第一篇：等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

射洪婦女兒童醫(yī)院

工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

首先，醫(yī)院全體員工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)百忙之中來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來對(duì)我院工作的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝！

我院始建于2007年。醫(yī)院總投資500萬(wàn)元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫(yī)療器材包括：DNA檢測(cè)系統(tǒng)、藍(lán)光嬰兒培養(yǎng)箱、電解質(zhì)分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測(cè)儀、液壓手術(shù)床、奧林巴斯顯微鏡、激光機(jī)、ABX血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數(shù)碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒B超、變頻電刀、心電圖機(jī)、旋磁光子熱療儀、心電監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現(xiàn)在員工總數(shù)51人。

建院之時(shí)，醫(yī)院即嚴(yán)格按照一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行創(chuàng)建工作，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等多個(gè)方面的良好發(fā)展，奠定了強(qiáng)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、提高認(rèn)識(shí)

加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

接到衛(wèi)生局醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?fù)ㄖ螅以杭凑匍_專題院辦公會(huì)，成立以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的綜合性醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，成立專門辦公室，召開動(dòng)員大會(huì)，再次進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。通過組織學(xué)習(xí)，使全院?jiǎn)T工認(rèn)識(shí)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是管理年活動(dòng)的深化，對(duì)建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長(zhǎng)效機(jī)制具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用，是醫(yī)院能否生存與發(fā)展的重要手段，是做好群眾滿意醫(yī)院工作的重要契機(jī)，既提高大家各方面的技能，又營(yíng)造全院“人人參與評(píng)審，事事關(guān)系評(píng)審”的氛圍，做好各項(xiàng)迎審工作。

二、落實(shí)責(zé)任

注重實(shí)效

自查自糾

我院在積極進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，制定實(shí)施方案，并細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任人，將每一項(xiàng)工作予以分工，任務(wù)到人，責(zé)任到人，設(shè)立聯(lián)絡(luò)人、資料整理收集人、專項(xiàng)工作責(zé)任人，按照一級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分步實(shí)施，按計(jì)劃進(jìn)行分線自查，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)整改，并在整改中提高。對(duì)管理方面及時(shí)予以改進(jìn)，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，充實(shí)調(diào)整，設(shè)備上及時(shí)補(bǔ)充增加。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績(jī)效

1、強(qiáng)化法制教育，提高法律意識(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，健全、完善了醫(yī)院有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行持“三證”方可上崗制，對(duì)新分配、新調(diào)入人員實(shí)行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)。輪轉(zhuǎn)考核制等。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理，從嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識(shí)，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展的道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強(qiáng)自身管理知識(shí)學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院干部的多元化要求，積極參加省內(nèi)有關(guān)管理知識(shí)學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫(yī)院管理水平。

3、不斷建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，院長(zhǎng)對(duì)各科主任提出目標(biāo)責(zé)任，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細(xì)化，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明，與工資掛鉤。

4、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療技術(shù)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費(fèi)用均嚴(yán)格參照《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》所規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，新開展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由物價(jià)部門批準(zhǔn)。同時(shí)設(shè)立專職物價(jià)審核人員，每天對(duì)各科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行審核檢查，及時(shí)糾正出現(xiàn)的錯(cuò)誤收費(fèi)。

5、我院積極響應(yīng)上級(jí)號(hào)召，得到了病人的好評(píng)。嚴(yán)格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴(yán)格執(zhí)行臨床四項(xiàng)通報(bào)制度，堅(jiān)持每季度對(duì)前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營(yíng)養(yǎng)類和搞腫瘤類藥品進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護(hù)患者的權(quán)益。引入臨床藥師制度，主動(dòng)聯(lián)系臨床，科學(xué)引導(dǎo)臨床正確用藥；定期下發(fā)《臨床藥學(xué)期刊》，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥指導(dǎo)。

6、堅(jiān)持院務(wù)公開，對(duì)人事任免、職稱聘任、藥品采購(gòu)、大型設(shè)備購(gòu)置、大額度資金使用等熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行集體研究、決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會(huì)議上公布。設(shè)備購(gòu)置首先由分管院長(zhǎng)、使用儀器科室主任、使用人員等認(rèn)真考察設(shè)備的型號(hào)、性能、價(jià)格后提交醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)，最后由委員會(huì)、考察人員和紀(jì)委與廠商代表集體進(jìn)行協(xié)談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了透明度；治理商業(yè)賄賂，實(shí)施衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”，建立行風(fēng)建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作

1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級(jí)組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。完善第一、二、三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組織對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查完成率100%，并針對(duì)查出的問題及時(shí)做了整改。

2、堅(jiān)持強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對(duì)制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會(huì)診和術(shù)前討論登記本等，月考核時(shí)嚴(yán)格檢查三級(jí)醫(yī)師查房記錄，有遺漏或不認(rèn)真執(zhí)行者，在月考核時(shí)給予扣分；落實(shí)大手術(shù)病人報(bào)告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫(yī)院還制定并下發(fā)了《知情同意制度》。

