第一篇：耳鼻喉科 慢喉痹(慢性咽炎)診療方案(試行版)

慢喉痹（慢性咽炎）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.6—94））、普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》第二版（王士貞主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年）。

（1）主要癥狀：咽異物感、咽干、咽癢、灼熱、微痛。

（2）主要體征：咽黏膜慢性充血，或有萎縮，咽側(cè)索肥厚，咽后壁淋巴濾泡增生。

（3）病程：病程較長(zhǎng)。

（4）病史：可有急喉痹反復(fù)發(fā)作史，或有嗜好煙酒、辛辣食物史，或長(zhǎng)期煙塵、有害氣體刺激史。

具備2個(gè)主癥以上，結(jié)合局部體征即可確診。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等醫(yī)藥院校五年制教材《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第七版（田勇泉主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

慢性咽炎包括慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎縮性咽炎、干燥性咽炎。（1）臨床表現(xiàn)

一般無明顯全身癥狀。咽部有如異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感，常有粘稠分泌物附著于咽后壁，使病人晨起時(shí)出現(xiàn)頻繁的刺激性咳嗽，伴惡心；無痰或僅有顆粒狀藕粉樣分泌物咳出，萎縮性咽炎病人有時(shí)可咳出帶臭味的痂皮。

（2）體征

慢性單純性咽炎：咽黏膜充血，血管擴(kuò)張，咽后壁有少數(shù)散在的淋巴濾泡，常有少量粘稠分泌物附著在咽黏膜表面。

慢性肥厚性咽炎：咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增生，散在突起或融合成塊。咽側(cè)索亦充血肥厚。

萎縮性咽炎與干燥性咽炎：咽黏膜干燥，萎縮變薄，色蒼白發(fā)亮，常附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。

（二）證候診斷 1．肺腎陰虛證

咽部干燥，灼熱疼痛，午后較重，或咽部梗梗不利，干咳痰少而稠；咽部黏膜暗紅，或干燥少津；手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

2．脾氣虛弱證

咽喉梗梗不利或痰粘著感，咽燥微痛；咽黏膜淡紅，咽后壁淋巴濾泡增生；呃逆反酸，少氣懶言，胃納欠佳，或腹脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡紅邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。

3．脾腎陽虛證

咽部異物感，梗梗不利；咽部黏膜淡紅；痰涎稀白，面色蒼白，形寒肢冷，腹脹納呆，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。

4．痰瘀互結(jié)證

咽部異物感、痰粘著感，或咽微痛，咽干不欲飲；咽黏膜暗紅，咽后壁淋巴濾泡增生或融合成片，咽側(cè)索肥厚；易惡心嘔吐，胸悶不適。舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，苔白或微黃，脈弦滑。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1．肺腎陰虛證

治法：滋養(yǎng)陰液，降火利咽。推薦方藥：

肺陰虛為主者，可選用養(yǎng)陰清肺湯加減。玄參、生甘草、白芍、麥冬、生地、薄荷、貝母、丹皮。

腎陰虛為主者，可選用六味地黃丸加減。山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、熟地黃。

中成藥：養(yǎng)陰清肺丸或六味地黃丸等。2．脾氣虛弱證

治法：益氣健脾，升清利咽。

推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡。

中成藥：補(bǔ)中益氣丸等。3．脾腎陽虛證

治法：補(bǔ)益脾腎，溫陽利咽。

推薦方藥：附子理中湯加減。人參、白術(shù)、甘草、干姜、附子。中成藥：附子理中丸等。4．痰瘀互結(jié)證

治法：祛痰化瘀，散結(jié)利咽。

推薦方藥：貝母瓜蔞散加減：貝母、瓜蔞、天花粉、茯苓、橘紅、桔梗。中成藥：貝母瓜蔞散等。

（二）外治法

1．含漱：可選用銀花、桔梗、甘草等中藥煎水含漱。2．吹藥：利咽止痛中藥粉劑，直接噴于咽部。3．含服：生津利咽中藥丸或片劑含服。

4．中藥吸入：選用具有利咽功效的中藥進(jìn)行蒸氣或霧化吸入。

（三）針灸療法

1．體針：選用合谷、內(nèi)庭、曲池、足三里、肺俞、太溪、照海等為主穴，以尺澤、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜、列缺等為配穴。

