第一篇：藥劑科科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)總結(jié)

2015年藥劑科科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)總結(jié)

2015年藥劑科通過向醫(yī)教科的申請(qǐng)，在科室內(nèi)通過講課的方式進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月講課一次，全年共進(jìn)行講課12次。

在科主任的精心組織和安排下，利用早上的時(shí)間進(jìn)行講課。每位講課的同事認(rèn)真準(zhǔn)備講課內(nèi)容，做好課件，講課內(nèi)容深入簡出，不僅順利的完成了講課任務(wù)，而且提高了大家的專業(yè)知識(shí)水平，提高了藥學(xué)服務(wù)技能。講課內(nèi)容包括法律法規(guī)，藥品管理知識(shí)，麻醉、精神藥品的管理，藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告制度等有關(guān)內(nèi)容。

學(xué)習(xí)時(shí)，大家克服沒有聽課的場地，擠在主任辦公室里，每位同志認(rèn)真聽講，做好學(xué)習(xí)筆記，積極開展相關(guān)問題的討論，得到了良好的學(xué)習(xí)效果。通過學(xué)習(xí)，同事們加強(qiáng)了對(duì)“麻醉、精神藥品”管理制度的認(rèn)識(shí)，提高了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和規(guī)范化管理制度的認(rèn)識(shí)，明確抗菌藥物分級(jí)管理的意義，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品不良反應(yīng)報(bào)告有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，了解醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告程序。通過學(xué)習(xí)唐艷老師講解的“審閱中藥處方和配方操作”、李薇花講解的“中成藥的聯(lián)合用藥”，使大家對(duì)中藥應(yīng)用中應(yīng)該注意“十八反”“十九畏”等方面的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的的認(rèn)識(shí)，提高了對(duì)中藥的了解。附：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容

1讀懂的書明書，安全合理用藥：仲崇梅 2審閱中藥處方和配方操作：唐艷 3特殊藥品使用管理：馬啟龍 4頭孢菌素類藥物臨床應(yīng)用：董慧榮 5藥房里的藥劑學(xué)：王丹

6處方書寫規(guī)范及管理辦法：朱秀紅 7中成藥的聯(lián)合應(yīng)用：李薇花

8醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 ：張欣怡 9《用藥錯(cuò)誤專家共識(shí)》與患者安全：仲崇梅 10處方管理辦法：張秀蘭 11藥劑科崗前培訓(xùn)：朱秀紅 12藥械不良事件法規(guī)：陳文莉

第二篇：藥劑科科室總結(jié)

2013年藥劑科工作總結(jié)

2013年工作即將結(jié)束，這一年是我院不斷深化改革，加快發(fā)展，增進(jìn)效益，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的一年，更是落實(shí)以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年。藥劑科在院領(lǐng)導(dǎo)班子重視主管院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各科室的大力支持下，全科同志團(tuán)結(jié)協(xié)作，任勞任怨，加班加點(diǎn)，奮力拼搏較好的完成了本工作。工作模式按照創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的方式，現(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：

一.經(jīng)濟(jì)方面：藥品經(jīng)濟(jì)是藥品管理的重要內(nèi)容，歷年來藥劑科在藥品經(jīng)濟(jì)管理方面做出了卓越的成績，帳物相符率超過99.9%，報(bào)損率不斷降低。中藥飲片的收入與去年相比有明顯提高，受大環(huán)境影響，藥品銷售額與去年同期相比約有下降，但收入仍然占全院總收入較大部分，其中：中藥飲片全年共銷售145萬，西藥720萬，實(shí)現(xiàn)藥品利潤。

二.質(zhì)量方面：藥品質(zhì)量問題重于泰山，是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)興衰榮辱的關(guān)健，也是患者最關(guān)心的問題，我們時(shí)時(shí)刻刻把藥品質(zhì)量問題放在第一位，在把握藥品購進(jìn)的貨源安全穩(wěn)定的同時(shí)，同樣重視藥品在使用中的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保了患者用藥安全有效。在這里我們要感謝全體醫(yī)護(hù)人員，她們嚴(yán)格把關(guān)，杜絕了外來藥品在本院使用，保證了患者用藥的及時(shí)安全，感謝她們對(duì)藥劑科工作的大力支持。

三.服務(wù)方面：服務(wù)質(zhì)量不斷提高，贏得了患者的信任與滿意。服務(wù)過程中，服務(wù)宗旨是臨床用藥和患者用藥，只有臨床急需的藥品，藥劑科都要與供貨商聯(lián)系并及時(shí)配送或者從其他醫(yī)療部門調(diào)劑，以最大限度滿足患者用藥需要，特別是一月至五月份，為了迎接國家中藥管理局的評(píng)審，藥劑科全體人員加班加點(diǎn)，沒有節(jié)假日，每個(gè)人都是隨叫隨到，不計(jì)較報(bào)酬。個(gè)別人員由于工作時(shí)間較長，體力不佳病倒在工作崗位上，但沒有請(qǐng)個(gè)一天假，只是利用中午時(shí)間輸液治療，還堅(jiān)持在工作崗位上，無論什么樣的困難最后都一一克服了，沒有壓力就沒有動(dòng)力，沒有這么多的困難就沒有我們今天這么多的進(jìn)步。我們還特別重視技術(shù)服務(wù)，基本工作技能、計(jì)算機(jī)、規(guī)范性服務(wù)理念等來提高服務(wù)水準(zhǔn)。