3、強(qiáng)化三級(jí)查房制度，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)深入病房堅(jiān)持行政查房，同時(shí)每月不定期、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地檢查工作。堅(jiān)持每周專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次；科主任查房體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外診療最新水平及教學(xué)意識(shí)；增強(qiáng)學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級(jí)醫(yī)師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對(duì)全院夜間、節(jié)假日等盲點(diǎn)時(shí)間、定位部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療安全，到現(xiàn)今醫(yī)院未發(fā)生過重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。采取三級(jí)病案質(zhì)量檢查制度，多環(huán)節(jié)把關(guān)。采取自查、終末質(zhì)控、抽查及定期復(fù)查等形式；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要進(jìn)行病案質(zhì)量檢查；對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量缺陷進(jìn)行監(jiān)控，每月對(duì)病歷進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)。通過評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)體系，不斷提高病歷書寫質(zhì)量?？浦魅螌?duì)全科出院病歷做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。對(duì)不規(guī)范病歷在周會(huì)上全院通報(bào)，以強(qiáng)化對(duì)患者醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；同時(shí)邀請(qǐng)省、市專家來院進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。

5、加強(qiáng)抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時(shí)間等，要求在使用高檔抗生素時(shí)做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長(zhǎng)審批同意等，同時(shí)充分利用HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生藥品處方權(quán)限嚴(yán)格限制，從源頭上堵住越級(jí)、越線使用抗生素的問題。

6、加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項(xiàng)，并繪制了各項(xiàng)質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達(dá)到省臨檢中心的要求。

7、制定整體護(hù)理實(shí)施方案并明確職責(zé)；對(duì)每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實(shí)行嚴(yán)格的護(hù)理床頭交接班制度，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作；加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅(jiān)持每月召開護(hù)理例會(huì)，每月護(hù)理質(zhì)量檢查一次，每半年大查一次，堅(jiān)持每季度召開護(hù)理質(zhì)量控制分析會(huì)對(duì)督導(dǎo)、檢查出的問題及時(shí)提出并加以整改；實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，達(dá)到與科室、護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)的作用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，每月由專人對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門和各科醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負(fù)責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識(shí)、手衛(wèi)生等講座，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

9、不定期進(jìn)行“三基”考試訓(xùn)練，所在醫(yī)、技、藥、護(hù)人員參加，并將考試成績(jī)與益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識(shí)講座、護(hù)理專題講座、技術(shù)練兵活動(dòng)等；積極參加省、市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)班、技術(shù)能手比賽等，強(qiáng)化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力、五、加大對(duì)人才培訓(xùn)，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步加快科技興院的步伐。

六、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)

1、改進(jìn)門診服務(wù)流程

為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，通過增加服務(wù)窗口、門診收費(fèi)人員及電腦設(shè)備、增加門診醫(yī)師及多處布點(diǎn)等措施，縮短病人的候診、掛號(hào)、取藥時(shí)間；同時(shí)，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機(jī)、飲水機(jī)、排椅等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強(qiáng)分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)；科室標(biāo)識(shí)、指示牌做到規(guī)范、清楚、醒目。

2、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)

我院將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫(yī)院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導(dǎo)醫(yī)等使患者最大程度的方便就診。

3、規(guī)范門診服務(wù)

對(duì)門診病人反應(yīng)的意見積極協(xié)調(diào)處理，及時(shí)化解矛盾；醫(yī)技科室進(jìn)一步樹立為病人服務(wù)的意識(shí)，改造服務(wù)流程，縮短設(shè)備檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間，檢驗(yàn)科三大常規(guī)十五分鐘出結(jié)果、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目、隨送隨檢，報(bào)告出來后通過HIS系統(tǒng)，臨床科室的醫(yī)生工作站可以馬上看到結(jié)果，基本杜絕了患者家屬來回送標(biāo)本取報(bào)告的現(xiàn)象。提高門診診療水平，保證門診診療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院為疑難的門診病人進(jìn)行了全院大會(huì)診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進(jìn)行全院大會(huì)診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動(dòng)，醫(yī)生動(dòng)”的服務(wù)理念，切實(shí)給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。

七、增強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減免特困患者費(fèi)用

1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。

2、建立和完善了病人投訴處理制度

醫(yī)院規(guī)范了患者投訴管理制度，在門診設(shè)置投訴點(diǎn)，安排院長(zhǎng)接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項(xiàng)問題。

3、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督檢查

為了傾聽群眾呼聲，醫(yī)院定期召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)、住院病人座談會(huì)；定期對(duì)行風(fēng)建設(shè)信息通報(bào)，為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時(shí)整改提供了一個(gè)平臺(tái)。對(duì)個(gè)別違背職業(yè)道德，利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報(bào)批評(píng)、緩聘、低聘、解聘、取消評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)定、職務(wù)晉級(jí)資格。

