第一篇：腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用(一).

腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用(一)

作者：李運(yùn)龍葛玉杰司海锳李萬(wàn)超

【關(guān)鍵詞】腰大池持續(xù)引流顱腦疾患神經(jīng)外科臨床應(yīng)用

腰大池持續(xù)引流（lumbarContinueddrainage，LCD）在神經(jīng)外科疾病的治療過(guò)程中，運(yùn)用已十分廣泛。技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，在顱內(nèi)感染，腦脊液漏及蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的治療中，取得了良好的輔助療效，現(xiàn)總結(jié)142例神經(jīng)外科疾病的治療過(guò)程中，在采用LCD后的臨床資料，報(bào)道如下。1資料與方法

1.1資料本組病人142例，男94例，女48例，年齡15-70歲，平均39.1歲。其中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血48例，顱內(nèi)感染80例，腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏24例，高血壓腦出血50例。

1.2方法患者取側(cè)臥位，應(yīng)用硬脊膜外腰麻穿刺包行L3-L4間隙腰穿，皮膚穿刺點(diǎn)和棘突間隙錯(cuò)位進(jìn)針向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外麻醉導(dǎo)管4-7cm，引流管導(dǎo)管尾端通過(guò)三通管連接無(wú)菌引流袋，根據(jù)病情不同，特別是顱內(nèi)壓水平及引流液情況，靈活調(diào)整引流袋高度，采用連續(xù)放液法，通過(guò)閥門(mén)調(diào)節(jié)流量，腦脊液量每日控制在80-400ml之間。拔管前夾閉管子1d，無(wú)局部腦脊液漏后拔管。2結(jié)果

本組所有病人均穿刺引流成功，平均置管3-10d，最長(zhǎng)14d。引流量為（80-400）ml/d，平均155ml/d，無(wú)醫(yī)源性感染發(fā)生。44例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人行LCD后治愈率為：91%（40/44），臨床頭痛癥狀緩解效果明顯，最早2h后頭痛緩解，最遲60h，平均10h，頭痛完全緩解平均為12d，4例并發(fā)腦積水。顱內(nèi)感染病人治愈率為：80%（16/20），平均3d后體溫恢復(fù)正常，7d后腦脊液細(xì)胞基本正常，4例病人死于全身衰竭。腦腫瘤術(shù)后腦脊液鼻漏及耳漏病人治愈率為：100%（24/24），在3-7d后，腦脊液漏停止。高血壓腦出血治愈率為：80%（40/50），36例高血壓破潰入腦室內(nèi)出血患者7d后復(fù)查，腦室內(nèi)血液基本清除，有4例腦室內(nèi)鑄形者血液亦有明顯減少，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，10例患者癥狀無(wú)明顯變化。3討論

腰大池持續(xù)引流是采用腰穿方法將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔腰大池處，達(dá)到持續(xù)引流腦脊液的目的，可在多項(xiàng)神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮作用，并且操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，其安全性已得到多方論證，結(jié)合文獻(xiàn)及我們實(shí)踐的應(yīng)用體會(huì)，LCD可應(yīng)用于下列疾?。海?）蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血可造成腦血管痙攣、腦積水，并使病人長(zhǎng)期頭痛[1]。腦血管痙攣的主要原因是：出血造成了腦動(dòng)脈壁過(guò)氧化脂質(zhì)含量上升，抑制了前列環(huán)素的合成，同時(shí)由于動(dòng)脈壁有破口反射性致動(dòng)脈痙攣，加上血液刺激腦膜是病人頭痛的主要原因。盡早進(jìn)行LCD，可大量引流血性腦脊液，減低腦脊液中過(guò)氧化脂質(zhì)含量，減輕病人癥狀，改變腦血管痙攣程度，縮短病程。與反復(fù)腰穿進(jìn)行腦脊液置換相比具有損傷小，易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也可減少反復(fù)腰穿引起感染的機(jī)會(huì)。值得注意的是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是動(dòng)脈瘤破裂所致，腦脊液壓力的改變，可造成動(dòng)脈瘤的再出血，盡管LCD可控制地緩慢改變腦脊液壓力，但不能減小動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)，在診斷未明確前，對(duì)新鮮出血的病人應(yīng)慎用。本組44例病人經(jīng)LCD治療后頭痛癥狀改善較常規(guī)治療時(shí)間明顯縮短。（2）顱內(nèi)感染：本組顱內(nèi)感染病人均為開(kāi)顱術(shù)后的患者，其中12例為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后，2例大腦半球膠質(zhì)瘤術(shù)后，6例后顱凹腫瘤術(shù)后，14例病人合并腦脊液漏。顱內(nèi)感染發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重影響預(yù)后，由于血腦屏障的影響，感染不易控制[2]，是臨床的一個(gè)急癥，我們采用了LCD直接對(duì)感染液進(jìn)行引流，及時(shí)排除顱內(nèi)的細(xì)菌、炎性細(xì)胞及其釋放的炎性物質(zhì)，降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，同時(shí)行鞘內(nèi)抗菌藥物的注射使藥物直接到達(dá)感染灶，明顯縮短了病程。同時(shí)減少了蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水、癲癇的發(fā)生。本組16例顱內(nèi)感染病人在常規(guī)應(yīng)用全身抗生素及細(xì)菌培養(yǎng)后選擇敏感抗生素的基礎(chǔ)上7d內(nèi)感染基本控制，腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌后拔管，病人病程有所縮短，體溫在3d內(nèi)基本恢復(fù)正常。術(shù)后隨診3月未見(jiàn)明顯腦積水及癲癇發(fā)作。（3）腦脊液漏：本組病人有18例為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏，4例為外傷性腦脊液耳漏及2例傷口漏。對(duì)于腦脊液漏非手術(shù)治療，在無(wú)感染的情況下，大多數(shù)患者在2周愈合，漏液時(shí)間超過(guò)10d感染機(jī)會(huì)明顯增加，所以在急性期當(dāng)務(wù)之急是盡量縮短病程。行LCD可持續(xù)均勻放出腦脊液，造成暫時(shí)性顱內(nèi)低壓狀態(tài)，使腦脊液外漏方向發(fā)生轉(zhuǎn)移，減少腦脊液對(duì)漏口處的浸泡，為肉芽組織封閉漏口創(chuàng)造條件，并且可同時(shí)治療多個(gè)漏口。過(guò)去認(rèn)為有腦脊液漏行腰穿可能會(huì)造成逆行感染而列為禁忌癥，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)LCD可持續(xù)放出腦脊液，進(jìn)行不間斷的腦脊液置換，在使用強(qiáng)力抗生素的條件下，不但不易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，反而能使漏口早期愈合，對(duì)治療顱內(nèi)感染起到積極作用。本組24例病人在1周左右，腦脊液漏完全治愈，取得較好療效。（4）腦室內(nèi)積血：外傷性或高血壓性腦室內(nèi)出血一般采用腦室外引流術(shù)治療[3]。由于腦室外引流管放置時(shí)間有限，同時(shí)無(wú)腦脊液沖刷作用，反復(fù)沖洗易導(dǎo)致腦室粘連或癲癇發(fā)作。LCD可較好解決以上弊端，本組36例腦室內(nèi)出血均LCD后，腦室積血均完全清除。（5）外傷性硬膜下積液通常采用顱骨鉆孔引流術(shù)，但由于大部分由蛛網(wǎng)膜破裂形成活瓣導(dǎo)致腦脊液流入硬膜下腔所致，外引流后不易使蛛網(wǎng)膜破口愈合，術(shù)后易復(fù)發(fā)，LCD可形成積液外顱內(nèi)壓下降，相對(duì)硬膜下腔壓力在積液后局部壓力上升。而形成反向壓力差，可阻止腦脊液流入硬膜下腔，同時(shí)給蛛網(wǎng)膜破口的早日愈合創(chuàng)造條件[4]。在治療時(shí)需將引流管高度調(diào)節(jié)到外耳門(mén)下方20cm處，爭(zhēng)取達(dá)到最大的反向壓力差，在最短的時(shí)間內(nèi)形成最好的效果。4結(jié)論