四.學(xué)習(xí)方面：分析現(xiàn)有人員在工作中的主要差距，然后設(shè)定有針對(duì)性的學(xué)習(xí)計(jì)劃，合理設(shè)置學(xué)習(xí)內(nèi)容，安排固定時(shí)間與臨時(shí)學(xué)習(xí)相結(jié)合，不占用更多休息時(shí)間來進(jìn)行提高學(xué)習(xí)。我們還非常重視臨床藥師的培養(yǎng)，定期參與臨床查房，積極提供用藥咨詢服務(wù)指導(dǎo)，開展合理用藥知識(shí)宣傳與教育，在處理業(yè)務(wù)能達(dá)到多面化，充實(shí)各崗位人員處理業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)具備的知識(shí)。藥劑科每個(gè)人都按照醫(yī)院的考核制度認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件，提高科室人員的積極性。

五.其他方面：隨著國家藥政法規(guī)相繼頒布，為適應(yīng)藥事管理工作的要求，在認(rèn)真總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行了補(bǔ)充，新增加了毒麻藥品管理制度，藥品管理制度，藥品查對(duì)制度、藥局和收款處交接班制度、業(yè)務(wù)政治學(xué)習(xí)制度，補(bǔ)充了工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，完善了制度，以制度管人，以制度規(guī)范服務(wù)。積極響應(yīng)院里各項(xiàng)號(hào)召，及時(shí)傳達(dá)院有關(guān)會(huì)議文件精神。

工作中還存在許多不足之處，比如窗口服務(wù)的技能和態(tài)度，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。還要加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理力度和深度，加強(qiáng)與臨床溝通。增強(qiáng)藥劑科對(duì)其他科室的支持能力和對(duì)患者的服務(wù)水平。增強(qiáng)科室銳意進(jìn)取精神，更要發(fā)揚(yáng)以主人翁精神為患者服務(wù)。

2013年工作計(jì)劃：

1、密切配合臨床，保證臨床用藥安全有效。

2、加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)。

3、貫徹落實(shí)抗生素藥物臨床指導(dǎo)原則，了解和指導(dǎo)臨床應(yīng)用情況。

4、進(jìn)一步規(guī)范藥品不良反應(yīng)與醫(yī)療器械監(jiān)測工作，密切配合醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)部門，及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告。

5、積極做好各科室設(shè)備的管理工作。

新的一年里，全科同志將會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞、開拓創(chuàng)新的精神，努力學(xué)習(xí)，積極工作，樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，積極做好中西藥房窗口用藥的咨詢服務(wù)，滿足廣大患者的需求。我們堅(jiān)信，在這新的一年里，在院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科的工作將會(huì)有更新的突破。

2013

貴定縣中醫(yī)院藥劑科

年12月27日

第三篇：藥劑科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃

一個(gè)良好的學(xué)習(xí)需要我們制定一個(gè)學(xué)習(xí)計(jì)劃，并長期的實(shí)行下去，下面是關(guān)于藥劑科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃的內(nèi)容，歡迎閱讀！

一﹑目標(biāo)要求

1、加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的 “三基”訓(xùn)練，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生將所掌握的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)運(yùn)用于臨床，學(xué)以致用，為今后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2、掌握藥劑科各部門基礎(chǔ)技能，明確崗位職責(zé)，熟悉崗位操作流程，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和獨(dú)立分析問題、解決問題的工作能力。

3、培養(yǎng)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)態(tài)度，樹立以人為本、以病人為中心、救死扶傷、全心全意為人民健康服務(wù)的思想。

4、使實(shí)習(xí)生熟悉對(duì)突發(fā)時(shí)間的處理、危重病人的搶救用藥，了解與藥學(xué)有關(guān)的新技術(shù)、新儀器的使用。

二、教學(xué)計(jì)劃

1、常用藥品的名稱、用途、劑型、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、配伍禁忌、貯存條件及藥品相互作用等。

2、特殊管理藥品的種類及其管理方式。

3、熟悉調(diào)集工作流程，并能在帶教老師指導(dǎo)下獨(dú)立完成。

4、熟悉各類設(shè)備的基本使用。

5、參與科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

6、根據(jù)各院?！懂厴I(yè)實(shí)習(xí)大綱》要求進(jìn)行帶教

三、實(shí)習(xí)科室與時(shí)間安排

四、出科要求

1、熟悉各部門的各崗位操作流程。

2、熟悉各部門基本設(shè)備的使用。

3、出科鑒定：每完成一個(gè)科室的實(shí)習(xí)，所在科室應(yīng)從素質(zhì)、基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識(shí)、技能、工作能力等方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合考核并做出實(shí)事求是的評(píng)價(jià)，將綜合評(píng)定成績、技術(shù)操作和理論考試成績記錄在實(shí)習(xí)生鑒定表內(nèi)，交部門主任審核，對(duì)考試不合格或不參加考試者，帶教老師應(yīng)及時(shí)督促其補(bǔ)考，無故不參加考核者科室不予鑒定并視為未參加本科室實(shí)習(xí)。

