第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科室工作匯報(bào)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室工作匯報(bào)

開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)我科既是一個(gè)發(fā)展的新機(jī)遇，也是一個(gè)新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點(diǎn)，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。為此，科室立即召開專題會(huì)議，專門研究創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，發(fā)動(dòng)科室全體員工，立即行動(dòng)起來，營(yíng)造等級(jí)評(píng)審氛圍，全面發(fā)動(dòng)，讓人人都自覺參與到自查自評(píng)工作中來。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會(huì)議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。在自查自評(píng)的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

在自查自評(píng)、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，這對(duì)全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個(gè)很大的觸動(dòng)。

在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評(píng)工作的八要：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;

制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)成效、便民服務(wù)措施的資料有： 1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務(wù)箱及患者健康教育宣傳欄。

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院工作匯報(bào)

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國(guó)大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實(shí)國(guó)務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》精神，保障人民身體健康，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴(kuò)建為市第五人民醫(yī)院，同時(shí)掛濮陽(yáng)市傳染病醫(yī)院和濮陽(yáng)市結(jié)核病防治所兩塊牌子，實(shí)行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。醫(yī)院占地103畝，設(shè)置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應(yīng)室等7000平方米已建設(shè)完成。人員編制195人，人員和辦公經(jīng)費(fèi)實(shí)行80%差額預(yù)算管理，目前實(shí)有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔(dān)著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測(cè)、科研任務(wù)以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。負(fù)責(zé)全市結(jié)核病預(yù)防、治療和疫情監(jiān)測(cè)任務(wù)。

二、主要工作及做法

（一）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務(wù)。

1、健全制度，建立良性運(yùn)行機(jī)制。對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購(gòu)管理制度》等62項(xiàng)，修訂完善58項(xiàng)，形成了包括行政、醫(yī)療、護(hù)理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項(xiàng)工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì)量目標(biāo)考評(píng)小組，每月深入科室對(duì)各項(xiàng)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，形成了良好的運(yùn)行機(jī)制。

2、實(shí)行全員成本核算，推進(jìn)精細(xì)化管理。作為濮陽(yáng)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理改革的試點(diǎn)單位，我院著力加強(qiáng)成本核算與控制，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，推進(jìn)精細(xì)化管理。一是實(shí)行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費(fèi)、保險(xiǎn)、公積金、健康補(bǔ)貼、交通費(fèi)等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎(jiǎng)超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個(gè)螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運(yùn)行成本。2010年醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本較上年降低17.4%，今年上半年運(yùn)行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化績(jī)效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個(gè)體系進(jìn)行考核，把服務(wù)質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點(diǎn)，并向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，強(qiáng)化科室管理職責(zé)，增強(qiáng)職工責(zé)任感，調(diào)動(dòng)職工積極性。

3、嚴(yán)格藥品監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進(jìn)行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購(gòu)效率，有效遏制了醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購(gòu)工作中解放出來，不斷加強(qiáng)臨床 藥師查房，開展用藥督導(dǎo)，促進(jìn)了合理用藥，加強(qiáng)了藥品使用管理。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認(rèn)真貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，切實(shí)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2010年患者次均住院費(fèi)用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達(dá)84.19%（國(guó)家二級(jí)醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國(guó)家二級(jí)醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”主題活動(dòng)為契機(jī)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)為抓手，嚴(yán)格檢查各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實(shí)際創(chuàng)新工作方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。一是落實(shí)“十大指標(biāo)”，強(qiáng)化責(zé)任目標(biāo)管理。我院把落實(shí)“十大指標(biāo)”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對(duì)照落實(shí)，由醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實(shí)二級(jí)醫(yī)院“十大指標(biāo)”的實(shí)施方案》對(duì)各科室的工作任務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，同時(shí)負(fù)責(zé)將醫(yī)院每月的“十大指標(biāo)”完成情況進(jìn)行匯總并上報(bào)市衛(wèi)生局。今年（前11個(gè)月），患者次均費(fèi)用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級(jí)病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標(biāo)的各項(xiàng)任務(wù)。二是組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和人員進(jìn)修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務(wù)人員參加的院內(nèi)培訓(xùn)8次，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜业轿以簳?huì)診、手術(shù)、授課10余次，組織院內(nèi)人員參加病人會(huì)診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務(wù)人員到鄭大一附院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鞏固了基礎(chǔ)理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)改進(jìn)。今年初對(duì)醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小組進(jìn)行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個(gè)檢查組，對(duì)各科室工作任務(wù)進(jìn)行綜合目標(biāo)檢查和考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并納入績(jī)效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應(yīng)，打造肝病專科優(yōu)勢(shì)。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，定期邀請(qǐng)肝病專家到我院查房、坐診、講學(xué)，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導(dǎo)和最新的肝病治療方法，同時(shí)積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會(huì)診、查房、講學(xué)10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學(xué)習(xí)交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強(qiáng)護(hù)理管理，積極開展主題活動(dòng)。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”等活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，開展健康教育，強(qiáng)化護(hù)理制度建設(shè)，組織崗位練兵。五是強(qiáng)化培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。以加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)和消毒滅菌措施為重點(diǎn)，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）認(rèn)真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項(xiàng)目工作，不斷推動(dòng)結(jié)核病防治工作取得新進(jìn)展。