LCD在神經(jīng)外科疾病的治療中應(yīng)用范圍廣泛，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可縮短大多數(shù)患者的病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)一些危重、耐受力差的患者尤其適用，是一種有效、重要、安全的治療手段，值得推廣。參考文獻(xiàn)

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第二篇：腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

楊岳煒，陳偉(浙江省新昌縣人民醫(yī)院腦外科，浙江新昌312500)[關(guān)鍵詞] 腰大池持續(xù)引流；神經(jīng)外科；適應(yīng)證；并發(fā)癥 腰大池持續(xù)引流(LCFD)是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管 蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到腦脊液引流的目的，具有創(chuàng)傷 小、可控制引流速度、避免反復(fù)腰椎穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，腰大池 持續(xù)引流不僅能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還能鞘內(nèi)注藥，現(xiàn) 在神經(jīng)外科中得到廣泛應(yīng)用。隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)腰大 池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科各方面的應(yīng)用進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)將腰大池持續(xù)引流術(shù)的研究綜述如下。1 腰大池引流術(shù)的適應(yīng)證

1．1 腦脊液漏：腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外 傷或腦腫瘤術(shù)后切口腦脊液漏，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病癥。腦脊 液耳鼻漏早期治療包括應(yīng)用抗生素、脫水降顱壓、絕對(duì)臥床休 息并床頭抬高20。一3O。等，對(duì)切口漏者，同時(shí)清創(chuàng)縫合傷口并 加壓包扎。腦脊液漏如果經(jīng)6—8 d以上保守治療元效，就成 為難治性腦脊液漏，應(yīng)行腰大池持續(xù)引流術(shù)。Waisman等分 析其機(jī)制，認(rèn)為持續(xù)腰大池引流能使腦脊液外漏的方向轉(zhuǎn)移，有效地分流腦脊液，使其處于持續(xù)低顱壓狀態(tài)，能持續(xù)保持漏 口干燥、張力下降，在漏口周?chē)纬捎欣谄溆系沫h(huán)境，促 進(jìn)漏口愈合?。一般置管以1周為宜，最好不超過(guò)2周，超過(guò) 2周仍需引流者，應(yīng)更換穿刺間隙重新置管。腦脊液漏停 止后夾閉引流管24 h，無(wú)腦脊液漏后拔除。如腦脊液漏上述 治療4周無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。另外，對(duì)術(shù)后有可能發(fā) 生腦脊液漏者，可預(yù)防性地置管，對(duì)于開(kāi)放性顱腦損傷致顱底 明顯破損，尤其是根據(jù)顱骨X線片及顱底CT三維重建檢查結(jié) 果初步確認(rèn)有嚴(yán)重的粉碎性顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏者，則應(yīng) 立即行腰大池引流，以增加硬膜修復(fù)的可能性。

1．2 腦室內(nèi)出血：發(fā)生腦室內(nèi)出血后，單純的側(cè)腦室引流結(jié) 合尿激酶灌注對(duì)第三腦室底部、第四腦室的積血引流困難，而 盡早清除第三、第四腦室積血被認(rèn)為是影響治療及預(yù)后的關(guān) 鍵 】。有資料表明-61，腦室外引流結(jié)合尿激酶灌注聯(lián)合腰 大池持續(xù)引流術(shù)，能有效縮短腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間，減少顱內(nèi) 感染和腦積水的可能。一般認(rèn)為，腦室引流術(shù)后24—72 h可

行腰大池持續(xù)引流，同時(shí)結(jié)合腦室尿激酶灌注，待腦室內(nèi)積血 清除，腦室系統(tǒng)梗阻解除及腦室圊縮時(shí)，則立即停止使用尿激

酶，并夾閉腦室外引流管24 h，若無(wú)急性顱內(nèi)壓增高、腦積水 等表現(xiàn)，則可拔除腦室引流管；腰大池引流管放置一般7— d，不超過(guò)14 d，待血性腦脊液變清后即可拔除。

1．3 蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤破裂或 腦外傷后，在顱內(nèi)壓突然增加的因素已解除、顱內(nèi)高壓已得到 控制，如動(dòng)脈瘤已夾閉或栓塞、腦內(nèi)血腫已清除、高血壓腦出 血血壓得到控制，通過(guò)腰大池持續(xù)引流，可較快放出血性腦脊 液，減輕腦血管痙攣，減少腦積水的發(fā)生，促進(jìn)患者早期綜合

功能的康復(fù)。有文獻(xiàn)表明，術(shù)后早期(術(shù)后24 h內(nèi))行腰大

池持續(xù)引流術(shù)可顯著降低腦積水的發(fā)生，改善患者的預(yù) 后。_9]。

1．4 顱內(nèi)感染：由于血腦屏障的存在，顱內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)單純

靜脈用抗生素效果欠佳，持續(xù)腰大池引流能緩慢引流腦脊液 帶走部分細(xì)菌、毒素及壞死組織，因而能短時(shí)間內(nèi)迅速減輕腦 膜刺激癥狀，減輕顱內(nèi)感染。有資料表明。，應(yīng)用持續(xù)腰大 池引流腦脊液加鞘內(nèi)注藥，配合全身應(yīng)用敏感抗生素是治療 顱內(nèi)感染一種安全、有效的方法。鞘內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)以細(xì)菌培養(yǎng) 及藥物敏感實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，盡可能選用相對(duì)窄譜的抗生素，以提高腦脊液局部的抗生素藥物濃度。一般認(rèn)為，鞘內(nèi)注射 時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格參照藥物安全使用說(shuō)明，以小劑量、低濃度、慢速 度、逐次增量為宜，通常給藥量為靜脈日用量的1／10— 1／20為宜，可用1O～20 ml 0．9％NaC1溶液稀釋后鞘內(nèi)注射，1～2 01／d，操作完畢后夾閉引流管，4 h后開(kāi)放。對(duì)于不能確 定病原體或G 菌感染時(shí)可選擇廣譜第三代頭孢菌素，如羅氏 芬或頭孢他啶，對(duì)于近年來(lái)有上升趨勢(shì)的耐甲氧西林金黃色 葡萄球菌引起的顱內(nèi)感染，則可采用萬(wàn)古霉素行階梯濃度鞘 內(nèi)注射。