五、教學(xué)措施

1、每批實(shí)習(xí)生進(jìn)前由藥劑科主任進(jìn)行崗前培訓(xùn)，初步了解藥劑科現(xiàn)狀。

2、指定各部門的帶教老師（由中級(jí)以上職稱擔(dān)任）。

3、不定期召開實(shí)習(xí)生座談會(huì)，征求學(xué)生對(duì)教學(xué)的意見及建議，向?qū)W生反饋帶教老師對(duì)其在實(shí)習(xí)中的表現(xiàn)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

4、了解實(shí)習(xí)生思想、工作、生活情況，反饋階段實(shí)習(xí)情況，及時(shí)總結(jié)、解決實(shí)習(xí)中的存在問題。

六、堅(jiān)持獎(jiǎng)懲制度

為了提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，提高護(hù)理人員帶教工作的積極性，對(duì)在實(shí)習(xí)生座談會(huì)中評(píng)選出的優(yōu)秀帶教老師、優(yōu)秀帶教科室、優(yōu)秀授課課題主講人，進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

第四篇：科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃

計(jì)劃，是指根據(jù)對(duì)組織外部環(huán)境與內(nèi)部條件的分析，提出在未來一定時(shí)期內(nèi)要達(dá)到的組織目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方案途徑。下面是關(guān)于科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃范文的內(nèi)容，歡迎閱讀！護(hù)理科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃

為了進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，配合20xx年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的實(shí)施，有計(jì)劃的提高我科護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平，規(guī)范護(hù)理人員的醫(yī)療護(hù)理行為，保障醫(yī)療護(hù)理安全，根據(jù)醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃，現(xiàn)制定20xx年護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃：

一、學(xué)習(xí)目的1.規(guī)范臨床基本技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化臨床基本操作技能，提高臨床護(hù)理的基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)。

2.緊緊圍繞“以病人為中心”，滿足患者需求，簡化工作流程，方便人民群眾，消除醫(yī)療服務(wù)中的各種不良現(xiàn)象。通過培訓(xùn)，教育醫(yī)務(wù)人員做到儀容美、著裝美、語言美、行為美，服務(wù)熱情周到，工作團(tuán)結(jié)協(xié)作，為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、“三基四嚴(yán)”培訓(xùn)的內(nèi)容與安排

培訓(xùn)方法：

1．全科護(hù)士自學(xué)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作流程。

2．科室定期舉辦各類規(guī)范培訓(xùn)課程，對(duì)全科人員分層次實(shí)施理論和技能培訓(xùn)。

3．科室每月組織1次護(hù)理查房，每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包括小講課、專題講座、各種規(guī)范和制度的學(xué)習(xí)等）和考核，主要由護(hù)士長和質(zhì)控員負(fù)責(zé)。

學(xué)習(xí)內(nèi)容 ：

（1）以學(xué)習(xí)“三基”為基礎(chǔ)，同時(shí)掌握本專業(yè)國內(nèi)外新進(jìn)展，并應(yīng)用到臨床工作中。

（2）學(xué)習(xí)傳染病防治法、消毒法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、藥品管理法等相關(guān)法律、法規(guī)，必須掌握基本知識(shí)，并熟練實(shí)踐操作。

（3）從健康衛(wèi)生入手，結(jié)合疾病預(yù)防，傳染病與本科室常見病、多發(fā)病的預(yù)防及用藥知識(shí)等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。

考核方法：

1、每月組織理論或技能操作考核1次，每年1次法律法規(guī)知識(shí)考核。

2、急救常用技術(shù)采用現(xiàn)場操作演練考核，定期舉行急救模擬演練。

三、培訓(xùn)學(xué)習(xí)要求

1.依據(jù)科室三基三嚴(yán)培訓(xùn)要求及計(jì)劃認(rèn)真組織本科室培訓(xùn)。護(hù)理部不定期監(jiān)督檢查，切實(shí)起到培訓(xùn)作用，保障學(xué)習(xí)效果。

2.科室要有學(xué)習(xí)計(jì)劃、筆記、考核試卷。

為努力提升醫(yī)院的學(xué)科水平和綜合能力，讓我院一些專科學(xué)術(shù)水平完成三、五年內(nèi)，在市、省內(nèi)形成優(yōu)勢和特色，造就一批技術(shù)精湛、作風(fēng)過硬的省、市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，經(jīng)醫(yī)院重點(diǎn)?？啤⒅攸c(diǎn)人才評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審定，決定對(duì)省重點(diǎn)專科、市重點(diǎn)學(xué)科，和院重點(diǎn)專科建設(shè)和省、市、院級(jí)重點(diǎn)人才，加強(qiáng)扶持力度并制訂實(shí)施辦法如下：

一、院設(shè)立重點(diǎn)學(xué)科、專科建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

1、省、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？平o予上級(jí)經(jīng)費(fèi)數(shù)額相等資金匹配。（并視學(xué)科發(fā)展情況可適當(dāng)增加）。

2、院重點(diǎn)?？平o予15—20萬元基礎(chǔ)扶持資金。

3、重點(diǎn)?？崎_展重大新業(yè)務(wù)所需設(shè)備及病人醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院將給予支持。

4、基礎(chǔ)資金的支出用于科室的業(yè)務(wù)發(fā)展和人才培養(yǎng)（學(xué)術(shù)交流、課題調(diào)研、資料費(fèi)、提供出國考察經(jīng)費(fèi)等）。

