第一篇：關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

雙橋區(qū)人民醫(yī)院

關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

根據(jù)河北省衛(wèi)生廳關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查的通知，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)、規(guī)范診療行為、消除安全隱患、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院按照文件精神，在全院開展了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查工作，認(rèn)真查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，深入分析原因，進(jìn)行自查，并對(duì)自查工作總結(jié)如下：

1、切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，使廣大職工進(jìn)一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程，優(yōu)化診療環(huán)境。充實(shí)門診醫(yī)師，合理安排工作時(shí)間，堅(jiān)持準(zhǔn)時(shí)開診，保證病人及時(shí)就診。建立醫(yī)療費(fèi)用公開透明制度，住院病人實(shí)行一日一清單制度，病人可以隨時(shí)查詢藥品價(jià)格、住院費(fèi)用等詳細(xì)情況，深受病人的好評(píng)。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用的監(jiān)督管理。

2、切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)首先要提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓規(guī)章制度的落實(shí)，時(shí)刻堅(jiān)持“以病人為中心”，以質(zhì)量為核心，以質(zhì)量安全為主題，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī)，把各項(xiàng)制度落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)之中。成立謝橋衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組, 加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。制定院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員考核方案，以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保獎(jiǎng)懲到位，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)異的科室或個(gè)人給予表揚(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人除給予經(jīng)濟(jì)處罰和全院通報(bào)批評(píng)外，并將處罰結(jié)果記入個(gè)人技術(shù)檔案，與個(gè)人晉升、年終考核等掛鉤。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級(jí)各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評(píng)定，并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3．依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成立了謝橋衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組，依法妥善處理好醫(yī)患糾紛。堅(jiān)持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，周密落實(shí)相關(guān)防控措施，努力化解各類醫(yī)患糾紛，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件。4．強(qiáng)化安全措施，確保醫(yī)院安全

定期組織重點(diǎn)崗位工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對(duì)消防安全進(jìn)行全面檢查，對(duì)容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險(xiǎn)品及人員集中的場(chǎng)所重點(diǎn)檢查（如藥庫、配電室、中心供氧房、門診、病房等），對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)更換，確保消防器材完好。我院實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)總值班制度，明確每人的時(shí)間段分工，值班期間要進(jìn)行全院巡視，切實(shí)把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實(shí)到實(shí)處。嚴(yán)格落實(shí)科室安全責(zé)任制，搞好不穩(wěn)定因素排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。制定人防、物防、技防應(yīng)急措施，確保全院不出現(xiàn)重大安全責(zé)任事故。

全院進(jìn)行了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查，各科室存在以下主要問題：

1、有個(gè)別科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)不到位，在檢查后立即責(zé)令其整改。

2、對(duì)于醫(yī)院感染管理，有個(gè)別科室醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范，未按規(guī)定分類存放、毀形，沒有完全做到生活垃圾和醫(yī)療垃圾分開放置處理。檢查中發(fā)現(xiàn)生活垃圾中有棉簽、帽子、口罩、手套等醫(yī)療垃圾。已要求存在問題科室改正。

3、個(gè)別科室對(duì)過期的器械包沒有及時(shí)的處理重新消毒，雖然沒有使用過期的器械包進(jìn)行診療，但是對(duì)于過期的器械包等消毒物品要做到及時(shí)重新消毒處理。

4、檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室處方書寫不規(guī)范。按照《處方管理辦法》的要求，更換新處方后，不少處方一般項(xiàng)目填寫不全，處方藥物劑量、規(guī)格書寫不完整、不正確、不規(guī)范，應(yīng)做皮試的藥品不標(biāo)示皮試標(biāo)記，中西藥混開，中草藥不標(biāo)示服用方法，處方藥品改動(dòng)醫(yī)生不鑒名，醫(yī)師簽名潦草，藥師發(fā)藥無簽字。

第二篇：醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查自查報(bào)告

左云縣醫(yī)院

2017年醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)自查報(bào)告及整改措施

為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)好人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《大同市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)的通知》（同衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕36號(hào)），我院就院內(nèi)感染、護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量方面進(jìn)行了自查和整改。如下： 院感方面：

一、存在的問題 立行立改已解決的

（一）手術(shù)室 1.無應(yīng)急預(yù)案演練

2.新職工院感相關(guān)知識(shí)不熟悉 3.無菌操作不規(guī)范

（二）供應(yīng)室 1.無應(yīng)急預(yù)案演練 2.回收流程不健全

3.盆、盤、碗等滅菌未單獨(dú)包裝

（三）血液透析科

1.相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案、流程不完善 2.新職工院感相關(guān)知識(shí)不熟悉不熟悉