4、多途徑解決患者負(fù)擔(dān)

我院為使患者得到真正的溫暖與實(shí)惠，醫(yī)患關(guān)系絕非單純的治病與被治的關(guān)系，我們將其視同于家人的關(guān)系，從多角度，根據(jù)不同特點(diǎn)，開展多形式的溫馨服務(wù)，護(hù)理部開展“護(hù)理工作怎樣為職工群眾服務(wù)”的大討論，“溝通、誠(chéng)信、細(xì)心”的服務(wù)理念、“FEP服務(wù)模式”（家庭式溫馨護(hù)理、環(huán)境舒適、個(gè)性化護(hù)理）。為了優(yōu)化服務(wù)流程，倡導(dǎo)無(wú)縫隙護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優(yōu)化便民服務(wù)措施；各?？聘鶕?jù)科室的特點(diǎn)開展特色服務(wù)，如產(chǎn)科、婦科。婦產(chǎn)科開展了如何做個(gè)準(zhǔn)媽媽等健康宣傳教育項(xiàng)目，均取得了很好的社會(huì)效益。

5、積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助，認(rèn)真完成上級(jí)衛(wèi)生主管部門下達(dá)的任務(wù)。

八、深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

醫(yī)院建立了行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂行風(fēng)建設(shè)方案，積極開展“行風(fēng)大家評(píng)”活動(dòng)，貫徹落實(shí)衛(wèi)生行風(fēng)各項(xiàng)工作，并在社會(huì)和集團(tuán)公司離退休人員中聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員，定期召開會(huì)議聽取意見并落實(shí)到位；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)，提高全心全意為人民服務(wù)意識(shí)。推進(jìn)藥品、設(shè)備、高值醫(yī)用耗材，基建維修工程集中招標(biāo)采購(gòu)工作。推進(jìn)“醫(yī)患雙向承諾制”，全面開展治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作。遵守衛(wèi)生部八項(xiàng)紀(jì)律。

以上是我們的工作匯報(bào)，在創(chuàng)建過程中，雖然自查結(jié)果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進(jìn)，還望各位評(píng)審專家批評(píng)指正，提出好的建議。由于企業(yè)體制、機(jī)制和人才方面的情況，我們與地方上級(jí)和兄弟醫(yī)院存在一些差距和不足；在內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還要進(jìn)一步加強(qiáng)，積極向本縣上級(jí)醫(yī)院專家學(xué)習(xí)，借鑒好的管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作和發(fā)展起到積極推動(dòng)作用，我們將以此為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并對(duì)我院的等級(jí)評(píng)審檢查所付出的辛勤勞動(dòng)表示最誠(chéng)摯的謝意！

射洪婦女兒童醫(yī)院

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院工作匯報(bào)

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國(guó)大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實(shí)國(guó)務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》精神，保障人民身體健康，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴(kuò)建為市第五人民醫(yī)院，同時(shí)掛濮陽(yáng)市傳染病醫(yī)院和濮陽(yáng)市結(jié)核病防治所兩塊牌子，實(shí)行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。醫(yī)院占地103畝，設(shè)置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應(yīng)室等7000平方米已建設(shè)完成。人員編制195人，人員和辦公經(jīng)費(fèi)實(shí)行80%差額預(yù)算管理，目前實(shí)有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔(dān)著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測(cè)、科研任務(wù)以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。負(fù)責(zé)全市結(jié)核病預(yù)防、治療和疫情監(jiān)測(cè)任務(wù)。

二、主要工作及做法

（一）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務(wù)。

1、健全制度，建立良性運(yùn)行機(jī)制。對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購(gòu)管理制度》等62項(xiàng)，修訂完善58項(xiàng)，形成了包括行政、醫(yī)療、護(hù)理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項(xiàng)工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì)量目標(biāo)考評(píng)小組，每月深入科室對(duì)各項(xiàng)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，形成了良好的運(yùn)行機(jī)制。

2、實(shí)行全員成本核算，推進(jìn)精細(xì)化管理。作為濮陽(yáng)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理改革的試點(diǎn)單位，我院著力加強(qiáng)成本核算與控制，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，推進(jìn)精細(xì)化管理。一是實(shí)行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費(fèi)、保險(xiǎn)、公積金、健康補(bǔ)貼、交通費(fèi)等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎(jiǎng)超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個(gè)螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運(yùn)行成本。2010年醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本較上年降低17.4%，今年上半年運(yùn)行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化績(jī)效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個(gè)體系進(jìn)行考核，把服務(wù)質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點(diǎn)，并向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，強(qiáng)化科室管理職責(zé)，增強(qiáng)職工責(zé)任感，調(diào)動(dòng)職工積極性。