二、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？圃谌藛T調(diào)配上給予政策傾斜。

三、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要明確一個(gè)主攻方向，針對(duì)關(guān)鍵技術(shù)問題，集中力量有所突破，從而形成專科優(yōu)勢。

四、可采取與省、及國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校、科研單位聯(lián)合建設(shè)的形式，基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，?？平ㄔO(shè)、課題研究和人才培養(yǎng)共同發(fā)展，確保重點(diǎn)專科建設(shè)高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、高水平和高效益。

第五篇：科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

規(guī)范化查房：ICU質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段

一、規(guī)范化查房的價(jià)值

1、查訪制度是臨床的核心制度之一

2、急危重患者的診治血藥上級(jí)醫(yī)師的查房知道

3、ICU主導(dǎo)的多學(xué)科查房是危重疑難患者救治成功的重要保障

4、每日查房是醫(yī)護(hù)患者進(jìn)行有效溝通的良機(jī)

二、規(guī)范化查房的實(shí)施

1、治療計(jì)劃的實(shí)施

（1）明確患者目前存在的主要問題（2）討論進(jìn)一步診療計(jì)劃（3）明確患者短期的治療目標(biāo)

（4）針對(duì)患者超過16小時(shí)的長期的治療項(xiàng)目進(jìn)行討論（5）探討患者潛在的最大風(fēng)險(xiǎn)

2、討論過程的落實(shí)

（1）通過會(huì)診討論使問題更加清晰（2）住院醫(yī)師的參與（3）護(hù)士的參與

（4）明確給出治療計(jì)劃（5）任務(wù)分工明確

三、規(guī)范化查房的意義

明確患者的診斷治療的重點(diǎn)，同護(hù)士良好的溝通，制定每日的患者治療核查表可以使治療得到更好的貫徹執(zhí)行。規(guī)范性查房有利于對(duì)下級(jí)住院醫(yī)師的培養(yǎng)示教，利于團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)。

判斷液體反應(yīng)性的新方法

ICU內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，只有50%左右的患者能夠通過容量復(fù)蘇增加搏出量。對(duì)容量無反應(yīng)性的患者，增加容量負(fù)荷不但不能引起心輸出量的增加，反而會(huì)加重組織水腫及缺氧。

一、脈搏壓的變化判斷液體反應(yīng)性 Lakhal K的研究

500ml液體復(fù)蘇 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)脈搏壓升高>23%，無創(chuàng)脈搏壓升高>35%可以作為液體復(fù)蘇有效的可靠標(biāo)志，而脈壓增加少于4-5%提示無液體反應(yīng)性。

二、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)與超聲結(jié)合判斷液體反應(yīng)性

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：當(dāng)下肢抬高時(shí)，大約300-500ml血液會(huì)回流到大循環(huán)中，“自體輸血”

重癥超聲：無創(chuàng)方法測量每搏量或者左室流出道速度時(shí)間積分（VTI）。Brun C等

PLR時(shí)△VTI>12%能很好的預(yù)測患者的液體反應(yīng)性。

三、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）的變化判斷液體反應(yīng)性 EtCO2的影響因素：細(xì)胞代謝產(chǎn)生CO2多少

使CO2從外周循環(huán)運(yùn)送到肺的血流量，即心輸出量

肺清除CO2的能力

Monnet X等

控制通氣患者 下肢抬高試驗(yàn)+EtCO2。

四、小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)

Muller L等研究：one minutes 100ml膠體

△VTI100 結(jié)論：能夠預(yù)測15分鐘擴(kuò)容500ml容量反應(yīng)性的效應(yīng)。前提：準(zhǔn)確測量每搏量和VTI，不適用于心律失常的患者。

五、微循環(huán)的變化判斷液體反應(yīng)性

微血管血流指數(shù)（MFI）2.6為臨界值，MFI較低的患者擴(kuò)容500ml后 MFI及器官灌注不足的臨床征象改善明顯，否則結(jié)果相反。同樣適用于擴(kuò)容后SV上升>10%的患者。

六、結(jié)語

判斷液體反應(yīng)性的新方法的兩大趨勢 一是無創(chuàng)性

二是從大循環(huán)走向微循環(huán)

重癥患者的液體建議

復(fù)蘇液體的使用必須和其他靜脈液體一樣謹(jǐn)慎

要考慮液體的種類、劑量、適應(yīng)證、禁忌證、潛在毒性及費(fèi)用 液體復(fù)蘇是一個(gè)十分復(fù)雜的生理學(xué)過程

應(yīng)評(píng)估決定液體丟失的量，并用相等的液體量來補(bǔ)充

復(fù)蘇液體的選擇要考慮血鈉、滲透壓以及體內(nèi)的酸堿狀態(tài)

選擇復(fù)蘇液體劑量時(shí)，要考慮液體累積凈平衡以及患者的實(shí)際體重

考慮早期使用兒茶酚胺作為休克的輔助治療 在重癥患者中，液體需要量隨時(shí)間發(fā)生變化

復(fù)蘇液體的累計(jì)劑量及維持劑量與間質(zhì)水腫相關(guān) 病理性水腫將導(dǎo)致不良反應(yīng)