以開展國(guó)家重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項(xiàng)目為契機(jī)，積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)結(jié)防隊(duì)伍建設(shè)，健全結(jié)防機(jī)構(gòu)，增添診療設(shè)備，改善結(jié)防機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)行健康教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，結(jié)核病防治工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國(guó)范圍內(nèi)率先啟動(dòng)了全球基金結(jié)核病項(xiàng)目和國(guó)家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式研究”課題項(xiàng)目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機(jī)制，為項(xiàng)目的全面實(shí)施提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標(biāo)本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國(guó)五個(gè)試點(diǎn)省市前列。

在結(jié)核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動(dòng)了結(jié)核病納入新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償和慢性病進(jìn)行管理，有效地強(qiáng)化了結(jié)核病歸口管理工作，提高了我市結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結(jié)核病與新農(nóng)合結(jié)合工作現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)在我市召開，我市將結(jié)核病納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)淖龇ㄐ纬闪恕板ш?yáng)模式”在全省得以推廣。實(shí)施了結(jié)防機(jī)構(gòu)每月集中閱片、市級(jí)結(jié)核病防治專家基層派駐和基層結(jié)防機(jī)構(gòu)人員免費(fèi)培訓(xùn)三項(xiàng)創(chuàng)新制度，有效地提高了各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)工作能力，為實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)對(duì)創(chuàng)新措施的實(shí)施情況及效果多次進(jìn)行了深入報(bào)道，劉學(xué)周廳 長(zhǎng)批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣粩嗵嵘ぷ髂芰头?wù)質(zhì)量 醫(yī)院根據(jù)發(fā)展定位，重點(diǎn)扶持肝病科、結(jié)核科等傳染性疾病的?？平ㄔO(shè)。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動(dòng)了肝病?？平ㄔO(shè)，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，繼續(xù)鞏固結(jié)核?？铺厣?，推動(dòng)外科圍繞肺、肝兩個(gè)器官和結(jié)核、肝病兩個(gè)?？瓢l(fā)展業(yè)務(wù)，多渠道籌措資金，添置了全自動(dòng)生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急救技術(shù)比武中連創(chuàng)佳績(jī)，先后獲得特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)二項(xiàng)。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項(xiàng)，榮獲河南省衛(wèi)生科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、濮陽(yáng)市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)。

（五）推行科學(xué)管理, 強(qiáng)化制度保障作用

從強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)入手，做好人員培訓(xùn)、規(guī)范制度、加強(qiáng)監(jiān)管等各項(xiàng)工作。堅(jiān)持每月一次的院長(zhǎng)行政查房，重點(diǎn)內(nèi)容為學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學(xué)術(shù)委員會(huì)”“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會(huì)”、“設(shè)備與物資管理委員會(huì)”“應(yīng)急與發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組”“行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負(fù)責(zé)對(duì)相應(yīng)部門工作的管理、指導(dǎo)和監(jiān)控。堅(jiān)持實(shí)施院務(wù)公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學(xué)可行。醫(yī)院定期向職工通報(bào)醫(yī)院發(fā)展情況，落實(shí)院長(zhǎng)接待日制度，設(shè)置了院長(zhǎng)郵箱，適時(shí)向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個(gè)層面人員座談會(huì)，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對(duì)醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻(xiàn)策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對(duì)生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物處理制度。嚴(yán)把污水處理關(guān)，建立設(shè)備檢修制度，物資管理臺(tái)帳。在經(jīng)濟(jì)管理方面，全院實(shí)施計(jì)劃管理，實(shí)施預(yù)決算分析管理，建有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)報(bào)告制度，明確的價(jià)格管理制度，做到常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公示，并提供信息查詢方式。全院以實(shí)施全成本核算的管理辦法約束各個(gè)科室和部門，嚴(yán)把預(yù)算、審計(jì)關(guān)，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴(yán)格監(jiān)督管理，提高行風(fēng)建設(shè)水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風(fēng)事件的發(fā)生，在設(shè)備、藥品、耗材、辦公用品采購(gòu)以及工程建設(shè)等工作中，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)競(jìng)標(biāo)制度，紀(jì)檢和審計(jì)人員全程參與與監(jiān)管。堅(jiān)持依靠監(jiān)督制度評(píng)價(jià)行風(fēng)效果，每月一次向門診、病房患者進(jìn)行問卷調(diào)查；堅(jiān)持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評(píng)先掛鉤；定期在院例會(huì)上對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況進(jìn)行總結(jié)，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動(dòng)春風(fēng)，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風(fēng)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務(wù)，打動(dòng)著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計(jì)金額萬(wàn)余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評(píng)審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評(píng)