3、嚴(yán)格藥品監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進(jìn)行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購(gòu)效率，有效遏制了醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購(gòu)工作中解放出來，不斷加強(qiáng)臨床 藥師查房，開展用藥督導(dǎo)，促進(jìn)了合理用藥，加強(qiáng)了藥品使用管理。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認(rèn)真貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，切實(shí)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2010年患者次均住院費(fèi)用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達(dá)84.19%（國(guó)家二級(jí)醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國(guó)家二級(jí)醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”主題活動(dòng)為契機(jī)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)為抓手，嚴(yán)格檢查各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實(shí)際創(chuàng)新工作方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。一是落實(shí)“十大指標(biāo)”，強(qiáng)化責(zé)任目標(biāo)管理。我院把落實(shí)“十大指標(biāo)”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對(duì)照落實(shí)，由醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實(shí)二級(jí)醫(yī)院“十大指標(biāo)”的實(shí)施方案》對(duì)各科室的工作任務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，同時(shí)負(fù)責(zé)將醫(yī)院每月的“十大指標(biāo)”完成情況進(jìn)行匯總并上報(bào)市衛(wèi)生局。今年（前11個(gè)月），患者次均費(fèi)用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級(jí)病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標(biāo)的各項(xiàng)任務(wù)。二是組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和人員進(jìn)修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務(wù)人員參加的院內(nèi)培訓(xùn)8次，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜业轿以簳?huì)診、手術(shù)、授課10余次，組織院內(nèi)人員參加病人會(huì)診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務(wù)人員到鄭大一附院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鞏固了基礎(chǔ)理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)改進(jìn)。今年初對(duì)醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小組進(jìn)行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個(gè)檢查組，對(duì)各科室工作任務(wù)進(jìn)行綜合目標(biāo)檢查和考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并納入績(jī)效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應(yīng)，打造肝病專科優(yōu)勢(shì)。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，定期邀請(qǐng)肝病專家到我院查房、坐診、講學(xué)，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導(dǎo)和最新的肝病治療方法，同時(shí)積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會(huì)診、查房、講學(xué)10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學(xué)習(xí)交流，我院肝病?？圃\治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強(qiáng)護(hù)理管理，積極開展主題活動(dòng)。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”等活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，開展健康教育，強(qiáng)化護(hù)理制度建設(shè)，組織崗位練兵。五是強(qiáng)化培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。以加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)和消毒滅菌措施為重點(diǎn)，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）認(rèn)真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項(xiàng)目工作，不斷推動(dòng)結(jié)核病防治工作取得新進(jìn)展。

以開展國(guó)家重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項(xiàng)目為契機(jī)，積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)結(jié)防隊(duì)伍建設(shè)，健全結(jié)防機(jī)構(gòu)，增添診療設(shè)備，改善結(jié)防機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)行健康教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，結(jié)核病防治工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國(guó)范圍內(nèi)率先啟動(dòng)了全球基金結(jié)核病項(xiàng)目和國(guó)家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式研究”課題項(xiàng)目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機(jī)制，為項(xiàng)目的全面實(shí)施提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標(biāo)本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國(guó)五個(gè)試點(diǎn)省市前列。

在結(jié)核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動(dòng)了結(jié)核病納入新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償和慢性病進(jìn)行管理，有效地強(qiáng)化了結(jié)核病歸口管理工作，提高了我市結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結(jié)核病與新農(nóng)合結(jié)合工作現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)在我市召開，我市將結(jié)核病納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)淖龇ㄐ纬闪恕板ш?yáng)模式”在全省得以推廣。實(shí)施了結(jié)防機(jī)構(gòu)每月集中閱片、市級(jí)結(jié)核病防治專家基層派駐和基層結(jié)防機(jī)構(gòu)人員免費(fèi)培訓(xùn)三項(xiàng)創(chuàng)新制度，有效地提高了各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)工作能力，為實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)對(duì)創(chuàng)新措施的實(shí)施情況及效果多次進(jìn)行了深入報(bào)道，劉學(xué)周廳 長(zhǎng)批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣粩嗵嵘ぷ髂芰头?wù)質(zhì)量 醫(yī)院根據(jù)發(fā)展定位，重點(diǎn)扶持肝病科、結(jié)核科等傳染性疾病的?？平ㄔO(shè)。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動(dòng)了肝病專科建設(shè)，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，繼續(xù)鞏固結(jié)核?？铺厣苿?dòng)外科圍繞肺、肝兩個(gè)器官和結(jié)核、肝病兩個(gè)專科發(fā)展業(yè)務(wù)，多渠道籌措資金，添置了全自動(dòng)生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急救技術(shù)比武中連創(chuàng)佳績(jī)，先后獲得特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)二項(xiàng)。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項(xiàng)，榮獲河南省衛(wèi)生科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、濮陽(yáng)市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)。