2．灸法：可選合谷、足三里、肺俞等穴，懸灸、隔姜灸或熱敏灸。3．耳針：可選咽喉、肺、心、腎上腺、神門等埋針或可用王不留行貼壓。4．穴位注射：可選人迎、扶突、水突等穴。

（四）其他療法

1．按摩：于喉結(jié)兩側(cè)或沿頸椎雙側(cè)，縱向上下反復(fù)，輕輕揉按。2．咽后壁淋巴濾泡增多，咽側(cè)索增生肥厚可配合刺血法、割治法、烙治法，亦可配合低溫等離子射頻治療、微波療法、冷凍治療等。

3．對(duì)于咽干、咽癢、咳嗽久治不愈者可以配合中藥貼敷、中藥離子導(dǎo)入等。

（五）預(yù)防與護(hù)理

1．忌食辛辣、肥甘厚味，戒煙酒。

2．積極治療臨近器官的疾病，預(yù)防誘發(fā)本病。3．導(dǎo)引：如吞金津玉液法。

三、療效評(píng)價(jià)

參照“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)——耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年）。（見下表）

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）治愈：咽部癥狀消失，檢查正常，積分減少≥95%。

（2）顯效：咽部癥狀明顯減輕，局部體征顯著改善，積分減少≥70%，＜95%。（3）有效：咽部癥狀和體征減輕，體征積分減少≥30%，＜70%。（4）無效：癥狀和體征無明顯變化，或積分減少＜30%。

慢喉痹中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

主癥及體征 異物感 咽黏膜充血及腫脹 次癥 0分 2分 無 無

咽部偶有異物感 咽黏膜慢性充血呈暗紅色 0分 1分

4分

咽部常有異物感 咽側(cè)索腫脹、淋巴濾泡增生 2分

3分 6分

咽部持續(xù)異物感 咽黏膜干燥、萎縮 咽干 咽癢 無 無

咽微干 咽癢輕微、偶咳

咽干灼熱，口渴不欲飲

咽癢、經(jīng)?？人?咽部灼熱、經(jīng)常有 咽痛輕微、經(jīng)常有

咽干欲飲 咽癢咳嗽、影響入睡

咽部灼熱、持續(xù)有 咽痛輕微、持續(xù)有 咽灼熱 咽痛 無 無

灼熱輕微、偶有 咽痛輕微、偶有

（二）評(píng)價(jià)方法

1．記分方法：根據(jù)以上中醫(yī)證候量化表內(nèi)容，由醫(yī)生詢問及檢查患者的情況后填寫門診評(píng)分記錄，根據(jù)患者癥狀體征進(jìn)行評(píng)分。

2．療效評(píng)估方法：在治療前與治療后分別5次對(duì)患者的癥狀體征進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總分值改變判斷為痊愈、顯效、有效、無效。

第二篇：慢性乙型肝炎診療方案梳理

肝著診療方案梳理

市傳染病醫(yī)院（市第九醫(yī)院）中西醫(yī)結(jié)合肝病科

一、病名

肝著，著為邪氣留著之意，肝著是指由于邪氣侵襲，留滯肝絡(luò)，導(dǎo)致肝臟氣血郁滯，出現(xiàn)以胸脅痞悶不舒，甚或脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性病毒性肝炎。

二、診斷

中醫(yī)診斷參

照1991年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)天津會(huì)議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

三、中醫(yī)治療

1、辨證論治（參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)于1991年在天津會(huì)議上制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》）

