第一篇：老人調(diào)查問(wèn)卷

空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

一、身體健康狀況

1、患病狀況

（1）是否經(jīng)常身體不適？A、經(jīng)常性疼痛B、短期間歇性不適C、長(zhǎng)期間歇性不適D、偶爾（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾??？A、高血壓B、糖尿病C、心腦血管疾病D、慢性支氣管疾病E、腫瘤F、其他G、無(wú)

2、就醫(yī)意識(shí)

（1)你認(rèn)為目前的身體狀況怎樣？A、健康B、較好C、較弱D、較差

(2)你覺(jué)得生病后有沒(méi)有必要及時(shí)就醫(yī)？A、很有必要B、小病無(wú)所謂，大病有必要C、沒(méi)有必要

(3)你是否了解一些康復(fù)保健知識(shí)？A、了解較多B、一些C、幾乎沒(méi)有(4)您通過(guò)哪些方式了解保健知識(shí)？A、電視B、報(bào)紙C、廣播D、其他人介紹

3、就醫(yī)便利問(wèn)題

(1）當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)機(jī)構(gòu)是否方便？A、是B、否

(2)您對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的看法？A、很滿意B、一般C、不滿意(3)當(dāng)?shù)厥欠裼嗅t(yī)療合作社？A、有B、沒(méi)有(4)醫(yī)療合作社是否提供免費(fèi)體檢？A、是B、否

4、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題

(1)經(jīng)濟(jì)來(lái)源A、自給自足B、子女供養(yǎng)C、政府補(bǔ)助D、社會(huì)捐助（2）是否有政府的優(yōu)待？A、是B、否（3）是否有醫(yī)保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、飲食起居B、醫(yī)療保健C、其他

（5）每年醫(yī)療費(fèi)用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治療方式

（1）生大病時(shí)分別怎么做？A、去診所B、自愈C、放棄治療D、簡(jiǎn)單治療E、正規(guī)治療F、間歇性治療

二、心理健康狀態(tài)

1、生活習(xí)慣

（1)日常飲食起居是否能夠自理？A、是B、否(2)對(duì)平時(shí)飲食是否注意營(yíng)養(yǎng)搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平時(shí)是否喜歡鍛煉？A、喜歡B、不喜歡

(4)有哪些鍛煉方式？A、看電視B、看報(bào)紙C、唱歌和跳舞D、出游E、與鄰舍聊天F、做家務(wù)

(5）當(dāng)?shù)厥欠裼谢顒?dòng)中心？A、有B、無(wú)（6）是否喜歡飼養(yǎng)動(dòng)物？A、是B、否

2、家庭氛圍

（1）有無(wú)老伴？A、有B、無(wú)

（2）有無(wú)子女？A、一個(gè) B、兩個(gè) C、三個(gè) D、三個(gè)以上 E、沒(méi)有

（3）為什么不和兒女共同生活？A、經(jīng)濟(jì)原因B、成員關(guān)系C、生活習(xí)慣（喜歡獨(dú)居）D、兒女因?yàn)楣ぷ鳠o(wú)能力照料

（4）兒女多久回來(lái)一次？A、一個(gè)月幾次B、一個(gè)月一次C、幾個(gè)月一次D、逢年過(guò)節(jié)的時(shí)候E、漠不關(guān)心

（5）又沒(méi)有與兒女保持電話聯(lián)系？A、經(jīng)常B、偶爾C、很少D、沒(méi)有

（6）是否希望和兒女共同生活？為什么？A、希望有人照料B、不希望，怕兒女嫌棄C、不希望，怕造成兒女負(fù)擔(dān)D、不希望，喜歡獨(dú)居

3、鄰舍關(guān)系

（1）您認(rèn)為你和鄰居相處怎樣？A、很和諧B、一般C、不好（2）是否互相串門？A、每天B、經(jīng)常性C、很少D、幾乎沒(méi)有（3）對(duì)鄰舍的看法？A、鄰舍很友善，樂(lè)于幫助B、漠不關(guān)心

