征的瞳孔不能擴張，滴藥后30分鐘檢查試驗結果，可卡因試驗可診斷Horner綜合征。
      3.定位病變：用1%的羥苯丙胺或5%的甲羥苯丙胺滴眼液滴眼，甲羥苯丙胺和羥苯丙胺使突觸前囊泡釋放內源性去甲腎上腺素，如果是第三級神經(jīng)元損傷，就不會有內源性去甲腎上腺素，瞳孔不會擴張，提示節(jié)后損傷。瞳孔如果擴張?zhí)崾镜谝换虻诙壣窠?jīng)元損傷，目前沒有局部試驗方法區(qū)別第一級和第二級節(jié)前神經(jīng)損傷。臨床試驗的時間間隔非常重要，因為可卡因會阻斷突觸前囊泡對甲羥苯丙胺等的重取，減低試驗結果的準確性。試驗的間隔必須在48小時以上。
      4.病因：1）中樞病變：血管性性事件如Wallenberg征，腫瘤 2）節(jié)前病變：肺尖腫瘤
      3）節(jié)后病變：頸部外傷，頸動脈夾層，叢集性頭痛
      97、有一次門診看一病號，60多歲男性，中午下河捕魚后出現(xiàn)全頭痛，癥狀不明顯，來診時非說是在河里凍感冒的，就要求買點感冒藥，查體頸稍抗，建議CT，拒絕，兒子考慮半天同意做了，結果是蛛血
      98、急診碰到過一個病例：青年男性，因發(fā)熱、頭痛就診，伴有上呼吸道感染癥狀，但患者就診時非常強調頭痛，且伴有惡心、嘔吐，不放心，還是查了個頭領CT，結果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      經(jīng)驗：碰到頭痛主訴非常明顯的患者，還是要做個頭顱CT，不做的話，家屬簽字，后果自負?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，要學會保護自己。寧可錯殺一千，不可放過一個。
      99、已經(jīng)碰見好多帕金森病病人不知道是什么時候服多巴胺類用藥最好（醫(yī)生最好還是交代清楚），這里收集了一些注意及禁忌事項，供大家參考：
      1.三餐少食蛋白質食物，例如肉類和奶制品等。因為牛奶在腸道內可分解產(chǎn)生大量的氨基酸，氨基酸可阻礙左旋多巴在腸道的吸收，使其療效降低。
      2.空腹服用。飯前1小時或飯后2小時。因為此類藥與食物同服會降低吸收率。3.禁用鈣拮抗劑，例如硝苯地平一類降壓藥。藥物之間的拮抗作用使藥效降低。4.禁用乙酰膽堿。因為帕金森病是由于乙酰膽堿系統(tǒng)功能亢進導致的肌肉張力增高、運動減少、肌肉震顫，所以應該注意乙酰膽堿類藥物的攝取。
      5.禁用維生素B6。因為維生素B6是多巴胺脫羥酶的輔酶，提高活性后會促進本藥在腦外形成多巴胺，減少進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的用量，從而減低了藥效。6.禁用胃腸動力藥，例如嗎丁啉。因為胃動力藥有阻斷多巴胺的作用，促進胃排空，降低吸收率。
      7.青光眼患者慎用，因為多巴胺是一種可以升高血壓的藥物，對眼壓有一定的影響，所以服藥期間需要注意眼壓的變化。8.從小劑量開始服用，根據(jù)情況逐漸加量。100、重癥肌無力新斯的明試驗注意點：
      1.有嚴重的竇性心動過緩、陣發(fā)性室上性心動過速、心肌梗死、預激綜合征、嚴重的房室傳導阻滯者、正在服用地高辛或B一受體阻滯劑者、近期有心絞痛者或哮喘病史者均禁用新斯的明
      2.不能把肌注0．5 mg或1 mg后無改善輕易判斷為陰性。最大劑量為每千克體重成人0．02 mg／次 和兒童0．02～0．03 mg／次?？蓮妮^小劑量開始，如無明顯改善則增加劑量重做，兩次注射應間隔24 h以上，服膽堿酯酶抑制劑者如病情允許至少停服8 h以以上。一些患者在40～50 min后才起效，故應從注射后20～60 min內每10分鐘定量檢查1次。通過以上方法發(fā)現(xiàn)明顯改善者為陽性。
      101、一女性患者，女，56歲，主要以頭暈、嘔吐入院，入院查體未見明顯陽性體征，入院輔檢：頸椎+頭顱CT示C3-6椎間盤突出，頭顱未見明顯異常，考慮為頸椎病，入院時第二天主任查看患比較瘦，建議行腹部B超檢查，但患因經(jīng)濟原因拒絕檢查，經(jīng)主任反復勸說，后來同意了，結果腹部B超示肝臟占位待查。后轉到上級醫(yī)院診斷為肝癌早期。
      102、不查CT的話：梗死，出血，硬膜下（外），蛛網(wǎng)膜下出血是難以區(qū)別的，千變萬化。
      癥狀輕？不一定，CT見分明。血糖，血糖。青光眼。心電圖。
      喝酒的病人同時可能有：酒后外傷，酒前已發(fā)病。酒醉易掩蓋真相。103、服單硝酸異山梨酯后頭痛也不能忽略腦出血的可能：
      5個月前，我出普內科門診，遇到1個63歲的男患，訴心前區(qū)不適，無頭痛及嘔吐，也無明顯頭暈，近幾年未測過血壓。當時我給他測血壓為210/110，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心電示心肌缺血，但不明顯。診斷冠心病,高血壓病。給其開單硝酸異山梨酯、硝苯地平緩釋片及心腦舒通膠囊口服。4天后，病人再來門診說頭痛得厲害，我沒加多想就說單硝酸異山梨酯的副作用，可繼續(xù)服，一般1周后多能減輕。病人說已停服該藥2天了。我又給他測血壓：170/90,我說過幾天就好了。4天后病人再來，說吐3-4天了，幾乎未怎么吃飯，頭痛，頭暈。經(jīng)頭MRI示第3腦室出血!104、主任一個老病人，男性，75歲，反復左手麻木，無力已半年，加重2周，多次在普內科，骨科，神經(jīng)內科，診斷為頸椎病，理療，藥物治療均無明顯改善。本人坐普內科門診，覺得我這里空讓我開藥，閑談中，問了他的病情，一個非常特征性的臨床表現(xiàn)左手脈搏微弱。我強烈建議其做了左鎖骨下的動脈造影（本院B超技術差），結果是：左鎖骨下動脈盜血綜合癥。其實每個病人的有些特征非常明顯，但是就是因為常態(tài)思維，老是在別人的老路上走，造成了誤診。每個病人就診，盡量先不要看他的之前的病歷，自己問，自己查體，往往能得到意外的收獲。
      105、我院曾接診一昏迷病人，家人訴自服安眠藥，見過藥瓶，急診洗胃、輸液治療，2天后病情仍無好轉，昏迷加重，做CT腦出血，很快死亡，家屬告醫(yī)院誤診，理由是：我們說服安眠藥就是安眠藥中毒嗎？你們醫(yī)生是干嗎的？延誤治療就得賠錢！看來問病史病人（家屬）的話也不 可信！無語
      106、關于眩暈，青年人老年人的眩暈在想到所謂“后循環(huán)缺血”時還要想到其他可能。
      1.青年人眩暈明顯者要注意查電測聽，聲導抗，除外耳源性眩暈，查體時尤應注意顱神經(jīng)有無異常。
      例：患者是院長朋友，青年女性，因突發(fā)眩暈2天入院，初在普通內科住院，后轉入我科，接診時見會診醫(yī)師考慮“后循環(huán)缺血”，再查體，發(fā)現(xiàn)面部可疑感覺障礙，更重要的是，右側耳朵聽力減退。立即請耳鼻喉科會診，考慮突聾，其眩暈為前庭周圍性。即轉入耳鼻喉科治療。
      青年人口訴“眩暈”而程度不嚴重者，要注意查找心理原因，即所謂“假性眩暈”。
      例：患者乃我同學，訴頭暈，行走不穩(wěn)，仔細追問，近因考試壓力大，予阿普唑侖口服，即愈，至此，該同學每必找我看病。其實很多青年人訴眩暈，或頭暈，都要注意該問題。
      2.凡有腦血管病危險因素的老年人初發(fā)眩暈，必先查CT，有體征者尤甚。如今“后循環(huán)缺血”的診斷十分泛濫（至少我所實習、工作的醫(yī)院都是），遇到大多數(shù)眩暈老人予活血化瘀，擴血管治療似乎都不錯，但我已經(jīng)遇到幾例病人，眩暈入院，查CT提示小腦出血。
      例：某患入院由某低年資醫(yī)師收治，眩暈入院，未行ＣＴ，查房時，查其共濟
      運動一側上肢差，急行ＣＴ，提示小腦出血，立即停用擴血管等藥物。后得知此患乃本地退休大律師，治療中就十分難纏，倘若此處有誤，后果難預料。107、六年前曾收治一頭痛病人，行頭部CT未見異常，經(jīng)對癥治療后痛止出院。過了2天復診，病人仍述頭痛，但能忍受，體查無特殊，當時開了幾天止痛藥及中成藥回家服用，因病人為一教師，曾考慮其有夸大病情，故未認真考慮。3天后以病人以頭痛昏迷入院，頭部CT示：SAH。搶救無效死亡。此病人一直記憶猶新，對頭痛病人總有一種警惕。
      經(jīng)驗和教訓：如果多個心眼，做個腰穿，便可救回一條生命。
      108、低鉀血癥原來我們都是查個心電圖和血鉀,持續(xù)補鉀就行,3年前在我科死了個血鉀2.4MMOL/l,該死,當時他正和家人說話,說了句“我不舒服,這藥有問題”就死了,因為沒什么病史又年輕,家人打官司說我們用錯藥,又懷疑補鉀濃度不對,醫(yī)院私下陪了20萬
      以后我們每個低鉀的血鉀只要低過3.0MMOL/l全都上心監(jiān),每2-5小時復查心電圖和血鉀
      109、頭痛還算重的了,有個老太,說頭暈，走入院,無體征,癥狀很輕,常規(guī)做CT 結果小腦出血!
      110、曾在外地學習時見一患者，急診見一表現(xiàn)單肢輕度麻木，其余無異常，急查頭顱CT腔隙性腦梗死，既往有“2型糖尿病”，診斷腦梗死，糖尿病，給予抗血小板聚集及活血化瘀治療后，患者自行回家。后下午病情加重，雖經(jīng)積極治療但當日下午死亡。后患者家屬告未建議住院。對于此類患者，病情不穩(wěn)定，隨時有加重可能，一定建議住院。
      111、今年元月份，送來了一個昏迷病人，為一青年女性，因液化氣洗澡，昏迷在洗澡間，約4-5小時家屬發(fā)現(xiàn)，120急診送來我院，在急救中心突然出現(xiàn)呼吸停止，后捏皮囊轉至我科，給予呼吸機輔助呼吸，但患者一直處于深昏迷狀態(tài)；因患者用液化氣洗澡時出現(xiàn)昏迷，且平素體健，且查體腦膜刺激征陰性，病理征陰性，考慮為一氧化碳中度所致深昏迷，同時患者為呼吸機輔助呼吸，故未給予頭顱CT檢查及高壓氧治療，一直按一氧化碳中毒性腦病治療，但患者病情狀況惡化，生命體征不平穩(wěn)，后詳細詢問病史，患者家的液化氣罐及熱水器均在洗澡間外面，且有一定距離，一氧化碳中毒可能性小，后為了慎重，冒著呼吸心跳停止的危險，給予行頭部CT檢查，確診為：蛛網(wǎng)膜下腔出血伴彌漫性腦水腫；
      經(jīng)驗教訓：
      1、習慣性思維作怪：冬天用液化氣洗澡時所致昏迷，導向一氧化碳中毒性腦病的診斷，導致誤診；
      2、深昏迷病人：腦膜刺激征及病理征均可為陰性，不要慣性思維認為蛛網(wǎng)膜下腔出血就有腦膜刺激征，反之就可排除；
      3、昏迷病人一定要行頭顱CT或MRI檢查，可以為診斷提供依據(jù)或能排除某些診斷！112、特別是年輕的病人，突然出現(xiàn)昏迷，診斷一定要慎重，多考慮幾種診斷，不要為某些誘因或原因所誤導，特別是治療后，癥狀仍逐步加重的，更需考慮原診斷的可信度！
      113、缺血性腦卒中患者一定不能降纖和抗凝同時應用，否則出血風險相當大！114、一次門診值班，半夜兩點，來一病人，家屬徑直送到了搶救室，從值班室門口經(jīng)過也未通知醫(yī)生，聽到動靜，睡不踏實，還是起床來看看。來到搶救室，才知道原來是本院退休的原內科護士長陪同鄰居送來的。
      查看患者，為一老年女性，75歲，昏迷狀，雙瞳4mm，光反射遲鈍，口角向右歪。給人第一印象似乎就是個腦梗塞。再問病史，家屬訴一點半時患者在爐子
      邊（冬天）烤火，坐著正抬杯子喝牛奶時突然癱倒在地，再問有無高血壓、糖尿病病史時，家屬訴有糖尿病，當時又想難道是糖尿病高血糖高滲狀態(tài)？當時本院還無CT，好在病房里有血糖儀，于是一邊囑護士建立靜脈通道，一邊讓家屬到病房借來血糖儀一查：血糖竟然才1.9mmol/L,原來是低血糖昏迷。于是60ML高糖靜推后患者清醒，繼予留觀一天，血糖正常后離院。
      目前糖尿病患者越來越多，所以遇到昏迷患者診斷不清時，不妨常規(guī)查查隨機血糖。
      115、一病人因頭痛就診，經(jīng)檢查診斷為肌緊張性感頭痛，予腦清片一片治療，病人自服兩片后飲啤酒兩瓶，之后頭痛加重伴有頭暈，測血壓80/50mmHg，立即給予納洛酮、葡萄糖輸液后病人情況緩解，教訓是病人在服用鎮(zhèn)靜劑等藥物時要告知病人不能飲酒。
      116、我是一名基層醫(yī)生，最基層的，呵呵。記得那是考職業(yè)的那年。邊上班邊看書。
      大約上午十點時，有一個病人的家屬來讓我出診，說是老母親不舒服，我?guī)е獕河?，聽診器體溫計（最基本，最原始的工具。）出發(fā)了。老人70歲，身體平時很好。
      到了病人家里，病人已經(jīng)不嘔吐了。問病史：目前沒有什么不舒服。可能是吃了昨天的煮的玉米的原因。查體，神清，無頭疼，回答問題準確，瞳孔等大等圓，對光反射敏感。血壓130-70。聽診心肺無異常。隨囑病人家屬注意觀察，不是隨時就診。然后回家。天下雨，我的鞋子濕了，褲子濕了半截.....下午天就要黑了，病人的兒子又來叫我，說病人一直出汗，別的沒有什么。當時我正在看書，看看天又下雨，也沒怎么想（或許這個時候會比第一次去有意義。感覺應該是這樣，也不至于至今還在自責）就說應該沒有多大的問題，注意觀察，晚上留人陪護。一夜無話。。
      第二天早上，就聽說這個病人死了，死因是：蛛網(wǎng)膜下腔出血。心理那個滋味，（再怎么也不能平靜下來）一天沒有看進去書，還有深深的歉意和自責（為什么昨天不再去看看病人呢，說不定就會發(fā)現(xiàn)，不至于錯過治療機會）這是我在基層做得讓自己最不能原諒的一件事情。說出來心里舒服些。與同行共勉吧！117、我也來講講吧，曾經(jīng)有個病人，門診以腦梗塞收進來的，輕偏癱，頭部CT也見到責任部位有梗塞灶，但就是覺得不對勁，仔細追問病史，得知是在坐公交車的時候發(fā)病的，就是車子突然一晃，就偏側麻木乏力了，于是匯報上級，建議查個頸椎MR，上級不理會，再與家人溝通，強烈建議查頸椎MR，家人后來同意了，結果是寰樞椎發(fā)育異常伴脫位，趕快轉科，免得砸手里。還有一個病人，明顯的焦慮抑郁，上級醫(yī)師還說可能是雙向性情感障礙，結果血T3.T4明顯升高，TSH降低，汗一個，從那以后，情感障礙病人常規(guī)查甲功。
      118、前幾年碰到個年輕患者，大概是17歲吧，問診時訴頭痛，查體頸稍抵抗，余無殊，血象白細胞高，當時建議頭顱CT檢查，由于家屬未在場，簽字后未檢，后下班交給值班醫(yī)生處理，當時考慮上感，給予抗病毒等處理，當晚，患者昏迷家中，家屬送至醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血，急診給予手術，查凝血功能，竟然不凝，考慮是血友病繼發(fā)腦出血！看來頭痛病人常規(guī)查頭顱CT還是要很有必要。
      119、多年前，在基層醫(yī)院工作，做CT要去城里，需專車運送往返2小時。結果是輕的或有把握診斷缺血的主任就不讓送了。重的想送也不敢送。結果檢眼
      鏡看眼底、劃腳底板、腰穿化驗是三***寶。有一次，看一個頭痛病人，頭痛持續(xù)時間不長，程度也不重。但在查體時發(fā)現(xiàn)持續(xù)很短時間的瞳孔略不等大，眼底正常、巴賓斯基征陰性。數(shù)分鐘后再看瞳孔等大，反射靈敏。心中疑惑，堅持要求病人接受腦CT檢查。結果回報：偏外側的腦出血。從那時開始，偶認識到，顱內疾病診斷離不開CT了。
      120、一病人，腦梗，予對癥治療，患者訴左側下腹疼痛，呈陣發(fā)性，隱痛不適，可忍受，無壓痛反跳痛，無腎區(qū)叩擊痛，大便未解，但有排氣，予灌腸仍未解，白天請普外，泌尿外，消化科會診無結果，多次行B超無異常，夜值班，家人急，偶建議腹CT，發(fā)現(xiàn)一腎大一腎小，余未見明顯病灶，思之可能有腎梗，建議外院治療，后隨訪確診為腎梗。
      全身為一整體，腦梗也會出現(xiàn)其他部位梗死。
      121、在神內輪轉了4個多月后收了個病人，老年女性,以頭暈，視物旋轉伴惡心嘔吐入院，體查未見明顯異常,指鼻試驗陰性，第1天，第5天頭部CT(要求薄掃小腦)均未見明顯異常,遂以常見的眩暈癥處理,大概2周后仍未見明顯緩解，告知其可適當下床活動,但癥狀加重，之前考慮其未入任何保險,加之我院無MRI，遂未行MRI，癥狀反復，沒辦法叫家屬帶到上級醫(yī)院行MRI，回報示小腦急性梗塞...122、暈厥是一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，一般為突然發(fā)作，迅速恢復。所以上面一位老師的“發(fā)作性暈厥”說法有欠妥當。123、昏迷病人和癲癇病人必查血糖。
      124、我曾遇到一個女性病人，以頭痛，頭昏來就診。頭痛為枕頂部鈍痛。坐位時明顯。無嘔吐及肢體活動障礙。入院后行二次頭部CT未見異常。后來行MRI發(fā)現(xiàn)是硬膜下血腫。再次行頭CT檢查還是不能發(fā)現(xiàn)病灶，各位同行有沒有遇過相同的情況。
      124-1，中午值班，急診呼有一癲癇病人，去后看到一青年男性，約30余歲，臥床，家屬述，半小時前與家人吵架后出現(xiàn)抽搐，口吐白沫，掐人中后醒，醒后直視家人并追打家人，急呼120來診，來診時神志清，無抽搐，自感頭暈，惡心嘔吐一次，無肢體活動異常，血壓120/80mmHg,四肢肌力肌張力 正常。既往體健，無類似病史，家族中無類似病史。無外傷史。建議顱腦CT，家屬同意，CT示：額葉占位性病變，建議增強檢查。建議轉外院進一步診治。
      125、看來頭顱CT、MRI很重要，前幾個月跟上科里的教授看門診，很多頭疼的病人都開了這兩個檢查的一個，當時覺得很奇怪，覺得有些很沒必要做的。比如說，有些受涼后訴頭疼，還是年輕人，按平時的常識覺得只是感冒引起的一點不適，沒多大問題，服用點口服藥就行，來大醫(yī)院找教授看，真是大驚小怪，還做CT等檢查。現(xiàn)在可是明白了，做這些檢查一方面可以減少漏診，另一方面可以保護醫(yī)生，嘿。126、1遇到年輕腦出血患者，尤其是腦葉出血患者一定要注意動脈瘤，前天我科一中年顳葉腦出血患者，病人頭痛入院，四肢肌力正常，入院后建議病人行CTA檢查，病人拒絕，向病人交待再出血可能，病人當天夜班突然頭痛加重，嘔吐，急查CT，血腫明顯擴大，腦疝，繼之呼吸停止，病人死亡，幸好早晨查房時和病人及家屬交待，病人家屬未鬧。2一青年男性，挑重物時突感腰骶部疼痛，來骨科就診，考慮急性肌肉韌帶損傷，予以止痛及對癥治療，無效后轉我科。查體：T,P,R,BP正常，神清、頸軟，顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力肌張力正常，直腿抬高試驗（+），腰骶部局部壓
      痛明顯。入院后腰穿及腦脊液檢查正常，腰骶部MRI正常，病人腰骶部疼痛劇烈，夜間不能睡眠，后血常規(guī)檢查WBC2萬多，中性90%，急請普外科會診，肛診示肛周膿腫。
      127、有一中年婦女上午在股市時突發(fā)一過性頭部不適，感頸部僵硬，無明顯頭痛。查體，頸阻（+），余神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（-）?；颊咄话l(fā)頭部不適，既往無類似病史，考慮蛛血。行頭顱CT及腰穿，證實蛛血。
      128、一病人，頭痛，嘔吐，查體神檢無異常，顱腦CT基底節(jié)腦梗，有新發(fā)，一天后，蛛血，慎之慎之、、、129、曾經(jīng)住院的一個高齡82歲患者,以嗜睡原因待查收入我科 ,既往有可疑婦科惡性腫瘤病史,房顫 ,高血壓,冠心病,貧血，低蛋白血癥，由于高齡、房顫，各大醫(yī)院均不愿給做有創(chuàng)檢查明確是否是惡性腫瘤以及性質分期，到我科后患者拒絕飲食，心功能差，靜脈補液補充營養(yǎng)受限，治療矛盾，家屬拒絕留臵胃管，幾經(jīng)交待病情家屬同意下胃管，就在進行此項操作時，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，當時給予簡易 呼吸器輔助呼吸，心臟按壓等積極 搶救無效而死亡，家屬將我科告上 法庭，主要是1.由于無醫(yī)療知識，大夫誘騙其留臵胃管，2.搶救時未上 呼吸機。所以大家以后避免過度醫(yī)療，一輛破車不能太積極；三甲醫(yī)院不管患者有無生還希望一律插管 上呼吸機。