（四）門診 1.個(gè)人防護(hù)用品不足，不熟悉使用方法。2.耳鼻喉科窺鼻鏡消毒不規(guī)范

（五）口腔科 1.手機(jī)數(shù)量不足

2.紫外線燈管位置不合理 3.無菌操作不規(guī)范

4.不同患者之間為更換手套

（六）檢驗(yàn)科、輸血科

1.相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案、流程不完善 2.新職工院感相關(guān)知識(shí)不熟悉 正在研究待解決的

產(chǎn)房、門診流產(chǎn)室外科洗手設(shè)施不完善

二、整改措施

1、院感科、科室兩級(jí)對(duì)新職工院感相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)。

2、相關(guān)科室進(jìn)一步完善了院感管理制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程等。

3、購(gòu)置了醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品，牙科手機(jī)、窺鼻鏡等器械，及時(shí)發(fā)放有關(guān)科室。

4、部分個(gè)性問題已現(xiàn)場(chǎng)堅(jiān)決。護(hù)理方面：

一、存在問題

1、護(hù)理不良事件追蹤整改不到位。2、3、4、部分科室護(hù)理質(zhì)控不到位。標(biāo)本采集存在問題，需追蹤整改。宣教不到位，需改進(jìn)。

二、整改措施

1、加大檢查力度，各科室根據(jù)本科室特點(diǎn)具體制定本科的整改措施。

2、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)質(zhì)控管理。

3、各科室根據(jù)科室的具體時(shí)間認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集、存放等。

4、組織護(hù)士培訓(xùn)，熟悉各類規(guī)章制度、熟悉疾病的常規(guī)、掌握各類新知識(shí)、新技術(shù)，做到宣教到位。醫(yī)療質(zhì)量管理方面

一、存在的問題：

1、醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件上報(bào)少，記錄不完善，無不良事件分析

2、一類切口手術(shù)后用藥時(shí)間超長(zhǎng)

3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)18項(xiàng)核心制度不熟悉

4、檢驗(yàn)科危急值登記個(gè)別科室醫(yī)生病程中未記錄處理方法、結(jié)果

5、科室交接班本記錄不完善，個(gè)別缺簽字

6、危重患者病危通知單未上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案

二、整改措施：

1、完善不良事件記錄、分析報(bào)告

2、嚴(yán)格控制一類切口術(shù)后用藥時(shí)間

3、醫(yī)務(wù)人員熟記理解18項(xiàng)核心制度

4、完善交接班本記錄

5、病危通知單上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案

左云縣人民醫(yī)院 二0一七年二月二十八日

第三篇：醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查自查報(bào)告

XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)自查報(bào)告

為貫徹衛(wèi)生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》，配合衛(wèi)生系統(tǒng)2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，我院開展了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，設(shè)立專門的安全檢查小組，認(rèn)真貫徹《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的精神，分學(xué)習(xí)教育、自查整改、總結(jié)交流三個(gè)階段，在全院開展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，深入細(xì)致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實(shí)施整改。整體情況如下：

一、急診科

急救設(shè)備及藥品比較齊全，設(shè)備性能良好，做到了定時(shí)檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對(duì)及時(shí)；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)；各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，護(hù)理人員認(rèn)真、準(zhǔn)確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時(shí)感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護(hù)人員固定性差。

整改措施：在現(xiàn)有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)人力、物力資源合理利用。

二、手術(shù)科室和麻醉科

實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。能夠嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)、漏報(bào)。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，操作規(guī)范，及時(shí)的進(jìn)行術(shù)前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、術(shù)后觀察。

術(shù)前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對(duì)，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書，并能做到術(shù)前認(rèn)真查對(duì)；術(shù)中：能夠規(guī)范的完成手術(shù)及麻醉的各項(xiàng)操作，對(duì)于意外的處理措施能做到果斷、合理，當(dāng)改變術(shù)式時(shí)，能及時(shí)的告知家屬或委托人；術(shù)后：手術(shù)結(jié)束立即完成各項(xiàng)手術(shù)及麻醉記錄，觀察嚴(yán)密、及時(shí)，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