4、對(duì)生活的期許

（1）對(duì)目前生活是否滿意?A、很滿意B、一般C、不滿意

（2）您覺(jué)得社會(huì)愛(ài)心活動(dòng)對(duì)您有幫助嗎？A、有,物質(zhì)精神上都有很大幫助B、有，物質(zhì)上可以得到幫助C、有,精神上都有很大幫助D沒(méi)多大幫助

三、問(wèn)答題

1、您目前最憂慮的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您對(duì)子女有什么期望？

4、您認(rèn)為政府和社會(huì)針對(duì)老人社會(huì)投入多嗎？應(yīng)該做哪些？

第二篇：關(guān)于留守老人的調(diào)查問(wèn)卷

關(guān)于留守老人的調(diào)查問(wèn)卷

感謝您在百忙之中抽出時(shí)間來(lái)為我們此次關(guān)于留守老人調(diào)研填寫下面的問(wèn)卷！我們采用不記名填寫，希望您能如實(shí)填寫，為了更好的關(guān)注這些弱勢(shì)群體貢獻(xiàn)一份微薄之力。謝謝您的支持！

1、您的年齡是

A 30歲以下B 30—55歲C 55歲以上

2、你屬于城鎮(zhèn)還是農(nóng)村？

A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村

3、你對(duì)留守老人認(rèn)識(shí)深刻嗎？

A 很深刻B 比較深刻C 一般D不清楚

4、您認(rèn)為現(xiàn)在社會(huì)上“留守老人”現(xiàn)象普遍嗎？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，沒(méi)注意到過(guò)5、.您認(rèn)為現(xiàn)在的留守老人的精神狀況如何？

A.很享受這種獨(dú)居的快樂(lè)

B．和以前一樣

C.有些孤獨(dú)

D.非常孤獨(dú)

6、.您周圍的老人也是留守老人嗎？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您認(rèn)為造成這種狀況的最主要原因是什么？

A 經(jīng)濟(jì)發(fā)展，工作變動(dòng)

B 人口結(jié)構(gòu)變化，老齡化加快

C 現(xiàn)在的青年思想變化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿獨(dú)居

E 其他

8、你覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題會(huì)引發(fā)什么樣的后果？

A 對(duì)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展不利B 極大的影響了老人的身心健康

C社會(huì)治安問(wèn)題日益突出D其他

9、你認(rèn)為他們最大的難處是什么

A 心靈孤獨(dú)

B 日常生活無(wú)人照顧

C 經(jīng)濟(jì)困難

D 安全得不到保障

E老人獨(dú)自從事重體力勞動(dòng)

10、你認(rèn)為對(duì)他們而言，哪種關(guān)心更重要

A.家庭照顧

B.社區(qū)關(guān)心

C.政府救濟(jì)

D．以上三項(xiàng)都重要如果您的兒女已經(jīng)獨(dú)立工作，您希望與他們生活在一起嗎？

A 希望，可以享受天倫之樂(lè)安度晚年

B 不希望，不愿拖累兒女

C 無(wú)所謂

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 經(jīng)濟(jì)原因（如：住房壓力大等）

B 家庭成員間的關(guān)系相處

C 生活習(xí)慣

D 其他

13、對(duì)于“留守老人”問(wèn)題，您最希望老人的兒女們

A 保證父母經(jīng)濟(jì)來(lái)源

B 與父母經(jīng)常聯(lián)系，多做心理溝通

C盡量選擇離家近的工作，便于照顧父母

D無(wú)論條件多艱難，都堅(jiān)持和父母同住

14、您所在的地方為留守老人做了什么？

A．居委會(huì)為空巢老人提供一些崗位，使其即解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又找到了樂(lè)趣