      130、下班時收一病人：病前4天有右側牙痛病史，主訴被人發(fā)現(xiàn)言語不清伴左側肢體麻木乏力5小時，有高血壓病史。查體：血壓155/92mmhg,神志嗜睡，瞳孔正常，重度構音障礙，右側中樞性面癱及左側肢體肌力4級+，左側肢體淺感覺減退?？紤]腦干梗死，急做頭部MRI+DWI結果只有基底節(jié)陳舊性梗死灶。第二天口腔科會診牙周間隙感染抗生素一上胃管一上，兩天后病人講話清晰，左側肌力改變同前再次復查頭部影像學維持原判。推測左側肢體乏力麻木以下肢為重可能為患者牙痛期間沒吃，低血容所致分水嶺梗死。
      131、前一段我值班收一老年病人，以言語不利、右側肢體無力入院，查體右側中樞性面舌肢體癱，肌力4級，右側病理征陽性，顱腦CT示左側小腦陳舊性梗塞，按腦梗塞處理了，給予2級護理，因病人該我主管，直接給予溝通簽字，告知其可能出現(xiàn)腦心反射、心臟意外等，次日早晨正交班時患者突發(fā)猝死，立即給予氣管插管、電除顫等，搶救成功，3日后復查顱腦CT示基底動脈尖綜合征，后患者痊愈出院?？偨Y：老年人整體血管基礎差，腦血管病的同時可能出現(xiàn)心臟意外，需及時告知溝通。
      132、昨天夜班，來一位老年男性，來時昏迷，兩側瞳孔不等大，雙側巴氏征陽性，有高血壓史，其他無人知道病史。情況危急，做CT前急差血糖2.0給予50%GS40ML后清醒，追問有T2DM史，平時自己打RI，發(fā)病前剛打RI14U，來客人沒有好意思吃東西，出現(xiàn)低血糖腦病，幾個小時后瞳孔等大。巴氏征陰性。133、還有一個，也是昨天，有個病人42歲。頭痛兩天，第一天氣溫高村醫(yī)生認為是中暑給予肌注對癥藥物，具體不詳。第二天還是頭痛能忍受（家屬說的），因為第一天高溫下噴灑農(nóng)藥，考慮是農(nóng)藥中毒，給予肌注ATROPINE一支，半小時后家屬發(fā)現(xiàn)患者昏迷。120轉本院。來時深昏迷。兩側瞳孔不等大1MM/5MM，血壓》300/160。雙側巴氏征陽性。就地搶救，來時HR70，5分鐘后血壓120/60。兩側瞳孔等大5MML，放射消失。HR20。再10分鐘搶救無效死亡。村醫(yī)生自發(fā)病沒有測過血壓。死亡后村醫(yī)生賠上6萬。假如測量血壓就***** 134、16年前的一個病例：女，79歲。因其孫子與人打架而去勸架途中突然昏迷30分鐘入院。既往高血壓，未服藥。入院后查體：BP180/100mmHg,淺昏迷，左右瞳孔針尖樣大小，皮膚潮濕。心率100次/分，四肢肌張力低，病理征（+）。診斷：昏迷原因待查（有機磷農(nóng)藥中毒？腦出血？）。
      4次追問其家人，其家人均否認病人有農(nóng)藥接觸史，并因此情緒激動。血膽堿酯酶化驗結果需30分鐘后才出。醫(yī)院當時沒有CT.怎么辦？
      我的做法：1.同時試驗性治療。
      2.與檢驗科密切聯(lián)系，第一時間獲得化驗結果。30分鐘后血膽堿酯酶0單位。有機磷農(nóng)藥中毒的診斷成立。
      45分鐘后病人神志清醒，并回憶起一件事：昨天，她的孫子因故欲喝農(nóng)藥，她與孫子爭奪農(nóng)藥瓶時，農(nóng)藥灑在了她的衣服上。經(jīng)驗：不要相信任何人，只信證據(jù)。
      135、有一頭暈伴惡心、嘔吐患者，以供血不足收入腦內科，查體時發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛、反跳痛，追問病史，患者先是腹痛，進食差，之后出現(xiàn)頭暈，考慮闌尾炎轉外科手術治療，由此給我們警示查體、問診很重要。
      136、某夜班十二點，一外地患者頭暈伴面癱，神志清楚，精神尚可，否認高血壓、糖尿病史，準備為其行影像檢查及相關檢查，正巧桌旁有一未及時送回簡易血糖儀，為患者測血糖0.06mmol/l，高糖治療后頭暈好轉。當時靜脈抽血血糖值為0.9mmol/l。該患者最后診斷為2型糖尿病與面神經(jīng)炎，來就診途中輾轉一天未進食。當時如果旁邊無血糖儀就讓患者先影像檢查去了，后果不知怎樣。防不勝防啊
      137、有天要下班時一病人有急診送入，患者為12歲兒童，因呼吸困難，意識模糊入院。頭顱CT未見異常。查體見病人深大呼吸，急查血糖近30mmol/l，考慮1型糖尿病合并酮癥酸中毒，立即轉內分泌科。兒童患者注意也有代謝性腦病可能。
      138、一41歲中年患者，以眩暈住院，神志清楚，查體雙眼不同軸，考慮后循環(huán)梗死。收監(jiān)護室，家屬去辦手續(xù)，由于錯過溶栓時間就回辦公室下遺囑，約五分鐘后病人呼吸心跳均停止，搶救無效。教訓：對于家屬很少的病人，尤其是預想可能較重的，盡早交代病情。
      139、曾經(jīng)節(jié)日值班期間接過1例患者，當時家屬陪著走進病房，未見步態(tài)異常，自訴兩天前又摔倒，感頭暈，想睡覺，查體血壓160/90mmhg。其余的未見明顯異常，開了ct，可是家屬出去吃午飯大約2小時候回來，才去做檢查，結果嚇了我一跳，右側小腦出血，出血量大約50ml。我從未見過，這么多的小腦出血還走路不晃的，急請外科會診后手術治療，結果幾天后病人死了。
      140、不要小看癲癇，已經(jīng)碰到2例出現(xiàn)呼吸心跳驟停。1例我在南京腦科醫(yī)院實習時碰到，在一鎮(zhèn)醫(yī)院，麻醉時，突發(fā)強直陣攣性大發(fā)作，繼之呼吸心跳驟停，后成為植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癲癇老病人，患者因兩下肢腓腸肌為主反復交替頻繁抽搐住院，很像低血鈣所致腓腸肌痙攣，入院后給予抗癲癇，口服補鈣處理，因為當時很忙，未及時完成病歷。患者入院第二天突然轉為大發(fā)作，繼之呼吸心跳驟停，于是一個醫(yī)生搶救，而我一個人就補寫病歷，補寫病歷的時候，我感到手發(fā)抖，字都要寫不出來。
      經(jīng)驗教訓：1，看起來癲癇處理很簡單，但會突發(fā)呼吸心跳驟停。2，從此以后，癲癇病人的病歷我是一定要按時完成。想象如果發(fā)生在晚上，我不在班，如果
      病人家屬了解內情，后果正是不堪設想。141、近日我收治了一個熟人，78歲老年女性，原有明確的未控制的高血壓病史，此次因“突發(fā)意識不清1小時”入院，入院時血壓高，瞳孔小，雙側病理征（+），頭顱CT未見出血，測血糖正常，血常規(guī)電解質正常，當時初步考慮后循環(huán)缺血，準備給予溶栓的，在用藥前又詢問了一次病史，其中有一個家人告知老人在發(fā)病前好像有少量飲酒史（因老人平素酒量可以，極少量的酒家人沒有重視）通過電話和其老伴得知喝的是藥酒，以中毒處理后次日清醒。
      142、現(xiàn)在在住院的一個病人，原先有高血壓冠心病發(fā)作性房顫以及多次腦梗塞病史，有肢體活動不靈活，平素給予控制血壓和抗血小板等治療，此次住院前腹瀉后自感癱瘓側肢體無力稍加重，其余無體征，當時不愿住院，通過電話會診考慮缺血性卒中，給予加強抗栓治療1天后肢體無力就有改善，但不能恢復至發(fā)病前，給予CT檢查發(fā)現(xiàn)少量腦出血，所以有時經(jīng)驗容易誤人呀。143、神志恍惚就一定是神經(jīng)科疾病嗎 女性，73歲,因嘔吐,腹痛,腹瀉1天入院.當晚九點就診于急診科.入院一般情況較差,神志恍惚,急診科行頭顱CT未見明顯異常,擬“神志恍惚”收入我科.入住我科后,接診醫(yī)師簡單查體后按照急性胃腸炎予抗感染補液維持水電解質平衡等對癥處理.急查血常規(guī),電解質.WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K :3.11mmol/L.常規(guī)查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平穩(wěn),神志一直處于恍惚狀態(tài),血氧飽和度一度下到60%左右.下病危,后測體溫,最高到40度,與激素等對癥處理,早上患者神志清楚.接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黃染,精神差,對答尚切題 ,生命體征平穩(wěn).頸軟,雙肺呼吸音粗,律齊,75次/分,上腹部見一手術瘢痕,全腹壓痛,無固定壓痛點,無反跳通.四肢肌力正常,病理征陰性.仔細詢問病史.患者于入院前一天晚上無明顯誘因下開始出現(xiàn)嘔吐,腹瀉,后出現(xiàn)神志恍惚,當晚家人未與特殊處理,第二日早上神志清楚,可簡單家務.入院當天仍有腹瀉,無嘔吐.給予對癥處理具體不詳,后癥狀無明顯好轉,于入院當日傍晚開始出現(xiàn)腹痛,后出現(xiàn)神志恍惚,家人為求明確診斷, 遂就診于我院急診科,病程中發(fā)熱情況不詳.無頭痛,無四肢抽搐,無大小便失禁.有膽囊切除手術史和膽總管取石手術史各一次.為求明確診斷,親自陪病人完善相關檢查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未見明顯異常.而肝膽管B超:1膽總管下段結石伴肝內外膽管擴張,膽總管直徑1.4cm.立即請普外科主任會診:膽總管減壓,患者一般情況差,曾有七次手術史.手術取石風險性特別大,建議外院MRCP取石減壓.后轉入外院.這個病例我思考了很長時間,有幾點體會和大家分享下: １神志恍惚的一定就是神神經(jīng)內科的問題嗎?內分泌和代謝障礙疾病,例如肝性腦病,肺性腦病,尿毒癥,低血糖等等,如外科系統(tǒng)的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化膿性膽管炎都是可以出現(xiàn)神志恍惚甚至昏迷的.2回歸三基.病人的病史采集不完整: 首先說一下急診科醫(yī)師,對于這樣的病人,估計是沒有怎么詢問病史,一看到神志恍惚的就做CT看有沒有什么腦血管疾病,正常就說沒有出血,可能是梗死還沒有顯影,要住神經(jīng)內科觀察在復查CT.至于病人的既往史根本就不仔細詢問,更不要說查體了.接診的醫(yī)師病史的詢問不夠仔細,雖然收了神志恍惚的患者,根據(jù)主訴及簡單查體診斷了急性胃腸炎.詢問了膽囊切除手術史和膽總管取石手術史各一次.也常規(guī)查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有幾個問題:比如患者入院的生命體征特別是
      體溫沒有重視,直到入院6小時給予補液抗感染再次出現(xiàn)神志恍惚下達病危通知書常規(guī)測體溫才知道病人一直在發(fā)熱.全身黃染在病歷上沒有反應, 3畏寒發(fā)熱,腹痛,黃染,精神癥狀,和休克正好是Reynolds五聯(lián)怔.患者有膽囊切除手術史和膽總管取石手術史各一次.應考慮急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC).無論是深夜幾點,都要急診行B超明確該診斷.4作為臨床醫(yī)師,就要保證臨床的安全.現(xiàn)在的一些快速檢查能夠幫助我們快速判斷病情的危重,比如我們的簡單的視診,聽診,觸診.血壓計,溫度計,心電圖,快速指間血糖,頭顱CT等.誰都不能保證首診的病人一定是自己專長,但無論哪個專業(yè)的醫(yī)師,都要對病人的生命體征格外關注,對于我們心腦血管的醫(yī)師來說,特別關注血壓,心率,和脈搏,而往往忽視了體溫的重要性.這是不可取的.體溫對于一些疾病的判斷是非常重要的,對于一些神志恍惚的老年病人,體溫在39度以下是很難用眼睛去判斷的.而病歷書寫規(guī)范中明確提到:首次病程錄上沒有完整的生命體征是不合格病歷.這就說明了生命體征對于疾病診斷的重要性
      144、,一腦出血病人, 出血量小,神志清楚,下午來的,未給予導尿處理.晚上來接班,人一直比較煩躁,開始以為出血的原因,晚十一點再次去查房,煩躁無緩解,測血壓偏高,給予導尿,癥狀完全緩解.早晨看病人,家屬代主訴,夜間睡眠好.145、一日，我值班時遇到一病人，當時查體雙側瞳孔不等大，但不明顯，瞳孔未放大，頸阻（-），壓眶反射消失，淺反射消失，雙側病理征全為陽性，呼吸尚且平穩(wěn)。準問患者家屬，患者家屬告知：患者10年前曾患有腦出血病史（小腦出血）。入院后，我當時未用甘露醇及速尿等較低顱內壓措施，心想病人應該還能堅持一會，立即推病人去CT室做CT。并告知患者家屬：目前患者病情危重，隨時都有生命危險。當我做完CT后，發(fā)現(xiàn)患者小腦急性出血，約40ML，把病人草CT上弄下來時，發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳已經(jīng)停止。患者家屬鬧的很厲害，說我們耽誤了病人的治療，要我們賠錢，后來院方出面，處理好了，沒賠錢。這件事后，我想了很久，如果當時我應用一些降低顱內壓措施時，或許病人掛不那么快。
      在工作中，千萬不要存在僥幸。
      146、我科曾收住一腦出血的病人，神志清楚，在顳葉，量約為20毫升，無明確手術指征，給予脫水降顱壓等對癥治療，治療3天后，患者突發(fā)神志不清，復查CT,中線移位，鉤回疝，手術治療挽救病人生命。教訓為：對顳葉出血容易引起鉤回疝的估計不足。
      147、腦出血病人喊肚子疼，想解大便．首先查體，摸摸下腹部，看看有沒有尿潴留．
      因為腦出血的病人會導致短暫的腦潴留．
      148、,思路要寬,重視基本的病史,體檢,血糖,CT,心電圖一定要查,要溝通好,提前告知可能的危險.149、腦梗死一定要告知有可能加重,腦出血要密切觀察病情變化,見過一腦出血24小時后復查CT血腫未擴大,第4天病人煩躁,復查CT血腫明顯擴大,考慮可能是血壓沒控制好,沒早期發(fā)現(xiàn)病情變化
      150、其他科室因患者煩躁原因不明呼叫神經(jīng)科急會診，當然煩躁的原因很多，藥物不良反應，腦血管病，精神創(chuàng)傷后應激等等，不過去會診的時候，千萬不要因為患者煩躁而馬虎查體，已經(jīng)碰到好幾例煩躁病人最終確定因尿潴留引起，尤其是高齡患者及原有疾病致不能正確表達，使用尿不濕，伴有尿液溢出易誤認為有小便。
      雖然尿潴留一般最終都能發(fā)現(xiàn)，但不能盡快確診，病人受苦的時間就長了。簡單的一個下腹部叩診及觸診，10秒鐘就夠了。
      151、有的病人入院的時候就是昏迷，做CT之前一定要先問一下有沒有糖尿病，查一下血糖，防止低血糖昏迷。有的病人入院的時候病情很重，經(jīng)過治療后病情好轉了，如果家屬問你病情是不是從現(xiàn)在開始就好轉了，千萬不要把話說滿了，告訴他病人入院時病很重，現(xiàn)在好些了不代表就是好轉，如果一周以后病情不再反復，那才是好轉了，因為老年人病情瞬息萬變，我夜班遇到一個病人，來的時候很重，昏迷，治療后幾個小時病人睜開眼睛了，也會說話了，家屬認為病情好轉了，我把幾個主要的病人家屬叫到辦公室，說現(xiàn)在病情好轉不代表真正的好轉……結果第二天病人便病情加重回家了。
      152、有時病人說心慌難受，胸前區(qū)不適，不一定是心臟有事，應問問他最近有沒有大便，有可能是大便憋的。一些意識不清的病人如果他有心臟病，家屬叫你不管什么癥狀一定要認真的聽聽心肺，不一定哪里難受就是哪里的問題，我遇到一個意識不清，大面積腦梗塞病人，房顫，當時家屬叫我到床邊說老人的嘴角老是抖動，我聽聽心肺，心率快，大約有100次，肺里沒有羅音，給她用了半支西地蘭，一支速尿，病人一夜很安穩(wěn)，家屬夜里也不愿喊大夫，但他們去喊你了一定是有什么他們感到恐慌，既然到了床邊就要仔細的給病人查體，別怕麻煩以免遺漏病情，既對病人好又保護自己。
      153、以前有個病人拔除顱內血腫引流管后沒檢查引流管的完整性，復查CT發(fā)現(xiàn)管頭部分斷在顱內，需要開顱手術取出，但不好跟家屬解釋，我們主任特聰明，說發(fā)現(xiàn)顱內有異物需要手術，家屬就接受了，避免了一場糾紛。大家都特佩服主任。
      154、昨日遇到的病人：
      老年女性，82歲，突然言語不清意識 障礙2小時住院，既往有COPD病史，近期沒有明顯加重。
      查體 淺昏迷，刺激后四肢可動，口唇紫紺，無頸靜脈怒張，桶狀胸，雙側肺部聞及干羅音。四肢可動，右側巴氏征陽性。
      CT顯示右側枕葉飽滿。臨床診斷基底動脈尖綜合征。
      入院后SPSO2--70%修正診斷 1基底動脈尖綜合征2呼吸衰竭（原因為COPD及舌后墜）
      經(jīng)暢通氣道及對癥治療，病人SPSO2恢復正常。
      經(jīng)驗 重視全身情況，尤其生命體征 呼吸 循壞，對意識障礙的病人應當積極檢查病因。
      155、兩年前的一個女病人，31歲，腦膠質瘤術后5年。上廁所時跌倒，主訴頭痛、頸部疼痛。急診頭顱CT提示環(huán)池似乎顯影不清（急診CT片質量差）。急診科醫(yī)生將病人送入神經(jīng)科病房，簡單交代一下就走了。查體神志清楚，言語流利，四肢均可活動，前屈頸部軟，聽心肺，1、2分鐘，我再看病人，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔散大，對光反射消失，嘆息樣呼吸。嚇得不輕！趕緊搶救，找主任。最后病人還是走了。主任對患者家屬說是膠質瘤復發(fā)，腦干受影響所致，但私下說也不知道死因。我一直想，病人主訴頸部疼痛，會不會有頸部骨折，而我前屈病人頸部造成脊髓損傷，導致呼吸、心跳停止。心里一直不安，有種犯罪感。因為病人丈夫認識本院許多領導，沒有鬧事。可這個病人到底是怎么死的呢？
      156、一次值班時9Pm左右，一患者訴胃脘部疼痛，午餐及晚餐進食較多，家屬
      要求助消化藥物。當時查胃部無壓痛及反跳痛，全腹觸診無異常，病人無惡心嘔吐及返酸，查多導心電圖交錢無變化。此時家屬已不耐煩，強烈要求助消化藥物。遂于洛賽克。但總覺此患者有些異常，再次追問病史，家屬否認一切消化道病史。20分鐘后病人癥狀無緩解。查全腹仍然無異常，在我的強烈要求下查患者查上腹部B超示：餐后膽囊，大小為11Cm，內一個強回聲團?？紤]膽石癥急性發(fā)作。請外科會診要求即可手術，家屬固執(zhí)并持懷疑態(tài)度，我們來治腦血管病憑什么要求我們手術，拉鋸戰(zhàn)到凌晨1點，簽字一切后果自負。臨床對癥內科處理。次日轉往他院，后病人家屬要求住院再次治療腦血管病時詢問：膽囊全部潰爛掉，取出一10*15CM一石頭。本次查B超只是一種感覺。臨床一點陽性體征均無
      157、近日收治一病人，曾經(jīng)反復昏迷、重度低鈉血癥、呼吸困難，雙下肢腫脹，曾就診于各大醫(yī)院，均以電解質質紊亂、腦血管病、心功能不全對癥治療而出院。住院后全面查體四肢及全身水中，雙下瞼水腫，嗜睡Na121，K3.1 OSM252，顱腦MR：雙側基底節(jié)點狀梗死灶。對癥治療予以濃鹽，補鉀等癥狀無明顯改善，甲功全項低T3，TSH40 返T3下降。嚴重甲狀腺功能減退，予優(yōu)甲樂25ug一周后癥狀緩解，現(xiàn)優(yōu)甲樂已經(jīng)加至75ug。Na131 K4.5，神清，水腫基本消失。朋友們思路寬些，千萬不要被前面的診斷思路所禁錮。
      158、眩暈病人除急診查腦CT外，還要做腦MRI作為常規(guī)檢查。
      159、一老年男性患者，既往房顫病史，糖尿病史，突發(fā)左側周圍性面癱，繼而吞咽困難，完全不能進水，甚至會被自己唾液嗆到，四肢腱反射明顯減退，查頭MRI見到延髓小病灶，考慮腦栓塞，糖尿病周圍神經(jīng)病變，住院十天，下胃管，吞咽困難沒有任何緩解，后患者上級醫(yī)院就診，開始也考慮腦卒中，后一專家考慮格林巴利，收住院激素治療，一月后患者回我院門診見到明顯好轉，已能順利進食，外院腰穿明顯蛋白細胞分離，⊙﹏⊙b汗！
      160、昨天遇見一老太太，81歲，頭暈、惡心、嘔吐非常厲害，自訴既往體健，有梅尼埃病30余年，反復以上述癥狀住院治療，查體無明顯陽性體征，當時考慮周圍性眩暈，CT結果未回報，當時未在意，給點甘露醇和非那根對癥了下，后CT結果回報，左側枕葉4.8*5.5cm占位，周圍水腫明顯，考慮骨瘤，趕緊轉外科手術，虛驚?。?/p>
      教訓：輔助檢查不容忽視！
      161、一個70歲老年男性病人來院看病，頭曚2小時，門診給予檢查心電圖、頭顱多普勒及血脂、血糖后就收入院了，剛好我管著，當時詢問患者只有頭曚，無其他不適，查體BP：180/100mmHg，心率：75次/分，心肺檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神可，雙側肢體肌力、肌張力正常。雙側巴士征陰性。我當時也是考慮腦供血不足，就沒有給予檢查頭顱CT，2天后，病人突然出煩躁，意識不清，查頭顱CT示：腦出血，破入腦室。結果家屬放棄治療，回家沒幾天就去世了。通過診治這個病人給我一個很大的教訓，只要是頭部不適的病人，一定要用神經(jīng)內科的利器CT，以免誤診。