1．5 進(jìn)展型硬膜下積液：硬膜下積液的常規(guī)治療包括保守及 手術(shù)治療，對(duì)積液少、癥狀輕，觀察積液量不增多，可保守治 療。觀察期間積液增多者則需手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括：①積 液腔外引流，于術(shù)后48～72 h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫 尚未消退之前，拔除引流管，以免復(fù)發(fā)；②采用骨瓣或骨窗開(kāi) 顱術(shù)清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開(kāi)，使之與蛛網(wǎng)膜下腔交 通；③置管將積液囊腔與腦基底部腦池連通；④積液腔一腹腔 分流；⑤必要時(shí)可摘除骨瓣，讓頭皮塌陷，以縮小積液殘腔等。而腰大池持續(xù)引流，將腦脊液從腰大池引出，蛛網(wǎng)膜下腔壓力 降低，腦脊液將失去進(jìn)入硬膜下積液腔的動(dòng)力，且腦脊液引走 后的蛛網(wǎng)膜將緊貼在腦皮層上，有利于硬膜下積液腔及“活 瓣”現(xiàn)象消失，促使蛛網(wǎng)膜漏口和硬腦膜之間的肉芽組織生 長(zhǎng)，蛛網(wǎng)膜漏口愈合。有文獻(xiàn)表明[13-14]，持續(xù)腰大池引流是 治療進(jìn)展型外傷性硬膜下積液的有效方法。

1．6 腦膨出的治療：臨床上腦膨出有兩種，一種是因?yàn)轱B內(nèi) 血腫、腦水腫、腦腫脹而引起顱內(nèi)壓增高，造成腦組織從骨缺 損口向外膨出，這種方法無(wú)法行腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流； 另一種是腦膨出同側(cè)腦室擴(kuò)大，可能因腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改 變或腦壓高所致，此種行持續(xù)緩慢的腦脊液體外引流，可有效 的降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使膨出的腦組織還納，恢復(fù)腦脊 液循環(huán)的動(dòng)力學(xué)。

1．7 腰大池持續(xù)引流術(shù)用于神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病的療效：重型

顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后或高血壓腦出血去骨瓣血腫清除術(shù)__后聯(lián)合持續(xù)腰大池引流、彌漫性軸索損傷行腰大池持續(xù) 引流配合鞘內(nèi)注入甲潑尼松龍均可顯著降低致殘率和死亡 率，提高患者的生存質(zhì)量 ”]。2 腰大池引流術(shù)的禁忌證

腰大池持續(xù)引流有下列情況時(shí)應(yīng)列為禁忌證-l引：①有腦 疝征象者絕對(duì)禁忌；②顱內(nèi)壓明顯增高者；③ 穿刺部位皮膚或

軟組織感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者；⑤全身嚴(yán) 重感染(如敗血癥)、休克或?yàn)l于臨床休克者；⑥躁動(dòng)不安不能

合作者；⑦ 高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時(shí)，腰 椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止者；⑧腦脊液循環(huán)通 路梗阻者。導(dǎo)管種類(lèi)及置管方法

臨床上行腰大池持續(xù)引流常用以下三類(lèi)導(dǎo)管：硬膜外導(dǎo) 管、中心靜脈導(dǎo)管和Medtronic EDM系統(tǒng)。這三類(lèi)導(dǎo)管各有優(yōu) 劣，傳統(tǒng)臨床上多采用麻醉用硬膜外導(dǎo)管，該導(dǎo)管價(jià)格適中，置管方便，但管腔較小，易堵管，質(zhì)地較硬，易刺激馬尾神經(jīng)引 起會(huì)陰部或下肢不適，且因硬膜外導(dǎo)管遠(yuǎn)細(xì)于穿刺針，在硬脊 膜上戳孔后，腦脊液易從導(dǎo)管壁外漏，較易形成醫(yī)源性感染，而置管術(shù)后，更易因患者躁動(dòng)或護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，導(dǎo) 致引流失敗。中心靜脈導(dǎo)管管腔大，質(zhì)地柔韌適中，不易堵 管，置管后直接用絲線縫至皮膚加以固定，不易出現(xiàn)脫落，與 硬膜外導(dǎo)管相比，中心靜脈導(dǎo)管組出現(xiàn)引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染及腦脊液漏等不良反應(yīng)明顯降低n 馴，但中心靜脈導(dǎo)管 在置管過(guò)程中需使用“J”形導(dǎo)引鋼絲，也易刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生 下肢或會(huì)陰部異感不適，且單腔中心靜脈導(dǎo)管只有端孔，躁動(dòng) 患者由于肌肉擠壓或扭折塌陷也會(huì)出現(xiàn)不同程度的引流不 暢，拔管時(shí)，由于管徑較粗，留置時(shí)間長(zhǎng)者容易形成瘺管，出現(xiàn) 腦脊液漏(拔管后常規(guī)縫合創(chuàng)口可防止腦脊液漏)。Medtronic EDM導(dǎo)管由浸漬硫酸鋇(具射線不透性)的硅

橡膠管制成，質(zhì)地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個(gè)側(cè)孔，其 尖端有一定的傾斜角，由一個(gè)帶管帽的鎖定接頭與延長(zhǎng)管相 連，通過(guò)三通開(kāi)關(guān)與引流袋相接，可調(diào)節(jié)流速和流量。這比靠 調(diào)整引流袋高度要簡(jiǎn)捷、有效得多。置管后可用固定夾直接 用絲線縫至皮膚加以固定，并通過(guò)一個(gè)特制半透明硅橡膠支

撐的腰椎導(dǎo)管應(yīng)力消除裝置與鎖定接頭固定，能在鎖定接頭

結(jié)合處減少導(dǎo)管紐結(jié)的可能。與上述兩種導(dǎo)管比較，Medtron— ic EDM系統(tǒng)置管無(wú)需導(dǎo)引鋼絲，只需注意將腰椎穿刺針傾斜 角對(duì)著頭部，導(dǎo)管直接導(dǎo)人，減少了對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激，術(shù)后 引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)減 少，從醫(yī)學(xué)角度上講最適合腰大池持續(xù)引流的需要，但 Medtronic EDM系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)昂貴，低收入患者難以承受。

方法：① 硬膜外導(dǎo)管腰椎穿刺置管方法：患者取側(cè)臥位，于 一，或L3一 椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿 刺，進(jìn)人腰大池見(jiàn)腦脊液后測(cè)初壓，若壓力>2．67 kPa(1 mill Hg=0．1333 la'a)，則快速滴人20％甘露醇250 ml后 將硬膜外管置人蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約1O～12 cm處，邊推進(jìn)