⑴肝膽濕熱證

癥狀：右脅脹痛，肝臟腫大或兼灼痛，觸痛明顯，腹脹滿或疼痛，身目俱黃、色澤鮮明，惡心、厭油，納差，口干、口苦，胸脘痞悶，陰腫、陰癢、陰汗，婦女帶下黃臭，大便秘結(jié)或粘滯不爽，小便淋濁而黃，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

辨證要點(diǎn)：①具有濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，如：口干、口黏，惡心、厭油，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。②有肝膽經(jīng)病變的表現(xiàn)，如：右脅脹痛，肝臟腫大或兼灼痛，觸痛明顯，腹脹滿或疼痛，身目俱黃，陰部潮濕，婦女帶下黃臭等癥狀。

治法：清熱利濕，涼血解毒

方藥：茵陳30g、蒲公英15g、草河車10g、龍膽草10g、金錢草30g、炒梔子10g、澤瀉10g、黃芩10g、生地10g、車前子10g（布包）、牡丹皮10g。

加減：惡心、嘔吐者加半夏10g、竹茹10g。脅痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚膩、胸悶身重者加杏仁10g、白蔻仁10g（后下）、生苡米15g、郁金10g、佩蘭10g、枇杷葉10g。大便秘結(jié)者加生大黃6g。食少納呆加砂仁10g（后下）、焦三仙各15g。發(fā)燒者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滯不爽者加白頭翁10g、木香10g、川連6g。尿頻急灼熱、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麥10g、白通草6g、生甘草6g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉(zhuǎn)氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虛證

癥狀：脅肋脹滿疼痛，胸悶太息，精神抑郁，性情急躁，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃，大便溏泄或完谷不化。每因進(jìn)食生冷油膩及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脈沉弦滑。

辨證要點(diǎn)：

①具備肝郁氣滯的脅肋脹痛等癥狀。

②具備脾失健運(yùn)的大便溏瀉（或腹脹）等癥狀。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方藥：柴芍六君子湯加減。醋柴胡10g、白芍15g、白術(shù)10g、陳皮10g、黨參15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹參15g、神曲10g。

加減：兩脅疼痛加川楝子10g、姜黃10g；納呆脘痞者加枳殼10g、砂仁10g（后下）、焦三仙各15g；腹脹者加厚樸10g、木香10g、炒萊菔子10g；腹瀉者（或便溏）加蒼術(shù)10g、炒苡米15g、蓮肉10g；氣短乏力加生黃芪20g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉(zhuǎn)氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。

③肝腎陰虛證

癥狀：右脅隱痛，腰膝酸軟，四肢拘急，頭暈?zāi)垦?，耳鳴如蟬，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，五心煩熱，形體消瘦，面色黎黑，毛發(fā)不榮，牙齦出血，鼻衄，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)閉，舌體瘦，舌質(zhì)紅有裂紋，花剝苔或少苔或光紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)無力。

辨證要點(diǎn)：

①具有肝腎兩虛的癥狀，如：腰膝酸痛、脅隱痛等癥狀。

②具有口燥咽干（或潮熱、舌紅無苔欠津）等陰津虧損之候。

治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎

方藥：一貫煎加減。北沙參30g、生地30g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓15g、山萸肉10g、當(dāng)歸10g、白芍15g、枸杞子10g、何首烏30g、女貞子20g。

加減：肝區(qū)痛加香附10g、郁金10g、木瓜10g；腰痛加杜仲15g、桑寄生15g；失眠加炒棗仁15g、合歡皮15g、夜交藤15g；午后潮熱加鱉甲15g（先煎）、地骨皮10g、青蒿10g；目干澀加菊花10g、枸杞子15g；舌質(zhì)紅、衄血加茅根15g、丹皮10g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉(zhuǎn)氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕

第三篇：慢性乙型病毒性肝炎診療方案

慢性乙型病毒性肝炎診療方案

一、定義：

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗥鞴贀p害的一種傳染病。

二、乙肝病毒幾種傳播途徑

1、血液或血制品：其中醫(yī)源性感染占首位。注射器的針頭、手術(shù)器械，尤其是輸血和血制品，可使乙肝病毒侵入體內(nèi)。所以主要途徑是“病從血入”。

2、母嬰圍產(chǎn)期傳播：母嬰傳播是HBSAG家庭聚集性的起因。母親受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）時(shí)嬰兒受染十分常見。

3、性接觸亦可可能傳播乙肝，但不會(huì)經(jīng)呼吸道傳播。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）可能有急性肝炎病史（往往不明顯）；（2）臨床表現(xiàn)和肝功能異常超過6個(gè)月以上；

（3）HBsAg持續(xù)陽性超過6個(gè)月，伴抗HBc總抗體和IgG抗體陽性；如為活動(dòng)期則抗HBc.IgM可呈中、低滴度陽性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP陽性，或前三者陰性而抗HBe陽性；

1（5）作肝活組織檢查進(jìn)一步明確是慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎或慢性小葉性肝炎。無癥狀HBsAg攜帶者 無任何肝炎臨床癥狀和體征，肝功能無異常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上。

四、西醫(yī)治療方法;（1）、抗病毒治療，包括干擾素及核苷（酸）類似物。（2）、免疫調(diào)節(jié)藥，如胸腺肽。

（3）、保護(hù)肝細(xì)胞藥物，如甘草甜素類藥物。（4）、抗肝纖維化。

五、并發(fā)癥

（1）、肝硬化：慢性肝炎發(fā)展為肝硬化，是肝纖維化的結(jié)果。發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。尚見于亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無癥狀HBsAg攜帶者。

（2）、肝癌：HBV、HCV感染與之發(fā)病關(guān)系密切。以慢活肝、肝硬化發(fā)生肝癌者多見。也可見于慢性HBV感染未經(jīng)肝硬化階段發(fā)展為肝癌。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與HBV-DNA整合有關(guān)，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質(zhì)有一定協(xié)同作用。

（3）、肝性腦?。河址Q肝昏迷，或肝腦綜合征，是肝癌終末期的常見并發(fā)癥。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和代謝紊亂為特點(diǎn)，以智力減退、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肝臟損害為主 2 要臨床現(xiàn)，也是肝癌常見的死亡原因之一，約導(dǎo)致30%左右的患者死亡。

六、中醫(yī)辨證論治：

1、肝郁脾虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，煩躁易怒，善太息，納呆食少，舌淡，苔薄白，脈弦。治法：疏肝健脾

方藥：慢肝一號(hào)（柴胡 白術(shù) 白芍 當(dāng)歸 郁金 茯苓 制半夏 陳皮 川芎 枳殼 黨參 黃芪）

2、氣陰兩虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，口干口苦，神倦乏力，小便短少，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣益陰

方藥：慢肝二號(hào)（黨參 黃芪 白術(shù) 茯苓 沙參 麥冬 當(dāng)歸 白芍

女貞子 旱蓮草 桃仁 紅花）

3、濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，目黃，身黃，小便黃，脘腹?jié)M悶，納呆嘔惡，厭食油膩，舌苔黃膩脈弦滑。治法：清熱利濕

方藥：慢肝三號(hào)（黃芩 黃連 陳皮 制半夏 茯苓 白術(shù) 枳實(shí) 厚樸 黨參 木香 山藥 生薏苡仁 焦三仙）

4、淤血阻絡(luò)： 癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜尤甚，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。治法：活血化瘀

方藥：慢肝四號(hào)（生黃芪 丹參 黨參 白術(shù) 生地 郁金 黃芩 陳皮 炙內(nèi)金 生麥芽 木瓜 炙鱉甲）

第四篇：河西慢病分級(jí)診療方案

臨渭區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資料

--慢病分級(jí)診療方案管理部分

河西衛(wèi)生院

二零一七年八月

河西衛(wèi)生院2017年慢病分級(jí)診療方案

為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，引導(dǎo)廣大群眾的就醫(yī)去向，努力緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象，結(jié)合我院慢病診療的實(shí)際情況，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