B．建立一些活動(dòng)中心，同時(shí)購(gòu)置一些健身器材，讓空巢老人交流和鍛煉

C．定期上門與老人聊天，了解其精神狀況

D．幾乎什么也沒(méi)做對(duì)于“留守老人”問(wèn)題，您最希望老人居住的社區(qū)做到

A為老人提供低勞動(dòng)強(qiáng)度的工作，既解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又能充實(shí)生活

B 建立老年人活動(dòng)中心，組織文娛活動(dòng)，方便老人相互交流

C 定期上門走訪

D 提供廉價(jià)便捷的家政服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

16、你認(rèn)為政府在這方面發(fā)揮的作用如何？

A、政府重視，發(fā)揮作用很大C、政府不大重視，發(fā)揮作用不大

B、政府比較重視，發(fā)揮作用比較大D、政府不重視，根本不發(fā)揮作用

17、對(duì)于“留守老人“問(wèn)題，您認(rèn)為政府和社會(huì)最應(yīng)采取什么措施

A 建立健全社會(huì)保障體系，為老年人的生活消除后顧之憂

B 完善社會(huì)志愿服務(wù)組織體系，為老年人提供健全的志愿服務(wù)

C 做好空巢老人的統(tǒng)計(jì)注冊(cè)工作，保證每個(gè)老人都能享受到社會(huì)關(guān)愛(ài)

D 建立老年人活動(dòng)中心，組織文娛活動(dòng)，方便老人溝通交流

E 其他

18、如果您周圍有人有組織類似的關(guān)注活動(dòng)，您愿意參加嗎？

A別人叫我才去B不感興趣不會(huì)參加C非常愿意

19、您知道關(guān)于留守老人問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)展過(guò)哪些關(guān)注活動(dòng)？

20、請(qǐng)問(wèn)你覺(jué)得可以通過(guò)哪些方式來(lái)幫助這些留守的老人？

第三篇：空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

1.您的性別是：[1]男[2]女

2.您的學(xué)歷：[1]小學(xué)[2]初中[3]高中[4]大學(xué)

3.您的年齡：周歲

4.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點(diǎn)點(diǎn)了

解

5.您現(xiàn)在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源是[1]農(nóng)耕 自給自足[2]個(gè)體經(jīng)濟(jì)[3]勞務(wù)輸

出[4]其他

7.現(xiàn)在您的生活是否有保障[1]有[2]沒(méi)有[3]基本保障

8.平時(shí)喜歡體育喜歡運(yùn)動(dòng)嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

9.您現(xiàn)在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

10.生病后會(huì)采取什么治療方式[1]簡(jiǎn)單治療[2]間歇性治療[3]正規(guī)治

療[4] 放棄治療

11.生病了，就醫(yī)是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策[1]有[2]沒(méi)有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娛樂(lè)方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]無(wú)娛樂(lè)方式[5]其他

14.這里是否有老年人活動(dòng)中心[1]有[2]沒(méi)有

15.鄰里家的關(guān)系[1]很和諧[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒(méi)有

17.您現(xiàn)在的婚姻狀況[1]與老伴一起幸福生活[2]獨(dú)自一人

18.您喜歡飼養(yǎng)動(dòng)物[1]喜歡[2]不喜歡[3]還好[4]無(wú)所謂

19.您對(duì)自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]

比較滿意

20.您平時(shí)有沒(méi)有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足

[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]從不

21.您現(xiàn)在對(duì)兒女最大的心愿是[1]保證父母小孩的經(jīng)濟(jì)來(lái)源[2]與父母

多聯(lián)系，多進(jìn)行心靈溝通[3]盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母[4]

其他

22.不能和兒女一起生活的原因是[1]經(jīng)濟(jì)原因[2]家庭成員的關(guān)系處理

[3]生活習(xí)慣[4]其他

23.您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂(lè)安度晚年[2]

不希望，不想拖累兒女[3]無(wú)所謂

24.您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]

無(wú)所謂

25.現(xiàn)階段您最大的感受是[1]心靈孤獨(dú)[2]日常生活無(wú)人照顧[3]