吉林醫(yī)學(xué)2012年5月第33卷第14期

硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(tài)(且無(wú)神經(jīng)根刺 激癥狀)為止。將硬膜外管固定于患者一側(cè)腋中線，末端接連

接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，引流管高度一般

于外耳孔上方0—25 cm處，根據(jù)顱內(nèi)壓水平及引流情況調(diào)整 高度。② 中心靜脈導(dǎo)管腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺 成功后，從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J”形導(dǎo) 引鋼絲的刻度讀數(shù)為14 cm時(shí)，沿導(dǎo)絲退出腰椎穿刺針，用 Seldinger手法置人中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管置入深度(導(dǎo)管沒(méi)入 背部皮膚的刻度)為T(mén)uohy針沒(méi)入皮膚的刻度加3～5 cm。將 帶有三通開(kāi)關(guān)的延長(zhǎng)管一端與導(dǎo)管相連，另一端接引流袋，用 三通開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)引留速度。③Medtronic EDM系統(tǒng)腰椎穿刺置 管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM導(dǎo) 管導(dǎo)入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進(jìn)入8 cnl(導(dǎo)管自身有 刻度)，緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導(dǎo)管固定。將腰椎導(dǎo) 管應(yīng)力消除裝置滑到導(dǎo)管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，接三通開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)引流速度。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 J，還有一種既可避免腦脊液引流管壁滲

漏，又不易造成引流管折曲致使引流不暢的腰大池引流方法，即同軸支撐法中心靜脈導(dǎo)管腰大池持續(xù)引流技術(shù)。該方法采 用ARROW 牌中心靜脈置管包(Central VenousCathetefization Set，內(nèi)含：16G中心靜脈導(dǎo)管，管身直徑1．8 mill，內(nèi)徑1．1 mm，尖端內(nèi)徑0．9 mnl，全長(zhǎng)35 cm；“J”形導(dǎo)引鋼絲直徑0．81 mm，長(zhǎng)62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(內(nèi)含：內(nèi)襯彈簧鋼絲的 硬膜外導(dǎo)管1．0 mill，內(nèi)徑0．5 mm，長(zhǎng)70 cm)，延長(zhǎng)管、三通開(kāi) 關(guān)及引流袋。在無(wú)菌條件下對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管：① 囑患者 弓背抱膝左側(cè)臥，消毒鋪巾后用Tuohy針側(cè)入法經(jīng)棘突間隙 穿刺至硬膜外，有突破感時(shí)即進(jìn)入腰大池，拔出Tuohy針的針 芯，可見(jiàn)有腦脊液快速流出；②從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J，’形導(dǎo)引鋼絲的刻度讀數(shù)為14 cm時(shí)，沿導(dǎo)絲 退出Tuohy針，用Seldinger手法置入16 G中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管 置入深度(導(dǎo)管沒(méi)入背部皮膚處的刻度)為皮膚至硬膜外腔距 離(Tuohy針沒(méi)入皮膚處的刻度)加3～5 cm，然后退出導(dǎo)絲。③觀察導(dǎo)管末端有無(wú)腦脊液流出，用注射器回抽，若暢通，則 向管腔置入內(nèi)襯彈簧鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，達(dá)相應(yīng)深度后在距 中心靜脈導(dǎo)管末端1 cm處截去多余的硬膜外導(dǎo)管，用3 M敷

貼妥善固定。④ 將帶有三通開(kāi)關(guān)的延長(zhǎng)管一端與內(nèi)撐硬膜外

導(dǎo)管的中心靜脈導(dǎo)管相連，另一端接無(wú)菌引流袋，用三通開(kāi)關(guān) 調(diào)節(jié)引流速度。該文獻(xiàn)作者稱(chēng)，在臨床應(yīng)用中，無(wú)一例引流不 暢、導(dǎo)管阻塞及腦脊液漏的發(fā)生，加之所用導(dǎo)管均為抗菌型，導(dǎo)管外壁因有抗菌涂層而糙澀，亦無(wú)導(dǎo)管意外滑脫及感染發(fā)

生。腰大池持續(xù)引流要點(diǎn) ①通過(guò)調(diào)整引流管高度控制引流速度，目前一般認(rèn)為以

1O 一15 ml／h為宜，即引流量250～350 ml／d左右，使腦脊液 緩慢、持續(xù)引流，不至于造成引流過(guò)度。②嚴(yán)格無(wú)菌操作，每 天更換引流袋，每天行穿刺點(diǎn)消毒換藥，對(duì)可疑顱內(nèi)感染者應(yīng)

作腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)，確定感染，可選用敏感抗生素經(jīng)引流管行鞘內(nèi)注射。③ 常

規(guī)使用能透過(guò)血腦屏障的抗生素，能有效預(yù)防顱內(nèi)感染 ]。④為觀察引流液的動(dòng)態(tài)變化，引流液性狀是引流通暢與否的 主要原因，若引流不通可用0．9％ NaCI溶液沖洗，并保持引流 管通暢，引流用麻醉導(dǎo)管可開(kāi)四方向側(cè)孔，避免引流管道扭 曲、折疊。⑤ 穿刺置管部位引起腦脊液從穿刺口外溢時(shí)，必須 拔管并縫合或更換引流部位。⑥最佳引流時(shí)間是7～10 d，一 般不超過(guò)2周，若需繼續(xù)引流，也應(yīng)拔管另選椎間隙重新置管 引流，如有可能，盡量縮短置管時(shí)間。⑦ 注意患者體位，絕對(duì) 臥床，但可左右翻身，積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素。防止腦疝發(fā)生的注意事項(xiàng) J：① 置管過(guò)程中采用頭低腳 高位；② 置管之前測(cè)顱內(nèi)壓，如高于300 mm H 0，穿刺針改用 小號(hào)(注意麻醉導(dǎo)管應(yīng)與穿刺針內(nèi)徑基本相符)。置管過(guò)程中 注意避免腦脊液過(guò)多過(guò)快流出，如果腦壓過(guò)高，測(cè)量穿刺點(diǎn)到 枕大孔的距離，由 一，向頭側(cè)置管，引流管末端達(dá)到枕大池。5 腰大池持續(xù)引流的并發(fā)癥