      162、急診，外院轉來一30y，女性，突發(fā)頭暈二十分鐘后昏迷，外院ct提示基底節(jié)區(qū)可疑腔梗，片子沒有帶來，僅有報告。當時考慮急性后循環(huán)梗塞，在溶栓時間窗內，打算和家屬談溶栓的事情，忽然想起前面有個病人剛做好mri不舒服，既然mri還沒走就趕緊聯(lián)系加急mri，這時我下班走了。之后同事打電話給我說mri做出來是腦干出血，再復查ct也是腦出血。一身冷汗。
      163、患者 女 71歲 主因“意識障礙4小時”由急診科收入病室，既往高血壓病史，糖尿病史，腔隙性腦梗塞病史，入院查體：體溫38.5 脈搏103次/分 呼吸23次/分 血壓90/55mmHg 淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大同圓，位居中，光反射存在，雙上肢墜落實驗（-）雙下肢病理癥（+，+），入院時急診科室行心電圖：竇性心動過速，st段非特異性改變，隨機血糖15.8mmol/l，頭部ct：雙側基底節(jié)區(qū) 腦干腔隙性腦梗塞（陳舊），追問病史患者平時頭暈，入院前頻繁惡心，嘔吐，頭暈加重，并自覺腹部不適（進餐后2小時）無明顯腹痛，余否認，當時考慮病人存在感染性休克但為保險起見，急行頭mri+dwi+mra，血常規(guī)，生化全項，血氣分析，留臵導尿-尿常規(guī)，心肌酶，TNI，血尿淀粉酶，結果回報：血尿淀粉酶明顯升高，急行腹部ct回報：急性胰腺炎！！馬上轉消化科，體會：老年重度急性胰腺炎患者腹痛癥狀可能不明顯，存在意識障礙的病人要究其病因。
      164、我出120時，見一病人，有跌倒左手觸地史，訴左肩部及上臂疼痛，較劇烈，活動后加劇，無肢體感覺及運動障礙，局部可見瘀斑，無壓痛，頭顱CT無異常，因是晚上，予對癥處理，病人疼痛無緩解。第二天請骨科會診，建議行頸椎片檢查，結果提示頸椎滑脫，轉骨科。
      一老年男性，訴左肩關節(jié)疼痛，余無異常，行頸椎、肩關節(jié)片均無異常，因病人有表演性質，不能具體說出疼痛性質，考慮神官，予對癥處理，療效欠佳，后就診于某醫(yī)院，證實為肺癌骨轉移。165、24歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)意識不清3小時于下午3時（3月份）入院，同事訴其前一天晚上洗冷水澡，入院那天早上訴頭昏不適，自行休息，中午同事回宿舍發(fā)現(xiàn)呼喊不醒，送到醫(yī)院查頭部CT示后縱裂稍高密度影，考慮蛛血可能，查體T39℃，神志模糊，GCS10分，頸強4指，考慮顱內感染可能，未行腰穿檢查，第二天下午發(fā)現(xiàn)左側外耳道溢血，意識障礙加深，復查頭部CT較前變化不大，持續(xù)高熱，4天后出現(xiàn)鼻腔溢血，行腰穿檢查為草綠色腦脊液，培養(yǎng)為肺炎鏈球菌，目前做了腦室外引流。
      對于該病人，是否入院時就因該行腰穿呢？
      166、曾經(jīng)我老家來個老年女性，活動后氣短，在當?shù)卦\斷為肺部感染，治療后有所好轉，為進一步來我院（省級醫(yī)院）治療。因為我的老家的認識人看了當?shù)蒯t(yī)院的簡單化驗及片子（家境較貧困）后，抗感染補液治療，治療幾天后發(fā)現(xiàn)病情未好轉（家屬也比較著急，對我有點懷疑），我鼓動家屬把與呼吸相關的檢查全做了，結果出來后，果真是個間質性肺炎。雖然錢花了，但診斷明確了，對我來說也是一種解脫。
      教訓：朋友、親戚、可靠的人也不能為給省錢而給自己帶來尷尬。、167、我說一下我的心寒的事：同學一個熟人，雙下肢麻木入院，既往有腦梗死病史，腔隙性腦梗死。一直訴說麻木癥狀。過意不去，給他卡馬西平吧，1片bid，最小量，便宜，再說我們這里也沒有奧卡西平。一開始血常規(guī)正常，5天后，發(fā)現(xiàn)皮下出血、牙齦出血。跟我說了之后，一查血常規(guī)血小板2乘以10^9。家屬不理解，礙于熟人又不好意思說。一直在血液科住院住了2個周。這事情一直記在心里。碰上一次就后怕。
      168、一次值急診班，一中年患者來看病，自訴兩天前喝酒過量后始出現(xiàn)頭暈，暗想酒喝多了頭暈還不正常嗎！患者很多，就開了ＣＴ對付過會，結果是腦出血（忘了是什么部位出血了），后怕啊 再一次值急診夜班，一人來院說：“我朋友喝多了，在門外車上”。我隨他去看，一50左右男子躺在另一人身上大睡，打鼾，大汗，那朋友說他每次喝酒都這樣，沒事吧？我說“留院觀察”那人說沒必要，后開車走。第二天下班時看到這個病人被120送來，ＣＴ示腦出血，汗啊
      169、我科去年收了一個18歲女孩，表現(xiàn)為胡言亂語，咂嘴，做怪動作，當時考慮為病毒性腦炎，常規(guī)檢查未發(fā)行明顯異常，后來病情加重，出現(xiàn)昏迷，院內會診后建議行婦科B超，結果發(fā)現(xiàn)了卵巢畸胎瘤，最后送腦脊液到美國化驗診斷為邊緣葉腦炎，因我院神經(jīng)科常規(guī)中無婦科B超。所以對不明原因腦炎女患者建議常規(guī)查婦科B超。
      170、大家好，我也來講一個真實發(fā)生的事。今天，作為白班醫(yī)生，本人收了一名從急診室送上來中年女患，病史如下：
      女，不到50歲，3天前晚上突發(fā)頭痛，痛感劇烈，休息后未見好轉，并很快突發(fā)意識障礙，呼之不應，無法回憶后來發(fā)生的事；家屬訴患者當時惡心嘔吐后陷入昏迷，120及時趕到并做心電圖未見異常，送入當?shù)蒯t(yī)院治療，由于家屬主訴有誤，接診醫(yī)生按“胸悶氣短”處臵；患者很快清醒，但頭痛未見緩解。當天查頭CT，未見異常。患者條件差，自費治療，因此自動退院?；丶液笕杂蓄^痛，無惡心嘔吐。第二日及第三日就診于我市3家三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內科門診與專家診，出診醫(yī)生意見不統(tǒng)一，患者及家屬很迷茫困惑，也未要求患者住院。今日來我院求診，門診老專家告訴懷疑“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，收入我科。急診急查頭CT可見腦癡少量高密度影，頭MRI、MRA未見明顯異常血管瘤?，F(xiàn)已交待病情，一級護理，病人神情語明，狀態(tài)平穩(wěn)。
      171、半年前，在急診，周日，上午忙了一陣，后來沒有什么病人，一個50多歲男性，在門口徘徊，看沒有人就進來和我聊天，說自己來醫(yī)院看朋友，順便想咨詢一下，說最近雙下肢走路沒有什么力氣，我還是比較熱心的，正好沒有人就和他聊了一會，發(fā)現(xiàn)可能和椎管狹窄有關，簡單查了一下體，建議他查個頸椎磁共振，他說農(nóng)村的沒有什么錢，我說你還是查一下，放心，后來他掛號繳費，要到第二天才能預約，我把電話留給他，過了幾天吧，他打電話給我說片子出來了，想請我看看，正好我門診，我說過來吧！一看片子嚇一跳，寰椎樞椎部位長個東西，已經(jīng)嚴重壓迫高頸段脊髓，都折了，門診也不看了，帶著病人就奔骨科去了，后來開刀了，后來我也我忘了關心了.....還有一次，也是急診，晚上，來個一對老夫婦，說吃完晚飯，因為就住在醫(yī)院附近，沒事就來逛逛，感覺全身有一點乏力，順便就掛了個號，看看，一般情況很好，因為不忙就仔細查查體，發(fā)現(xiàn)腱反射敲不出，四肢肌力正常，要說異常，5級減最多，讓他查了個血鉀，正常低值，有點猶豫，建議他住院，正好他是公費醫(yī)療，老干部離休，住院不要錢，說也好久沒有住院，那就查查吧，第二天患者四肢無力迅速加重，查腰穿肌電圖，確診GBS，第三天呼吸衰竭上了呼吸機，后來轉到ICU，后來沒多少天就死于感染。后怕.......腦子里的弦時刻都要繃緊??！
      172、病房，一個小男孩，20歲左右，大學生，長得很白，奶奶去世，因為是奶奶帶大，所以對他打擊很大，悲傷過度，后出現(xiàn)頭痛，一直考慮精神因素引起的血管性頭痛，門診不見好轉就收到病房，磁共振好的，建議查DSA，查了血管好的，手術當天，我中班，患者還是頭痛，我說檢查都好的，要是不放心再做次CT，他爸爸說那就做吧，拉下樓做了個CT，好的（醫(yī)療之中），回來安慰安慰，因為不是我床上的病人，后來就沒有管了，第二天接班才知道后面來患者出現(xiàn)片側肢體麻木，又復查了CT，發(fā)現(xiàn)丘腦有個梗死灶，磁共振確診，被主任
      批評為什么沒有用解除血管痙攣的藥物，想不到?。海ㄕ媸菦]有想到....173、老年，女性，外傷后患者一過性昏迷，頭ct核磁未見明顯異常。入院后患者意識再次下降，3天后復查頭CT，為硬膜外血腫。
      174、瞳孔不規(guī)則，或是不等大的患者，一定要查梅毒抗體或是快速血漿反應素，在門診時見到一位患者，男38歲，貨車司機，因頭痛就診，查體未見明顯陽性體征，僅有左側瞳孔不規(guī)則，對光反射可，給予腰穿提示腦脊液梅毒抗體陽性，血漿快速反應素陽性。給予抗梅治療后癥狀緩解。
      175、我先說點：不管什么病人，只要收進我們科，常規(guī)急查CT、心電圖、腎功能、血常規(guī)、電解質、隨機血糖、凝血常規(guī)。只要上述幾項沒大事，再重的病人一時半會也死不了。前幾天我們還感嘆說前輩們真是厲害，怎么就單單從眾多檢查中把這幾項拎出來了呢。
      見過一個SAH的，DSA提示有動脈瘤，已安排明天做栓塞術。頭一天查房，說頭痛。因為這類病人都頭痛，就沒太在意，說沒大事，吃個顱痛定吧。也就是前后腳的時間他就出現(xiàn)意識障礙了，淺昏迷，雙眼左側凝視。急忙給甘露醇、速尿、止血藥，病人搶救過來了，沒敢復查CT，第二天又出現(xiàn)意識障礙加重，估計又再出血了，自動出院了。后來大家思考原因，是不是與剛換完床單有關系啊，從此，我們科就多了條規(guī)矩，SAH的病人，可以不用常規(guī)每周換床單，省的翻過來翻過去的再出血了。
      176、病人是個中年男性，既往病史不詳。單側下肢力弱，緩慢起病，沒有其他不適。開始是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，考慮腦血栓，給予活血化瘀治療三四天后癥狀無改善，來診。門診也考慮腦血栓，收入院，一作頭CT，腦出血，冷汗啊。接著檢查見血小板減少，進一步查乙肝大三陽、肝硬化，暴汗！
      反思，這個病人相當?shù)木哂忻曰笮?，癥狀單一，緩慢起病，也沒有頭疼等癥狀，來診的原因還是癥狀沒有明顯改善，就算真的是腦血栓也不能那么快有改善啊。如果不是患者執(zhí)意住我院，或者入院也沒有足夠的警惕查頭ct。。
      177、醫(yī)生的路非常驚險啊，又一次值班，男性，35歲，酒后桑拿中頭痛，半小時后好轉，休息后自駕車來院就診，查體正常，血壓正常，因為病人很疲勞，下意識讓做了一個CT，SAH，很玄啊
      178、剛獨立值班的時候，有天晚上來了個老太太，是本院職工的熟人。飯后出現(xiàn)惡心、嘔吐。查體劍突下壓痛，血壓不高。給了保護胃腸粘膜的。當時時間挺早的，想反正也閑著，給做個心電圖吧，暈，心梗啊。后怕。往后老人一律查心電圖，到現(xiàn)在反反復復碰見好多例以消化系統(tǒng)癥狀起病的心梗了。
      新人們一定要注意啦，老人的心梗胸疼的癥狀可以不明顯，反而是惡心、嘔吐的多。
      179、有一次上班來了一頭暈惡心嘔吐病人是主任熟人，平時有反復發(fā)作病史，這次發(fā)作可能有較平時嚴重，急性痛苦貌，正好是急診科推車送來的，人還在推車上，那就正好做個CT再處理了，一做小腦出血，人很快就昏迷了，當時沒有死，在科里待了幾天一直沒有醒，后來家屬放棄回家了。
      其實真的是挺湊巧的，因為平時經(jīng)常發(fā)作且做過CT沒問題，當時病人又挺痛苦的，要是已經(jīng)到病床上不在推車上我就不會做CT了，那對于突如其來的病情變化真的是不好跟家屬交代了，要是沒做CT突然死掉了那就更沒法交代了。所以既不能自己偷懶，也不能幫病人省事，該做的檢查一定要做。
      180、老年女性，約80歲左右，因為全身疼痛，尤其右肩胛骨、右脛骨疼痛明
      顯入院，既往糖尿病病史。門診醫(yī)生以”糖尿病周圍神經(jīng)病變“收治入院。入院查體右肩胛骨右脛骨輕度壓痛。
      入院后考慮骨質疏松或者腫瘤的可能性大。常規(guī)查腫瘤指標提示”CA153升高“，全身骨骼掃描提示“右側脛骨代謝升高”，胸片提示“右上肺炎癥”。結合，CA153異常及胸片結果，我們進一步查胸部增強CT，結果提示肺癌轉移。
      教訓：如懷疑肺部腫瘤，若胸片未明確提示，需進一步查胸部增強CT以明確。181、一次值班，來個70歲的老太太，一看住院單：面疼待查。大腦里里迅速的轉了一遍：三叉神經(jīng)疼？牙疼？丘腦疼痛？面部麻木說成面部疼痛？仔細問問，發(fā)現(xiàn)是雙側面部下側持續(xù)性鈍痛，面部無感覺減退，又感覺這個老太太神經(jīng)兮兮的，不會是神經(jīng)癥吧？后來不知道自己哪根筋搭錯了，腦子里靈光一閃，給她查了個心電圖和心肌酶譜，結果st段明顯抬高，肌酶升高，居然是心肌梗死，心梗的那些癥狀她可是一個都沒有，誰能想到？
      182、老年人額部劇烈頭痛時一定要考慮三叉神經(jīng)的帶狀皰疹。
      183、剛上班時沒經(jīng)驗，一次上夜班收了個頭疼病人，也沒太在意，對癥用止痛藥，活血藥，頭疼無緩解。第二天上級醫(yī)師查房，查患者有管狀視野，閱頭CT片垂體飽滿，癥狀持續(xù)加重，高熱，昏迷，復查頭CT考慮垂體瘤出血，轉腦外科手術。
      教訓：不能忽視病人的主訴，要認真查體，當然還要有扎實的基本功，在實踐中逐漸充實自己
      184、晚上值夜班，急診科送來一病人，中年男性，在家打牌時突覺頭部被什么東西敲了一下，之后覺全身不舒服，以劍突下不適為主，急診入院。行心電圖檢查無異常，排除急性心梗，頭cT示腦干梗死。進科后因一病人正在溶栓，簡單問病人有啥不舒服，病人說頭暈。就以為是后循環(huán)缺血。輸液治療。后護士量血壓為0，當時病人神志清，一直說不舒服?？紤]為胃潰瘍穿孔。請普外會診。建議腹部平片，彩超檢查后再說。但當時考慮患者血壓測不到，如果路上呼吸停了，咋辦？遂行床旁彩超檢查示大量心包積液?？紤]為主動脈夾層破裂。趕緊下病危，轉院治療。第二天患者就掛了。外院增強cT證實診斷。
      185、中年男性，因雙下肢乏力5天夜間入院，既往無特殊病史，平日言語少，飲食清淡，入院體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語清晰，對答切題，雙下肢肌力4級，余無陽性體征。入院診斷：雙下肢乏力查因：周期性麻痹？格林巴利？其他？其他醫(yī)生收住入院。
      第二天查房，患者反應遲鈍，呼之無應答，體查不合作，頸軟，雙下肢肌力檢查不合作，可見自主活動（因無家屬陪同，未能獲得詳細病史），雙巴氏征陰性，克氏征陰性。入院查電解質血納120.1mmol/l，氯低，滲透壓低（具體數(shù)值不記得了），結合患者飲食習慣，雙下肢乏力考慮電解質紊亂（低鈉低氯血癥）所致可能性大，完善頭顱、腰椎MRI檢查，予補高滲液對癥治療。復查電解質119.0mmol/l。下午患者癥狀無改善，抽血查肝功能示白蛋白*****，轉氨酶正常，請示上級醫(yī)師，予白蛋白對癥處理（排除肝病所致，結合飲食習慣，未分析其他原因）。
      第三天患者癥狀大致同前，未詳細體查，復查電解質123.4mmol/l，夜間低熱38.3mmol/l，對癥處理；第四天中午突發(fā)頻繁抽搐、神志模糊、高熱轉ICU，MRI檢查因患者不配合未完成，急診行頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示急性播散性肺結核，腦脊液檢查提示結核性腦炎。
      總結：患者入院后3天出現(xiàn)發(fā)熱，交流困難，造成診斷失誤。經(jīng)驗對病情變化
      者，每天必須有詳細體查，抽血結果一定要分析原因，不要局限于對癥處理。186、門診收了一個頭痛待查的病人，20歲男性，頭痛1天入院，頭痛較劇烈，前驅有低熱等上感癥狀，查體腦膜刺激征陽性，遂考慮有無顱內感染，遂急做腰穿，提示均勻一致血性腦脊液，故考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，按SAH處理，不放心，當天下午還是做了頭顱CT，提示頂葉出血破入腦室?？梢婎^痛病人，頭顱CT一定要做呀。
      187、前年在急診，我院精神科送來一個癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人（頻繁嘔吐2天之后出現(xiàn)癇樣發(fā)作），由于精神科在分院，病人抽血等診察、及用藥手段無法通過門診系統(tǒng)來實現(xiàn)，由于忙著解決這一問題，而病人癥狀很重，有點亂了陣腳，后來電解質結果顯示嚴重低鈉血癥，之前反復使用安定針及魯米那無效，但后來總結最關鍵的一點沒做好，那就是通暢呼吸道，癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人第一步就是要通暢呼吸道，其他都可以慢慢來
      188、一個熟人經(jīng)常出現(xiàn)頭暈于我科就診，檢查頭顱CT沒有問題，就正常治療后好轉，一天晚上夜班，他再發(fā)頭暈就診，要求檢查頭顱CT，家屬拒絕，就算了，于對癥治療，到早上的交班的時候發(fā)現(xiàn)病人呼吸不好了，拉去查了頭顱CT小腦出血，最后病人還是死了
      189、一位54歲女性患者，既往曾是我的病人，曾診斷為煙霧病，本次突然頭痛，就診當?shù)卦\室，考慮腦梗死，給予活血化淤藥治療，家屬與我聯(lián)系，建議行頭顱CT，示腦出血。教訓：腦部疾病應常規(guī)行頭顱CT 190、5.對中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無類似發(fā)作情況
      ------近日有兩例暈厥病例，急診擬以“后循環(huán)缺血”收住我科，一例80歲男性要求觀察后再收，結果十小時后發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高收住心內科，一例60歲準備送往我科時發(fā)現(xiàn)心律失常改送心內。
      191、幾年前接診過一個患者，30多歲的女性，主訴“頭痛伴惡心欲嘔3天”入院，既往無頭痛病史，頭痛以前額部明顯，呈持續(xù)性悶痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。給病人常規(guī)做了頭顱MRI檢查無明顯異常，腰穿結果無明顯異常，反復調整頭痛用藥后癥狀逐漸改善。當時我有事情已請假回老家一趟，半月回來發(fā)覺病人依舊還在，問同事，同事說住院十天左右癥狀基本消失，已辦理出院，在剛離開醫(yī)院一霎那，突然頭痛發(fā)作，倒在地下，查體腦膜刺激征陽性，急診行DSA，動脈瘤破裂出血，好在行動脈瘤栓塞后沒有留下更多的后遺癥，搞不好或許一條生命就沒有了。領導也批評了我一頓，為何做頭顱MRI時不一起行MRA檢查，或許能提前發(fā)現(xiàn)問題所在，真是一次深刻的教訓，以后所有頭痛的病人也規(guī)定常規(guī)MRA一起做了。
      192、有一次，我經(jīng)管一個病人，因“頭暈，伴雙下肢體乏力2天”入院。行頭顱CT檢查示：腔隙性腦梗塞。入院后予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集調脂等治療，第二天患者感雙下肢體乏力好轉，并予低分子肝素鈉抗凝，第三、第四天患者都無訴異常不適，四肢肌力正常。第五天晚上患者逐漸出現(xiàn)肢體乏力加重，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐?？紤]是否出現(xiàn)新的較大面積的腦梗塞，正想加強抗凝、改善循環(huán)等治療。我跟主任建議不然我們給他復查頭顱CT一下，回來嚇了一跳，結果是蛛網(wǎng)膜下腔出血，急忙轉神經(jīng)外科治療。如果那次沒復查CT，予加強抗凝、改善循環(huán)，那后果不堪設想。