根據(jù)河西衛(wèi)生院的醫(yī)療資源情況，實(shí)行區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，到2017年底，與渭南市第二醫(yī)院簽訂慢病雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，完善具備開展慢病首診和管理的儀器設(shè)備和分級(jí)管理會(huì)診轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，爭(zhēng)取做到慢病患者初診率達(dá)到60%，規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上。

二、工作任務(wù)

（一）成立慢病分級(jí)診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長(zhǎng)：王英軍（河西衛(wèi)生院院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：雷占紅（河西衛(wèi)生院副院長(zhǎng)）

成員：張正民，田國(guó)濤，張卓，張新樂，張紅利，李超，領(lǐng)導(dǎo)下組下設(shè)辦公室，辦公室電話0913-2529382

（二）召開慢病分級(jí)診療專門會(huì)議，部署分級(jí)診療工作，（三）組織本院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)慢病分級(jí)診療技術(shù)方案，熟悉分級(jí)診療工作，（四）開展慢病分級(jí)診療工作的宣傳教育，把建立分級(jí)診療制度作為履行社會(huì)責(zé)任，促進(jìn)事業(yè)發(fā)展的必然要求，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，凝聚共識(shí)，要充分利用新媒體公共媒體，宣傳慢病防治知識(shí)，促進(jìn)患者合理選擇就診，充分利用微信公眾號(hào)，發(fā)放宣傳單等方式宣傳慢病分級(jí)診療工作，引導(dǎo)群眾提高對(duì)河西衛(wèi)生院和分級(jí)診療的認(rèn)可度。

（五）分批拍內(nèi)分泌醫(yī)生對(duì)河西衛(wèi)生院支援基層醫(yī)院，進(jìn)行慢病診療幫扶工作，協(xié)調(diào)解決對(duì)河西衛(wèi)生院慢病分級(jí)診療工作中遇到的技術(shù)問題，講解采用慢病病人的操作流程，變異處理，轉(zhuǎn)診指征和要求，加強(qiáng)與河西衛(wèi)生院用藥銜接，滿足患者需求，統(tǒng)籌利用基本公共衛(wèi)生服項(xiàng)目資源，開展慢病患者健康管理服務(wù)，安排河西衛(wèi)生院臨床醫(yī)生到渭南市第二醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握慢病基本診療路徑，并能常態(tài)化開展慢病基層規(guī)范化診療和管理。

（六）完善慢病分級(jí)診療工作，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好病歷和轉(zhuǎn)診單書寫，妥善保存每位患者的病案資料（病歷，醫(yī)囑，轉(zhuǎn)診單，各項(xiàng)檢查結(jié)果，病程記錄，處方，收費(fèi)明細(xì)等），逐步完善慢病分級(jí)診療工作，持續(xù)改進(jìn)。

三、此方案自2017年9月1日起執(zhí)行。

河西衛(wèi)生院

第五篇：2012年優(yōu)勢(shì)病種--膝痹病--診療方案及評(píng)分

三、膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）

（TCD編碼：BNV090、ICD-10編碼：M17.901)【概述】

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。【病名】

中醫(yī)病名：膝痹病

西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 【診斷】

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007版）

1、臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙

2、影像學(xué)檢查

X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性

4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

② X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml ④中老年患者（≥40歲）⑤晨僵≤3 min ⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）

綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+ ②條或①+ ③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)