常見(jiàn)并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)：①顱內(nèi)感染：穿刺或更換引流袋 時(shí)無(wú)菌操作不規(guī)范、帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)逆行沖洗是主要原 因，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫及觀察腦脊液的性狀變化。②引流管不 通暢：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，若無(wú)引流管扭曲、折疊則可沖洗或 更換引流管。③ 顱內(nèi)出血：腦脊液引流過(guò)快，造成顱內(nèi)壓過(guò)低 致橋靜脈撕裂所引起，若腦脊液顏色由淡黃突然變?yōu)檠?，?位時(shí)間內(nèi)引流量異常增多，且顏色鮮紅，應(yīng)懷疑顱內(nèi)出血可 能，可立即復(fù)查頭顱CT；同時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變 化，防止顱內(nèi)血腫或再出血引起腦疝形成。④神經(jīng)根刺激癥 狀：部分患者可出現(xiàn)下肢不適或疼痛，可鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，該癥 狀拔管后可自行消失。⑤ 低顱內(nèi)壓：腦脊液引流速度過(guò)快或 引流量過(guò)多引起，表現(xiàn)為頭痛，頭部抬高時(shí)加劇，放低頭位時(shí) 減輕，有時(shí)伴有眩暈、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙?？杀O(jiān)測(cè) 腦脊液引流量和引流速度，去骨瓣減壓術(shù)后的患者可觀察骨 窗區(qū)是否凹陷加劇。⑥穿刺部位腦脊液漏：若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏 應(yīng)及時(shí)拔管或另選椎間隙重新置管。⑦ 顱內(nèi)積氣：由于更換 引流袋時(shí)氣體逆行進(jìn)入椎管或引流過(guò)度所致，可造成顱內(nèi)壓 升高。

綜上所述，現(xiàn)階段腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中有廣 泛應(yīng)用，熟練掌握其適應(yīng)證，靈活選用導(dǎo)管和置管方法，充分 了解引流要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，可有效地促進(jìn)疾病的痊愈，減少并 發(fā)癥的發(fā)生。6 參考文獻(xiàn) [1] Waisman M，Sehweppe Y．Postoperative eerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations：conservation treatment[J]． Spine，1991，16(1)：52．

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吉林醫(yī)學(xué)2012年5月第33卷第14期

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[收稿日期：2011—1O—O8 編校：潘宏竹]

第三篇：腹腔引流管在腹腔引流中的臨床應(yīng)用

腹腔引流管在腹腔引流中的臨床應(yīng)用

摘要：目的：研究腹腔引流管在臨床腹腔引流中的應(yīng)用效果。

方法：收集130例普外科腹腔引流患者，采取腹腔引流管腹腔引流并分析療效。

結(jié)果：130例患者中，有126例患者拔管順利，引流取得滿意效果，有4例患者產(chǎn)生病情發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、延長(zhǎng)拔管、切口感染等并發(fā)癥，發(fā)生率為3.08%。

結(jié)論：本研究結(jié)果表明，腹腔引流管在腹腔引流患者中的應(yīng)用效果比較明顯，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腹腔引流管腹腔引流普外

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.122

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）05-0082-02

為滿足臨床治療需要，患者通常要采取各種引流管進(jìn)行引流治療，一些患者因手術(shù)需要將胃管、留置導(dǎo)尿管等在術(shù)前置入體內(nèi)，并將引流管留置在術(shù)后切口，用于將切口的血膿性分泌物引出，使術(shù)后感染發(fā)生率明顯降低，使手術(shù)切口早日愈合。因普外科患者具有疾病種類(lèi)多、應(yīng)用引流管率高、發(fā)病率高、手術(shù)量大等眾多特點(diǎn)，使腹腔引流引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。該問(wèn)題使醫(yī)護(hù)人員工作量及難度都明顯增加，在一定程度上也影響患者的療效。為研究腹腔引流管在臨床腹腔引流中的應(yīng)用效果，收集2010年5月-2012年5月期間普外科收治130例采用腹腔引流管進(jìn)行腹腔引流的患者資料，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1患者資料。收集的130例普外科腹腔引流患者中，有85例男患者，45例女患者，年齡在23-67歲之間，平均年齡為48.7歲?；颊呒膊》植紴?，腹部槍傷或刀傷的患者5例，外傷脾破裂的患者15例，外傷肝破裂的患者5例，腸梗阻的患者25例，腹膜炎合并胃腸穿孔的患者25例，壞疽闌尾炎穿孔的患者55例。

1.2治療方法。上述130例普外科患者都采取常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行治療，術(shù)前認(rèn)真做好準(zhǔn)備，其中置多根引流管的患者有5例，置雙引流管的患者有17 例，置單根引流管患者有27例，采取安全觀察引流的患者有35例，采取治療性腹腔引流的患者有46例。患有十二指腸胰外傷、多發(fā)性腹腔囊腫及復(fù)合外傷的患者需留置多根腹腔引流管，其中，實(shí)施脾窩引流的患者有7例，實(shí)施小網(wǎng)膜囊引流的患者有12 例，實(shí)施陶氏腔引流的患者有13例，實(shí)施右結(jié)腸旁溝引流的患者有24 例。引流管在患者體內(nèi)留置最長(zhǎng)時(shí)間為半個(gè)月，最短為36小時(shí)，外傷性胰瘺患者置管時(shí)間最長(zhǎng)。

2結(jié)果

在130例患者中，共有126例患者達(dá)到預(yù)期引流效果，在腹腔引流過(guò)程中，有4例患者產(chǎn)生臨床并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%。

3討論

3.1腹腔引流特征?？蓪⒏骨灰靼凑詹煌康姆譃轭A(yù)防性與治療性?xún)煞N引流情況，壞死組織、異物與瘺、積膿、積氣、積血、積液等需要進(jìn)行治療性引流，監(jiān)測(cè)患者腹腔膽道、內(nèi)胰、胃漏或活動(dòng)性出血等情況需要進(jìn)行預(yù)防性引流，預(yù)防性引流的早期預(yù)測(cè)比較困難，所以在術(shù)后較容易發(fā)生并發(fā)癥。盡管在實(shí)施腹部手術(shù)后是否需要留置預(yù)防性引流管具有較大的爭(zhēng)議，但一般要結(jié)合腹腔情況、術(shù)后效果、疾病及手術(shù)方法等方面繼續(xù)考慮。若在術(shù)中出現(xiàn)任何問(wèn)題，要結(jié)合實(shí)施腹腔引流進(jìn)行考慮，以體現(xiàn)預(yù)防性引流的特征。

3.2選擇腹腔引流管及引流分類(lèi)。腹腔引流包括主動(dòng)性與被動(dòng)性?xún)煞N引流，主動(dòng)引流是指利用外源負(fù)壓裝置吸引作用將體內(nèi)液體吸除，而被動(dòng)性引流是指在重力及腹腔流體壓力差作用下，通過(guò)引流管將腹腔內(nèi)液體引出。當(dāng)前，引流裝置被動(dòng)性吸除液體方法在臨床上比較常用。而咳嗽、嘔吐等因素都會(huì)影響被動(dòng)性腹腔引流效果，有效引流管要具備以下條件：①不能被X 線穿透，通常在臨床上常采用硅橡膠管與乳膠管作為引流管，硅橡膠管應(yīng)用較多；②對(duì)組織不具有刺激性或只具有較小的刺激性；③不易發(fā)生堵塞、變質(zhì)、斷裂、受壓等情況；④具有光滑的表面，質(zhì)軟并可隨意彎曲。