      193、:第一個病人為高齡男性,以突發(fā)精神差,言語不能,表情痛苦由急診收入我科,頭顱CT示多發(fā)性腔隙性腦梗死，既往體健，查體：表情痛苦，精神差，對
      詢問不能應答，四肢活動均可，雙側巴氏征可疑陽性。蜷縮體位，腹肌緊張不明顯，壓痛 反跳痛不明顯。當時考慮患者雖然精神差，言語不能，但無其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，表情痛苦不能解釋，予以完善檢查，做腹部B超發(fā)現(xiàn)有腹腔少量積液。請普外科會診從腹腔抽出有血性腹腔積液?？紤]為急性腸系膜動脈栓塞，節(jié)段性腸壞死，給家屬交待病情后家屬放棄治療出院。教訓：對高齡病人，好多癥狀 體征不典型，需完善檢查，及時會診。
      第二個病人為我科老病人，患過腦梗塞，遺留有言語障礙，表達不清，上午患者家屬發(fā)現(xiàn)其煩躁，反應遲鈍直接來我科住院，入院時考慮患者又有新發(fā)腦梗塞形成，因科里下午才有床位就先給他開了心電圖 頭顱CT等常規(guī)檢查，邊檢查邊等著下午住院，結果心電圖室打電話說患者心電圖有異常，心內科會診考慮患者急性心臟破裂，急轉心內科，下午患者死亡。從發(fā)病到死亡時間太快，家屬還是有些意見，想想后怕，我們科一般考慮腦梗死的病人慣例是先急診做個頭顱CT，若無出血，就開始輸液了，心電圖一般第二天才做。教訓：對有言語障礙的病人還是要多詢問病情，仔細查體。
      194、有個農(nóng)村老年患者，有頭部外傷史7天，當時無任何癥狀，入院前三天有頭昏癥狀，在衛(wèi)生院拍CT，醫(yī)生告訴家屬無異常。初步估計可能是腦供血不足，結果頭MRI回報：硬膜外血腫。再回過頭找基礎醫(yī)院所謂無異常的CT一看，我的乖乖，的確有血腫啊。
      教訓：別輕易相信基礎醫(yī)院的檢查報告，一定要親力親為閱片。切記切記。195、一個70歲老太太，因為頻繁發(fā)作性短暫意識不清肢體強直住院，診斷繼發(fā)性癲癇，應用抗癲癇治療效果不明顯，幸好有一次發(fā)作時管床醫(yī)生在場，順手一摸脈搏才發(fā)現(xiàn)極慢，立即做心電圖發(fā)現(xiàn)嚴重心律失常，所以對老人頻繁癲癇發(fā)作的要考慮到心源性的可能。
      196、一個四肢無力的老人住院，查肌力時老人費了好大勁才勉強把腿抬起來，我記錄為“雙下肢肌力3級”，第二天卻有醫(yī)生告訴我“你那個老太太自己上樓梯”——哎喲我的天，簡直就像打我耳光一樣，氣惱地重新查體，原來她是一個帕金森病。我年輕時做事性子急，沒等老太太把腿充分抬起來就判斷肌力，而且對沒有震顫的帕金森也不夠熟悉，所以查體時未加注意，提醒大家給老人查體除了要有足夠的專業(yè)知識，還要有足夠的耐心。
      197、前年接診一老年男性，獨住，有腦梗死病史，肢體無力加重收入院，入院后按腦梗死治療，當晚患者出現(xiàn)消化道大出血，未搶救成功。反復追問病史，患者女兒說到她父親家曾見床單沾染暗色大便。家屬對結果接受，沒有鬧糾紛。198、6個餃子的故事
      我科收一位老年患者，既往高血壓病，半月前出現(xiàn)飲水嗆咳，進食速度較慢，無嗆咳，無肢體力量正常。查頭顱磁共振示：多發(fā)腦梗塞，慢性缺血。以腦梗塞給予治療，同時行吞咽功能訓練，但癥狀逐漸加重，四肢乏力。上級大夫仔細問病史，患者進食餃子，第6個時出現(xiàn)吞咽困難，咽下乏力，建議性胸部CT檢查，一看胸腺瘤，新斯的明實驗陽性，手術后癥狀好轉。199、神經(jīng)內科發(fā)作性疾病，不外乎癲癇、TIA、暈厥等，近期我科收治2例發(fā)作性意識障礙患者，治療后迅速好轉，轉氨酶、電解質等基本正常，白蛋白下降24g左右。
      追問病史既往肝病史，超聲異常，肝硬化、腹水、脾大。查肝性腦病分類存在自發(fā)-緩解型。
      肝性腦病治療后好轉。
      由此可見病史重要性及知識面的重要性。同時仔細查化驗、檢查，尋找蛛絲馬跡。
      200、神經(jīng)內科多見低鈉患者，但應警惕腫瘤異位分泌，尤其是肺癌，我科發(fā)現(xiàn)6例低鈉患者，正規(guī)補鈉后，血鈉上升不明顯，查肺部CT可見肺癌。建議正規(guī)補鈉3日后無效，查肺部CT，我科目前只要低鈉及抽煙者均建議肺部CT，發(fā)現(xiàn)問題不少。雖然檢查費上去了，但我們沒辦法。
      201、曾有個朋友的親戚找我看病，表現(xiàn)為反復人事不省，呈發(fā)作性，發(fā)作較頻繁，在我接診過程1小時中發(fā)生2次，當時考慮TIA，在詢問病史過程中發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，進一步追問病史有長期吸煙
      當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT未見明顯異常，本人堅持覺得應排除肺部疾病，帶患者前往呼吸內科，胸外科進一步診治 在?？漆t(yī)師仔細讀片時發(fā)現(xiàn)主氣管受壓有移位表現(xiàn)，后該患者住胸外科，最后行肺部CT增強提示肺癌縱隔及肺內多發(fā)轉移。202、我也說一個最近感觸頗深的患者：
      腦出血，大家都會治，前兩天一個入院時出血量為20毫升的患者，住了近三周后，在即將出院的前一天，大便時，突然對側大腦半球再次出血，60余毫升，轉入腦外科，預后不佳......，在我當學生時，腦出血的患者每天都問排大便了沒，老師都笑我的認真，上班后，似乎過了急性期也忽略的這個看似不大的問題，在此希望大家也多長個心眼，不要粗心大意吧！
      203、一次，泌尿外科請會診，70歲患者，前列腺增生手術后第二天出現(xiàn)一側偏癱，患者否認高血壓、糖尿病病史，入院后護士測血壓一直正常(每次都是測同一側)，請我們神經(jīng)內科會診后聽診頸部血管有雜音，雙上肢血壓差40mmHg，考慮動脈盜血。
      教訓就是查體應詳細！
      204、患者，78歲，老年女性，既往有“高血壓”病史。平時獨自生活。因“言語少，反應稍遲鈍5天“由2個為醫(yī)生的兒子陪護步行入院。門診已經(jīng)查頭顱CT：老年性腦萎縮。入院查體：血壓145/90mmHg，體溫正常，心律齊，腹平軟，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力基本正常，病理征陰性?？紤]腔隙性腦梗死，額葉受累？ 入院后予阿司匹林，改善循環(huán)，調脂等治療。穩(wěn)定。入院后約4小時訴惡心，并嘔吐一次，無腹痛，腹瀉。查體：右上腹輕壓痛，無反跳痛。再復測體溫38度，急診血常規(guī)白細胞1.2萬，中性高。急診腹部B超：膽囊炎，巨大膽囊，膽總管1.8cm，膽管結石，膽管炎。立即轉外科急診手術。發(fā)現(xiàn)膽囊壓力極高，隨時可能破裂。
      故回顧分析，其為重癥膽管炎，表現(xiàn)為言語少，反應稍遲鈍，而無明顯腹部體征，隨時可能出現(xiàn)膽囊破裂，急性腹膜炎。虛汗，?。。。。?！
      205、最近我們科收了好幾例眩暈型原發(fā)性腦室出血的，來時主要以頭暈為主，伴惡心嘔吐，無頭疼。查體無腦膜刺激征及病理征，其他陰性。常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室出血，我感覺頭上癥狀為主的病人，CT應視為常規(guī)，有時經(jīng)驗會欺騙自己。
      206、管過一個病人，男性27歲，煩躁，總亂動，不能與人交流，總是想坐起來，鬧騰，按中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染收入院。給了抗病毒、抗炎等治療，未好轉。后家屬著急轉上級醫(yī)院了。之后化驗單回來了，顯示淀粉酶特高。后悔沒有急查電解質，不一定非是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，也可能是胰性腦病。
      207、一位21歲的男性患者，是一名建筑工人，以間斷頭暈、惡心、嘔吐3天入院，癥狀于活動后明顯加重，休息后減輕，無耳鳴、聽力下降、耳脹、發(fā)熱等癥狀，無流涕、鼻塞，查頭顱CT和頸椎CT均未見異常，腦電圖正常，血液常規(guī)正常。
      入院后一直考慮為耳性眩暈（耳石癥可能性大），但癥狀越來越明顯，與入院后第3天（起病第6天）突然出現(xiàn)嚴重的前額部疼痛，頭暈癥狀反而減輕，活動后頭痛會更明顯，當日查副鼻竇CT示：一側上頜竇充滿膿液，立即轉入五官科手術治療。
      教訓：鼻竇炎起病初期可以只表現(xiàn)為位臵性頭暈。
      208、患者女，20歲，主因左手麻木無力8-9天于入院。既往體健，半年前左下肢疼痛治療后好轉。近8-9天左手麻木無力，赴省二院查頭MRI及強化：腦囊蟲病（腦實質型）并腦寄生蟲性腦膜炎，未治療，轉來我院。門診以“腦囊蟲病”收入院。查體：T 36.4℃，BP100/62mmHg 神清語利，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ級，右肢肌力活動正常，雙巴氏征（-），左上肢痛覺減退。入院后化驗肝功2：白蛋白33.0g/L，球蛋白40g/L，ALT78IU/L，AST57IU/L，谷氨酰轉肽酶53IU/L，血常規(guī)：血紅蛋白：92g/L降低。余化驗結果正常。肝功異常A/G倒臵，而予查肝CT：肝大，脾大；右側胸腔積液。又查肺CT：兩肺病變，可疑肺結核，右側胸腔積液，右胸膜及左胸膜局部增厚，胸椎（約平10胸椎）骨質破壞，椎體周圍組織腫脹（椎旁膿腫可能），修正診斷為結核病，顱內病灶亦為結核結節(jié)，予轉傳染病院治療。很多消耗性疾病如結核、惡性腫瘤等癥狀隱襲，常常無癥狀或以頭暈、乏力等不典型癥狀就診，全面的體格及化驗檢查，可以篩查出重大疾病。常規(guī)化驗肝功2異常，A/G倒臵，而順藤摸瓜，進一步檢查，診斷出了結核、腫瘤等重要疾病，避免了誤診、漏診.209、N年前去心血管科會診，一男性患者昏迷，患者很安靜，也很干凈，沒有鼾式呼吸，沒有痰鳴，瞳孔無改變，當時第一反應不象腦出血或梗塞引起的昏迷，因為我們科的病人看上去很臟，呼吸急促，立刻詢問有無糖尿病病史，有，即可差血糖，數(shù)值忘了，反正很低了。這應該算不上誤診。提醒大家，除了神經(jīng)科疾病造成昏迷的原因很多，請在會診之前查一個血糖，很簡單的操作，可以診斷大病。另外還要查電解質，血氣分析。因為昏迷的病人有的可能沒條件立即去CT室做檢查了。
      210、患者男性，53歲，出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)1個月入院，自訴1月前感冒后出現(xiàn)頭暈、視物旋轉，走路不穩(wěn)，伴有咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療一個月，癥狀無緩解。收入院時癥狀：頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)，行走時頭暈加重，雙眼疼痛，紅腫，右側較重，視物模糊，無視物旋轉，無復視，無惡心嘔吐，無肢體活動不利，仍咳嗽，咳痰，無發(fā)熱，飲食，大小便正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼球略見內收位，閉目難立征（+）無其他陽性體征。血常規(guī)，白細胞升高12.97*10^9/l.入院后考慮與感染有關的前庭周圍性眩暈，前庭神經(jīng)元炎？不除外海綿竇血栓。頭顱CT：未見明確病灶，右側上頜竇、篩竇炎。入院后7天，患者出現(xiàn)右耳黃色液體流出，請耳鼻喉科會診：外耳道新生物，建議顳骨CT。顳骨CT：右側中耳乳突炎伴膽脂瘤形成可能。
      這是一例膽脂瘤性中耳炎導致眩暈患者。在我們找不到眩暈的病因時，請不要忘記請耳鼻喉科醫(yī)師幫助我們看看患者的耳朵，必要時顳骨CT。
      211、我有一女性患者，嗜睡，晚上就診，做頭CT示腦梗塞，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物，效果不明顯，第二天差血糖示低血糖，血糖2.8mmol/L，給予補充含糖液體后很快好轉。嗜睡、昏迷的病人，即使頭部有病變，也要急查血糖及電解質，不能漏診。
      212、急診靜脈溶栓的經(jīng)歷：1三小時內急性發(fā)病的肢體癱瘓伴有可疑頸部痛的老太太，右肢偏癱體征明確但面部無受累，病理征（-）感覺也有障礙，余體征陰性，NIHSS=9分，多模式CT：CTA未發(fā)現(xiàn)動脈夾層（也不是溶栓禁忌）CTP正常。已經(jīng)談好溶栓了，就在給藥的那一刻，上級大夫覺得不對勁（上肢重但面部不受累！不符合血管病變分布！）復查體終于查出模糊的感覺平面，急忙去做MRI，提示高頸段占位！原來腫瘤也可以卒中樣發(fā)病??！
      213、前幾天婦產(chǎn)科一位同事值完夜班后發(fā)熱三天伴有頭痛，上午過來找我看，簡單查體后給她查血常規(guī)正常，C反應蛋白正常，胸片正常，收入院按上呼吸道感染處理，體溫一直比較高39度左右，退熱效果不明顯，夜班時她同事過來看她，和我說她發(fā)熱之前已經(jīng)有頭痛兩天了，馬上查體頸強直頜下三指，考慮病毒性腦膜炎馬上轉上級醫(yī)院，想想真是后怕，自己人尤其要當心，問病史查體一定要仔細，否則可能漏掉重要的陽性體征。
      214、一老太太 主因一側肢體乏力入院，體查亦是一側偏癱體征，考慮腦梗塞，但是入院后血壓一直比較低 須升壓藥維持，思其原因，不得解。追問病史，訴有胸痛，行主動脈CTA示主動脈夾層，累及頸動脈引起偏癱。
      215、患者張某，我院外科科主任的父親，我值急診夜班的時候就診，否認有高血壓、糖尿病病史。主訴為：頭暈、頭痛3小時伴嘔吐，入院查體：血壓：135/95mmhg，神清，雙瞳等大同圓，光敏，呼吸稍促，顱神經(jīng)（-），心肺聽診（—），雙下肢輕癱實驗陽性，右側病理反射陽性。實驗室檢查：血常規(guī)、腎功、電解質、頭顱CT、心電圖均無明顯異常。當時想到底是什么原因引起的呢，因為本人是搞神經(jīng)科的，首先考慮腦血管病，輸液治療，急診留觀。第二天患者意識漸差。家屬（本院外科主任）很著急，請我們神經(jīng)科、心內科，急診科主任會診，討論結果亦不能明確診斷。查頭顱MRI未見明顯新發(fā)病灶，遂收入我科（神經(jīng)內科）。入院后常規(guī)全套檢查，尿常規(guī)提示:酮體++++，急查隨機血糖：HI,血氣分析：PH：7.28。診斷明確：糖尿病酮癥酸中毒。驚出了一身冷汗。教訓：以后凡是到我們神經(jīng)科就診的患者，不管有無糖尿病病史，輸液不用糖水，隨機血糖及時查。
      216、急診一病人，男性，31歲，發(fā)熱，頭痛2周，明顯精神異常2天來就診，外院未做腰穿檢查，直接按病毒性腦炎治療。
      來我院急診時已晚上8點左右，患者煩躁明顯，而且瞳孔較大，對光反射遲鈍。遂盡快行腰穿檢查，發(fā)現(xiàn)壓力冒管，涂片找菌發(fā)現(xiàn)隱球菌陽性。患者顱高壓明顯，急請神外會診，予以腦室臵管外引流，解決高顱壓問題，后來患者逐漸清醒。
      經(jīng)驗：對于考慮顱內感染的患者，應盡早行腰穿檢查。明確診斷，對癥治療。該患者如當天仍未做腰穿，仍繼續(xù)按病毒性腦炎治療，很可能會因腦疝而死亡。
      217、老年男性，以左側面部及肢體抽搐2天入院。意識清醒，每次抽搐1分鐘左右，抽搐頻繁，2-3分鐘發(fā)作1次，頭顱MRI提示右側額葉小圓形長T1長T2信號影。有高血壓病史，否認糖尿病史。入院考慮繼發(fā)性癲癇，予卡馬西平控
      制癲癇。隨機血糖（指尖血）提示：HI,急抽血查血糖44mmol/L，尿酮體陰性。遂考慮非酮癥高血糖所致繼發(fā)性癲癇，予胰島素降糖處理后抽搐逐漸減少，血糖將至15mmol/L時抽搐停止。所以呀，同志們，遇到癲癇的病人，一定要查血糖呀。
      218、講一個會診見到的笑話：患者男性，72歲，因慢性腎功能不全住院腎內科，入院時BUN21.7mmol/l，Cr 250μmol/l（因為有個250，記得聽清楚的），因為頭暈、失眠會診，問為什么睡不著，患者說夜間每二十分鐘小便一次，問每次尿得多嗎？每次尿一次就幾滴，整晚睡不著，所以頭暈，問有前列腺增生史？前列腺增生10年了，順手一摸了一下小腹部，鼓鼓的，扣了一下，臍水平以下全是實音，做了B超尿潴留，大約2000ml，雙側輸尿管、腎盂擴張，留臵導尿，當天導出尿液大約2800ml，當晚失眠就好了，三天后基本不頭暈了，2周后復查腎功能接近正常，最后做了前列腺電切，現(xiàn)在化驗腎功能化驗都是正常的，只是雙側腎皮質略薄。
      219、除了神經(jīng)影像重要外，可千萬不要把基本功給忽略了。
      很多年前的事情了，一位30多歲的男性患者，在乘火車的過程中，突然出現(xiàn)不太嚴重的頭暈，同時雙下肢無力，數(shù)分鐘后癥狀消失，此后又有多次發(fā)作，直至雙下肢無力不再恢復，住院時，主管醫(yī)生查體時僅發(fā)現(xiàn)截癱，因此，分次做了脊髓的MR，結果未發(fā)現(xiàn)任何問題，上級醫(yī)生查房時，在仔細聽了病史匯報后，詢問眼底情況（未看），查了眼底后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)水腫、視網(wǎng)膜出血，囑咐做了頭顱MR結果確診為“顱內腫瘤”！
      對于患者否認外傷史的主述不能完全相信。一位老年患者，臨床表現(xiàn)為復雜部分性癲癇發(fā)作，患者多次否認外傷病史，結果頭顱CT為慢性硬膜下血腫，追問病史，患者仔細回憶，10多年前在某醫(yī)院住院過程中，曾經(jīng)從病床上跌落在地。TIA是神經(jīng)內科較常見的疾病，曾遇到一位40多歲的女性患者，收入院后，值班醫(yī)生立刻按照TIA進行常規(guī)治療，但卻沒有進一步檢查病因，直到次日上級醫(yī)生詢問CT是何結果時，才申請檢查，檢查結果為頂葉的腦膜瘤。
      220、我們醫(yī)院是大內科，一日，收治一位農(nóng)村 中年婦女，病史是近2日，間斷幻視幻聽，自述聽見已故親人呼喚。在當?shù)囟嘈殴砩裰f，找巫師做法，任然無效。其在外打工的兒子，還算清醒，叫其到醫(yī)院檢查。入院時神志清晰，對打切題，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，自述既往無高血壓，糖尿病史。無精神病家族史，當時考慮是不是病毒性腦炎或者其他腦病，因為醫(yī)院CT有獎勵，心想做一下也可以。結果急診CT是小量基底節(jié)區(qū)腦出血，按腦出血治療后，康復出院。對于陽性體征不明顯的病人，普遍腦部CT任然有其價值，特別在醫(yī)患關系如此緊張的情況下，明哲保身嘛。
      221、跟大家分享個經(jīng)驗：本人在長海醫(yī)院進修期間，在神經(jīng)科急診值班，從崇明轉來了一個病人，雙下肢無力的患者，查體：BP：170/90mmHg,神清，胸8（記不清了）以下感覺障礙，雙下肢肌力3級，病理反射未引出。在崇明查鉀低，經(jīng)補鉀治療后，雙下肢肌力有所好轉。當時考慮診斷：
      1、低鉀血癥？
      2、脊髓病變？完善急診常規(guī)檢查，血常規(guī)、腎功能、電解質、隨機血糖，均未見明顯異常。心電圖：ST段壓低，請內科會診后查肌鈣蛋白等排出急性冠脈綜合征。于是拷放射科協(xié)理醫(yī)生，急查了個脊髓MRI,未發(fā)現(xiàn)明顯異常。于是把患者放在搶救室。第二天，我們在搶救室閱片燈那里看該患者片子的時候，旁邊血管外科的協(xié)理醫(yī)生講了句，這個患者好像是主動脈夾層。猛然間想到了，脊髓的血管供應，于是又急查了個全主動脈的CTA，果然是夾層。轉到血管外科。解決問
      題。好險。
      經(jīng)驗教訓：看病不能局限在自己?？频膯栴}，要有發(fā)散思維，這個患者要不是血管外科協(xié)理經(jīng)過那里，風險極大。
      222、剛出院一個病人，一個同事的親戚，老太太79歲，口角歪斜1天，高度懷疑腦梗塞，就想一步到位做一個血管成像，還有一個磁共振片子，很劃算，結果卻是腦出血，左側基底節(jié)區(qū)小量腦出血??！