少尿是容量減少的正常生理反應(yīng)，不應(yīng)單獨(dú)作為液體復(fù)蘇的起始點(diǎn)或終點(diǎn)，尤其是在復(fù)

蘇后期

在復(fù)蘇后期（≥24小時(shí)）進(jìn)行液體挑戰(zhàn)尚需商量 脫水得到糾正后，復(fù)蘇維持期不應(yīng)使用低滲溶液 不同的患者應(yīng)使用個(gè)體化的液體復(fù)蘇方案

出血的患者需要控制出血，并輸注紅細(xì)胞及其他血制品

對(duì)于大多數(shù)重癥患者來說，等滲性平衡鹽溶液是初始復(fù)蘇較為合適的液體 血容量不足及堿中毒的患者考慮使用生理鹽水復(fù)蘇 重癥膿毒癥患者早期復(fù)蘇應(yīng)考慮使用白蛋白 腦外傷患者不應(yīng)使用白蛋白復(fù)蘇

羥乙基淀粉不應(yīng)在膿毒癥患者或者急性腎功能損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用 其他種類人工膠體液的安全性尚未證實(shí)，因此不推薦使用此類液體 高滲鹽水的安全性尚未證實(shí)

燒傷患者復(fù)蘇液體的種類及劑量尚不明確

重癥患者復(fù)蘇液體的選擇

一、理想的復(fù)蘇液體

理想的復(fù)蘇液體特點(diǎn)

1、能夠持續(xù)提高血管內(nèi)容量

2、盡可能與血管外液具有相同的化學(xué)構(gòu)成3、能夠被完全代謝和排出體外

4、不滲入組織

5、不產(chǎn)生代謝性或全身性不良反應(yīng)，同時(shí)能夠改善患者的預(yù)后

二、臨床常用復(fù)蘇液體的比較

1、晶膠體比較

2013年 CRISTAL研究 比較不同膠體與晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇的臨床效果 結(jié)果：28天死亡率、90天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

兩組患者的腎臟替代治療率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

膠體組平均機(jī)械通氣率及血管活性藥物使用率更低

2、白蛋白和晶體液比較

（1）白蛋白復(fù)蘇的安全性更高

顱腦損傷患者不建議使用白蛋白復(fù)蘇，因?qū)е嘛B內(nèi)壓升高（尤其是顱腦損傷一周內(nèi)）

膿毒癥使用白蛋白復(fù)蘇可降低重癥膿毒癥患者的28天死亡率

（2）白蛋白可改善重癥患者的腎臟功能

SAFE研究中對(duì)肝硬化患者的研究結(jié)果顯示，白蛋白能夠提高肝硬化及自發(fā)性細(xì)菌 腹膜炎患者的腎功能。

（3）白蛋白復(fù)蘇的速度與安全性

3、羥乙基淀粉與晶體液的比較

相關(guān)研究（CHEST研究、6S研究）證實(shí)HES提高病死率、急性腎損傷的發(fā)病率以及腎臟替代治療的使用率。

4、明膠與晶體液比較

歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）共識(shí)不建議在膿毒癥、有AKI高危因素的患者使用明膠

5、平衡鹽溶液與非平衡鹽溶液

具有與細(xì)胞外液相同成分的晶體溶液被形容為“平衡”或“生理”溶液。但是沒有任何溶液是真正平衡或者生理性的。（1）生理鹽水影響腎臟灌注

（2）生理鹽水復(fù)蘇易引發(fā)高氯性酸中毒（3）平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇可能更有益 由于生理鹽水的高鈉及高氯特性，手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者以及糖尿病酮癥酸中毒患者推薦首選平衡鹽溶液作為復(fù)蘇液體。

總結(jié)：液體復(fù)蘇是ICU最常用的治療方法，臨床尚不存在絕對(duì)理想的復(fù)蘇液體。

外周循環(huán)灌注評(píng)估的臨床進(jìn)展

外周循環(huán)灌注的評(píng)估有利于發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克，還可能是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一。

一、末梢體征對(duì)外周循環(huán)灌注評(píng)估進(jìn)展

1、毛細(xì)血管充盈時(shí)間按（CRT）

影響因素：年齡、體溫、觀察環(huán)境的光線亮度，按壓力度，不同人等

改進(jìn)方法：電子可視化圖像、藍(lán)光發(fā)射示蹤圖像技術(shù)

應(yīng)用：1）多用于評(píng)估兒科患者外周循環(huán)灌注以及容量負(fù)荷狀態(tài)。

兒科感染性休克患者，CRT和每搏量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)、與乳酸呈正相關(guān)，CRT延長多提示出現(xiàn)重癥感染以及感染性休克。

2）成人中，一般CRT<2秒推薦為外周循環(huán)灌注良好的指標(biāo)。

2006年NEMJ上的關(guān)于比較ARDS液體管理策略的研究中，CRT<2秒被作為可以繼續(xù)脫水負(fù)平衡的參考指標(biāo)之一。

CRT大于5秒，CRT評(píng)估的可重復(fù)性強(qiáng)、一致性好。

2、花斑：多見于肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，是小血管異常強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致。

Ait-Outfella等提出以下肢花斑面積大小為參考的臨床評(píng)分系統(tǒng)