3.3腹腔引流管放置方法。①引流管放置要符合低位、捷徑原則，盡可能將引流置于盆腔、結(jié)腸旁溝等需引流的鄰近或較低位置，確?；颊咛幵诎肱P或平臥姿勢(shì)的最低位；②引流保持通暢，避免引流管扭曲或受到壓迫。腹腔感染且積液嚴(yán)重的患者，一般不能利用單一引流管得到理想引流效果，應(yīng)采用三腔管或雙套進(jìn)行引流，嚴(yán)重者實(shí)施多管灌洗引流方式；③戳孔引流時(shí)要確保最低位，使引流保持通暢，若在胃手術(shù)后進(jìn)行引流，不能從前腹壁引出，而要在側(cè)腹壁的腋中線部位引出。

3.4腹腔引流并發(fā)癥類(lèi)型。術(shù)后加強(qiáng)管理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔引流并發(fā)癥通常由以下幾種，①腹腔感染，②引流管落入腹腔或脫出，③腸粘連，④消化道瘺，⑤由其它原因造成的引流管位置不當(dāng)?shù)取?/p>

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，130例普外患者采取腹腔引流方法進(jìn)行治療，明顯改善了臨床癥狀，在腹腔引流過(guò)程中有4例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，發(fā)生率為3.08%，其中病情發(fā)現(xiàn)不及時(shí)的有2例患者，切口發(fā)生感染及延長(zhǎng)拔管的各有1例患者，總體療效比較理想。腹腔引流管在腹腔引流患者中的應(yīng)用，可有效鞏固療效，使患者減輕痛苦，在臨床中如果操作不規(guī)范就會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，使患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，所以，采用腹腔引流管實(shí)施腹腔引流前，要認(rèn)真進(jìn)行權(quán)衡，才會(huì)使引流滿意的效果。

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第四篇：評(píng)判性思維在神經(jīng)外科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

評(píng)判性思維在神經(jīng)外科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

詹昱新

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢，430022 ［摘 要］ 目的 探討評(píng)判性思維在神經(jīng)外科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 選擇神經(jīng)外科護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生40名，隨機(jī)分為試驗(yàn)組20名和對(duì)照組20名，分別按照評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式和灌輸式思維培養(yǎng)模式進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，探討教學(xué)效果差異。結(jié)果 評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式的教學(xué)效果明顯優(yōu)于灌輸式思維培養(yǎng)模式，前者能明顯提高護(hù)生的臨床綜合能力。結(jié)論 評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式在神經(jīng)外科的護(hù)理教學(xué)中作用顯著。

[關(guān)鍵詞] 評(píng)判性思維；護(hù)理教學(xué)；神經(jīng)外科

評(píng)判性思維是個(gè)體在復(fù)雜的情景中,能靈活地運(yùn)用已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn),對(duì)問(wèn)題及解決方法進(jìn)行選擇、識(shí)別假設(shè),在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理,作出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方式[1]。隨著護(hù)理教育的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步，評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)得到越來(lái)越多護(hù)理教育者的重視，這種以培養(yǎng)護(hù)生綜合能力的教學(xué)模式也得到較廣泛的應(yīng)用[2]。神經(jīng)外科的護(hù)理教學(xué)是大外科教學(xué)的重要組成部分，也是培養(yǎng)護(hù)生綜合能力的重要平臺(tái)。我們對(duì)2008年8月-2009年4月期間在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生40名，按照評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式和灌輸式思維培養(yǎng)模式進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，現(xiàn)將教學(xué)體會(huì)及效果報(bào)告如下。1 對(duì)象與方法 1.1 對(duì)象 選擇2008年8月-2009年4月期間在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的護(hù)理大專(zhuān)生40名，男2名，女38名。隨機(jī)分為試驗(yàn)組20名和對(duì)照組20名，兩組學(xué)生在年齡、基礎(chǔ)知識(shí)、年級(jí)上均無(wú)差異。

1.2 方法 對(duì)試驗(yàn)組20名學(xué)生實(shí)施評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式，在教學(xué)中以學(xué)生為主；對(duì)照組20名實(shí)施灌輸式思維培養(yǎng)模式，在教學(xué)中以教師為主。我們選擇護(hù)理查房、基本操作、急診病例觀察與護(hù)理三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)理查房是對(duì)病區(qū)已知病例進(jìn)行討論，如病史采集、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃等；基本操作是指神經(jīng)外科病例護(hù)理的基本技能，如靜脈輸液、置胃管、導(dǎo)尿、吸痰、心肺復(fù)蘇等；急診病例觀察與護(hù)理是指對(duì)急診病例進(jìn)行觀察與判斷，提出病例特點(diǎn)、護(hù)理診斷、護(hù)理問(wèn)題等。評(píng)判性思維教學(xué)模式的實(shí)施 2.1 護(hù)理查房

護(hù)理教學(xué)查房是臨床護(hù)理教學(xué)的重要組成部分, 也是幫助護(hù)生積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的一種方式。對(duì)試驗(yàn)組20名學(xué)生，我們采用評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式進(jìn)行教學(xué)查房；對(duì)照組20名學(xué)生采用灌輸式思維培養(yǎng)模式進(jìn)行教學(xué)查房。在此，我們選擇神經(jīng)外科常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤病例，如鞍區(qū)腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤等疾病，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行床邊教學(xué)查房。試驗(yàn)組在查房過(guò)程中始終以護(hù)生為主體，包括查房前相關(guān)資料的收集、與患者的溝通、病史的采集、神經(jīng)系統(tǒng)體檢等，查房過(guò)程中護(hù)生通過(guò)分析個(gè)案中的護(hù)理資料，對(duì)患者的病情進(jìn)行分析、推理、質(zhì)疑和假設(shè)，討論患者現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問(wèn)題，最后結(jié)合已掌握的理論知 識(shí)，通過(guò)綜合性推理決定哪些護(hù)理措施可用來(lái)解決患者現(xiàn)存的健康問(wèn)題，以及如何預(yù)防潛在的護(hù)理問(wèn)題。對(duì)照組在查房過(guò)程中始終以教師為主體，由帶教老師進(jìn)行主要資料的收集，護(hù)生只進(jìn)行查房前的預(yù)習(xí)。查房過(guò)程中教師將疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行灌輸式的講解，提出相關(guān)護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，并且由教師負(fù)責(zé)病例總結(jié)。以鞍區(qū)腫瘤為例，患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要有尿崩、水電解質(zhì)紊亂、高熱、癲癇及消化道出血等，術(shù)后護(hù)理較為復(fù)雜。試驗(yàn)組中護(hù)生通過(guò)主動(dòng)查找資料、病情觀察及判斷、綜合分析等，能迅速掌握鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，并且根據(jù)并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制能提供有效的護(hù)理措施，解決患者的健康問(wèn)題。如尿崩癥的判斷，除了24小時(shí)尿量大與4000ML或每小時(shí)大于170ML外，還需觀察尿色等，并且根據(jù)患者的入量綜合判斷。試驗(yàn)組護(hù)生還能講明尿崩癥產(chǎn)生機(jī)制及相應(yīng)治療方法。而對(duì)照組中護(hù)生僅僅通過(guò)帶教老師的講解來(lái)掌握這些并發(fā)癥的判斷與護(hù)理，不能做到舉一反三融會(huì)貫通，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)。通過(guò)這兩種教學(xué)模式的實(shí)施，在護(hù)理教學(xué)查房中評(píng)判性思維教學(xué)模式能更好地培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，掌握有效的學(xué)習(xí)方法和綜合分析能力。2.2 基本操作