根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：

0級(jí)：正常；

I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；

III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；

IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬

化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

【分期】

根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：

早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0～I(xiàn)級(jí)）

中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II～I(xiàn)II級(jí)）

晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級(jí)）。

【辨證】 1.風(fēng)寒濕痹證

肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

2.風(fēng)濕熱痹證

起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

3.瘀血閉阻證

肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫

暗，苔白而干澀。

4.肝腎虧虛證

膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。

【治療】

（一）中醫(yī)治療 1.辨證論治

①風(fēng)寒濕凝結(jié) 治則：祛寒除濕止痛 代表方劑：防己黃芪湯加減

方藥： 防己6g 黃芪15g 防風(fēng)12g 獨(dú)活12g 桂枝9g 秦艽9g 川芎12g 木香6g 甘草6g。中成藥：可酌情使用益腎蠲痹丸等。②風(fēng)濕熱痹

治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛 代表方劑：大秦艽湯加減

方藥： 秦艽15g 羌活12g 當(dāng)歸12g 防風(fēng)9g 白芷12g 熟地10 石膏30g 川芎9g 白芍12g 黃芩12g 生地12g 白術(shù)12g ③瘀血閉阻

治則：活血化淤、通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減；

羌活12g

當(dāng)歸12g 甘草6g

茯苓9g 獨(dú)活9g 細(xì)辛3g

方藥： 桃仁10g 紅花6g 當(dāng)歸10g 五靈脂9g 地龍9g 川芎9g 沒藥6g 香附12g 羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.④肝腎虧虛

治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減；

方藥： 熟地30 g 山萸肉15 山藥15 澤瀉10 仙靈脾15g 骨碎補(bǔ)15g 土茯苓30g 川牛膝15g 炒萊菔子12g 秦艽10g 白芍10g 雞血藤15g 鹿含草15 g 全蝎粉1 g(沖)蜈蚣粉1 g(沖)、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、抗骨質(zhì)增生膠囊、仙靈骨葆膠囊等

2.宋氏膝痛手法

1）循經(jīng)點(diǎn)穴法：沿足太陽膀胱經(jīng)點(diǎn)穴，以風(fēng)市、伏兔、血海、犢鼻、陽陵泉、懸鐘等穴為主，健患側(cè)均點(diǎn)按，每穴10秒鐘?？傆?jì)約5分鐘。

2）捋尋松解法：患者仰臥或俯臥或側(cè)臥位均可，術(shù)者施以按、揉、彈撥、禪推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四頭肌為主，以及腓腸肌、腘繩肌等）和膝關(guān)節(jié)及髕骨周圍附著的肌腱、韌帶；此過程盡量保證在松弛狀態(tài)進(jìn)行，強(qiáng)度和時(shí)間以患者無明顯疼痛感為度，宜輕柔和緩。該過程持續(xù)約10分鐘。

3）拔龍扭轉(zhuǎn)法：以左膝為例，患者取仰臥位，助手立于患膝旁，持續(xù)牽伸膝關(guān)節(jié)，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：術(shù)者雙手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，與助手對(duì)抗?fàn)?/p>

引約1分鐘。后在牽引下內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。重復(fù)3次。幅度逐漸加大。然后牽引下屈伸膝關(guān)節(jié)。維持牽引狀態(tài)下進(jìn)行患膝屈伸被動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)3次，每次屈伸活動(dòng)時(shí)都讓患者盡量放松，加大到最大幅度。當(dāng)屈曲至最大范圍時(shí)，助手右前臂輕緩地移出胭窩。此階段約5分鐘。

4）收功手法：揉捏放松膝周軟組織，并對(duì)患膝部施以推法、搓法收功。該過程持續(xù)約5分鐘。3.中藥外用

根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷千山活血膏、舒通消痛貼等膏藥。同時(shí)可以白脈軟膏、青鵬軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。4.特色針灸

以常用穴位為基礎(chǔ)，以平衡針灸療法為依托，結(jié)合艾灸特色療法，創(chuàng)立溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