安全問(wèn)題[3]老人獨(dú)自承受體力勞動(dòng)[4]生活貧困[5]其他

第四篇：空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

“空巢老人”，一般是指子女離家后的中老年夫婦。隨著社會(huì)老齡化程度的加深，空巢老人越來(lái)越多，已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問(wèn)題。這份問(wèn)卷的目的在于調(diào)查當(dāng)今社會(huì)“空巢老人”生活狀況，以及推動(dòng)社會(huì)對(duì)這類弱勢(shì)群體的幫助與關(guān)愛(ài)。問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中如有涉及個(gè)人隱私，我們承諾會(huì)為您保密，請(qǐng)您放心。

1、您的性別（）A、男

B、女

2、您的學(xué)歷（）

A、文盲

B、小學(xué)

C、高中

D、大學(xué)

E、其他

3、您的年齡＿周歲。

4、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點(diǎn)點(diǎn)了解

5、子女多大的時(shí)候開(kāi)始不與子女一起居?。浚ǎ?/p>

A、15歲以下

B、15—18歲

C、18—22歲

D、22—25歲

E、25歲以上

6、什么原因不與子女一起居?。浚ǎ?/p>

A、子女上學(xué)

B、子女在外務(wù)工

C、子女結(jié)婚

D、自己希望獨(dú)居

E、其他

7、您是否滿意現(xiàn)在的生活狀態(tài)？（）A、是

B、否

8、您家主要的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源？（）

A、農(nóng)耕

B、個(gè)體經(jīng)濟(jì)

C、勞務(wù)輸出

D、其他

9、現(xiàn)在您的生活是否有保障？（）A、是

B、否

10、您現(xiàn)在生活能自理嗎？（）A、能

B、不能

11、子女是如何照顧您的生活的？（）

A、寄錢回家

B、托親戚照顧

C、請(qǐng)保姆

D、其他

12、您平時(shí)有沒(méi)有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足？（）A、經(jīng)常

B、偶爾

C、從不

13、您平時(shí)喜歡體育運(yùn)動(dòng)嗎？（）A、喜歡

B、不喜歡

C、一般

14、您平常的生活中最主要的娛樂(lè)方式是？（）

A、看電視

B、散步

C、打牌

D、出去旅游

E、無(wú)娛樂(lè)方式

F、其他

15、居住地是否有娛樂(lè)中心？（）A、有

B、沒(méi)有

16、您現(xiàn)在的健康狀況如何？（）

A、非常健康

B、一般

C、體弱多病

17、您生病了，就醫(yī)是否方便？（）

A、方便

B、比較方便

C、一般

D、不太方便

18、您生病后采取什么樣的治療方式（）

A、簡(jiǎn)單治療

B、間歇性治療

C、正規(guī)治療

D、放棄治療

19、您看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策?（）A、有

B、沒(méi)有

C、很少

20、您居住地的政府有沒(méi)有物質(zhì)救助？（）A、有

B、沒(méi)有

C、很少

21、您是否歡迎來(lái)自學(xué)生群體的志愿服務(wù)？（）

A、是，在家很無(wú)聊

B、否，對(duì)我們沒(méi)有實(shí)際意義

C、其他

22、政府相關(guān)部門有沒(méi)有組織人員到您家進(jìn)行慰問(wèn)？（）A、有

B、沒(méi)有

23、您了解政府為“空巢老人”提供的法律援助嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點(diǎn)點(diǎn)了解

24、政府有沒(méi)有開(kāi)展過(guò)法律知識(shí)講座來(lái)提高你們的法律意識(shí)？（）A、有

B、沒(méi)有

25、與鄰居發(fā)生矛盾是您是怎么做的？（）

A、吵架

B、找居委會(huì)

C、尋求法律幫助

D、其他

26、您是否希望和兒女一起生活？（）A、希望

B、不希望

C、無(wú)所謂

27、您的子女平均多久回來(lái)一次？（）

A、一周一次

B、一月一次

C、一年兩次

D、一年一次

E、從不F、其他

28、您的子女回家時(shí)一般做什么？（）

A、放假

B、吃飯

C、探望

D、過(guò)節(jié)