基本操作的訓(xùn)練是護(hù)理臨床教學(xué)必不可少的組成部分，熟練地掌握護(hù)理技術(shù)操作，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要前提。試驗(yàn)組中護(hù)生主動(dòng)思考技術(shù)操作的關(guān)鍵技巧，并能結(jié)合帶教老師的指導(dǎo)進(jìn)行正確的操作。對(duì)照組中護(hù)生通過(guò)帶教老師演示，機(jī)械地執(zhí)行操作。我們選擇神經(jīng)外科重型顱腦損傷的病例進(jìn)行操作教學(xué)。其相關(guān)操作如輸液、輸血、輸液微泵、吸 痰、導(dǎo)尿、鼻飼、褥瘡護(hù)理、心肺復(fù)蘇等，給護(hù)生提供了一個(gè)很好的操作訓(xùn)練平臺(tái)。例如，吸痰是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的護(hù)理操作之

一，也是保持昏迷患者呼吸道通暢的關(guān)鍵措施，是神經(jīng)外科護(hù)生必須掌握的重要操作內(nèi)容。試驗(yàn)組中我們以護(hù)生操作為主，帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)生主動(dòng)找出吸痰操作過(guò)程中正確與不當(dāng)之處，并分析總結(jié)操作目的及關(guān)鍵所在，結(jié)合操作對(duì)象的實(shí)際情況從而實(shí)施正確的吸痰護(hù)理。對(duì)照組中以帶教老師操作為主，護(hù)生進(jìn)行操作模仿，并且由帶教老師講解吸痰目的及注意事項(xiàng)。通過(guò)對(duì)基本護(hù)理操作不同方式的訓(xùn)練，試驗(yàn)組中護(hù)生能更迅速更牢固的地掌握神經(jīng)外科基本護(hù)理操作，而對(duì)照組中護(hù)生只能機(jī)械掌握操作程序和要領(lǐng)，缺乏深入理解。2.3 急診病例觀察與護(hù)理

急診病例的觀察與護(hù)理是神經(jīng)外科護(hù)理臨床教學(xué)中重點(diǎn)與難點(diǎn)。神經(jīng)外科是急診病例較多的科室，主要以顱腦損傷和腦血管病為主，病情危重且變化迅速，如果觀察不及時(shí)，會(huì)延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)，這對(duì)神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)理人員是很大的考驗(yàn)，也是神經(jīng)外科護(hù)理臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。對(duì)于急診病例，我們讓試驗(yàn)組中的護(hù)生主動(dòng)評(píng)估與判斷患者病情，如生命體征的監(jiān)測(cè)，瞳孔的觀察，意識(shí)的判斷等，然后針對(duì)病例提出患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，并提出需要優(yōu)先處理的護(hù)理問(wèn)題。而對(duì)照組中護(hù)生僅根據(jù)帶教老師的指令機(jī)械地執(zhí)行護(hù)理內(nèi)容，以被動(dòng)的方式進(jìn)行病情觀察與護(hù)理。以腦血管病中的腦出血為例，此病起病急、病情重、發(fā)展迅速，常以急診收入神經(jīng)外科。試驗(yàn)組中護(hù)生在患者入院后主動(dòng)進(jìn)行病情評(píng)估和相關(guān)護(hù)理，如心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、觀察意識(shí)與瞳孔等，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，如呼吸不暢、煩躁等，找出相關(guān)因素，提出正確護(hù)理措施。而對(duì)照組中護(hù)生在患者入院后僅根據(jù)帶教老師的指令進(jìn)行病情評(píng)估與相關(guān)護(hù)理，沒(méi)有主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題并分析其原因。通過(guò)對(duì)急診病例的觀察與護(hù)理教學(xué)，試驗(yàn)組中護(hù)生能主動(dòng)對(duì)急診病例進(jìn)行病情觀察與護(hù)理，在學(xué)習(xí)過(guò)程中提高了應(yīng)急應(yīng)變能力，而對(duì)照組中護(hù)生對(duì)急診病例的應(yīng)急應(yīng)變能力則相對(duì)較弱。3 評(píng)價(jià)方法與結(jié)果

我們采用試卷、護(hù)理查房及病例討論三種形式來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果。試卷中有選擇題及簡(jiǎn)答題，選擇題為十個(gè)單選題，簡(jiǎn)答題三個(gè)，滿分100分，閉卷考試，時(shí)間40分鐘。考試為臨時(shí)決定，沒(méi)有事先通知。護(hù)理查房是對(duì)術(shù)后病例的查房，學(xué)生有一定的準(zhǔn)備時(shí)間，查房時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組中均以學(xué)生為主體。病例討論是對(duì)未知病例的臨場(chǎng)討論，提出護(hù)理問(wèn)題護(hù)理診斷及護(hù)理措施。在試卷測(cè)試結(jié)果中試

驗(yàn)組90～100分2人，80～90分5人，70～80分8人，60～70分4人，50～60分1人，平均分79.5；對(duì)照組80～90分3人，70～80分6人，60～70分8人，50～60分2人，40～50分1人，平均分68.5。按正態(tài)分布數(shù)據(jù)的t檢驗(yàn)，p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在護(hù)理查房中，試驗(yàn)組20名學(xué)生有16名能按要求順利地進(jìn)行，思路明確，邏輯清楚，對(duì)相關(guān)護(hù)理掌握牢固；對(duì)照組20名學(xué)生只有10名能按要求順利地進(jìn)行。在病例討論中，試驗(yàn)組有17名學(xué)生能回答出護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理診斷及護(hù)理措施，而對(duì)照組只有12名能回答。三種形式的測(cè)試中，試驗(yàn)組教學(xué)效 果明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式能明顯提高護(hù)生的臨床綜合能力。表1 兩組 小 結(jié)

評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)是高等護(hù)理教學(xué)的主要教學(xué)目標(biāo)之一,也是國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育界共同關(guān)注的問(wèn)題[3]。評(píng)判性思維能力的特點(diǎn)有主動(dòng)性、獨(dú)立性、反思、全面審查及有說(shuō)服力的評(píng)判等，它的優(yōu)點(diǎn)在于能綜合全面地培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，并能將這種能力應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中[5]。神經(jīng)外科作為外科的一個(gè)重要分支，其專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，護(hù)理工作多而復(fù)雜，對(duì)護(hù)理人員是一個(gè)很大的考驗(yàn)。隨著神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)士的需求也越來(lái)越大，給神經(jīng)外科臨床護(hù)士的培養(yǎng)提出很大挑戰(zhàn)。護(hù)生從實(shí)習(xí)開(kāi)始就應(yīng)該培養(yǎng)這種評(píng)判性思維能力，將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，提高自己的綜合能力，以便更好地從事臨床護(hù)理工作。我們通過(guò)在神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式比傳統(tǒng)的灌輸式思維培養(yǎng)模[4] 式，能更好地培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力，為以后的臨床護(hù)理工作打下良好的基礎(chǔ)。