      223、還有頭痛伴瞳孔不等大一過性視力喪失（要注意傾聽患者表達）結果為青光眼等病人我也碰到過。前者門診大夫還是一老醫(yī)生。老醫(yī)生的診斷也不能全信。
      224、曾經(jīng)一個心內科急會診
      某老年男性，75歲，正常進食早飯，但午飯是難以叫醒，會診時查體：昏睡狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射略遲鈍，顱神經(jīng)癥陰性，頸軟，四肢可見活動，雙側巴氏征陰性。家屬否認特殊服藥史。當時為排除急性腦血管病，急診查CT未見明顯異常。后來在患者衣服上搜出一個安定片藥瓶，追訴病史得知患者失眠，入院后睡眠差，當天可能患者在家屬不在場時過多服藥。后給予氟馬西尼針應用后神智好轉。經(jīng)驗教訓:意識障礙，慎防藥物中毒啊
      225、意識突然不好的查血糖和血氣分析或者二氧化碳結合力 226、有一病人,中年女性,反復頭痛5天來診,查體體溫正常,神經(jīng)科無陽性體征。頭顱cT未見異,視乳頭無水腫。常規(guī)治療后癥狀好轉，但患者精神差，頭暈，乏力。10天后才出現(xiàn)低熱，一查體發(fā)現(xiàn)頸強,腰穿發(fā)現(xiàn)隱球菌。
      227、老年男性，65歲，失語，煩躁不安1天入院，查體：神清，煩躁不安，輾轉反側，運動性失語，顱神經(jīng)檢查陰性，心肺腹（-），四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。病人煩躁而未做CT，入院后因患者妻子未隨同前來，病史不詳細，接診醫(yī)師考慮顱內感染，但感覺不像，繼續(xù)追問同來之人，同時準備安定，送CT室，無意中聽其中一人提到糖尿病，急查血糖為L，推高糖40ml后患者一切恢復正常。自訴5天前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖稍高，服用降糖藥（具體不清）。
      228、患兒,3月齡,吐奶來診，兒科按一般消化不良收入院，第二天患兒死亡,家屬大鬧醫(yī)院。尸檢：腦出血。現(xiàn)在我遇到有嘔吐癥狀的,特別是老人和小孩,都得萬分小心查體
      229、頭痛病人要排除眼科疾病，特別是伴有前額及眼部疼痛的，要排除清光眼。230、收一個患者中年女性，主訴左手無力4天，主要表現(xiàn)為小指及無名指無力，查體可見尺神經(jīng)側痛覺減弱，考慮周圍神經(jīng)病，給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療，常規(guī)行肌電圖及頸椎核磁檢查，出乎意料的是肌電圖及頸椎核磁無異常，又行頭核磁檢查后發(fā)現(xiàn)頂葉皮質梗死，經(jīng)過查詢資料才發(fā)現(xiàn)皮質相應的小病灶還可以造成手指麻痹。
      231、曾看過一病人，頭疼，左上肢麻木，其余活動、語言等均正常，在家輸液活血藥物5天無效，建議做顱腦CT檢查，示：腦出血。看來顱腦CT門診篩檢很有必要。
      232、單肢癱注意排除股骨頸骨折
      233、對于頭CT神經(jīng)科是必不可少的，不然很容易出錯。遇到病情變化的一定要復查。
      自己值班時遇到一個患者，年輕女患，來時狀態(tài)不好，不愛說話，家屬訴頭疼，因有外傷史，有可能是癲癇發(fā)作突然倒地所致，做頭CT未見出血，就收入院。后半夜患者出現(xiàn)煩躁，查看瞳孔不等大，馬上給了一瓶甘露醇，后急查頭CT居然是硬膜外血腫。。后轉外科急診手術。對于有外傷的一定要及時復查頭CT，煩躁的患者一定要看瞳孔
      234、說一個上120時的故事，120指揮中心通知出車--車禍，到現(xiàn)場一看，有兩個受傷者，其中一個一直喊頭痛什么的，另外一個，比較老實，一聲不吭，問什么回答什么，意思清楚，對受傷的過程也能完全回憶，沒有言語錯亂，四周活動正常，看了瞳孔，無異常；一同用一輛車轉運回醫(yī)院，先給鬧得厲害的做頭顱CT,給不鬧的打上甘露醇，等待做CT，就在第一個還沒有昨晚的時候，第二個患者，突然倒地，抽搐，隨即昏迷，趕快加快甘露醇的點滴，推了速尿，ct檢查一看：巨大的硬膜外血腫！好在治療及時，沒有什么后患---教訓就是，在外傷急救時，不要光顧了煩躁的，不煩躁的也是很危險的。235、前幾天值班，有一家屬打電話呼救，主訴患者嘔吐不適20分鐘，到達現(xiàn)場后家患者，意識不清，鼾式呼吸，考慮急性腦血管病，腦疝形成，急給予口咽通氣，甘露醇快滴，隨后抬上車送往醫(yī)院，途中患者呼吸停止，給予CPR復蘇后，入ICU后，循環(huán)回復無自主呼吸，在輔助呼吸下，行頭顱CT橋腦出血。教訓：腦出血患者嚴禁搬動，會加重出血，腦疝形成死亡。
      236、今天我們帶教老師收的一個住院病人，剛剛接收時，患者70歲男性，腿疼十天，腰ct示腰椎間盤突出。老師見病人臉色暗淡，極力詢問肝腎等內科病，均否認，血常規(guī)正常，輕微脂肪肝，胸部，顱腦ct均無異常。我們是中醫(yī)推拿科，接受住院，腿疼符合腰椎問題導致的神經(jīng)癥。住院前兩天，建議腿部影像檢查，由于病人自身原因，一直未去，今天突發(fā)股骨骨折，直接轉院。在這期間未作任何治療，針灸，推拿一般是常規(guī)，但是老師建議出結果再看，只是貼了膏藥。這是一個骨肉瘤，面色黧黑，中醫(yī)的望神色還是很重要的。
      237、曾經(jīng)有位患者，譫語2天入院，頭顱CT顯示右側顳葉大片水樣低密度影，考慮陳舊性腦梗死，結果第二天找到一張患者一周前查的頭顱CT，正常，故改考慮新發(fā)腦梗死。按急性腦梗死治療，一周后患者癥狀加重，意識障礙，復查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)出血。再次仔細查看原來CT片，發(fā)現(xiàn)患者同時有垂體瘤，為垂體瘤出血?；颊咦罱K死亡。故除明顯的責任病灶外，也應注意其他病變的存在。
      238、最近碰到1個頭痛病人，右側眼球上下視運動稍差，瞳孔雙側等大等圓，對光反射靈敏，CT 最初未見異常，核磁MRA未見血管瘤，但病人幾天后昏迷，復查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。提醒我們一定要動態(tài)復查影像，尤其懷疑有動脈瘤時。
      239、老年，以記憶力下降入院，從家屬反映的情況看，初步考慮癡呆，入院后出現(xiàn)神志模糊，貧血，血小板也低，測體溫有發(fā)熱，考慮PPT急轉上級醫(yī)院血液科，確診為PPT（血栓性血小板減少性紫癜）。經(jīng)血漿濾過搶救治療，仍3天后死亡。要注意系統(tǒng)性疾病。
      240、臨床工作中常遇到如下情況：
      反復頭昏病人，有時還是熟人介紹，在醫(yī)院反復按腦供血不足治療，1天患者再次頭昏，查體無特殊，要求輸液治療，并拒絕查CT。此時需謹慎，必須行CT檢查，有時可能就是腦出血，我科每年總遇到2-3例，甚至有的病人都已經(jīng)給予活血、擴血管治療，但查CT證實是出血
      241、急性心功能衰竭
      老年患者急性腦梗死，應用依達拉奉注射液效果很好，但應用時一定要注意心功能，大約有1-2%的老人會出現(xiàn)心衰，并且很難糾正，死亡率很高。
      242、某天下午接診一83歲患者，主訴為雙下肢乏力3天，頭顱CT未見明顯異常，既往有高血壓病、冠心病病史，第二天下午患者胸悶，給予吸氧后好轉，急查肌鈣蛋白陰性，BNP6000多，急請心內科會診排除了心臟問題，患者吸氧后情況好轉，僅稍煩躁，晚上11點護士測血壓還正常，后來晚上12點護士查房發(fā)現(xiàn)呼之不應、大汗、四肢冰涼，經(jīng)搶救無效家屬放棄，床旁心電圖考慮心梗，這種老年病人有冠心病病史，入院一定要給家屬談清楚，住院過程中有發(fā)心梗可能。
      243、有一次在病房值夜班，凌晨5時多，從急診幾乎同時來了兩個急診擬診為“腦梗死”的病人住院。均為70歲左右的女性，癥狀類似，均為言語含糊不清，反應遲鈍，病理征可疑，查看頭顱CT均有些小腔梗的表現(xiàn)，當時就想老年人誰查頭顱CT還沒有個把腔梗啊，不至于反應遲鈍啊。再一看兩個病人的急診病歷，均沒有血糖的記錄。于是讓護士查了末梢血糖，一個是1.6mmol/L，一個是2.2mmol/L。予高糖靜推后迅速言語清楚，一切正常，病理征也沒有了。所以不能只看到CT片上的梗死灶，末梢血糖常規(guī)應檢查，既快速又經(jīng)濟。244、80歲男性，肩痛1月，外科按肩周炎治療無效，轉到神經(jīng)內科就診，查胸部CT一看，肺癌伴有頸椎胸椎轉移，壓迫到神經(jīng)根，對治療不好的頸肩痛，不要忘了椎體轉移癌
      245、超過75歲的急性腦梗死老年患者，用依達拉奉注射液時應注意定期復查腎功能，因為依達拉奉注射液對高齡患者，容易引起腎功能衰竭。246、80歲 女性 “頭痛3天，加重半天”入院，入院時神志清楚，痛苦帽，既往有“糖尿病、風濕性關節(jié)炎”最近有全身多處關節(jié)疼痛，且近3天來出現(xiàn)頸枕部疼痛，入院頭顱CT提示腔隙性腦梗死，查體不合作，痛苦面容，查體時特意問患者胸部是否疼痛，且特意指了心臟所在位臵，自述是外表疼痛，還是急診查了 床邊心電圖，心肌酶譜、凝血四項、血常規(guī)等，心電圖僅僅提示ST-T改變，心肌酶正常
      但是患者入院后約3小時突發(fā) “猝死” 搶救無效，高齡患者有糖尿病者，注意猝死 雖然我們入院時與患者家屬交代病情時告知有猝死可能，但是患者猝死后 還是不斷找醫(yī)院，領導也怪我們做的不好
      247、腦梗塞的病人，給尼莫同時一定要注意觀察心率，如果竇緩，千萬不要用，我的一個病人用了以后，心率35次，頭暈的厲害，昨天才緩解，心率現(xiàn)在56次。
      248、癲癇患者測血糖是必要的：曾接診一位老年女性，多年來反復癇性發(fā)作，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”，長期服用抗癲癇藥，仍又發(fā)作，近一月來發(fā)作頻繁，發(fā)作形式多樣，來我院查血糖：2.3mmol/L?？紤]低血糖反應。給予高糖后緩解，進一步檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位，最后確診為胰腺癌?？偨Y：老年人反復癇性發(fā)作一定要先查血糖。
      249、曾接診一位60來歲的腦梗死后遺癥患者，訴頭昏，原有肢體乏力加重，入院頭顱CT未見明顯新發(fā)病灶，常規(guī)查了心電圖、心肌酶譜及損傷標記物，結果是急性心肌梗死，轉心內科ICU了，還好家屬也理解，否則有些家屬不理解
      會說：怎么進了醫(yī)院以后就心肌梗死了呢
      250、說一個好幾年以前的事，當時，剛上班不長時間吧，有一患者，一左側肢體乏力，漸進性活動不靈3天收入院，（患者陶瓷廠工人，退休，全國勞模，好像沒有醫(yī)保，廠子破產(chǎn)了）既往無高血壓，糖尿病病史，血脂未查過，3天前，漸漸感左側肢體活動乏力，無頭痛，無惡心，無嘔吐，無大小便失禁，在家無治療，上證漸加重，來院。查體：血壓具體數(shù)據(jù)忘了，在正常范圍內，顱神經(jīng)無明顯陽性體征，雙肺可聞及明顯干啰音，心臟聽診無異常，左側上肢肌力3級，左側下肢肌力3級，肌張力略增高，左側巴氏征陽性?？紤]腦梗賽，因為患者家庭經(jīng)濟狀況一般，原因已述。未做頭顱CT，按照腦梗賽治療，三天后上癥無明顯好轉，開始出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，胸悶喘憋，隨建議患者CT檢查，結果是腦多發(fā)性轉移瘤，胸部CT為肺癌，雙肺布滿癌結節(jié)，無手術機會?；颊咭话阒委煟辉潞笸龉逝c家中。全國勞模，晚年凄慘?。?/p>
      患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來院，胸部癥狀，體征開始不明顯，容易忽視，早期檢查，體檢可能有用，只是----不解釋。
      251、說到低血糖，我有一次值班，中午時家屬說病人叫不醒，當時看了患者，就像睡著一樣，心率不快，血壓正常，也沒有大汗，急查血糖1.3，立即推高糖，靜脈點糖，不到兩分鐘就醒過來了，注意老年人低血糖可能就是意識障礙，沒有其他典型低血糖的表現(xiàn)。
      252、我們這經(jīng)常有醉酒的，凡是昏迷都做頭顱ct排外損傷（雖然大都沒事病人醒來都大罵亂檢查亂收費）。有一次照了沒事按醉酒常規(guī)處理，快天亮時病人突然血壓下降呼吸心跳停止，搶救無效死亡，考慮猝死。最后尸體解剖提示胰腺出血壞死，病人應該是死于感染中毒休克死亡?？磥磉@類病人還要查淀粉酶，腹部ct。還要交代因病人病史不清，無法配合查體，不可預知因素多，大量酗酒對人體各個器官均可能造成嚴重損害，甚至導致死亡。253、前年進修期間，心內科醫(yī)師請會診?；颊呃夏昱?，因“心里難受”來急診。心內科醫(yī)師給予心電圖未見明顯異常。請求會診。詢問患者病情，只是“心里難受”這一句話。詳細詢問家人，知有糖尿病史，在家自服相應藥物治療，血糖控制可，近日進食如常。立即給予血糖檢查示1.9mmol/L.給予補糖后神智轉清。詢問后知服用了朋友推薦的“中藥降糖藥”。經(jīng)驗：1.神志不清必須查血糖 2.“中藥降糖藥”好害死人。
      254、一位同學的親戚，48歲，多年高血壓，未規(guī)律服藥，經(jīng)常性頭痛，最近3天頭痛較劇，自述疼痛連及頸部及尾椎處，找到我，當時考慮為蛛血，行顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，未再進行進一步的檢查，對癥處理后，癥狀不減，然后到上級醫(yī)院行顱腦MRI檢查，仍未見明顯異常，帶治療方案后回本院治療（丹參粉、青霉素、維生素B,C）治療3天后癥狀減輕，住院第5日傍晚，天氣特冷，患者與其妻子逛商場后，出現(xiàn)劇烈頭痛，很快意識不清，顱腦CT示腦出血，治療無效死亡?；叵氪瞬∪耍瑸轱B內動脈瘤，早期少量滲血，引發(fā)頭痛，后來動脈瘤破裂，導致腦出血。對此類病人，有臨床癥狀，醫(yī)生又高度懷疑，在CT無異常的情況下，應行腰穿檢查，進一步行腦血管造影以排除動脈瘤、靜脈竇血栓形成及血管畸形等。請大家吸取教訓。
      255、要下班時接診一位從外院轉來62歲男性老者，外院因脊椎骨折住骨科予
      曲馬多口服后出現(xiàn)自知力差，智能下降，記憶力、計算力、定向力全面減退，思維紊亂、胡言亂語。準備轉入我院精神科，誤入我科。耐心詢問病史得知：患者從事汽車運輸行業(yè)，8年前退休。懷疑麻痹性癡呆收入院待查。經(jīng)查TPPA、RPR均陽性。予大劑量青霉素應用三周，智力完全恢復正常出院。
      256、曾經(jīng)在急診遇到一個年輕女性，26歲，洗澡受涼后口眼歪斜，當時沒有頭暈主訴，粗略一看就先入為主的認為是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。幸好習慣性的開了CT，結果小腦小量出血。嚇到一身冷汗。仔細查體發(fā)現(xiàn)外展不到邊。教訓：認真查體很重要！
      257、碰到智力突降+高發(fā)的職業(yè)，不要忘記神經(jīng)梅毒，即使看起來像腦炎等等。258、有一次，遇到一個長期頭痛的病人，此次復發(fā)，沒重視。隔了幾天還是不放心，叫做個CT，后來發(fā)現(xiàn)是SAH，還好沒出意外，不然就完蛋了。
      還有一次，其它科室叫會診一個病人，煩躁不安，到處走來走去，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常?？紤]年紀大，我就先告知家屬，要鎮(zhèn)靜，可以，不過因為年齡大了，可能出現(xiàn)昏迷及腦血管意外。家屬同意（但沒簽字），打了一支安定。第二天我問管床醫(yī)生，說已經(jīng)昏迷了，看瞳孔已經(jīng)不等大，考慮腦干病變，就回家了。后來回想，嚇出一身冷汗，以后雖然說了，還是一定要簽字啊。259、有一次，遇到一個長期頭痛的病人，此次復發(fā)，沒重視。隔了幾天還是不放心，叫做個CT，后來發(fā)現(xiàn)是SAH，還好沒出意外，不然就完蛋了。
      還有一次，其它科室叫會診一個病人，煩躁不安，到處走來走去，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。考慮年紀大，我就先告知家屬，要鎮(zhèn)靜，可以，不過因為年齡大了，可能出現(xiàn)昏迷及腦血管意外。家屬同意（但沒簽字），打了一支安定。第二天我問管床醫(yī)生，說已經(jīng)昏迷了，看瞳孔已經(jīng)不等大，考慮腦干病變，就回家了。后來回想，嚇出一身冷汗，以后雖然說了，還是一定要簽字啊。260、前天值班連遇到2例病人，非常驚險！
      case 1.上午10點左右來了一位50歲左右女性患者，主訴：頭痛1天。入院前晚上出現(xiàn)頭痛，為左側顳部持續(xù)性脹痛，中等程度疼痛，可以入睡，既往無類似頭痛發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，急診頭顱CT未見明顯異常，入院考慮為顳動脈炎？。入院后主管醫(yī)生給予到眼科行眼底檢查后返回病房時患者訴頭痛癥狀加重，給予曲馬多止痛治療。下午3點過患者家屬訴其嘔吐一次后出現(xiàn)四肢抽搐，當我趕到床旁是發(fā)現(xiàn)患者意識不清，右側瞳孔散大，0.5cm，對光反應遲鈍，考慮為癇性發(fā)作，立即給予靜推安定10mg后給予甘露醇125ml靜推，在推甘露醇過程中患者心率突然增快，達到250次/分，為室性心動過速，立即給予胸外心臟錘擊后心率瞬間恢復正常，但馬上又變?yōu)槭倚孕膭舆^速，給予持續(xù)胸外心臟按壓，氣管插管，電除顫后送ICU搶救治療，2天后死亡。
      case2.次日凌晨6點左右來了一個80歲男性患者，在凌晨2點左右患者準備起床上廁所時發(fā)現(xiàn)自己左側肢體無力，不能起床，并出現(xiàn)嘔吐2次來院。急診頭顱CT見小腔隙性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，雙眼向右凝視，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力0級，病理征（-），房顫心律。當時考慮為右側大腦中動脈腦栓塞，立即給予甘露醇125ml脫水，靜滴依達拉奉、奧美拉唑、血栓通、奧扎格雷鈉。早晨8點查房時發(fā)現(xiàn)患者左側肢體肌力明顯改善，達到3級左右，余查體同前。9點左右再次查看病人時發(fā)現(xiàn)病人意識水平下降，為嗜睡狀，左側肢體肌力再次下降為0及，立即給予復查頭顱MRI和CT發(fā)現(xiàn)為右側大量腦出血，已破入腦室。返回病房后給予加強脫水、腦保護治療，患者很快出現(xiàn)昏迷、中樞性高熱，到晚上時血氧飽和度下降，轉ICU繼續(xù)治療。
      261、經(jīng)驗教訓：發(fā)病1天以內頭顱CT未見出血，不能排除出血可能，需要密切觀察病人的意識和瞳孔，發(fā)生變化時立即復查頭顱CT。262、看大家對血糖談得比較多，我也講一個。
      白天快下班時收到急診送來病人，老年女性，被鄰居發(fā)現(xiàn)攤在家中，具體發(fā)作時間不詳，頭部CT排除腦出血，考慮腦梗塞收入我科。急診抽血血常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖基本正常，查體：表情淡漠，言語不清，瞳孔等大等圓，對光反射好，右側偏身無力，右側病理征陽性。家屬對病史及用藥不詳。按急性腦梗塞非溶栓常規(guī)處理，第二天清晨復查血常規(guī)、生化等指標，查房時報告危機值血糖1.6mmol/L，立刻靜脈注射葡萄糖80ml后患者一切癥狀均消失?？紤]低血糖反應，排除腦梗塞。但患者至下午再次出現(xiàn)以上癥狀，（期間患者進食好，靜脈點滴5%GS），末梢血糖2.0mmol/L，再次注射葡萄糖后緩解，追問病人，患者自己感覺口渴，到藥店購買消渴丸，自服“1把”。常規(guī)補糖3天后出院。
      至今我都有疑問，患者發(fā)病時在急診抽血測血糖8.4mmol/L，怎么回事啊？ 教訓：一定要自己測末梢血糖！