0分

無花斑

1分

花斑局限于膝部，硬幣大小的面積

2分

花斑面積不超過髕骨上緣

3分

花斑面積沒有超過大腿中部

4分

花斑面積沒有超過腹股溝邊緣

5分

花斑面積超過腹股溝之外

研究：60例感染性休克患者，研究發(fā)現(xiàn)14天死亡率與復(fù)蘇后6小時(shí)尿量、乳酸、花斑評(píng)分相關(guān)，而與CVP、MAP、CI無關(guān)。

二、光學(xué)技術(shù)監(jiān)測外周循環(huán)灌注評(píng)估進(jìn)展

1、外周灌注指數(shù)（PI）目前主要根據(jù)脈氧波形計(jì)算獲得。

PI能敏感地反映局部血流量的變化，可評(píng)價(jià)局部組織血流灌注。

PI預(yù)測外周灌注不足的閾值為1.4（CRT>2秒和核心-外周體溫差>7℃定義為外周灌注不足）

2、組織血氧飽和度（StO2）

近紅外光譜技術(shù) 波長：680-800nm StO2是近來評(píng)估外周循環(huán)灌注的熱門指標(biāo)，常結(jié)合血管阻斷試驗(yàn)來反映微血管的功能 應(yīng)用：創(chuàng)傷患者休克的嚴(yán)重程度、是否需要輸血治療、指導(dǎo)低血容量性休克的復(fù)蘇、評(píng)估脫機(jī)

三、其他評(píng)估外周循環(huán)灌注方法

1、VOT血管阻斷試驗(yàn)

無創(chuàng)血壓袖帶加壓（SBP+50mmHg）

上臂肱動(dòng)脈

3-5分鐘

VOT研究多限于評(píng)估微血管對(duì)液體、藥物治療的反應(yīng)。

2、氧負(fù)荷試驗(yàn)（OCT）PtO2應(yīng)用無創(chuàng)ClarK電極通過加熱局部皮膚來監(jiān)測皮膚組織內(nèi)的氧分壓，可作為反映組織水平氧代謝。PtO2結(jié)合氧負(fù)荷試驗(yàn)可進(jìn)一步評(píng)價(jià)局部組織灌注和細(xì)胞氧代謝。

機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)應(yīng)用的變遷

急性心梗引起的心源性休克占急性心源性休克病例總數(shù)的80%，在PTCA和冠狀動(dòng)脈重建術(shù)廣泛紅，合并休克的急性心梗的死亡率仍高達(dá)40%。

機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)（MCS）主要包括：主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）體外膜氧合（ECMO）、經(jīng)皮心室輔助裝置（pVAD）、全人工心臟（TAH）等。

一、機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)的歷史和變遷

MCS的歷史，始于1953年Gibbon首次將體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于臨床。

2002年HeartmateXVE經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于終末期心衰的最終治療，成為MCS歷史上的一個(gè)重要里程碑。

心室輔助裝置按照作用部位可以分為左心室、右心室和雙側(cè)心室輔助裝置（LVAD，RVAD,BiVAD）

二、機(jī)械循環(huán)支持的應(yīng)用目的分類和意義

目前MCS的應(yīng)用已經(jīng)從最早的心臟手術(shù)后復(fù)蘇、心臟移植過渡拓展至心肌功能的恢復(fù)乃至心力衰竭的永久性治療。

MCS治療的目的和相應(yīng)的適應(yīng)證

①心臟功能恢復(fù)的過渡（BTR）：目的是維持循環(huán)的穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能直到心臟功能的恢復(fù)。其中IABP和ECMO是目前較廣泛應(yīng)用于重癥患者的，可快速建立短期MCS技術(shù)。②心臟移植的過渡（BTT）和最終治療（DT）：主要用于重度心衰患者。

重度心衰的客觀指標(biāo)：高峰氧耗<14ml/（kg.min），6分鐘步行距離<300m，LVEF<30%。患者在藥物治療下的預(yù)計(jì)生存時(shí)間<2年。三機(jī)械循環(huán)支持的常見并發(fā)癥

感染：常發(fā)生在第2周至第二個(gè)月，可能與儀器來源、腸源性或血源性感染相關(guān)。LVAD應(yīng)用后出現(xiàn)出血并發(fā)癥較多。

MCS相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥是患者致死和致殘的重要原因。6-8% 少見的并發(fā)癥包括裝置失靈和連接裝置的脫落。7.6%左右

四、機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)的預(yù)后及療效比較。

2013年的INTERMASCS報(bào)告中，來自145個(gè)醫(yī)院6885名接受VAD治療的患者1年生存率為80%，2年存活率為70%。不良的右心和腎臟功能與早期死亡率相關(guān)。研究顯示更輕的心衰患者中評(píng)估VAD受益情況將會(huì)有價(jià)值。兒童VAD技術(shù)開發(fā)滯后。

近10年的臨床研究證實(shí)MCS技術(shù)能改善急性心肌梗死后心源性休克患者的循環(huán)指標(biāo)，包括提高舒張期灌注壓和心輸出量，其中IABP是最常用和成熟的MCS技術(shù)。ECMO至今還沒有在心源性休克患者中的大宗RCT研究。

五、機(jī)械循環(huán)支持相關(guān)的ICU的熱點(diǎn)問題

ICU 治療急性心源性休克最常用的MCS技術(shù)是IABP和ECMO IABP是國際指南中對(duì)急性心梗后心源性休克患者I級(jí)推薦的治療措施。但是2013你那發(fā)表了多中心RCT研究IABP-SHOCKII的結(jié)果，和對(duì)照組相比IABP治療不能降低心源性休克患者30天死亡率。