存在問題：①上級(jí)醫(yī)師查房簽字不及時(shí)；②個(gè)別人員交接班記錄不及時(shí)；③人員不足等問題造成對(duì)手術(shù)患者術(shù)后隨訪延誤，術(shù)后隨訪制度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別特殊病例不能得到及時(shí)分析匯總；④麻醉設(shè)備未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時(shí)間由上級(jí)醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時(shí)；③合理分工，責(zé)任到人，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和個(gè)別特殊病例的分析匯總；④進(jìn)一步改善麻醉設(shè)備的的維護(hù)、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質(zhì)量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評(píng)價(jià)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對(duì)處方用藥每月進(jìn)行專家點(diǎn)評(píng)，對(duì)藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師對(duì)特殊藥物使用權(quán)限的管理，對(duì)超范圍、超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正藥物應(yīng)用中的問題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學(xué)習(xí)取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴(yán)格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認(rèn)真落實(shí)“四查十對(duì)”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網(wǎng)上招標(biāo)購(gòu)入，杜絕了無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)的文號(hào)。嚴(yán)格按XX市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定，購(gòu)進(jìn)藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護(hù)與儲(chǔ)存，為確保藥品質(zhì)量，堅(jiān)持少進(jìn)勤進(jìn)，緊急用藥隨時(shí)進(jìn)貨。堅(jiān)持“一品二規(guī)”，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)收記錄及時(shí)完整。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，及時(shí)主動(dòng)提供病人藥品費(fèi)用清單。

四、手術(shù)室與供應(yīng)室

手術(shù)室工作人員能夠嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時(shí)穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位臵；對(duì)施行手術(shù)的病員能夠做到詳細(xì)登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術(shù)病人時(shí)，帶病歷并認(rèn)真核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，以防止差錯(cuò)。

供應(yīng)室嚴(yán)格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及各項(xiàng)操作常規(guī)，保證無菌器材、敷料的供應(yīng)；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴(yán)格分開放臵，供應(yīng)室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、失效期及責(zé)任者，并做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

存在問題：門診手術(shù)中患兒較多，手術(shù)患兒的陪同家屬頻繁進(jìn)出手術(shù)室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無菌手術(shù)患者帶來隱患。

整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制陪同人員進(jìn)出手術(shù)室，杜絕感染隱患。

五、護(hù)理管理

護(hù)理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應(yīng)急預(yù)案，從各科組織骨干，成立應(yīng)急小組；制定了危重病人護(hù)理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設(shè)計(jì)了護(hù)理缺陷

登記本，讓護(hù)士長(zhǎng)在管理過程中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)記錄，隨時(shí)改進(jìn)，杜絕一切不安全因素，防止護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生；健全各種核對(duì)本，各項(xiàng)護(hù)理操作，做到班班查對(duì)，班班簽字，落實(shí)到個(gè)人；制定了各種告知程序，在進(jìn)行各種檢查、護(hù)理操作前，對(duì)病人及家屬解釋清楚，詳細(xì)的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。

存在問題：①眼科護(hù)士搶救意識(shí)淡薄，搶救技能水平下降；②對(duì)患兒的安全隱患估計(jì)不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數(shù)藥用后補(bǔ)充不及時(shí)，出現(xiàn)帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習(xí)、心肺復(fù)蘇等，并定期考核；②嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，手術(shù)者使用“腕帶”作為識(shí)別信息的載體核對(duì)患者的依據(jù)；③陽臺(tái)櫥按床號(hào)重新編號(hào)，督促病人將物品分類規(guī)范放臵，每日晨間護(hù)理進(jìn)行整理，既方便病人又便于保潔員進(jìn)行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對(duì)、核實(shí)并及時(shí)補(bǔ)充藥品。

六、病理科和檢驗(yàn)科

病理科和檢驗(yàn)科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標(biāo)志。人防護(hù)用品、消毒品準(zhǔn)備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設(shè)備。空氣、工作臺(tái)、地面消毒每天至少一次，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗(yàn)人員資質(zhì)符合要求，各種儀器的日常維護(hù)與保養(yǎng)、校準(zhǔn)均記錄明確，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度。

全面落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，建立檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序性文件、SOP文件等。多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目開展了室內(nèi)質(zhì)控并且參加室間質(zhì)評(píng)，全部項(xiàng)目都獲得了質(zhì)評(píng)合格證書，臨床化學(xué)、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分>80分。

存在問題：我院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室做到了統(tǒng)一設(shè)臵統(tǒng)一管理，但現(xiàn)在還有個(gè)別項(xiàng)目未納入檢驗(yàn)科，如臨床自測(cè)血糖項(xiàng)目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送給有完整檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系、能夠保證檢驗(yàn)質(zhì)量的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室。