①體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度。

②取穴：局部取穴：陽陵泉，陰陵泉，足三里，犢鼻穴，膝眼等；

遠(yuǎn)處取穴：昆侖，懸鐘，三陰交，太溪等。

③針具：30號(hào)（針體直徑：0.3mm），長(zhǎng)2.5寸（針體長(zhǎng)：65mm或40mm）不銹鋼毫針（中研太和牌）。

④方法：進(jìn)針前穴位皮膚安爾碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。

⑤劑量：每次20分鐘，每日1次。

⑥注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。5.耳穴治療

根據(jù)全息醫(yī)學(xué)理論，在臨床實(shí)踐中總結(jié)出雙耳“膝痛區(qū)”貼敷中藥王不留行籽可有效改善頸部不適癥狀。同時(shí)配合相應(yīng)臟器及特點(diǎn)穴位反應(yīng)點(diǎn)，可進(jìn)一步緩解其它伴隨癥狀。

方法：醫(yī)用橡皮膏剪成6×6mm斜型方塊，將經(jīng)過炮制的中藥王不留行籽2-3粒貼壓固定于“膝痛區(qū)”耳穴處，拇食二指分別按壓耳穴，直至耳廓酸脹、熱痛、潮紅，并活動(dòng)膝部。6.套管生物離子針刀

經(jīng)對(duì)古代中醫(yī)“九針”療法的深入研習(xí)，結(jié)合現(xiàn)代材料學(xué)技術(shù)的革新發(fā)展，將套管針與多種中藥成分和遠(yuǎn)紅外線負(fù)離子集合為一體，實(shí)現(xiàn)膝部局部病灶與人體經(jīng)絡(luò)腧穴整體一體化，陰陽五行辨證學(xué)說與膝部生理解剖中西結(jié)合一體化，根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，施治于臨床，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較佳。

特色離子栓：將熊膽液結(jié)合多種中藥提取物以及遠(yuǎn)紅外線負(fù)離子等40余種超低溫活性生物成分制成。

1）材料：止血鉗、彎止血鉗、中號(hào)鑷子、尖剪、彎盤、特制套管針、酒精棉球、碘酒棉球、膠布、創(chuàng)可貼若干。

2）患者呈仰臥位，依照X線片定位病灶位置，以病灶位置為中心，確定為生物離子針刀植入點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，將1.0cm-2.0cm的生物離子栓系入套管針內(nèi)，垂直90°，以穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快手法將生

物離子栓植入在膝關(guān)節(jié)局部痛點(diǎn)肌層（內(nèi)側(cè)痛配陰陵泉腧穴，外側(cè)痛配陽陵泉腧穴，植入深度在1.0cm-2.0cm為宜）。退出套管針刀后，用豆大小的酒精棉球覆蓋好，用膠布或創(chuàng)可貼呈+形固定好，三天撕下膠布。25-30天做一次，一般1-2次即刻達(dá)到臨床治愈。7.中藥足?。?/p>

按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。[基本處方] 川芎15g 艾葉10g 牛膝30g 羌活12g 獨(dú)活12g 桂枝18g 桑枝25g 伸筋草30g 透骨草30g 枳殼9g 海桐皮30g [方法]煎水濾渣取汁，將藥液倒入腿浴治療器，每天泡腿1次，每次40分鐘。8.中藥離子導(dǎo)入：

按病人辨證分型選用不同方劑，具體參考辨證論治。9.針刀治療

[操作方法]：

個(gè)性化分析患者病情，明確患膝高應(yīng)力點(diǎn)。于消毒處置室對(duì)患者病膝關(guān)節(jié)常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌單，針對(duì)造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能障礙的高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行選擇性的松解與解鎖。這些高應(yīng)力點(diǎn)主要包括：a、韌帶(髕前韌帶止點(diǎn)，內(nèi)、外副韌帶起止點(diǎn)，髕骨斜束韌帶起點(diǎn)）；b、滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；c、關(guān)節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點(diǎn)、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；d、神經(jīng)卡壓點(diǎn)（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點(diǎn)）。

[使用器械]：漢章牌HZ一次性針刀-北京卓越華友醫(yī)療有限公司 [松解法時(shí)注意事項(xiàng)]：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性）。10.功能鍛煉