（五）推行科學(xué)管理, 強(qiáng)化制度保障作用

從強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)入手，做好人員培訓(xùn)、規(guī)范制度、加強(qiáng)監(jiān)管等各項(xiàng)工作。堅(jiān)持每月一次的院長(zhǎng)行政查房，重點(diǎn)內(nèi)容為學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學(xué)術(shù)委員會(huì)”“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會(huì)”、“設(shè)備與物資管理委員會(huì)”“應(yīng)急與發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組”“行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負(fù)責(zé)對(duì)相應(yīng)部門工作的管理、指導(dǎo)和監(jiān)控。堅(jiān)持實(shí)施院務(wù)公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學(xué)可行。醫(yī)院定期向職工通報(bào)醫(yī)院發(fā)展情況，落實(shí)院長(zhǎng)接待日制度，設(shè)置了院長(zhǎng)郵箱，適時(shí)向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個(gè)層面人員座談會(huì)，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對(duì)醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻(xiàn)策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對(duì)生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物處理制度。嚴(yán)把污水處理關(guān)，建立設(shè)備檢修制度，物資管理臺(tái)帳。在經(jīng)濟(jì)管理方面，全院實(shí)施計(jì)劃管理，實(shí)施預(yù)決算分析管理，建有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)報(bào)告制度，明確的價(jià)格管理制度，做到常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公示，并提供信息查詢方式。全院以實(shí)施全成本核算的管理辦法約束各個(gè)科室和部門，嚴(yán)把預(yù)算、審計(jì)關(guān)，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴(yán)格監(jiān)督管理，提高行風(fēng)建設(shè)水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風(fēng)事件的發(fā)生，在設(shè)備、藥品、耗材、辦公用品采購(gòu)以及工程建設(shè)等工作中，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)競(jìng)標(biāo)制度，紀(jì)檢和審計(jì)人員全程參與與監(jiān)管。堅(jiān)持依靠監(jiān)督制度評(píng)價(jià)行風(fēng)效果，每月一次向門診、病房患者進(jìn)行問卷調(diào)查；堅(jiān)持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評(píng)先掛鉤；定期在院例會(huì)上對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況進(jìn)行總結(jié)，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動(dòng)春風(fēng)，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風(fēng)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務(wù)，打動(dòng)著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計(jì)金額萬(wàn)余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評(píng)審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評(píng)

醫(yī)院專門成立院長(zhǎng)、書記掛帥的迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭，抽調(diào)強(qiáng)有力人員成立了“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢辦公室”，確立了“以評(píng)促建、全面提高，夯實(shí)基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評(píng)目標(biāo)。依據(jù)評(píng)審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個(gè)工作組，分工負(fù)責(zé)評(píng)審各項(xiàng)工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實(shí)處

在迎評(píng)準(zhǔn)備期間，我們針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)了整改。對(duì)于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購(gòu)置了全自動(dòng)生化儀、超聲清洗機(jī)等設(shè)備，針對(duì)手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項(xiàng)目建設(shè)的機(jī)遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行凈化工程施工，預(yù)計(jì)年底前可交付使用。同時(shí)，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評(píng)各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對(duì)于因不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)而出現(xiàn)問題的人，給與嚴(yán)肅處理。

（三）以等級(jí)評(píng)審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實(shí)力

通過緊張的迎評(píng)準(zhǔn)備工作，我們感受到，通過評(píng)審強(qiáng)化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識(shí)。評(píng)審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準(zhǔn)備階段，對(duì)標(biāo)達(dá)標(biāo)讓我們體會(huì)到了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作上的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)積極整改，我院的工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

泌尿外科等級(jí)評(píng)審工作自查匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評(píng)審組專家蒞臨我科指導(dǎo)工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來對(duì)我科工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全科動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)?？剖页闪⒘说燃?jí)評(píng)審工作管理小組，建立了科主任總責(zé)、科室成員分工負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，科室多次召開了迎接等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議，全力以赴投入到評(píng)審工作中來，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確

保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使科室各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 科室堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)科，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度?？剖覈@基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，要求科室醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。每月確定一個(gè)檢查主題，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及

時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入檢查內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了科室醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、安全意識(shí)，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍?？剖颐吭露ㄆ陂_展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。

5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)懲制度和實(shí)施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。

6、加強(qiáng)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)每個(gè)科室都制定了考

核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來，科室高度重視護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。

8、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，促進(jìn)臨床合理用藥。

二、自評(píng)情況及自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評(píng)工作開展以來，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評(píng)工作給科室?guī)淼木薮笞兓?，科室的職工?duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務(wù)還不完善;2.某些制度的落實(shí)尚不到位;3.對(duì)PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責(zé)沒有落到實(shí)處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個(gè)別病歷不能及時(shí)完成。

我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我科今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第四篇：《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)》

《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)》

復(fù)審檢查方式 一、醫(yī)院自評(píng) 二、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 三、社會(huì)評(píng)價(jià) 四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（重點(diǎn)關(guān)注，內(nèi)容形式多樣。包括聽取匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)訪談、抽查、考試，查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，追蹤病例等）