29、每次回家停留多久（）

A、一頓飯時(shí)間

B、一天

C、一個(gè)假期

D、其他

30、您平時(shí)是怎么與子女進(jìn)行聯(lián)系的（）

A、打電話

B、網(wǎng)絡(luò)聊天、視頻

C、電子郵件

D、寫信件

E、其他

31、作為空巢老人，您最希望（）

A、子女多關(guān)心自己

B、更多了解子女的生活狀況

E、其他

32、您認(rèn)為政府和社會(huì)針對(duì)老人最應(yīng)該做的是什么？

C、有人陪伴 D、社會(huì)的關(guān)心

第五篇：空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

“空巢老人”調(diào)查問(wèn)卷

“空巢老人”是指無(wú)子女、子女外出打工或與子女分居單獨(dú)居住的老人。隨著社會(huì)老齡化程度的加深，空巢老人越來(lái)越多，已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問(wèn)題。這份問(wèn)卷的目的在于調(diào)查我市“空巢老人”的生活狀況，以及推動(dòng)社會(huì)對(duì)這類弱勢(shì)群體的幫助與關(guān)愛(ài)。問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中如有涉及個(gè)人隱私，我們承諾會(huì)為您保密，請(qǐng)您放心填寫。

1、您的年齡：

2、您的性別是？ A、男 B、女

3、您的文化程度？

A、文盲 B、小學(xué) C、高中或中專 D、大學(xué) E、其他

4、您是否有子女？ A、有 B、無(wú)

5、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？

A、了解 B、不了解 C、了解一點(diǎn)點(diǎn)

6、子女多大的時(shí)候開(kāi)始不與子女一起居住？ A、18歲以下 B、18—25歲 C、25歲以上

7、什么原因不和子女一起居?。?/p>

A、子女上學(xué) B、子女在外打工 C、子女結(jié)婚 D、自己希望獨(dú)居 E、其他

8、您是否希望和兒女一起生活？

A、希望 B、不希望 C、無(wú)所謂

9、您的子女平均多久回來(lái)一次？

A、一周一次 B、一月一次 C、一年一次 D、一年兩次 E、從不

10、每次回家停留多久？

A、一頓飯時(shí)間 B、一天 C、一個(gè)假期 D、其他

11、您主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是？

A、子女供養(yǎng) B、社會(huì)救助 C、退休金或養(yǎng)老金 D、其他

12、子女是如何照顧您的生活的？ A、寄錢回家 B、托親戚照顧 C、請(qǐng)保姆 D、其他

13、您的生活是否能自理？

A、能 B、基本上能 C、不能

14、您現(xiàn)在的健康狀況如何？

A、非常健康 B、較好 C、一般 D、不太好 E、很差

15、您有病時(shí)會(huì)怎么辦？

A、主動(dòng)求醫(yī)問(wèn)藥 B、聽(tīng)之任之

17、生病了，就醫(yī)是否方便？

A、方便 B、比較方便 C、一般 D、不太方便

18、看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策？ A、有 B、沒(méi)有 C、很少

19、您生活中最擔(dān)心的事是？

A、生病沒(méi)錢治療 B、沒(méi)有生活來(lái)源 C、生活無(wú)人照料” 20、您平常的生活中最主要的娛樂(lè)方式是？

A、看電視 B、散步 C、打牌 D、出去旅游 E、無(wú)娛樂(lè)方式 F21、家附近是否有老年人活動(dòng)中心？

A、有 B、沒(méi)有

22、您對(duì)當(dāng)前生活的是否滿意？

A、很滿意 B、比較滿意 C、不太滿意 D、很不滿意

23、作為“空巢老人”，您最希望？

A、子女多關(guān)心自己 B、有人陪 C、社會(huì)的關(guān)心 D、其他、其他