      263、半年前收治一位80多歲高齡的老太太，主訴頭暈、惡心1天，頭顱CT提示多發(fā)腔隙性腦梗塞，入院后常規(guī)查心電圖提示心梗！所以，對于高齡的老人，常規(guī)查心肺功能很有必要的，避免不典型的癥狀誤導診斷 264、40歲的男性，主訴右側顳部疼痛1周，既往高血壓、吸煙病史，查體未見明確神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，就診于某三甲醫(yī)院門診，診斷“血管性頭痛”，給予口服藥治療1周后不見好轉遂來我院，查頭顱CT提示右側額顳大面積腦梗塞！給予相關治療后好轉出院。
      265、女性，48歲，主因頭暈伴惡心、嘔吐3天來診，查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。育有1子，已18歲，現(xiàn)近期月經(jīng)不規(guī)律，來診前曾自行妊娠試紙檢測陰性。給患者行顱腦CT等檢查之前，心想患者未完全絕經(jīng)，安全起見還得排除懷孕可能，遂給超聲科打電話加塞查了個子宮附件超聲，結果提示宮內孕3周。女性，28歲，頭暈1天來診，已婚未育，來了家屬就著急做CT，反復交代CT檢查有輻射之后，患者因近期有生育要求，放棄CT檢查。
      總結經(jīng)驗：育齡期女性患者來診，不管年齡大還是小，首先要排除懷孕可能之后再行其他檢查，否則被放射線照射后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕就有麻煩了。266、看了大家帖子，說一個自己的吧
      男性，67歲，因頭痛6天入院，查體無陽性體征，給予擴張腦血管，活血化瘀藥物應用后癥狀時輕時重，入院第3天左側前額部出現(xiàn)皰疹，考慮帶狀皰疹，給予抗病毒藥物及營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物后，癥狀消失。另一個。女性，68歲，我的老病號，有高血壓病、冠心病、慢性房顫史，突發(fā)眩暈癥狀，閉目后減輕，活動頭部加重，肢體肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，治療2天后，癥狀無緩解，后查頭顱MRI示：左側腦梗塞。因是我院職工的母親，治療后為遺留肢體缺損癥狀。經(jīng)驗：有癥狀，不要把自己的診斷太局限了。
      267、曾遇到一病人，男，60歲，以右側肢體癱瘓于當?shù)蒯t(yī)院住院半月，診斷腦梗塞，后回家，如上癥狀未見好轉，經(jīng)人介紹后來我院就診，查右側上肢肌力0級，右下肢肌力1級，家屬訴較出院時還好些，當時就按腦梗塞治療，已經(jīng)下好醫(yī)囑，家屬問用不用再查CT，結果一查CT，顯示左側基底節(jié)出血（約40-50ml），趕緊讓護士停止執(zhí)行醫(yī)囑。驚出一身汗！
      268、老年男性，69歲，既往高血壓病史20余年。此次以“活動中突發(fā)頭痛伴左側肢體無力兩小時”為主訴而入住本科，病程中無跌倒發(fā)作，無肢體共濟不能，無復視，無頭暈惡心嘔吐發(fā)作。入院后查體，血壓：收縮壓190/110毫米汞柱，雙瞳等大，對光反射良好，左側上下肢肌力均為三級，左下肢病理征陽性，急查頭部CT，及其他相關檢查，頭CT顯示右側額葉內側面不均等高密度病變，靠近大腦鐮，考慮腦出血，腦膜瘤瘤體破裂不除外。神經(jīng)內科值班醫(yī)生按腦出血，高血壓，腦膜瘤？給與處臵，處臵后包括降壓2小時病人左側肢體癱瘓加重，左側肢體肌力均為零級。急找主任會診，主任詳細問診并查體結合頭部CT認為臨床表現(xiàn)與頭部CT不符，定位，定性有疑問，考慮腦梗死可能性大，尤其懷疑分水嶺梗死，其他高血壓。腦膜瘤診斷成立；立即復查頭MRI，頭MRI提示腦膜瘤，右側半卵園中心低密度病變，考慮腦梗死，積極按腦梗死處理，病人一周后病情穩(wěn)定，肢體功能恢復良好。再查頭部MRA顯示右側大腦中動脈狹窄嚴重，該病人如果按腦出血處理后果不堪設想了。269、尤其是急診過來的患者，不論意識清楚還是不清楚，頭顱CT是首先做的常規(guī)檢查，非常有必要，能發(fā)現(xiàn)很多意想不到的結果，一定要和病人溝通好，務必要做頭顱CT,家屬不同意就簽字。
      270、前幾天值夜班時有個腦梗死后遺癥的病人半夜上廁所時摔倒了，病人有失語，但呈痛苦面容，左季肋部疼痛，當時血壓、心率正常，家屬訴沒有肢體活動不靈加重，急查胸片顯示肋骨骨折，當時我又提了頭部CT顯示腦出血。病人得到及時治療。但我很后怕。感謝丁香園給我很多知識積淀。正是學習了你們的經(jīng)驗，才使我不至于漏診。
      271、l老年糖尿病病人突然昏迷，體檢無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的，在要求做頭部CT的同時，一定要查個血糖，以排除低血糖。在下遇見好幾例這種低血糖昏迷的病人。
      272、記得一天半夜從急診科收住一老年女性，家屬訴睡眠增多、精神差、頭痛幾天，頭痛不是很劇烈，原有腦梗塞病史，查頭顱CT可見有多發(fā)性陳舊性梗死灶，隨以腦梗塞收住，應用活血化瘀及抗血小板聚集藥物治安2天患者出現(xiàn)頭痛加劇，臨床其他癥狀無改善。隨行腰椎穿刺，查腦脊液呈微黃色，腦脊液常規(guī)有大量紅細胞，故診斷為SAH，隨按SAH治療，患者臨床癥狀好轉。
      教訓：老年患者出血后頭痛的癥狀可能會很輕微，所以腰椎穿刺很有必要。273、前幾日夜間值班會了個診，呼吸科一個胸腔積液的患者，患者自己說，病床靠近窗戶，被風吹到了，這兩天嘴歪了，一側眼睛閉不上，頭CT結果還沒回來，自己心里初步診斷是面神經(jīng)炎了，一到辦公室正好片子回來了，是顱內多發(fā)轉移瘤，患者胸水結果考慮癌性，這個病例沒什么特別，只是這個患者呼吸科的癥狀也不是很明顯，如果她是嘴歪眼斜先到神經(jīng)科就診的呢，有沒有可能就誤診了呢，科里有時考慮面神經(jīng)炎的，有的醫(yī)生就不做CT了，這還算是個警醒吧！
      274、神經(jīng)科醫(yī)生也要高度重視的。前幾天一個病人50歲男性，早九點突然雙下肢麻木不能行走，在本單位醫(yī)務室輸改善循環(huán)的藥，兩小時后轉入我們醫(yī)院，當時說腰背疼的厲害，平時有高血壓，入院時血壓126/82MMHG，下肢肌力4級，我首先想要排除夾層動脈瘤，立即做CTA，是主動脈夾層，一直從主動脈弓到輔主動脈，做完病人剛從CT上抬下來心跳呼吸就停了，立即心肺復蘇插管，最終死了，但家屬無話可說，避免了一場糾紛。如果沒考慮到此病，病人突然死去，可想而知我們怎么給病人解釋清楚，只有尸檢。不斷總結經(jīng)驗才能不斷提高。
      275、單純腦室出血大多是血管畸形引起的，276、上個夜班，出診醫(yī)師（我老鄉(xiāng)平時關系較好）收個“反復意識障礙伴抽搐2天”病人入我科，當時還比較肯定的說這個病人就是個癲癇，我也沒在意（因為當時我正在處理另外一個病人），2分鐘后問診病人，病人反應遲鈍，但神志、言語清楚，經(jīng)過15分鐘總算把病史問完，神經(jīng)系統(tǒng)查體見四肢肌力IV級，當我把聽診器往病人心前區(qū)一放，媽呀~~~真慢，結果一做心電圖“III°房室傳導阻滯”。
      經(jīng)驗教訓：神經(jīng)內科醫(yī)師一定要詳細詢問病史，除了神經(jīng)系統(tǒng)，心肺腹查體同樣非?？傄?/p>
      277、有一天收來一個老婆婆，在家不小心摔了一跤，后枕部疼痛，急診科行頭顱CT及頸椎平片后未見異常，收到我科，安一般止痛治療，我看了那頸椎X片是覺得頸椎不對，但又看不懂，就沒在意，第二天，主任查房也沒有說什么，他也不懂片子，病員還頭痛，而且在左右搖頭時嚴重，端著頭走路，值班的就喊骨科來看了一下，記不到什么病了，反正是非常嚴重的頸椎骨折，要命的，馬上轉上級醫(yī)院了。
      278、再說一個，那天晚上急診科送進來一個60歲左右的男性，嗜睡，嘔吐了一次，吐得什么不詳，頭暈，無頭痛，余神經(jīng)定位體征陰性，表示右下腹疼痛，麥氏點壓痛明顯，無反跳痛那些，外科來看了一下，還是說麥氏點壓痛明顯，因為意識不清，暫緩手術，我科觀察，當時我還很生氣，明天穿孔了都！因為病員咳嗽，就順便用了抗生素，第二天早上病員什么都好了，態(tài)度多橫要求出院，逼著他問了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手術后果不敢想。
      279、再說一個，那天晚上急診科送進來一個60歲左右的男性，嗜睡，嘔吐了一次，吐得什么不詳，頭暈，無頭痛，余神經(jīng)定位體征陰性，表示右下腹疼痛，麥氏點壓痛明顯，無反跳痛那些，外科來看了一下，還是說麥氏點壓痛明顯，因為意識不清，暫緩手術，我科觀察，當時我還很生氣，明天穿孔了都！因為病員咳嗽，就順便用了抗生素，第二天早上病員什么都好了，態(tài)度多橫要求出院，逼著他問了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手術后果不敢想。
      280、以前值夜班，碰見一個丘腦出血破入腦室的老年男性患者，經(jīng)常夜班時出現(xiàn)煩躁不安，給予魯米那或安定肌肉注射，很快又出現(xiàn)煩躁，故當晚給予安定靜脈推注，大概推了5分鐘推完，患者總算鎮(zhèn)靜下來了，患者進入睡眠；突然患者出現(xiàn)嘆息樣呼吸；面色發(fā)紺，立即給予擠壓胸廓，呼吸興奮劑靜脈推注；并擬請麻醉科氣管插管，5分鐘后患者自主呼吸恢復正常；后來詢問患者發(fā)現(xiàn)患者有長期睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)；教訓:老年患者，如有睡眠呼吸暫停綜合征，對鎮(zhèn)靜藥耐受性差，可能導致呼吸停止；應盡量避免使用，尤其是靜脈推注安定；
      281、前年值班碰見一個18歲女大學生，頭一天晚上和同學們參加生日聚會，過度興奮；凌晨兩點突發(fā)劇烈頭疼，伴隨嘔吐；既往患者有多年頭痛、嘔吐病史，曾經(jīng)在外院診斷為偏頭痛，其媽媽亦有長期頭痛病史；本次發(fā)作與既往頭痛類似，但較以前劇烈；反復發(fā)作；查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；當天正好我院CT機器故障，當時擬診斷為偏頭痛，轉念又一想；患者本次頭痛較以前明顯劇烈；建議患者到我院腫瘤醫(yī)院查頭顱CT，等查了頭顱CT回來，發(fā)現(xiàn)頭痛側顳葉出血；考慮血管畸形可能；后來查了CTA證實為動靜脈畸形；教訓:頭痛患者，即使無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，也一定要查頭顱CT；
      282、曾經(jīng)有個老年女性病人因“右上肢麻木無力1天”于某日午夜入院。當時值班醫(yī)生做頭顱CT示腦退行性改變，于是診為腦梗死，患者原有“心房纖顫”病史數(shù)十年，于是按“腦梗死”處理。第二天查房發(fā)現(xiàn)患者右手手掌蒼白手背發(fā)紺冰涼，橈動脈搏動消失。重新考慮為“右前臂動脈栓塞”，追問病史患者發(fā)病以右手麻木疼痛為主，上肢無力是為疼痛影響。夜間燈光檢視容易忽略及慣性思維是誤診的原因。
      283、最近遇到一同事告知10分鐘前，父親80歲在家發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應，隨之到家后，見患者趴于床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙側瞳孔等大，對光反射遲鈍，同事告知患高血壓病史，測血壓200/130mmhg，心電圖左室高電壓，給予利尿降壓后，接回醫(yī)院，準備做頭顱CT時，患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停，立即給予心肺復蘇，再行氣管插管時，發(fā)現(xiàn)一桃核卡在喉部，取出后，隨后患者意識轉清，生命體征平穩(wěn)?；颊邽榧毙詺獾拦Ｈ?，差一點誤診為高血壓腦血管變造成糾紛，自我檢討了好幾天。相信自己認真做好體查，仔細再仔細點。284、研究生實習階段的一個病人，印象深刻，35歲左右的女性，主訴頭痛入院，病前和丈夫吵架鬧別扭，以前也有過吵架后不適的經(jīng)歷，這次入院后查體未見異常，查頭MRI平掃正常，實驗室常規(guī)生化正常，病人的言行確有點表演和夸張的感覺，管床醫(yī)生認為這次也是心理因素，沒太當回事，主任查房的時候，病人反映頭痛不是太重，但站立后頭痛減輕，有時看到重影，主人也還是沒太當回事，還開玩笑讓一旁陪床的丈夫好好哄哄妻子，這樣過了快一周，病人還是頭痛，未減輕，主任讓做一腰穿，結果壓力>330mmH2O，再進一步查炎癥、免疫、腫瘤、副腫瘤這些，抗HU抗體陽性（常見的副腫瘤抗體），全身找腫瘤，翻出剛入院時查的胸片，報告是正常的，仔細看左上有一小小的結節(jié)狀模糊影，做了一胸CT加增強，高度懷疑肺癌，轉院手術證實為早期肺癌。最后全科討論、總結加檢討，頭部癥狀用副腫瘤解釋，千萬別被定式思維和人云亦云耽誤了大事，如果入院時有足夠重視和考慮，及早做腰穿，可能會幫患者更早的確診。285、同事出急診遇到一病人，60歲左右男性，主訴一側下肢無力，既往有腦梗死、高血壓病史，查體患側下肢肌力5級-，余未見異常，頭CT顯示腔隙性梗死，急診留觀，常規(guī)給予了抗血小板、改善循環(huán)這些治療，第二天早接班的醫(yī)生查房，患者訴患側下肢疼痛明顯，一看患側下肢已經(jīng)變紫變涼了！急忙床旁血管超聲下肢動脈血栓形成！家屬意見極大，趕緊幫家屬聯(lián)系骨外和血管外科更好的醫(yī)院，后來得知患者截肢了！汗?。?！內疚?。?！醫(yī)療糾紛不可避免?？偨Y教訓：首診和后面接診的醫(yī)生都只查了肌力，沒有摸一摸足背動脈，而且這例患者一直未訴肢體疼痛，直到最后才出現(xiàn)，癥狀體征均不典型，主管醫(yī)生也想到了單肢無力要除外下肢血管病，但沒有意識到是動脈栓塞，開了下肢血管超聲但不是急查的，幾點湊在一起，導致了這樣的后果，急診遇到單肢無力的患者，一定留心摸摸足背動脈和皮溫！病人再多再忙也要想著！
      286、精神運動性興奮，這種＂撒酒瘋＂也是癲癇的一種類型，只不過是繼發(fā)性而已。
      287、一次來了個疑難的長期頭痛的病人，我查了下沒什么體征，二線查覺得脖子有點硬，二線懷疑后顱窩病變，加急查了個MRI結果是個挺大的第三腦室腫瘤，趕緊聯(lián)系轉科，從此我很聽二線的話，因為那會兒做腰穿上癮，差點都給那個病人穿了
      288、我們科室接診時常規(guī)查心電圖，指尖 血糖，頭ct，神科三大寶，主任
      常說，尤其是昏迷和眩暈的患者，另外追問患者發(fā)病時間和神經(jīng)科查體也很重要。289、一個四十歲的男患，來時視物旋轉，惡心，嘔吐，多汗，不敢爭眼，頭ct未見異常，考慮前庭周圍性眩暈，患者夜間頭痛，次日凌晨復查投ct后循環(huán)sah，當時一身冷汗，幸好沒用活血藥物，患者中午退院，…… 臨床上真的明查秋毫阿！290、昏迷，多汗，糖尿病 一定要小心低血糖
      291、一日急診，接到一90歲昏迷老婦，家屬發(fā)現(xiàn)其意識不清6小時，家屬敘述病史時說患者平時有點糊涂，今天家里的鹽少了很多，認為患者是吃鹽中毒了，當時我沒太當回事兒，查體中度昏迷，其他沒有神經(jīng)系統(tǒng)可以定位的體征，頭部CT老年腦改變，血糖正常，血常規(guī)白細胞明顯增高，急診內科要我收到療區(qū)，我怎么看怎么不像神經(jīng)科病，等離子出來一看，血鈉190多，真是鹽中毒了，高滲昏迷!所以昏迷待查的病人一定要注意血糖和離子。
      292、臨床上，許多眩暈為主訴的，除小腦出血、后循環(huán)障礙、美尼爾氏征之外，也有不少是頸性眩暈所導致的。
      293、以前科室半夜收了一個急診送上來的急性腰椎間盤突出的患者，因腰腿疼痛入院的，主管醫(yī)生當晚給了甘露醇，地米，其他的按照常規(guī)處理，第二天我值班，白天其他醫(yī)生都下班后，順手翻翻了這個病人的檢驗單，發(fā)現(xiàn)紅細胞、血紅蛋白很低，趕緊去查看病人，明顯的貧血貌，但是病人除了腰腿疼痛，沒有任何其他不適，急請內科會診轉內科，在內科輸了血，當天晚上突發(fā)腦干出血，搶救無效失亡！
      教訓：不管什么病人，及時追查相關檢查結果。
      294、也是上夜班的時候，腦出血的病人，當天下午逐漸出現(xiàn)頭痛，但生命體征都正常，白天對征處理后癥狀緩解不明顯，前半夜我也止痛對癥，但后半夜還是說頭痛，我要求查ct，但病人家屬不配合，第二天查MRI,結果出現(xiàn)腦梗塞了！295、對于多發(fā)腦梗死、有一定腦功能障礙患者、老年患者，氟哌定醇使用一定要慎之又慎。不單容易出現(xiàn)錐體外系反應，而且鎮(zhèn)靜作用可能會特別明顯，甚至會出現(xiàn)昏迷，生命體征明顯改變。最近碰到一個多次腦梗死患者，反復呃逆，使用胃復安針效果差，給予氟哌定醇治療呃逆，5mg肌肉注射后1小時后出現(xiàn)意識障礙，中度昏迷，血壓下降至收縮壓70mmHg，經(jīng)過羥乙基淀粉、多巴胺針及納洛酮針治療后病情穩(wěn)定后逐漸蘇醒。
      296、門診接診一患者，中年女性，既往無腦血管危險因素病史，主因“左上肢麻木6天”，查體可見左手尺側與橈側淺感覺不對稱，拇指肌力稍差，余未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，當時就認為頸椎病，就打發(fā)患者到當?shù)卦\所靜點甲鈷胺等營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療，患者6天后再次來門診，主訴癥狀未緩解，隨即給患者行肌電圖檢查，肌電圖結果未見異常，仔細詢問患者左下肢稍感不穩(wěn)，當時給患者行頭核磁檢查，結果是頂葉梗塞，經(jīng)驗和教訓：詳細詢問病史，完善相關檢查來支持做出的診斷。297、相關疾病： 酒精中毒
      我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨兩三點從另外一個醫(yī)院轉來一個病人，理由是那個醫(yī)院停電了，所以把病人轉到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉
      酒啦，沒有轉來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個瞳孔感覺還是有點不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨兩點多，被護士叫醒，自己都有點迷糊），但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術忙到第二天上午九點多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個醫(yī)院也會死掉。現(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。--------------看到這個病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來了個酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側瞳孔光反應也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動，說醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報告也出來了，結果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時家屬才承認，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復往墻上撞擊。撞擊后患者就老實了，漸漸睡去！