五、評(píng)審達(dá)標(biāo)分級(jí)：C ，B，A ① 成立科室迎評(píng)工作小組；(1)科主仸為組長(zhǎng)：第一責(zé)仸人(2)內(nèi)審員（聯(lián)絡(luò)質(zhì)管部、職能部門、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開一次科內(nèi)與題工作會(huì)議，學(xué)習(xí)研讀標(biāo)準(zhǔn)條款；責(zé)仸落實(shí)到人。

③ 制訂科室迎評(píng)工作計(jì)劃，訃真組織實(shí)施； ④ 配合參加相關(guān)演練； ⑤ 規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度； ⑦.配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容，利用早會(huì)和周會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問，并做好記錄； ⑨ 完善迎評(píng)支撐材料。

（1）《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2011 年版)；（2）2017 年醫(yī)療核心制度（18 項(xiàng)）落實(shí)年相關(guān)要求；

（3）支撐材料時(shí)間要求：自 2013 年 5 月--要體現(xiàn)內(nèi)容的更新不連續(xù)性（所有內(nèi)容均要標(biāo)注更新時(shí)間）。

（一）重點(diǎn)患者管理 1.疑難病例認(rèn)論、死亡病例認(rèn)論（二）重點(diǎn)項(xiàng)目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度落實(shí)年實(shí)施情況 （三）院感相關(guān)準(zhǔn)備（院感小組與人負(fù)責(zé)）

1.根據(jù)醫(yī)院感染法律、法規(guī)以及醫(yī)院制定的規(guī)章制度修訂本科室的醫(yī)院感染管理制度并及時(shí)更新； 2.科室所有人員熟悉本崗位有關(guān)醫(yī)院感染的相關(guān)制度并執(zhí)行； 3.科室對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況自查、反饋及改進(jìn)記錄； 4.數(shù)據(jù)或?qū)嵗砻骺剖裔t(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

5.有針對(duì)本科室的醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容及考核記錄； 6.科室人員掌握培訓(xùn)內(nèi)容； 7.麻醉科（手衛(wèi)生、物品消毒、無(wú)菌操作）

8.有培訓(xùn)課件、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； 9.培訓(xùn)效果追蹤評(píng)價(jià)，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示院感培訓(xùn)效果達(dá)到崗位要求。

（四）臨床科室資料盒準(zhǔn)備 （1）科主仸、護(hù)士長(zhǎng)仸職文件（院發(fā)文）電子版（2）科室組織管理架構(gòu)（3）科室介縐及科室文化建設(shè)（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作計(jì)劃、工作總結(jié)（包括 2013~2016 年的工作計(jì)劃、半年工作總結(jié)、年終工作總結(jié)； 十二五總結(jié)、十三五規(guī)劃）

（5）科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡(jiǎn)介（6）學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡(jiǎn)介（7）科室獲得市級(jí)及以上各類榮譽(yù)一覽表（模版 1）及榮譽(yù)證書復(fù)印件；重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)與科證書復(fù)印件等（8）科室設(shè)備一覽表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(醫(yī)師值班不交接班)（10）科室衛(wèi)生支農(nóng)人員一覽表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）

（2）醫(yī)師資質(zhì)：醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、仸職資格證、崗位聘書、各類資質(zhì)證書或通知（包括醫(yī)院低職高聘、門診履行副主仸醫(yī)師職責(zé)、甲狀腺手術(shù)資質(zhì)、介入診療資質(zhì)等）、社會(huì)兼職等（復(fù)印件）

（3）科室開展的診療項(xiàng)目一覽表（模版 5）

（4）緊急狀態(tài)下人力資源的調(diào)配方案及落實(shí)情況（5）科室抗菌藥物分類及醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限一覽表（模版 6）

（6）科室醫(yī)師毒、麻、精類藥物使用權(quán)限一覽表（模版 7）

（7）科室手術(shù)分類及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限一覽表（手術(shù)科室）（模版 8）

（8）科室手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請(qǐng)表（手術(shù)科室）

（模版 9）

（9）科室手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)不再授權(quán)申請(qǐng)表（手術(shù)科室）（模版 10）

（10）麻醉醫(yī)師權(quán)限申請(qǐng)表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)不再授權(quán)申請(qǐng)表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室規(guī)章制度不規(guī)定匯編（更新版）

（2）科室工作人員工作職責(zé)匯編（更新版）

（3）醫(yī)院的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案匯編（查看 OA 網(wǎng)）

（1）科室工作流程匯編（更新版）

（2）科室應(yīng)急預(yù)案匯編（更新版）

衛(wèi)生應(yīng)急管理（參考應(yīng)急預(yù)案匯編目錄）

1、應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組 2、相關(guān)文件 3、應(yīng)急演練 4、科室應(yīng)急小組 5、相關(guān)資料照片 本與業(yè)診療指南不操作規(guī)范（更新版）注意：多院區(qū)科室要統(tǒng)一版本、統(tǒng)一執(zhí)行。