醫(yī)院專門成立院長(zhǎng)、書記掛帥的迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭，抽調(diào)強(qiáng)有力人員成立了“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢辦公室”，確立了“以評(píng)促建、全面提高，夯實(shí)基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評(píng)目標(biāo)。依據(jù)評(píng)審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個(gè)工作組，分工負(fù)責(zé)評(píng)審各項(xiàng)工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實(shí)處

在迎評(píng)準(zhǔn)備期間，我們針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)了整改。對(duì)于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購(gòu)置了全自動(dòng)生化儀、超聲清洗機(jī)等設(shè)備，針對(duì)手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項(xiàng)目建設(shè)的機(jī)遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行凈化工程施工，預(yù)計(jì)年底前可交付使用。同時(shí)，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評(píng)各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對(duì)于因不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)而出現(xiàn)問題的人，給與嚴(yán)肅處理。

（三）以等級(jí)評(píng)審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實(shí)力

通過緊張的迎評(píng)準(zhǔn)備工作，我們感受到，通過評(píng)審強(qiáng)化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識(shí)。評(píng)審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準(zhǔn)備階段，對(duì)標(biāo)達(dá)標(biāo)讓我們體會(huì)到了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作上的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)積極整改，我院的工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

泌尿外科等級(jí)評(píng)審工作自查匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評(píng)審組專家蒞臨我科指導(dǎo)工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來對(duì)我科工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全科動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)?？剖页闪⒘说燃?jí)評(píng)審工作管理小組，建立了科主任總責(zé)、科室成員分工負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，科室多次召開了迎接等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議，全力以赴投入到評(píng)審工作中來，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確

保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使科室各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 科室堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)科，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度?？剖覈@基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，要求科室醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。科室成立質(zhì)量管理小組，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。每月確定一個(gè)檢查主題，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及

時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入檢查內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了科室醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、安全意識(shí)，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍?？剖颐吭露ㄆ陂_展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。

5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)懲制度和實(shí)施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。

6、加強(qiáng)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)每個(gè)科室都制定了考

核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來，科室高度重視護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。科室建立了護(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。

8、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，促進(jìn)臨床合理用藥。

二、自評(píng)情況及自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評(píng)工作開展以來，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評(píng)工作給科室?guī)淼木薮笞兓?，科室的職工?duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務(wù)還不完善;2.某些制度的落實(shí)尚不到位;3.對(duì)PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責(zé)沒有落到實(shí)處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個(gè)別病歷不能及時(shí)完成。

我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我科今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第四篇：骨一科醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科室工作匯報(bào)

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室自評(píng)工作總結(jié)

骨一科

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院于2012年1月18日啟動(dòng)了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，對(duì)骨一科既是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也是一個(gè)發(fā)展的機(jī)遇，通過三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，促使科室各級(jí)員工，更深刻的掌握醫(yī)療/護(hù)理相關(guān)的制度與規(guī)范，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范我們的診療行為，并在醫(yī)療活動(dòng)中更好的落實(shí)，更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

為此，科室先后2次召開專題會(huì)議，專門研究三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)工作，任命李志勇同志為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作聯(lián)絡(luò)員，呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師主持部署評(píng)審有關(guān)的工作，先后8次組織科室員工學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》1-6章的169款標(biāo)準(zhǔn)，逐條剖析。具體工作、整改措施及存在的問題如下：