總體來講，我院各科室能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、轉(zhuǎn)會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。嚴(yán)格按病歷的書寫要求進(jìn)行及時(shí)認(rèn)真的記錄。對(duì)于不符合要求的方面，各科室積極的進(jìn)行整改。此次安全教育活動(dòng)的開展，進(jìn)一步鞏固了全院醫(yī)護(hù)人員安全第一、以人為本的服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，對(duì)

第四篇：醫(yī)療安全白日專項(xiàng)檢查活動(dòng)

“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查 整 改 情 況 匯 報(bào) 12月17日--18日，地區(qū)衛(wèi)生局組織專家分7個(gè)組對(duì)我院2008年“醫(yī)院管理年”工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，共指出30個(gè)問題。檢查結(jié)束后，我院于12月22日專門召開了科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，通報(bào)了檢查情況，并針對(duì)存在問題展開討論，制定了切實(shí)可行的整改措施，以組為單位確定了整改責(zé)任人。經(jīng)過1個(gè)多星期的努力，截止12月29日，各個(gè)科室、7個(gè)組全部寫出了整改措施并按照措施整改完畢?，F(xiàn)將我院2008年“醫(yī)院管理年”工作整改情況匯報(bào)如下：

一、行政管理組整改情況

（一）行政管理組存在的問題：

1、建立各項(xiàng)規(guī)章制度匯編成冊(cè)，但個(gè)別制度內(nèi)容不詳細(xì)，未能起到指導(dǎo)作用，如：手術(shù)分級(jí)管理制度，個(gè)別工作人員對(duì)部分制度掌握欠缺，如；急診科護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理內(nèi)容不熟悉。

2、檢查中發(fā)現(xiàn)助理醫(yī)師獨(dú)立執(zhí)業(yè)問題，如：婦產(chǎn)科。

3、藥劑科、功能科、檢驗(yàn)科、院感等部門具體分管領(lǐng)導(dǎo)不詳。

4、建立各項(xiàng)管理委員會(huì)，但部分管理委員會(huì)職責(zé)、制度不全面，部分管理委員會(huì)未能定期開展工作，如：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，會(huì)議記錄不全。

5、各種應(yīng)急預(yù)案健全，但對(duì)突發(fā)事件未進(jìn)行演練。

6、未能進(jìn)行全院性醫(yī)療安全教育。

7、檢查急診科，院內(nèi)“會(huì)診”5分鐘到位，“120”10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，但救護(hù)車搶救藥品有過期，如：腎上腺素、多巴胺、一次性輸液器。

（二）、整改落實(shí)情況

1、對(duì)全院的各項(xiàng)制進(jìn)行了更新，在管理年檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別制度，內(nèi)容不詳未能起到指導(dǎo)作用，個(gè)別工作人員對(duì)部分制度掌握欠缺，針對(duì)制度內(nèi)容不詳?shù)?，院黨支部專們召集醫(yī)務(wù)科、行政辦、護(hù)理部抽調(diào)專人在一線調(diào)查后，修改了手術(shù)分級(jí)管理制度，我們利用星期

三、星期五業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加大力度制度培訓(xùn)力度，對(duì)全院的醫(yī)療、護(hù)理人員進(jìn)行了教育，并制定了落實(shí)計(jì)劃。

2、在助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)問題上，我院按排中級(jí)以上職稱的老師進(jìn)行帶教。

3、針對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)分工不明確，院黨支部于2008年12月24日專們召開了黨支部支議，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行詳細(xì)的分工。

4、各委員會(huì)開展工作情況也進(jìn)行了詳細(xì)的安排，特別是倫理委員會(huì)工作人員進(jìn)行了調(diào)整，此項(xiàng)工作責(zé)任到人。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)突發(fā)事件預(yù)案的演練，加強(qiáng)全院性醫(yī)療安全教育力度，杜絕了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、加大搶救藥品檢查力度，保證全院搶救藥品無過期藥。

二、醫(yī)療組整改情況

（一）、存在的問題

1、鑒別診斷過于簡(jiǎn)單，有多種疾病，只與一種疾病相鑒別。

2、主治醫(yī)師代副主任醫(yī)師查房，無文件支持。

3、完整病歷完成時(shí)，病程記錄中對(duì)輔檢結(jié)果有異常的分析、處理內(nèi)容記錄不夠，系統(tǒng)回顧中對(duì)漸進(jìn)性加重患者的病情描述有缺陷，知情談話記錄中：對(duì)預(yù)后只交代了復(fù)發(fā)而無可以導(dǎo)致病人死亡的交代。