      -------------------------見過一例，幾人喝酒，一人喝高后摔倒，急診科按酒精中毒治療，直至出現(xiàn)腦疝才到神經(jīng)外科手術。術后兩天死亡，各位酒友沒人2萬元“慰問金”。298、最近剛好聽說了一個腰穿的教訓，同大家分享。有個精神異常10+天的68歲老年男性病人入院，尚未完善頭部MR或CT檢查，就行了腰穿，當時壓力50/45mmH20，看起來好像很低，但患者在腰穿過后有個明顯意識加重，后來血壓就不好了，然后急診行頭部CT示左側大面積占位伴出血，中線偏移，形成腦疝，應該是考慮瘤卒中。這種情況應該是幕上壓力太大，可能腦已經(jīng)向下移位，有點梗阻性腦積水，所以下面的壓力測出來并不高，但是把下面的腦脊液放出來后，因為幕上壓力很大，腦組織進一步下移，結果造成枕骨大孔疝吧。最后患者深昏迷狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸、多巴胺泵入維持血壓才能勉強維持生命體征，家屬放棄搶救，患者死亡。所以那啥..教訓是：在有完全的把握之時，才可以在完善頭部影像學檢查之前做腰穿，沒什么把握的話還是等頭部影像學出來以后看看有木有水腫、占位、腦積水什么的再做腰穿吧..而且老年人的腦疝可能本身頭痛、嘔吐就不明顯（或者僅在枕邊發(fā)現(xiàn)嘔吐物神馬的），僅僅表現(xiàn)為意識障礙加重..還有，每次放腦脊液放個差不多6-8ml，夠用就行了，聽說之前有某醫(yī)生每次要穿把三個小瓶瓶都裝滿（24ml，My GOD?。Y果直接把患者放出了腦疝，最后大家折騰了好久，把病人倒吊起來、狂灌水……總算給救回來了。
      我也是菜鳥一只，正在努力學習中，上面的問題，我們大家多注意就是..299、患者男，92歲，既往身體健康，經(jīng)常鍛煉身體，每天打羽毛球啊，2個月前打球時摔倒，當時也沒什么癥狀，之后稍有頭暈，一側身體稍無力。因是本院家屬，不想查頭CT ,以TIA 收入院，入院后查頭CT硬膜外出血。所以，以
      后新患者不敢不查CT 300、卒中樣發(fā)病患者需查隨機血糖，意識不清患者必查頭顱CT、血糖、腎功能、電解質，急性頭痛患者必查頭顱CT。切記！301、76歲女性，發(fā)作性暈厥2天，患者無胸痛，呼吸困難等，入院后心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)血氧飽和度波動于88-90%之間，查血氣分析氧分壓低，建議患者查個肺動脈造影，結果顯示多支肺動脈栓塞。對暈厥的老年患者，一定要考慮到肺栓塞的可能。
      302、前段時間，門診收上來一老年男患，自訴在搬運東西時出現(xiàn)左側肢體活動不，走路有點飄。由于家里還有個病人要照顧，家屬很緊張就送老爺子來就診。上來后查體還真沒看出有什么異常，不過患者仍說自己左側肢體力量差。由于快下班了，他做頭CT的時間太晚了，片子要第二天才能出來報告，上級醫(yī)生打算讓他先回家。我當時憑直覺一把拉住了患者的手，不讓回家，然后去CT室看了結果確認沒出血，回來后直接給雙抗，并活血了。早上患者自訴癥狀完全緩解，和往日沒差別。行頭MRI+DWI后，我把片子拿給上級醫(yī)生看，他半天沒說出話-右側內囊后肢偏外有一個很小的病灶，正好能壓到一點錐體束，所以能解釋輕癱及迅速恢復的原因?；颊吒艺f，他以前練過功夫，很有勁兒，這就是輕癱讓我無法確定的原因。幸好用藥及時，不然真耽誤事了！
      303、新入院缺血性卒中病人首次談話必談兩點:
      1、病情進展;
      2、潛在心臟病(尤其是冠心病)可能導致心源性猝死(每年碰上室顫3~5例)。意外的最佳治療是事前淡過話
      304、前一陣門診收住一病患，中年男性，既往有腦出血病史，遺留左側肢體活動不靈活，但能自己行走。主訴左下肢乏力加重半天。查頭顱CT提示右側基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，考慮“腦梗塞”收住病房。當時查體發(fā)現(xiàn)左側中樞性面舌癱，左下肢近端肌力3-級，但是發(fā)現(xiàn)明顯左下肢短縮，較右側短縮約1.5cm，同時有外旋畸形，無患肢疼痛，于是追問病史，患者起病前有跌倒，急查骨盆平片發(fā)現(xiàn)左側股骨頸骨折（GordonIV型），轉入骨科手術治療。?？偨Y：骨折不一定會有疼痛（感覺障礙的病人就可能會不痛）。
      305、外科轉入一老年男性病人，在家跌倒后昏迷，到底發(fā)病了跌倒，還是跌倒了導致昏迷，外科入院也搞不清楚，ct已做，病人昏迷，但生命征都很好，ct報告腦積水，腦萎縮，無法解釋病人昏迷啊，復查，還是一樣的報告，我們醫(yī)院的ct有點爛不是16排的，沒辦法，第3天繼續(xù)查，還是腦積水腦萎縮，我懷疑病人后顱窩病變，不過也不敢肯定，見過的小腦梗塞出血引起腦積水的病人都很重的，生命征沒這么平穩(wěn)的，堅持動員家屬去別的醫(yī)院做了磁共振，結果出來，小腦挫裂傷。家屬看年紀也很大了，直接拉回家了。小醫(yī)院的教訓，都怪攢的ct太爛 掃3次小腦也看不出個東西，全是偽影
      306、昨晚值班一個例子：40歲，孕33周，5天前頭痛，予止痛藥物后好轉，血壓高，予硝酸甘油靜滴，神經(jīng)科住院總建議止痛對癥處理，無好轉可與頭CT檢查，排除腦出血，婦產(chǎn)科剛要做時（已在CT床上），我再次詢問病史，硝酸甘油靜滴時明顯，滴速減慢后頭痛減輕，向家人告知可能為硝酸甘油擴管副作用，建議再觀察，之后無頭痛，做完CT無出血，該如何面對腹中胎兒的輻射問題？
      307、有一老年女性，煩躁、說胡話來的，查體不合作。大家都考慮是顳葉的灶，或者是電解質等紊亂導致的腦病。但血液指標都正常，腦病不好診斷。做ct吧，不太配合。結果一老主任經(jīng)驗豐富，打安定沒配合時，給了氯丙嗪、異丙嗪，
      第三篇：心內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結
      心內科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結
      1.報告單只看結論，未詳細看描述釀禍。
      20余年前下午5:30班前，分管的一個心肌病人的心電圖報告回來，報告為多發(fā)室早。這個病人平時早搏就很多，當時已洗手準備下班，決定第二天在處理。誰知次日早上交班時病人床位已空出（當晚已猝死）。再看昨晚心電圖報告單，其中描述室早有時“成對出現(xiàn)”，后悔不已。
      此后。便形成無論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。
      2.剛上臨床參加工作的時候，主任對大家講，要做好一名心內科醫(yī)生，首先要知道病情的輕重；其次，要注意患者內環(huán)境的平衡；再次，要建立每個疾病和癥狀的鑒別診斷思路。這樣臨癥才會有條不紊。
      3.幾年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風心病病人,又因為喘息,不能平臥入院,雙肺聽診不滿意.立即予以強心,利尿,擴血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!
      這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸??！!切記住!
      4.我也說說一個星期前死的一個患者，遺憾。
      患者，女，47歲?；加覀热橄侔﹥赡辏B內肺轉移一月，呼吸困難兩天。因經(jīng)濟原因家屬僅要求改善呼吸情況，拒絕行檢查?；颊邅頃r意識尚清，呼吸急促，唇紫紺，瀕死狀，接診醫(yī)師考慮心衰，給予速尿，西地蘭等處理，并要求患者端坐位吸氧。但當我晚上接班時患者呼吸狀況仍然沒得改善，而且患者要求平躺一會兒，跟家屬講了保持端坐體位的必要性，家屬簽字說死了不找醫(yī)院責任（后來知道他的丈夫早盼她死了，唉～～～），結果患者平躺下去，呼吸困難狀況并沒有加重。疑問？？？我仔細地聽了一下心臟，發(fā)現(xiàn)心音弱，有吸停脈，叩診心臟普大，當即請來B超醫(yī)師，檢查發(fā)現(xiàn)心包大量積液，考慮心包壓塞。因家屬拒絕心包抽液進治療，患者最后悴死了～～～
      這個病例告訴我們：當一個患者有心衰表現(xiàn)，而我們也安心衰處理了，當患者情況沒得好轉時，我們就應該打開思路，想想會不會不是心衰。就像樓上說的——氣胸；或是本例－－心包壓塞；
      5.我講講多年前在一家省級醫(yī)院進修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達5mv，床位醫(yī)生是心血管進修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護士準備好“NS100ml+尿激酶120萬u“欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了——正常心電圖！再仔細問病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當時是400多元，這個進修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問診，我也牢記于心。
      6.我也來說幾個吧
      一、記得以前有個病人，是因為心律慢來住院的，（病人家屬也是學醫(yī)的，只不過不是心內的）一來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常的強硬，當時覺得壓力挺大的，有點被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理解，病人家屬也意見老大，結果甲功報回來一看是個甲減，給甲狀腺素片補了幾天心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了
      教訓：
      1、遇到家屬或病人本人是學醫(yī)的時候，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬一出了什么事學醫(yī)的家屬一紙訴狀就能把你告到無法翻身
      2、甲功很重要，遇到某些心律過慢或者過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想
      二、還有一個女病人，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒什么異常，做了運動試驗是陰性，當時一致考慮是癔癥，但病人堅持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結果一做居然是個三支病變；與此相反的還有一個女病人，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結果造影結果一切正常
      教訓：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個癔癥給忽視了
      三、再說一個電解質的問題，有一次和我同組的進修大夫管了一個心衰的病人，一直都有點輕度的電解質紊亂，有一天下午檢驗科把電解質單子送來，上面報的血鉀才1.4mmol/L，血鈉106.5mmol/L，那進修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護士補鉀補鈉，剛好我出門路過重病室門口看了一眼，結果發(fā)現(xiàn)那病人正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護士說先不要補了，又急查了一個電解質，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報錯了。幸虧沒補，要不然直接補成高鉀了
      教訓：檢驗結果一定要結合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，不要總是對著檢驗檢查結果下醫(yī)囑
      目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視?？傊膬瓤凭褪且痪湓?，小心小心再小心，凡事多長個心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好
      7.我是學內分泌的。有次值班的時候來了一個2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)現(xiàn)血壓高，血糖高，血脂異常。來的時候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶發(fā)室早，S-T段無明顯改變。上級醫(yī)師指示補液，糾正酮癥。并說此人體型偏胖，血壓、血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內膜下心梗并交待一定要和家屬談話下病危。我還是經(jīng)驗少，本來覺得只是一個晚上8點送來的普通病人，經(jīng)上級醫(yī)師一翻分析以后頓覺應該對他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送來的病人，不管多晚一定要叫上級醫(yī)師起來看一下，很多時候不簡簡單單是個內分泌科常見的酮癥。為了確保患者得到及時準確的治療，一定要積極和上級醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會診很多。只要一來病人，我都會給在外面會診的上級老師打個電話。就算他不能及時回來，也可以在電話里指導我處理病人。
      呵呵，小心使得萬年船。
      8.收治一右側胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1日后晚六點左右出現(xiàn)胸痛加重，位于整個胸前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導聯(lián)ST段壓低，TNT顯示陽性，結果考慮為急性心內膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉。
      因為該患者疼痛位于右側，部位廣泛，疼痛性質不象ACS的癥狀，故沒有立即心電圖檢查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時，后果難以設想，故工作中應常規(guī)入院時馬上心電圖檢查，并肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏。
      9.有一天當晚班，有個病女人感覺心悸。我看過后發(fā)現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房纖顫。問病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無高血壓、糖尿病、高血脂病史。無痛風、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線后查了甲狀腺素水平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進。問題是該患者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線醫(yī)師一定要把房顫的 發(fā)病原因搞清楚。
      10.有一次夜班，急診收進一個呼吸困難的病人，78歲男性，好多年高血壓了，平時活動后氣促，近2月加重，我一看覺得還是比較符合左心衰的，但那哮鳴音真太響了，我剛到心內也特別小心就守在床邊，也怪，用了速尿硝甘聽聽沒一點好轉，想想會不會支氣管哮喘呢，又用了氨茶堿，忙半天收效甚微，看看病人語不成句還似乎有那么點兒三凹征的樣子，那時我還是比較教條的，就追問家屬有沒有吃魚魚刺卡過，家屬肯定說沒的，我又加了頭孢和地米，最后真是黔驢技窮了。不多會兒到上班了，主任看后叫耳鼻喉科會診，最后確診喉癌，我真覺得特別糗，竟然吸氣和呼氣性呼吸困難也不會分！病人沒出事是優(yōu)待我了！
      有一次快下班時來了一個老病號（擴心心衰住過一次院），心電圖房顫頻發(fā)室早一般情況可以，電解質驗過，正常，床位醫(yī)生問我利多卡因對心衰會不會加重（那時沒有可達龍），我拿不定主意用不用，告訴接班醫(yī)生兩人討論了一下認為病人現(xiàn)在可以明天請示主任再說，結果第二天早上上班聽說病人死了，夜里病人都還好，5點鐘護士巡視發(fā)現(xiàn)他睡在床上沒有心跳了。
      教訓：不管什么事情都不能拖的，因為病人不會給機會等你到第二天的，自從那以后我再不會犯這種錯了，這是不能只說傻的，希望大家不要象我。
      11.我也來與大家分享分享:一次我值班,晚上突然來了一45歲男性高血壓患者,主訴發(fā)現(xiàn)高血壓1月(具體時間不詳,患者平素未重視),突發(fā)胸痛腰痛1小時.患者入院時劇痛難忍,煩躁,大汗淋漓,放射到大腿內側及腹股溝區(qū),伴麻木感,仔細查體,BP154/78mmHg,HR86bpm,心肺腹無特殊,雙側腎區(qū)叩痛明顯.ECG提示V3-6,I,aVL,II導聯(lián)ST段明顯壓低,T波倒置.我第一反應考慮了急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死,但當時轉念又想了想患者還在訴有背痛,不會是夾層吧,疼痛如此劇烈,患者既往有痛風高尿酸血癥,結石可能大,此次疼痛可能主要是尿路結石吧!好在這樣思路一轉,先按結石處理算了,另用了阿司匹林和氯比格雷,沒有用抗凝的!幸運的是,當時想先不抗凝吧,要是是夾層不就完了,等上級醫(yī)生第二天看了再說.經(jīng)解痙對癥治療患者疼痛仍無緩解.第二天,B超沒有證實為結石,但CT卻提示主動脈夾層.CTA提示夾層從主動脈根部起一直延伸到雙側髂動脈,而且左腎動脈血栓,左腎不顯影了.趕緊把抗血小板的藥物停了,嚇慘了.現(xiàn)在回想,以后遇見胸背部腰部劇痛的,除了要想到心肌梗死,結石,急性胰腺炎,外科急腹癥,千萬不要忘了夾層,抗凝尤其要慎重.12.交代病情要全面且突出！小心心房顫動患者發(fā)生栓塞?。?/p>
      我門都知道風心病有栓塞風險，交代病情要交代清楚。幾年前從門診收一首次經(jīng)過心臟超聲發(fā)現(xiàn)的風心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風險（從心理說我感覺這個病人病情輕，咋也不會栓塞）。沒想到第二天上班，夜班醫(yī)師告訴我這個病人發(fā)生了股動脈栓塞！好在昨天夜里馬上請外科手術取栓，保住了這條腿！汗！
      我見過心房顫動病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動脈栓塞，腸系膜栓塞，股動脈栓塞。大家要記?。?！
      13.在心內科,面對突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對這樣的患者心電圖又沒有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動態(tài)改變,有時治療上千萬不要過于冒進,寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓?。€人感覺主動脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺主動脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復胸痛胸悶來的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個,但后來患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動脈夾層,從主動脈根部延伸至腹主動脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾！!這醫(yī)生不好當呀！!千萬小心！
      有時即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能!