1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉：直腿抬高（約30度），用力將腿伸直，盡可能堅(jiān)持，雙腿交替進(jìn)行。每次15～20分鐘，每天3～5次。

2）提踵訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅(jiān)持20～30秒，雙腿交替進(jìn)行。每次10～15分鐘，每天3～5次。

3）抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定15～30秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行。重復(fù)進(jìn)行30～50次，每天3次。

4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢(shì)，雙腿交替進(jìn)行。重復(fù)練習(xí)30～50次，每天3次。

5）跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次1～3分鐘，每天60次。

（二）西醫(yī)治療

1、一般治療

（1）物理治療

中頻治療儀：患者仰臥位，每次雙電極片，放置于雙側(cè)/單側(cè)膝部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)各放一片，采用標(biāo)準(zhǔn)處方，每次治療20分鐘，7

天為一療程。

半導(dǎo)體激光照射：患者仰臥位，電極板與皮膚間隔1-2cm左右，對(duì)正膝局部，治療時(shí)間為20min，7天為一療程。

電蠟療：患者仰臥位，電蠟療袋放置于膝上部，治療時(shí)間為40分鐘，7天為一療程，注意避免燙傷。

紅外線理療儀：一般配合針灸進(jìn)行電熱針灸治療。也可單獨(dú)使用?；颊哐雠P位，燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時(shí)間為30min，7天為一療程。

（2）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。

2、藥物治療

（1）控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）及其它止痛劑。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

（3）根據(jù)病情靜點(diǎn)骨瓜提取物營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點(diǎn)七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)，消腫止痛；靜點(diǎn)賴氨匹林消炎止痛。

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射

① 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。

② 臭氧關(guān)節(jié)腔治療：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療臭氧通過改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度。

[治療方法]：患者平臥屈膝，取內(nèi)或外膝眼作為穿刺點(diǎn)定位，常規(guī)消毒鋪巾，用普通5ml一次性注射器(7號(hào)針頭)穿刺至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無回血后于每個(gè)病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入30 μg/L的臭氧氣體8-10ml（或注射入玻璃酸鈉）,注射時(shí)要緩慢,分次注射。注射完畢,以無菌敷料覆蓋創(chuàng)口后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)1-2分鐘，輕度屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以保證藥物在膝關(guān)節(jié)內(nèi)彌散。成功注射后可感覺關(guān)節(jié)內(nèi)氣體的聲音。治療周期：臭氧2周，每周2-3次。透明質(zhì)酸鈉5周，每周1次。

4、手術(shù)治療

關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等。

膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

【療效評(píng)價(jià)】

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》2002年5月制定。

1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床痊愈

疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。

（2）顯效

疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。

（3）有效

疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。

（4）無效

疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無改變。

注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

2癥狀、體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級(jí)量化表

癥狀

夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適 晨僵或起床后痛加重

輕 偶有疼痛或不適 有不適感，稍活動(dòng)后

消失

長(zhǎng)途行走（≥1km）

后出現(xiàn) 有輕度疼痛或不適

中 時(shí)有疼痛

重 頻頻疼痛 疼痛明顯，活動(dòng)后不能

減輕

一行走就疼痛，行走后

疼痛加重 疼痛明顯，需要幫助

有疼痛，稍活動(dòng)后減輕 短途行走（＜1km）后出

現(xiàn)

疼痛或不適明顯，但無

需要幫助 300m~1km 時(shí)有困難 困難 困難 行走時(shí)疼痛或不適 從坐位站立時(shí)疼痛或不適

最大行走距離（可以伴痛行走）日常活動(dòng) 登上標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯 走下標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯

＞1km，但有限 偶有困難 能 能

＜300m 不能 不能 不能

蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié) 在不平的路面上行走

能 能

困難 困難

不能 不能

注：癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕、中、重不同分別計(jì)2、4、6分