4、現(xiàn)病史中，只敘述了歷次看病時(shí)間，對(duì)疾病的誘因、發(fā)作次數(shù)、緩解方式、伴隨癥狀敘述不夠詳細(xì)。專科情況：腦出血患者病理征未體現(xiàn)出來。體格檢查中，報(bào)病重患者體征與疾病不相符。如：體位半臥，步態(tài)正常。

5、剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄由助理醫(yī)師書寫，不符合要求。

6、醫(yī)師交接班本設(shè)計(jì)有缺陷，醫(yī)師所交內(nèi)容重點(diǎn)不突出。

7、死亡病歷：入院患者住院20日死亡，未報(bào)病重；入院3天死亡的患者只有死亡時(shí)的心電圖；無搶救記錄、死亡記錄時(shí)間、無搶救人員名單；

（二）、針對(duì)以上問題，結(jié)合我院實(shí)際，制定以下整改措施：

1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)科）要在核心制度的基礎(chǔ)上，制定出便于操作的管理、考核細(xì)則，完善院、科兩級(jí)質(zhì)量控制小組，責(zé)任要落實(shí)到人，加強(qiáng)對(duì)各科室主任的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)務(wù)科定期組織全院各級(jí)醫(yī)師深入學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)師交班制度、死亡病歷討論制度等核心制度，不定期個(gè)各科室核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行抽查，對(duì)不規(guī)范的行為進(jìn)行全面通報(bào)，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

3、科室主任是科室各項(xiàng)工作的第一責(zé)任人，病歷質(zhì)量是各種醫(yī)療質(zhì)量的核心，一級(jí)質(zhì)控至關(guān)重要，各科室主任要進(jìn)一步修改和完善科室病歷質(zhì)控的規(guī)定，每周進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，獎(jiǎng)罰分明。醫(yī)務(wù)科將定期對(duì)科主任的質(zhì)量管理工作進(jìn)行抽查、評(píng)估，對(duì)不作為者予以通報(bào)、處罰，并納入目標(biāo)考核。

4、醫(yī)務(wù)科要借醫(yī)師定期考核的機(jī)會(huì)，在全院掀起“三基三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)熱潮，對(duì)診斷學(xué)中的癥狀學(xué)、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判斷及臨床意義等內(nèi)容要著重學(xué)習(xí)和掌握，每個(gè)人都要接受考核，不合格者單獨(dú)培訓(xùn)，直到合格，必要時(shí)令其待崗，并接受一定的處罰。

5、擇期派人去上級(jí)醫(yī)院考察學(xué)習(xí)，對(duì)不合理的醫(yī)療文書模式（格式）進(jìn)行修改，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

6、加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》等衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，對(duì)無資質(zhì)人員采取一定的制約措施，并鼓勵(lì)大家勇躍參加醫(yī)師資格考試，以便于合法執(zhí)業(yè)。

三、護(hù)理工作整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、護(hù)理考試未按計(jì)劃完成，無效果評(píng)價(jià)。

2、外科一位骨折病人護(hù)理不到位，各種引流管未注明使用時(shí)間。

3、急診科吸氧裝臵未處于備用狀態(tài)。

4、產(chǎn)房無菌包布有破損，清潔度不夠，助產(chǎn)士共4人，3人無證上崗。

5、抽考“新生兒窒息搶救”、“吸氧”、“靜脈輸液”，操作不規(guī)范，未進(jìn)行操作后的查對(duì)工作。

6、供應(yīng)室布局不合理，污染物與清潔物品同用一輛車，不符合要求。

（二）、整改措施：

1、按年內(nèi)計(jì)劃完成護(hù)理考試并完善效果評(píng)價(jià)。

2、進(jìn)一步規(guī)范全院所使用的各種引流管、引流袋等，應(yīng)按規(guī)定注明使用日期及具體時(shí)間，便于定期更換。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科的管理，由科室自查及護(hù)理部督查后，現(xiàn)急診科氧氣裝臵隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)房的管理，及時(shí)更換不符合要求的各種包布，按護(hù)理部及院感辦下發(fā)產(chǎn)房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，不定期對(duì)產(chǎn)房進(jìn)行檢查，要求產(chǎn)房工作人員爭(zhēng)取早日考取上崗證。

5、規(guī)范護(hù)理技能操作，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理技能操作基本功的訓(xùn)練。