一、在醫(yī)院自查評(píng)審階段的重點(diǎn)工作1、2012年2月7日及2月9日，呂守正主任、李志勇副主任、辛國(guó)臣副主任、黃建新、吳樹文主治醫(yī)師、王會(huì)利護(hù)士長(zhǎng)為等級(jí)評(píng)審科室小組核心成員，認(rèn)真學(xué)習(xí)條款相關(guān)內(nèi)容，摘選出與我科工作有關(guān)的169款標(biāo)準(zhǔn)，并部署科室評(píng)審有關(guān)的工作。

第1-2章共16款標(biāo)準(zhǔn)----呂守正負(fù)責(zé)，劉英春協(xié)助

第3章共22款標(biāo)準(zhǔn)---呂守正、黃建新負(fù)責(zé)，張政協(xié)助

第4章共78款標(biāo)準(zhǔn)---李志勇、辛國(guó)臣、黃建新負(fù)責(zé)，張健、朱斌協(xié)助

第5章共39款標(biāo)準(zhǔn)---王會(huì)利負(fù)責(zé)，牛萬(wàn)霞、郭彩艷、劉春菊、袁麗娜協(xié)助

第6章共14款標(biāo)準(zhǔn)----吳樹文負(fù)責(zé)、殷春芳協(xié)助

第1-6章中需要科室職工掌握/熟悉/知曉的相關(guān)制度、規(guī)范及流程共167項(xiàng)，由吳樹文及張健負(fù)責(zé)整理。

2、2012年2月10-13日，在呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師的主持下，全科職工共6次，逐條款剖析，詳細(xì)部署每一款標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行的工作，并予以落實(shí)。2012年5月4-5日，在第一輪評(píng)審結(jié)束后，科室集中學(xué)習(xí)醫(yī)院反饋的結(jié)果，并進(jìn)行總結(jié)及整改。2012年8月30-31日，科室集中學(xué)習(xí)第二次內(nèi)部評(píng)審的結(jié)果，并進(jìn)行總結(jié)及整改。

3、科室定期組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理組會(huì)議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理等的相關(guān)問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。分析科室各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)量，病例、交接班記錄等醫(yī)療文書書寫，核心制度的落實(shí)情況，處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單及抗菌藥物的使用等情況，按照PDCA模式。每次對(duì)檢查出的問題分析原因、制定整改措施、認(rèn)真執(zhí)行整改措施并進(jìn)行檢查，做好記錄。

4、加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。通過科室加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理，能夠?qū)λ械幕颊哌M(jìn)行告知，患者及家屬對(duì)病情、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)替代治療方法的優(yōu)劣、有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，對(duì)輸血、貴重器材、藥品的應(yīng)用完全知曉。

5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，科室無(wú)查對(duì)有關(guān)的不良事件發(fā)生。

6、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，我科室無(wú)跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發(fā)生。

7、科室內(nèi)有不良事件上報(bào)的制度及流程，全科員工嚴(yán)格遵守，不良事件的漏報(bào)率為0%。

8、加強(qiáng)科室質(zhì)量與安全管理，各小組認(rèn)真履行職責(zé)，在科主任的帶領(lǐng)下，有詳細(xì)的工作計(jì)劃及活動(dòng)記錄，科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。

9、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素標(biāo)準(zhǔn)、抗生素分級(jí)管理制度、抗生素指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，無(wú)抗生素濫用、超時(shí)限、超級(jí)別、越權(quán)使用等情況出現(xiàn)。

10、嚴(yán)格遵守醫(yī)院質(zhì)控辦對(duì)臨床路徑病種管理的有關(guān)要求，做到相關(guān)疾病100%進(jìn)入路徑，無(wú)遺漏，并對(duì)臨床路徑疾病的住院時(shí)間、費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床工作。

11、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)員工知曉率100%，已達(dá)到依從性達(dá)100%。

12、對(duì)需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關(guān)規(guī)定、制度進(jìn)行臨床輸血，輸血病程記錄詳細(xì)完整。

13、在自查自評(píng)、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為。

14、嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照《臨床診療指南（骨科分冊(cè)）》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范（骨科分冊(cè)）》的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床工作，所有患者都能達(dá)到、合理檢查、規(guī)范診斷、合理治療、合理用藥，患者滿意度逐年提高。

15、加強(qiáng)科室病例質(zhì)量管理，努力提高病例內(nèi)涵質(zhì)量，及時(shí)完成住院病例的有關(guān)內(nèi)容，定期請(qǐng)病案管理委員會(huì)來科室指導(dǎo)工作，病例評(píng)分反饋提示科室內(nèi)病例質(zhì)量及內(nèi)涵逐步提高，無(wú)拷貝病例的情況出現(xiàn)，出院病例能按規(guī)定及時(shí)送達(dá)病例管理部門。