ECMO：使用與常規(guī)治療下高死亡風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)型嚴(yán)重心肺衰竭患者中選用包括ECMO在內(nèi)的短期MCS技術(shù)，這些患者可以包括：終末器官功能損傷、有相對(duì)心臟移植禁忌癥和需要MCS治療改善血流動(dòng)力學(xué)等情況。文獻(xiàn)報(bào)道，ECMO治療中75.3%的差錯(cuò)來源于相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的誤判和操作錯(cuò)誤，而僅有19.5%的錯(cuò)誤來源于機(jī)械故障。

不同機(jī)械循環(huán)支持的治療時(shí)機(jī)

一、MCS儀器選擇以及應(yīng)用時(shí)機(jī)

（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

大部分學(xué)者認(rèn)為IABP的應(yīng)用時(shí)機(jī)寧早勿晚（有研究顯示，死亡率術(shù)前用18.2%，術(shù)中用33.3%，術(shù)后用58.3%）。IABP不能在患者已經(jīng)達(dá)到心衰的終末期或者長期缺血的情況下應(yīng)用，此時(shí)患者可能由于長時(shí)間的低灌注以及不可逆的心肌損傷而喪失了搶救機(jī)會(huì)。Thiele H研究提出異議，研究認(rèn)為IABP的使用不能明顯降低急性心肌梗死合并心源性休克患者30天死亡率。

（二）體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO用于治療伴有低氧合的難治性心源性休克，同時(shí)也可以作為緊急的雙心室輔助措施。

嚴(yán)重的心衰患者，當(dāng)經(jīng)過常規(guī)治療后仍有很大的死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮使用ECMO

（三）心室輔助裝置（VAD）

VAD適用于嚴(yán)重心力衰竭、IABP輔助無效或需要較長時(shí)間循環(huán)輔助的患者。同時(shí)最新研究發(fā)現(xiàn)也同時(shí)能作為心臟的一種康復(fù)治療。

（四）全人工心臟（TAH）

適用于終末期雙心室衰竭的設(shè)備，適用于可能需要全人工心臟來維持生命直到能夠獲得移植的心臟，或者不具備心臟移植的資格，但已經(jīng)到了兩個(gè)心室逐漸喪失功能的心力衰竭晚期。

TAH應(yīng)用的時(shí)間取決于患者的狀態(tài)以及得到心臟供體的時(shí)間。

二、MCS的適應(yīng)證和禁忌癥

適應(yīng)證：反復(fù)心衰而住院

不耐受受體拮抗劑

優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能分級(jí)IIIb-IV

由于低心排量引起的終末期器官功能障礙

利尿需求增加

再同步化治療無效

依賴強(qiáng)心藥

最大攝氧量低（<14ml/kg.min）絕對(duì)禁忌癥：不可逆的肝病

不可逆的腎病

不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

醫(yī)學(xué)不支持

嚴(yán)重的社會(huì)心理學(xué)限制

IABP究竟有無益處

對(duì)于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)其死亡率高達(dá)70-80%，治療的關(guān)鍵是早期恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血運(yùn)。

1、IABP在心源性休克治療中的爭議

IABP自1962年Mouloupulosl報(bào)道其用于心肌梗死的治療。

1968年Kantrowitz首次用于心源性休克的治療并獲得成功。

IABP被國內(nèi)外指南推薦用于心源性休克的治療。2009年

sjauw等在歐洲心臟雜志

題目：A systmatic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:should we change the guidelines? 該文章認(rèn)為，目前的隨機(jī)試驗(yàn)不支持IABP用于ST段抬高急性心肌梗死，但在接受溶栓治療的患者可考慮使用。

2、IABP的地位究竟有無動(dòng)搖。

2013年 IABP-SHOCK II研究

發(fā)表于Lancet上

一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、開放性、多中心臨床研究

結(jié)論：1）急性心肌梗死合并心源性休克應(yīng)用IABP并沒有明顯提高患者生存率。

2）亞組分析顯示，IABP在PCI前與PCI后立刻進(jìn)行對(duì)比，前者并未減少梗死面積和改善死亡率。

3）遠(yuǎn)期隨訪，得出補(bǔ)充結(jié)論，合并心源性休克的急性心肌梗死患者，IABP并未改善12個(gè)月的生存率。

Romeo對(duì)1986年1月-2012年12月期間合并心源性休克的急性心肌梗死的14186例患者，包括17篇RCT進(jìn)行了meta分析。

結(jié)論：IABP組和對(duì)照組的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、總體遠(yuǎn)期預(yù)后均無明顯差異，但是亞組分析，在住院死亡率方面，溶栓+IABP組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比PCI+IABP組明顯要低（P<0.05）。該研究證實(shí)，在心源性休克中以溶栓作為再灌注輔以IABP的治療效果比PCI為再灌注方法好。

ALKK PCI研究，急性冠脈綜合征 IABP治療的前瞻性研究。

結(jié)論：IABP對(duì)合并心源性休克經(jīng)PCI再灌注的急性心肌梗死患者無明顯益處。

3、總結(jié)