評(píng)判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用 蘇 惠 明

美國(guó)紐約大學(xué)護(hù)理教育碩士 美國(guó)普渡大學(xué)護(hù)理學(xué)院副教授 美國(guó)危重癥協(xié)會(huì)會(huì)員 學(xué)習(xí)目標(biāo)

描述評(píng)判性思維的定義 評(píng)判性思維和護(hù)理程序之間的區(qū)別 觀察護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用評(píng)判性思維的技巧 案例分析,如何在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用評(píng)判 性思維

應(yīng)用于臨床推理的評(píng)判性思維技能

介紹 普通思維與評(píng)判性思維的區(qū)別 為什么注重評(píng)判性思維 初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問(wèn)題的不同之處 為什么要注重評(píng)判性思維

我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對(duì)合 作精神及能獨(dú)立處理各種問(wèn)題的能力。護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場(chǎng) 合。我們必須像做學(xué)問(wèn)那樣，考慮問(wèn)題全面而 不單一。評(píng)判性思維是解決問(wèn)題的金鑰匙。

如果我們不能進(jìn)行評(píng)判性思考，我們只能片面的解決問(wèn)題 初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問(wèn)題的對(duì)比

初學(xué)者 知識(shí)分散 注重執(zhí)行 制度約束人 根本問(wèn)題不明確 缺乏自信 注重過(guò)程、忽視患者反應(yīng) 資料膚淺 死板遵守制度 有經(jīng)驗(yàn)者 知識(shí)有組織、有結(jié)構(gòu) 執(zhí)行前充分思考 知道如何完善制度 根本問(wèn)題明確 自信、有重點(diǎn) 考慮問(wèn)題全面 資料恰當(dāng)、具有說(shuō)服力 分析問(wèn)題時(shí)不斷使其得到 提高

評(píng)判性思維的定義

是一種思考過(guò)程；能明確目的和目標(biāo)；能 準(zhǔn)確劃分出問(wèn)題；能分辨資料的完整性及 資料間的相關(guān)性；能敏銳洞察觀念和概念，能探索出資 料所涉及的含義及其影響，亦 能體會(huì)多元性看法。簡(jiǎn)而言之，它是一種 不斷訓(xùn)練、自我修正的思考方法。學(xué)習(xí)評(píng)判性思維的意義

我們要教授如何思考問(wèn)題,而不是簡(jiǎn)單的集 中在護(hù)理知識(shí)內(nèi)容的傳授.評(píng)判性思維的本質(zhì)

理性的 反映式的 探索式的 獨(dú)立自主的 評(píng)判性思維的態(tài)度

公正、誠(chéng)實(shí) 謙遜 完整性 執(zhí)著 移情 勇氣和冒險(xiǎn) 好奇心 評(píng)判性思維和護(hù)理程序

評(píng)判性思維就是護(hù)理過(guò)程中判斷和決策的思 維轉(zhuǎn)換過(guò)程 評(píng)判性思維和護(hù)理程序

護(hù)理程序 評(píng)估 評(píng)判性思維技能 識(shí)別有組織性及綜合性的條例問(wèn)題 識(shí)別線索作假設(shè)護(hù)理 證實(shí)資料 組合資料

第五篇：關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中幾種方法的應(yīng)用及體會(huì)(一)

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中幾種方法的應(yīng)用及體會(huì)(一)論文摘要：為適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求，在臨床教學(xué)中應(yīng)注重對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)。結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，進(jìn)行了一系列的探索和實(shí)踐，利用PBL教學(xué)模式，借助多媒體等輔助教學(xué)工具，采用教與學(xué)互動(dòng)的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、訓(xùn)練正確的臨床思維方法，提高了學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。

論文關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；臨床見(jiàn)習(xí)；PBL教學(xué)法；多媒體教學(xué) 見(jiàn)習(xí)課是醫(yī)學(xué)生將課堂上所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的第一步，其目的是鞏固課堂傳授的知識(shí)，培養(yǎng)他們正確的臨床思維方法，是從一個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)師的重要階段。

臨床神經(jīng)病學(xué)是建立在神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科之上的臨床專(zhuān)門(mén)學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多、抽象而不容易理解，尋找和探索切實(shí)可行而有效的良好教學(xué)方法尤為重要。南通大學(xué)附屬醫(yī)院在見(jiàn)習(xí)教學(xué)方面進(jìn)行了一系列的探索嘗試，充分利用PBL教學(xué)模式，結(jié)合多媒體課件等輔助教學(xué)工具，采用教與學(xué)互動(dòng)的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，取得了較好的效果。

一、PBL教學(xué)法的應(yīng)用

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)是一種以問(wèn)題為中心，在教師引導(dǎo)下通過(guò)學(xué)生獨(dú)立思考、討論、交流等形式，對(duì)教學(xué)問(wèn)題進(jìn)行思考、探索、求解、延伸和發(fā)展的教學(xué)方法，是一種新的現(xiàn)代教學(xué)模式。筆者將PBL教學(xué)法應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，取得了良好的教學(xué)效果。(一)選擇典型的病例

按照教學(xué)大綱的要求，選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病，如典型部位的腦梗死、腦出血、急性脊髓炎。帶領(lǐng)學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行相關(guān)的體格檢查。一般以一個(gè)學(xué)生為主向病人及其親屬詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史，然后由小組其他成員補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)。由另一個(gè)學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，對(duì)于不規(guī)范的動(dòng)作老師在一旁指點(diǎn)，遇到典型的體征，如帕金森病人肌張力呈鉛管樣強(qiáng)直，可安排多個(gè)學(xué)生體會(huì)，前提是與病人溝通好以免引起反感和不配合。如果學(xué)生問(wèn)診或查體有遺漏或錯(cuò)誤時(shí)，學(xué)生之間可以相互補(bǔ)充，直到全體學(xué)生認(rèn)為無(wú)遺漏和錯(cuò)誤為止，最后由教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶崾竞脱a(bǔ)充。(二)問(wèn)題設(shè)計(jì)

見(jiàn)習(xí)前一周的理論課上提出見(jiàn)習(xí)病種相關(guān)問(wèn)題，如典型內(nèi)囊損害、腦干病變的病例，提出內(nèi)囊、腦干部位的腦梗死、腦出血主要癥狀是什么?并以此為線索，提出為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀?其相應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么?什么原因能導(dǎo)致腦梗死和腦出血?本病例如何進(jìn)行定位、定性診斷?如何鑒別腦梗死和腦出血及其他相關(guān)性疾病等一系列問(wèn)題，將事先準(zhǔn)備的病例資料及圖片發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等知識(shí)，要求查閱資料并按病例中的問(wèn)題準(zhǔn)備發(fā)言。在解答問(wèn)題過(guò)程中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，提高其臨床思維能力。