16、通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我科總結(jié)了臨床工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位。

二、自查自評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題，提出的整改計(jì)劃與措施和持續(xù)改進(jìn)的成效

1、少數(shù)新員工對(duì)停水、停電、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案掌握不熟練，經(jīng)加強(qiáng)對(duì)新員工相關(guān)方面的學(xué)習(xí)后，能熟練掌握相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

2、對(duì)出院患者的健康教育、預(yù)約隨訪、提高患者健康知識(shí)水平、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的普及率不高，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組加強(qiáng)管理后，對(duì)本市的患者能100%的進(jìn)行健康宣教，患者自身的健康知識(shí)水平明顯提高，能很好的配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)非本市患者，由于出院后回原籍康復(fù)休養(yǎng)，聯(lián)系電話變更，失隨訪的比例較大，在今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非本市患者聯(lián)系電話及聯(lián)系地址的登記，確?；颊叩玫搅己玫某鲈嚎祻?fù)指導(dǎo)。

3、對(duì)住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過度檢查的情況，大型設(shè)備的陽(yáng)性檢出率較低，增加了病人的住院費(fèi)用，增加了住院時(shí)間，通過加強(qiáng)三級(jí)查房制度及會(huì)診制度，對(duì)需要進(jìn)行的大型設(shè)備檢查，如CTA、MRI等，逐級(jí)請(qǐng)示、細(xì)致查體，以及相關(guān)學(xué)科的會(huì)診，確定其檢查的必要性，減少了不必要的大型設(shè)備檢查，降低患者的住院費(fèi)用，提高了患者對(duì)診療的滿意度。

4、存在院內(nèi)會(huì)診不及時(shí)的情況，間接增加了邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)患矛盾，通過加強(qiáng)值班制度，每日設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診，目前達(dá)到了普通會(huì)診當(dāng)日完成，急會(huì)診北樓5分鐘、南樓10分鐘完成。

5、現(xiàn)行的臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指南有些章節(jié)內(nèi)容落后，所描述的治療方法已被淘汰，需要定期更新。根據(jù)學(xué)科發(fā)展和本院實(shí)際情況，科室組織人

員查閱最新的文獻(xiàn)資料，組織科室職工學(xué)習(xí)，制定合理的診療方案，最大限度的受益于患者，并將學(xué)習(xí)記錄和新制定的診療方案納入科室文件。對(duì)采用新制定規(guī)范治療的患者進(jìn)行登記，并定期追蹤、隨訪，評(píng)價(jià)其臨床效果。

6、對(duì)科室質(zhì)量工作指標(biāo)分析欠缺，包括各項(xiàng)指標(biāo)的同比和環(huán)比，科室完善了相關(guān)質(zhì)量控制與管理指標(biāo)的分析，包括：入出院診斷符合率、住院患者出院30天內(nèi)再入院率、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、CT檢查陽(yáng)性、MRI檢查陽(yáng)性率、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、死亡率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、開展成分輸血比例、輸血適應(yīng)癥合格率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度等。目前能夠定期分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，按照PDCA模式進(jìn)行總結(jié)、改進(jìn)。

7、存在科室核心制度落實(shí)不到位的情況，尤其是疑難病例討論制度、危重病例討論制度，通過加強(qiáng)三級(jí)查房，落實(shí)上述制度在診療工作中的落實(shí)。存在部分醫(yī)師在非搶救情況，口頭下達(dá)醫(yī)囑的情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑制度的質(zhì)控，嚴(yán)格杜絕非搶救情況醫(yī)生下口頭醫(yī)囑，并且要在病例中記錄患者的病情變化及治療效果。對(duì)進(jìn)行術(shù)前討論的病人，根據(jù)術(shù)中所見、手術(shù)方案的改變、術(shù)后病情變化，總結(jié)討論中未考慮到的方面，進(jìn)行分析和總結(jié)，并進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在今后的工作持續(xù)改進(jìn)術(shù)前討論的質(zhì)量。

8、科室員工都能知曉患者十個(gè)安全目標(biāo)，但在具體診療工作中落實(shí)的不到位，如查對(duì)制度、手衛(wèi)生規(guī)范、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全等方面，科室管理小組加強(qiáng)對(duì)十個(gè)安全目前的落實(shí)貫徹，強(qiáng)化診療活動(dòng)的質(zhì)量。