IABP可以改善急性心梗合并心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，為血運(yùn)重建治療或者轉(zhuǎn)運(yùn)爭取時(shí)間。但是PCI、溶栓等再灌注手段還是急性心梗合并心源性休克的根本治療方法。

SSC膿毒癥指南的變遷：告訴我們什么？

2002年巴塞羅那宣言倡導(dǎo)了全球的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)

2004年SSC公布了第一版《嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》，2008年、2012年更新 推薦及更新焦點(diǎn)主要集中在膿毒癥治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，包括：早期復(fù)蘇、感染控制、液體治療、血管活性藥物、機(jī)械通氣、集束化治療等。

一、早期復(fù)蘇（EGDT）

3次的SSC指南，EGDT始終是整個(gè)膿毒癥治療指南的核心。其推薦級(jí)別始終為1C。2012指南再次強(qiáng)調(diào)了檢測乳酸水平的重要性，并首次提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（2C）。

二、感染控制

主要包括一下幾個(gè)方面： 第一、早期篩查及診斷 第二、抗菌藥物治療

增加了應(yīng)用PCT及生物標(biāo)志物知道抗生素應(yīng)用的推薦

增加了病毒治療的相關(guān)推薦 第三、感染源控制 第四、感染預(yù)防

2012年SSC指南中，提議采用或者探討選擇性口腔或者腸道區(qū)污染以降低呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性好、肺炎。（1B）

三、液體治療

2012年SSC指南中建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；建議在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；反對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇。（1B）

建議對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者，初始液體量以輸注晶體液大于等于1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大劑量更快的輸液（1B）。液體反應(yīng)性概念：指南建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體負(fù)荷式樣。指標(biāo)分動(dòng)態(tài)（脈壓變化、每搏輸出量變異）或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）。

四、血管活性藥物

2012年SSC指南包括：建議去甲腎上腺素最為首選的縮血管藥物；如需要更多縮血管藥物才能維持適當(dāng)血壓時(shí)，可用腎上腺素（加用或者替代）（2B）；建議可增加血管加壓素0.03U/min，與去甲腎上腺素同時(shí)應(yīng)用或者作為后續(xù)替代（2A）；提議在高選擇病例［心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小、心輸出量低或（和）心率慢］，多巴胺可以作為去甲腎上腺素的替代（2C）。

五、糖皮質(zhì)激素

2012年SSC指南中對(duì)激素應(yīng)用指征限制嚴(yán)格。指南建議對(duì)成人感染性休克患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要使用糖皮質(zhì)激素治療；若血流動(dòng)力學(xué)不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（非其它皮質(zhì)激素）200mg/d靜脈持續(xù)輸注（2C）。

六、膿毒癥所致ARDS的機(jī)械通氣

ARDS患者潮氣量目標(biāo)6ml/kg（理想公斤體重）（1A）

建議對(duì)重癥ARDS頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）

新推薦意見：推薦對(duì)重癥ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<100,采用俯臥位通氣（2C）。

2012年SSC指南首次明確提出對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦使用限制性補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和ICU 住院天數(shù)（1C）；并提出應(yīng)避免應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑（1B）。

七、腎臟替代治療

08和12年指南無變化推薦僅有兩條

①對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）。②對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議給予持續(xù)腎臟替代治療維持液體平衡（2D）

八、SSC集束化治療的更新

2012年SSC指南將過去6小時(shí)和24小時(shí)集束化治療方案更改為3小時(shí)（bundle4條：乳酸、感染源、抗生素及晶體液）和6小時(shí)（bundle4條：血管活性藥物、CVP、ScvO2及乳酸）集束化治療方案。強(qiáng)調(diào)白金3小時(shí)和黃金6小時(shí)

其中乳酸要求3小時(shí)內(nèi)監(jiān)測，并強(qiáng)調(diào)盡快使血乳酸降至正常；而對(duì)于血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓的限定均未納入新bundle。就制定治療目標(biāo)

包括：推薦與患者及家屬討論治療目標(biāo)和預(yù)后（1B）；推薦將治療目標(biāo)與治療方案和臨終關(guān)懷計(jì)劃相結(jié)合，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取姑息性治療原則（1B）等。

膿毒癥的集束化治療：依從性是關(guān)鍵

膿毒癥集束化治療（SSCB），包括6h和24hSSCB，最新2012年指南改為3小時(shí)和6小時(shí)SSCB

一、提高集束化治療的依從性顯著降低病死率

從2005年開始首次集束化治療研究至今，集束化治療的有效性已經(jīng)得到廣泛仍可。多項(xiàng)研究均提示提高SSCB所有措施的依從性能夠顯著降低膿毒癥患者的病死率，但是不容忽視的是全球范圍內(nèi)SSCB的依從性仍然較低。

二、影響集束化治療依從性的原因以及對(duì)策 依從性不高的原因：

第一、臨床醫(yī)師對(duì)于SSCB的認(rèn)知與重視程度不足。

第二、不同地區(qū)醫(yī)療條件和人力條件影響集束化治療的依從性。第三、SSCB措施的證據(jù)質(zhì)量影響臨床醫(yī)生的接受程度?？傊委熥鳛槟摱景Y的綜合治療手段雖然仍存在爭議，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)集束化治療改善膿毒癥及感染性休克患者的預(yù)后。