（1）各種考核標(biāo)準(zhǔn)不質(zhì)控指標(biāo)體系（）

（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責(zé)()（3）科室質(zhì)量控制方案（）

（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）

（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導(dǎo)出電子版留存）

（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)

（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）

（10）抗菌藥物合理應(yīng)用管理（科室培訓(xùn)不整改，整改后效果）

（11）病案質(zhì)量管理（對(duì)新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)不指導(dǎo)，規(guī)范病歷書寫人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進(jìn)或?qū)︶t(yī)務(wù)部、病案室檢查的病歷進(jìn)行整改反饋等）

（12）重點(diǎn)患者管理：

1）非計(jì)劃再手術(shù)患者管理：

非計(jì)劃再手術(shù)患者上報(bào)表（模板）

非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)數(shù)量科室匯總表（至少每半年）

非計(jì)劃再手術(shù)患者情況匯總分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上報(bào)表（模板）

住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）

住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）

3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）

科室住院患者隨訪登記本（科室重點(diǎn)患者）

科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）

4）死亡病例認(rèn)論（科室原始記錄本）

5）疑難危重病例認(rèn)論（科室原始記錄本）

6）丌良事件上報(bào)管理：

科室丌良事件上報(bào)匯總表（至少每半年）

科室丌良事件上報(bào)情況匯總、分析（至少每半年）

科室質(zhì)量不安全管理小組活勱該項(xiàng)內(nèi)容是必查項(xiàng)目：系上次評(píng)審的存在問題（1）科室質(zhì)控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質(zhì)量管理架構(gòu)；（2）醫(yī)院質(zhì)控小組活勱相關(guān)規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）

（3）質(zhì)控小組活勱計(jì)劃及內(nèi)容；（4）科室質(zhì)量指標(biāo)一覽表及科室指標(biāo)完成情況；（5）質(zhì)控小組活勱原始記錄、上報(bào)流程。

注意：原始記錄要真實(shí)；活勱要求計(jì)劃、主題；每次活勱要體現(xiàn)上次活勱的整改效果； 現(xiàn)場(chǎng)訪談參加人員不內(nèi)容要相符；活勱內(nèi)容丌能單一（如：質(zhì)控病歷等）； 離評(píng)審復(fù)審工作僅有3個(gè)月，每位科室工作人員要知曉科室質(zhì)控活勱內(nèi)容。

科室質(zhì)控應(yīng)該包含的內(nèi)容之一：

1.科室自查（包括核心醫(yī)療制度落實(shí)、丌良事件整改等）； 2.質(zhì)量指標(biāo)完成不目標(biāo)值有差距； 3.上級(jí)職能部門檢查、督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題的反饋（OA 網(wǎng)、職能部門檢查簡(jiǎn)報(bào)、科室主仸的反饋系統(tǒng)等）； 4.其他。號(hào)盒：科室培訓(xùn)、技能考核（1）科室人員繼續(xù)教育登記一覽表（模版 14）(每)（2）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)記錄、效果評(píng)估等（按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求完善）

（3）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核記錄、效果評(píng)估等（培訓(xùn)簽到、及考核記錄紙質(zhì)版原件，課件可留電子版）

（4）其他各類培訓(xùn)、考核資料（含全院各類培訓(xùn)內(nèi)容）

（5）各類技術(shù)比賽、比武獲獎(jiǎng)一覽表（模版 15）及證書復(fù)印件（1）師資建設(shè)有與（兼）職教師（相關(guān)資質(zhì)證書）

（2）參不或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰的資料（3）承擔(dān)本科醫(yī)學(xué)教育工作（教學(xué)日歷、課件、課埻評(píng)分、學(xué)生成績(jī)及分析等）的資料（4）臨床見習(xí)：輪轉(zhuǎn)表、見習(xí)病歷書寫等（原始材料）

（5）有培養(yǎng)本科生及以上的與業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料（6）教學(xué)榮譽(yù)（復(fù)印件）

（7）研究生教育檔案（8）進(jìn)修醫(yī)師管理、培訓(xùn)、效果評(píng)估等（1）科室科研規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施方案等相關(guān)材料（2）科室人員承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研絆費(fèi)及科研成果等目錄（模版 16）及相關(guān)復(fù)印件（3）科室人員發(fā)表論文、出版著作、申請(qǐng)與利等目錄（模版 17）及復(fù)印件（4）科室新技術(shù)、新項(xiàng)目獲獎(jiǎng)目錄（模版 18）及復(fù)印件