9、對(duì)患者病情評(píng)估落實(shí)情況不能達(dá)到100%，尤其是手術(shù)的患者，加強(qiáng)科室員工對(duì)評(píng)估制度、規(guī)范、流程的學(xué)習(xí)，并將評(píng)估的結(jié)果作為病情告知內(nèi)容的一部分，記錄在病例中，并告知患者及家屬，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。

10、缺乏對(duì)“住院重點(diǎn)疾?。y膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除及脊柱融合手術(shù)）”及省級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種（臨床路徑病種）的監(jiān)督與評(píng)價(jià)，我科將重點(diǎn)疾病總例數(shù)、30天重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入科室文件。

11、缺乏對(duì)激素類藥物的用藥評(píng)價(jià)情況，無(wú)應(yīng)用激素類藥物的分級(jí)管理。加

強(qiáng)對(duì)激素類藥物使用指南/規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握激素類藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守分級(jí)管理制度，做到合理應(yīng)用。

12、對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者不能達(dá)到多學(xué)科的綜合診療，通過加強(qiáng)三級(jí)查房、疑難病例討論制度及危重病例討論制度，請(qǐng)相關(guān)學(xué)科進(jìn)行會(huì)診，并記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。

13、缺乏對(duì)住院超過30天的相關(guān)評(píng)價(jià)及管理規(guī)定，缺乏評(píng)價(jià)分析記錄?？剖壹訌?qiáng)對(duì)住院時(shí)間超過30天的病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，分析其住院時(shí)間長(zhǎng)的原因，有無(wú)在診斷、治療方面存在的缺陷，提出更為合理的治療措施，在今后的工作中進(jìn)行改進(jìn)。

14、缺乏對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的登記及分析，組織科室全體成員學(xué)習(xí)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的相關(guān)制度及流程，對(duì)科室內(nèi)所有相關(guān)的病人進(jìn)行登記，并行不良事件上報(bào)，認(rèn)真分析術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案、手術(shù)操作、術(shù)后診療護(hù)理方面有無(wú)過失，降低類似事件的發(fā)生率。

三、目前仍存在的問題

1、我科地處京津兩大城市的中間，隨著道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影響力所限，重點(diǎn)手術(shù)病種手術(shù)例數(shù)（髖膝置換及脊柱手術(shù)）有下降趨勢(shì)。

2、目前藥品供應(yīng)部門存在供貨不及時(shí)、斷藥的情況，藥品目錄的更新不能及時(shí)通知臨床科室，如706代血漿等，應(yīng)及時(shí)與藥劑科進(jìn)行溝通。

3、少數(shù)患者及家屬于醫(yī)院惡意滋事，擾亂醫(yī)院的正常秩序，毆打醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致傷殘，應(yīng)加強(qiáng)安保工作。

4、病區(qū)環(huán)境的管理混亂，在南樓及北樓病區(qū)的門口經(jīng)常有很多的探視家屬，吸煙、吐痰、吵鬧，影響患者的就醫(yī)環(huán)境及正常的診療工作，應(yīng)與相關(guān)部門協(xié)商解決。

5、科室人員編制少，臨床工作任務(wù)繁重，臨床醫(yī)師外出學(xué)習(xí)及進(jìn)修機(jī)會(huì)極少，不利于學(xué)科建設(shè)及科室梯隊(duì)人才培養(yǎng)。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案盒

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評(píng)辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊(cè) 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

7)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

*3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁(yè)要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護(hù)士危重病人----醫(yī)護(hù)}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科研成果記錄{科研項(xiàng)目申報(bào)表 立項(xiàng)審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技

術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容未申報(bào)的則無(wú)

此項(xiàng)內(nèi)容}【無(wú)論有無(wú)新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無(wú)新工作的可以無(wú)記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會(huì)診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓(xùn)及臨床教學(xué) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

4)臨床教學(xué)管理制度

5)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

6)實(shí)習(xí)生講座

6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃單向性計(jì)劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報(bào)告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告及回復(fù)}

*3)科務(wù)會(huì)記錄本

4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務(wù)會(huì)議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)及醫(yī)院服務(wù)規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之

風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案 醫(yī)護(hù)

人員拒絕接受患者紅包、饋贈(zèng)等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓(xùn)提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會(huì)文

件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長(zhǎng)期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

1、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡(jiǎn)潔的文字說明。

4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。