      有胸背的急診病人,在心內科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動脈夾層,還有肺栓塞;有時也要多考慮外科急腹癥,尿路結石等
      以上個人體會,不當之處請各位指出,謝謝！
      14.這是發(fā)生在10年前剛剛畢業(yè)值晚班經(jīng)歷的一件事，一位62歲下壁心梗患者出院1個月左右，又因為胸痛入院，疼痛很厲害，但具體部位不能描敘清楚。當時因為經(jīng)驗不足，很自然想到是不是再次心梗，然后進行心電圖檢查，與半月前心電圖對比沒有發(fā)現(xiàn)異常改變，然后反復復查3次心電圖沒有發(fā)現(xiàn)動態(tài)變化，經(jīng)過抗心絞痛等出理沒有效果。（當時本院條件差不能行心肌酶、肌鈣蛋白、主動脈CT等檢查）。最后沒有辦法解決疼痛，發(fā)現(xiàn)沒有使用度冷丁的禁忌癥，肌注了一只度冷丁，第二天胸痛依然沒有緩解，經(jīng)行血、尿淀粉霉檢查后診斷為急性胰腺炎，辛好經(jīng)過治療后該患者愈后較好。但現(xiàn)依然感到很遺憾，臨床經(jīng)驗當時確實太少了。
      15.72歲女病人，既往有高血壓、糖尿病近二十年，此次來住院是胸口痛，心電圖是V1~
      6、I、AVL導聯(lián)T波倒置，入院時一般情況還可以，血糖控制欠佳。住院第三天，患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐位，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，喉頭聞及喘鳴，呼吸急促，雙肺滿布干濕羅音，心率約120次/分。急上心電監(jiān)護示BP220/120mmHg，HR121次/分，SPO2 29%，波形示ST段有點高，考慮為急性心衰發(fā)作，ST抬高考慮為模擬導聯(lián)，未足夠重視，予以抗心衰治療，約半小時后癥狀有緩解，查ECG示V1~3 ST弓背向上抬高，考慮合并心梗，建議行CAG檢查，結果示前降支中段次全閉，予以支架置入，患者胸痛癥狀未再發(fā)生。
      經(jīng)驗教訓：老年人，發(fā)生急性心衰時，一定要考慮是否有心梗，尤其是心電圖有心肌缺血改變，我們是有監(jiān)護看到ST抬高，不放心做心電圖才肯定，如果沒有監(jiān)護或監(jiān)護因模擬導聯(lián)而沒有ST改變，只怕后果不堪設想，所以心衰病人心電圖還是應該要做??！
      同時下列情況也要考慮心梗可能，尤其是在老年人中出現(xiàn)：腹痛伴嘔吐為主要表現(xiàn)者、以中風為主要表現(xiàn)者??！
      16.前天夜班收了個PSVT患者。該患者男，26歲，接診時訴心悸、胸悶，無胸痛、昏厥、氣急。否認既往反復發(fā)作史。查體：Bp120/80mmHg，自主體位，呼吸平穩(wěn)，肢冷，無大汗，唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺無濕羅音，心率136bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律。心電圖為PSVT。
      處理：予心電監(jiān)護，開放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無效。這時候，我心里著急了。再測血壓，為110/70mmHg，看看患者一般情況還好，電復律犯不著。忽然想起導師說過對PSVT患者，單獨使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當即再先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣，心律一下子轉為竇性心律。
      經(jīng)驗：1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。
      2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對其中一種方法敏感。所以，當一種方法無效時，不要放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞－－－勝利往往孕育在再堅持5分鐘的努力中。
      17.曾經(jīng)管了一個胸痛病人，男，59歲，沒有冠心病家族史和易患因素，反復再我們醫(yī)院住院治療，其他科幾乎都住了，最后才來我們心內科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎治療效果不好。患者的胸痛和活動幾乎沒有關系，心電圖是竇性心率，沒有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解。主任查房時雖也同意我的意見“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”但是她說依據(jù)不是很充分，做動態(tài)心電圖后再說。動態(tài)心電圖沒有陽性結果，但是我仍堅持病人盡早到上級醫(yī)院做冠狀動脈造影。家屬理解但是拒絕轉上級醫(yī)院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性心動過緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉院，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動脈造影結果是三支血管狹窄，有一支達90%，家屬不勝感謝。
      這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會漏診。
      18.診斷心源性暈厥要注意排除TIA
      昨天白天上班上午門診收進來一個暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門診考慮是心源性暈厥，準備入院進一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進夜班下午休息就幫忙代看，14點時由護工送去做TCD，去了不久打電話過來說患者頭暈的厲害，主任說叫個實習生去看看搭下脈搏，因為此同學剛上臨床什么都不會，我還是跟著去了，患者在癱坐在TCD室門口，口角歪斜，言語不利，左側肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見明顯出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左側肌力恢復，詳細追問病史，患者近期反復頭暈，發(fā)作時無神志不清，均伴有左側肢體活動障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。
      經(jīng)驗教訓：對于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細詢問當時伴隨癥狀，此例病人之前應該是TIA發(fā)作，而TIA反復發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。
      19.我說一個病例:患者年齡50歲,男性,患者因為”頭暈.頭痛3天“入院,近1-2天出現(xiàn)咳嗽,可少許白色粘液痰,無發(fā)熱,一般情況尚可,快下班時步行入院,在門診測血壓179/100mmHg,既往”高血壓病“病史,入院后主管醫(yī)生按”高血壓病“予處理,因患者自費,入院時僅交了2000元,主管醫(yī)生為了替患者省錢僅急抽血檢查血常規(guī)及血氣分析.認為血氣中有血鉀而未抽血檢查急診生化.結果當天晚上患者突然出現(xiàn)癥狀加重,出現(xiàn)室顫,尖端扭轉室速,突然心跳呼吸停止,予搶救后患者最終死亡.在搶救過程中看急抽血檢查報告血氣血鉀2.3mmol/L,胸片示心胸比0.7   總結:1.做醫(yī)生,特別是心血管內科醫(yī)生,要特別注意病人的查體,向這么大心臟的病人查體應該就可以知道情況,化驗結果應該及時了解結果,以便及時處理,總之,要認真詢問病史,查體,認真分析化驗結果等,因為本患者在門診行心電圖有頻發(fā)室性早搏,可見R-ON-T,如果認真分析,或許就可以做處理.2.本患者為大心臟,心胸比0.7,其發(fā)生猝死的機率就較大,再加上有頻發(fā)室性早搏,R-on-T的存在,其猝死的機率成倍增加,對于這樣的患者,要重癥監(jiān)護,詳細告知家屬病情,不然會起醫(yī)療糾紛.3.及時了解化驗結果,對于次病人其血氣血鉀僅2.3mmol/L,其可能為患者發(fā)生頻發(fā)室性早搏,R-on-T,室顫,尖端扭轉型室速的誘因,早知道結果可能可以通過補鉀等,從而避免惡性心律失常的發(fā)生.4.作為醫(yī)生,替病人著想是正確的,但是不能因此而連一些最基本的檢查也省略,這樣既害了病人,也可能因此而斷送了自己做醫(yī)生的路,名聲掃地.5.心內科要做好危重病人交班,最好進行床邊交班,本 患者主管醫(yī)生未與值班醫(yī)生交班,使得值班醫(yī)生在搶救時連最基本的情況都不清楚,不能更好的實施救治.6.搶救物品要在比較容易觸及的地方,這樣可以爭取寶貴搶救時間.其實做醫(yī)生也是一門藝術學,象畫畫一樣,你要注意每一個細節(jié),盡量讓它盡善盡美,這樣既對得起自己,也能得到患者及家屬的認可,配合等等,以上僅是個人感想.20.心衰的中年人應該警惕肥厚型梗阻性心肌病
      男性,39歲, 勞累性心悸,氣短2年,加重1周前幾天入我科.患者于2年前,每當勞累時出現(xiàn)心悸,氣短,休息可以緩解.近半年來心悸,氣短加重,在輕體力勞動時也可誘發(fā).1周前,因”感冒"氣短更加明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起１０分鐘左右可以緩解．發(fā)病以來經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無明顯胸痛，不發(fā)熱．飲食與大小便正常．
      既往史 既往無高血壓，風濕病等病史．無煙酒嗜好．祖父曾于４６歲時死于心臟?。∫虿幻鳎?/p>
      體格檢查 體溫３６．１度．脈搏９６次／分，呼吸２４次／分，血壓112/82mmHg.神志清楚,自動體位,呼吸較急促,口唇輕度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對稱,雙肺底聞及細小水泡音.心界叩診不大,心率96次/分,心律齊,于胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級粗糙的收縮期雜音,用硝酸甘油后該雜音增強.腹平坦,全腹無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無水腫.輔助檢查:血清心肌酶學均在正常范圍.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心電圖如圖.胸部X線:心影稍大,心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見密集的KerleyB線.經(jīng)驗總結果: 診斷為 梗阻性肥厚性心肌病.2.診斷依據(jù) 患者的突出癥狀是呼吸困難,特點為勞累時發(fā)生,程度逐漸加重輕度體力勞動也可誘發(fā),休息和坐位時減輕,提示該患者呼吸困難為心源性.尤其是出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難,由于夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增加,使冠狀動脈痙攣,以及仰臥位時肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致,說明患者有了左心衰的表現(xiàn).胸部X線:心影稍大,心胸比為0.55,兩肺下部可見KerleyB線.3.鑒別診斷： 一.先天性心臟病.二風濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死,四擴張性心肌病.4.該患者確診需要需要做超聲心動圖.5.治療原則為馳緩肥厚的心肌,防止心動過速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常.具體措施(1)對患者進行生活指導,提醒患者避免劇烈運動,持重或屏氣等.(2)可應用B受體阻滯劑.從小量開始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開或者切除肥厚的室間隔心肌.(5)介入治療.21.先寫一個幾年前進修時遇到的病例，當時接診了一個老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入治療，但患者經(jīng)濟條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時，患者無意中的一句話被我抓住，免除了一場可能出現(xiàn)的糾紛。當時我一邊查體一邊象拉家常似的問患者，看你老人家滿面紅光，平時體質一定不錯（患者入院時身高1.75米，體重約160斤）?；颊呋卮穑骸澳悴恢来蠓?，我最近瘦多了，原來一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽，立即引起了注意，經(jīng)詳細追問患者及家屬得知，患者原來確實是一百八十多斤，最近兩個月不知什么原因減重約二十多斤。經(jīng)詳細詢問病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有沒有可能存在不易發(fā)現(xiàn)的腫瘤，立即做了腫瘤全項化驗，結果有四項明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強CT顯示胰頭癌。主任高興的對大家說，由于我的細心和負責，避免了一場可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，如果為患者做了介入手術，花了不少錢，結果不長時間患者查出了腫瘤，其預期壽命肯定會大打折扣，很容易造成醫(yī)療糾紛。從這件事上，我深切的體會到，查體和問病史的重要性，而且，我覺得，醫(yī)生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實都蘊含著必然，平時工作的細節(jié)的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時間，有的時候可能更需要勤于總結、善于梳理而且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬片雪花也能將樹枝壓彎、折斷，千萬不要輕視那一片微不足道的雪花??！
      22.某老年女性,因乏力來治.查體心前區(qū)有偶發(fā)早搏,余無特殊.建議ECG.家屬堅決否認有心臟病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:廣泛前壁心肌梗死.住院.反復交代隨時有死亡可能.家屬不大相信.還好,平安出院.后又來住院,仍不厭其煩向所有家屬交代隨時有死亡可能.某天早上,正早飯,護士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命體征消失.搶救,無效,宣布死亡.而病人剛才吃完早飯,正在和家屬吹牛.怕!幸好沒有糾紛.~~~~要知道病人家屬是和我院鬧過糾紛,而且打過官司的!~~~~經(jīng)驗:必須不厭其煩和所有家屬交代可能后果!
      23.攤攤自己剛剛做住院醫(yī)時的接收病例，至今記憶猶新：
      患者，男，35歲，腰間盤膨出，三維立體復位臥床三天后，突發(fā)胸悶憋氣2小時，無明顯胸痛，查心電圖示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片無異常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。
      入院后，復查心電圖，較前無明顯變化，心肌酶繼續(xù)升高，常規(guī)治療后癥狀仍不緩解，胸悶憋氣情況加重。請示上級醫(yī)師，急請呼吸科會診，急查血氣分析，Pao2：62，so2%：73，考慮肺梗塞，緊急溶栓治療，轉診呼吸科。
      事后分析經(jīng)驗教訓：不典型急性心肌梗塞與肺梗塞有時鑒別困難，遇到胸悶憋氣嚴重的心血管病例考慮要全面，不可忽視其他系統(tǒng)疾患，如肺梗塞，氣胸，大氣道阻塞等。
      第四篇：神經(jīng)內科醫(yī)師進修總結
      進修總結
      半年的進修學習生活對我來說是一種磨練，更是一種考驗。對于從來沒有離開過家人的關心，更是在工作之外沒有自主行動過的我來說，在這單獨生活中，我的收獲無疑是豐裕的。我感謝院領導和所有關心愛護我的人給我的這次難得機會！正是這次機會，使我的專業(yè)技術有了一定的提高，在此將我的學習體會與各位交流。
      北京大學第三醫(yī)院（簡稱“北醫(yī)三院”）始建于1958年，是衛(wèi)生部部管的集醫(yī)療、教學、科研和預防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院。現(xiàn)有在職職工2556人，開放床位1498張。醫(yī)院設有34個臨床科室、11個醫(yī)技科室。擁有28個博士點、1個臨床博士后流動站。在崗博士生導師55人，中科院院士1人、國家自然科學基金杰出青年基金獲得者1人、科技部“973”首席科學家1人、教育部 “長江學者特聘教授”2人，1人入選國家級“新世紀百千萬人才工程”，衛(wèi)生部突出貢獻專家6人。該科的劉小璇和康德瑄主任是全國著名的神經(jīng)內科專家，在他們的嚴格要求下科室學習氣氛濃郁而略帶緊張，每個人都利用業(yè)余時間不斷的學習，參加全國各地舉辦的專題講座，兩位專家也不停的向大家匯報國內外心血管的最新技術和理論，感覺每個人都在拼命的學習。我有幸于在此科室學習,并學到了不少的知識。
      神經(jīng)內科為北京大學第三醫(yī)院重點發(fā)展科室，在康德瑄、李美琳等老一代專家的領導以及樊東升等新一代學科帶頭人不懈努力下，經(jīng)過幾十年的奮斗，日益成長，不斷成熟，成績蜚然?？剖以卺t(yī)、教、研等許多方面都已達到國內先進水平，部分領域趨于國際先進水平?？剖以@得國家部委和北京市科技進步獎及優(yōu)秀論文獎多項；獲“863計劃”、“973計劃”等國家重大項目科研基金近百萬元；在國內外學術刊物上發(fā)表論文數(shù)百篇；有多人榮獲北京大學優(yōu)秀教師稱號?？剖业母吒刹》孔鳛椤叭珖嗄晡拿魈枴眴挝唬侨珖t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的楷模之一。在硬件設施方面，除醫(yī)院所配置的CT、MRI、SPECT等各種
      世界一流的檢查設備外，科室還具有先進的經(jīng)顱多普勒（TCD）、肌電圖、誘發(fā)電位、PLEEG無筆腦電圖等各種儀器，以輔助臨床更好地達到早期精確診斷的目的。目前，科室共有醫(yī)護人員60多名，其中，高級職稱以上人員11名，醫(yī)護人員中擁有博士學位者11名、碩士學位者7名、在讀博士、碩士研究生10余人?？剖胰藛T年富力強、成員間專業(yè)互補，各有所長。其診療水平已達國內先進水平。
      在北醫(yī)三院神經(jīng)內科學習，我感到很榮幸。帶教老師對我是無微不至的關懷。我剛到一個新科室很陌生。我的帶教老師詳細的給我介紹了環(huán)境，工作人員和工作流程，讓我更快的熟悉環(huán)境。每天早上，科室的醫(yī)護人員都會主動提前30分鐘到崗，他們每天的工作量都很大，但他們分工合作，團結協(xié)作，使患者在住院期間得到最好的治療，得到最滿意的護理。我所在的半年，沒有一個病員投訴，看到的都是掛滿墻壁的錦旗?？剖翌I導很注重業(yè)務學習，會經(jīng)常組織大家參加各種講座。也會由科室經(jīng)驗豐富的醫(yī)師給大家講解典型病例。他們在工作中靈敏、鎮(zhèn)定和訓練有素。私下他們學習相關專業(yè)知識，遇到新問題大家一起討論學習新知識。在帶教老師的指導和自己的努力下我增長了不少知識，業(yè)務能力有了很大的提高。
      在科室工作時，能夠感覺到他們的自我保護意識非常強烈，對病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預后。在北醫(yī)三院學習期間，極大的開闊了我的視野,特別是他們濃厚的學習氣氛、探索精神,不斷激勵著我盡快地掌握新的理論知識及技術。通過這次難得的學習機會，我對自己從事的這項事業(yè)有了新的認識?；氐焦ぷ鲘徫簧?，我要將我在北醫(yī)三院學習到的知識運用到工作中去，并把好的作風和經(jīng)驗帶到工作中，以提高我們的工作質量。
      濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科馬云霞
      2014．4．15
      第五篇：經(jīng)驗教訓總結
      最主要的問題怕而不果斷
      雷曼光電 當日放量漲停突破 怕高而沒敢追 形態(tài)正好符合我的買點40%到手的利潤沒抓到 當時聽信了股評家說歐洲債務危機沒錢搞光電設備，而光電設備的買家主要是歐洲 可見，股評家的言論不可信。
      教訓：短線操作只注重技術研判，尋找短線熱點，大膽追漲，果斷買入，大膽持股 第一個漲?？梢源竽懽?/p>
      濮耐股份 當時沒有突破就買了不符合自己的買股標準的股票，買入后沒有耐心而過早賣出，導致虧損。
      三五互聯(lián) 買入時機比較正確，但賣出應該果斷，創(chuàng)新高但沒放量就該果斷賣出，第二天又漲停，而錯過了
      鑫富藥業(yè) 漲停板追入，當天上漲有些急促，又不是短期熱點，難免第二天的調整。
      該股既非熱點也沒有向上攻擊形態(tài)，只是聽股評家說買超跌反彈品種而買入，受了他的影響
      短線操作原則:
      1.忍不要太心急，不懼調整
      2.狠果斷買進 賣出
      3.穩(wěn)堅定持股
      4.快
      5.細細心分析
      6.股價經(jīng)過急跌后漲停的股票要謹慎，做好買底部經(jīng)過吸貨后洗盤完畢的股票，除非形
      態(tài)走勢很完美，買經(jīng)過蓄勢的股票，準備向上攻擊
      7.經(jīng)過急跌的股票，一定要經(jīng)過一個吸籌的過程才可能向上攻擊。以后未經(jīng)過震蕩蓄勢的股票要少買。大黑馬一般都是突破前期高點的股票。
      短線真諦在于兩個動作：跳躍和躲避跳躍：隨板塊輪動跳躍，個股只做正在拉升的個股，回避下跌調整的股票
       
      
    
      

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