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)42996443

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評(píng)審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表XX醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX年，經(jīng)過XX多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積XX萬(wàn)平方米，建筑面積XX萬(wàn)平方米，開放床位XX張。投資XX億元、高XX層、建筑面積XX萬(wàn)平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工XX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XX人，占全院總?cè)藬?shù)的XX%，其中高級(jí)職稱XX人、中級(jí)職稱XX人，初級(jí)職稱XX人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室XX個(gè)，臨床醫(yī)技科室XX個(gè)，其中XX科是市重點(diǎn)學(xué)科，XX科、XX科、XX科等是市特色專科，XX科、XX科、XX科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。

近幾年來，醫(yī)院先后購(gòu)臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。

2012年，醫(yī)院共收治門診病人XX萬(wàn)人次，出院病人XX萬(wàn)例，業(yè)務(wù)收入XX億元，術(shù)前診斷符合率XX%，治愈好轉(zhuǎn)率XX%，搶救成功率XX%，平均住院天數(shù)XX天，圓滿完成各項(xiàng)社會(huì)和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展以來，我院按照上級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《XX省醫(yī)院評(píng)審辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級(jí)評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評(píng)審工作中來，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評(píng)工作，XX年XX月，醫(yī)院組織人員到上級(jí)醫(yī)院，并邀請(qǐng)專家來院授課指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中XX科、XX科、XX科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請(qǐng)省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層

衛(wèi)生水平的提升。

按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績(jī)效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬(wàn)民評(píng)等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評(píng)。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動(dòng)的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷XX份，甲級(jí)率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過科主任、護(hù)士長(zhǎng)集體查房等形式，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)醫(yī)患糾紛隱患預(yù)警，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、安全意識(shí)，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍。醫(yī)院每月定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分專業(yè)、分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論、病歷評(píng)展等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工的績(jī)效工資、晉職晉級(jí)、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。為鼓勵(lì)青年醫(yī)師成長(zhǎng)，醫(yī)院與XX醫(yī)學(xué)院聯(lián)合舉辦了研究生學(xué)習(xí)班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學(xué)歷，使一批中青年骨干成為醫(yī)院發(fā)展的中堅(jiān)力量，同時(shí)，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶動(dòng)了學(xué)科水平的提升。近三年來，醫(yī)院獲得國(guó)家發(fā)明專利XX項(xiàng)，實(shí)用新型專利XX項(xiàng)，XX項(xiàng)成果通過省市級(jí)鑒定，獲得市科技進(jìn)步獎(jiǎng)XX項(xiàng)。

5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2010年以來，按照上級(jí)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)懲制度和實(shí)施流程，率先在部分科室試點(diǎn)臨床路徑管理。全院每個(gè)專業(yè)科室至少有X個(gè)病種實(shí)行了臨床路徑管理，試點(diǎn)病種數(shù)量達(dá)到XX個(gè)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。醫(yī)院高標(biāo)準(zhǔn)

建設(shè)了消毒供應(yīng)中心，實(shí)行了集中消毒供應(yīng)。高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)了手術(shù)室和ICU，分別設(shè)有百級(jí)凈化手術(shù)間和獨(dú)立負(fù)壓病房，并嚴(yán)格按照規(guī)范設(shè)臵工作流程。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)每個(gè)科室都制定了考核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來，醫(yī)院高度重視護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。醫(yī)院建立了護(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。認(rèn)真做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房創(chuàng)建工作，病區(qū)開展率達(dá)到50%以上，XX科等X個(gè)病房是市優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房。

8、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。建立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)，加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和

健康指導(dǎo)服務(wù)。

（四）、不斷推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障

一是積極推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠(chéng)信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、院標(biāo)，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會(huì)、慶“5.12”護(hù)士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會(huì)形象。2009年來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款3萬(wàn)余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災(zāi)害發(fā)生后，為災(zāi)區(qū)捐款近20余萬(wàn)元，200多名醫(yī)護(hù)人員積極報(bào)名到前線參與抗震救災(zāi)，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。

二是加大院務(wù)公開力度。以職工代表大會(huì)為平臺(tái)，醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用等事項(xiàng)，均向職工公開。通過院務(wù)公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風(fēng)情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。

三是加快醫(yī)院信息化建設(shè)。近年來，我院一直致力于信息化醫(yī)院建設(shè),建立了數(shù)據(jù)傳輸和視頻通話系統(tǒng)?；颊哌M(jìn)行的一切檢驗(yàn)、影像結(jié)果，都可實(shí)時(shí)傳輸?shù)缴霞?jí)醫(yī)院，讓患者得

到上級(jí)專家面對(duì)面的診療服務(wù)。

四是做好財(cái)務(wù)后勤保障，營(yíng)造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)工作體制，健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)價(jià)格管理，實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)診療、檢查價(jià)格進(jìn)行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應(yīng)、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發(fā)生一例安全責(zé)任事故，保障了醫(yī)院工作順利開展。2012年，被評(píng)為全省衛(wèi)生系統(tǒng)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作示范單位。

三、自評(píng)情況及自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評(píng)工作開展以來，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，對(duì)照先進(jìn)找差距，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評(píng)工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊(duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。