6、我院正在建造新供應(yīng)室，對(duì)供應(yīng)室回收車進(jìn)行改造，做到將污染物品與待消物品區(qū)分放臵，使其符合要求。

四、院感組整改情況

（一）、存在的問題：

1、提問標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，醫(yī)生回答不理想，洗手流程欠規(guī)范；

2、手術(shù)室仍然使用甲醛薰箱；

3、感染病例調(diào)查不到位，抽查兒科、外科、婦產(chǎn)科共12份病歷，有一份漏報(bào)。漏報(bào)病例為婦產(chǎn)科22床，阿的克孜.肉蘇兒，病歷號(hào)0808022，剖腹產(chǎn)，12月14日發(fā)生切口感染未上報(bào)；

4、醫(yī)用垃圾放在治療室操作臺(tái)上（清潔區(qū)）；艾滋病初篩室醫(yī)用垃圾未經(jīng)過高壓消毒處理；損傷性垃圾處理不規(guī)范；

（二）、針對(duì)以上存在的問題醫(yī)院感染委員會(huì)召集重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人召開會(huì)議制定了以下整改措施

1、加大醫(yī)院感染業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)力度，各科室每月培訓(xùn)一次（有學(xué)習(xí)筆記、試卷、成績(jī)），在每月的目標(biāo)考核時(shí)根據(jù)科室培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問，并將提問成績(jī)與目標(biāo)考核掛鉤。醫(yī)院感染辦公室每季度組織全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)一次（要求參加人員達(dá)95%），培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行閉卷考試，考試成績(jī)與目標(biāo)考核掛鉤，并對(duì)考試成績(jī)不合格者進(jìn)行補(bǔ)考，通過培訓(xùn)提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染業(yè)務(wù)知識(shí)增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)；

2、立即停止使用甲醛薰箱，建議購(gòu)入環(huán)氧乙烷滅菌器；

3、加強(qiáng)臨床科室醫(yī)院感染病例監(jiān)督力度，要求出現(xiàn)感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào);

4、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū);按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范管理醫(yī)療廢物，艾滋病初篩室的所有醫(yī)療廢物必須經(jīng)過高壓消毒后送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

五、藥事組整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、加強(qiáng)藥學(xué)人員的雙語學(xué)習(xí)，增強(qiáng)與患者語言溝通的水平；

2、藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員配備不合理，只有藥學(xué)人員，無臨床醫(yī)療人員參與。

（二）、整改措施:

1、為了加強(qiáng)深入臨床藥學(xué)工作質(zhì)控的力度，逐漸配備一名專職臨床藥師。

2、通過召開藥事管理委員會(huì)后將藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)督小組人員進(jìn)行調(diào)整，臨床醫(yī)師、護(hù)理人員在一線工作，最先發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，因此將每個(gè)臨床科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)調(diào)整為藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)督小組成員。

3、進(jìn)一步加強(qiáng) 組織學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)，不斷完善落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

4、現(xiàn)使用的醫(yī)保處方格式，內(nèi)容不符合新《處方管理辦法》的格式，鑒于我院的實(shí)際情況，先將已印好的處方用完后及時(shí)領(lǐng)新處方。

六、醫(yī)技組整改情況

（一）、存在問題

1、醫(yī)技部分科室存在有制度沒有落實(shí)情況的記錄。

2、功能科和放射科操作規(guī)程沒有上墻。

3、功能科疑難病歷討論和病人隨訪沒有記錄。

4、檢驗(yàn)科沒有看到自治區(qū)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果。

5、功能科交班本不規(guī)范，沒有交病人情況。

6、B超室和放射科沒有陽性率登記本。

（二）、整改措施

1、進(jìn)一步加大制度落實(shí)情況，建立制度落實(shí)登記記錄。

2、相關(guān)的操作規(guī)范、操作流程已上墻，操作人員按規(guī)程進(jìn)行儀器操作。

3、進(jìn)一步完善疑難病例討論，做到每一個(gè)人有發(fā)言，最后有總結(jié)性發(fā)言，遇到疑難病例大家集體討論，并有詳細(xì)的文字記錄。討論有點(diǎn)有面深度，這對(duì)每一個(gè)人工作人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深刻完整。

4、病人隨訪登記本的建立是提高我們業(yè)務(wù)水平的一個(gè)重要的措施之一，特別是針對(duì)手術(shù)病人具有很客觀的對(duì)比性，對(duì)提高我們腹超方面有很大的促進(jìn)作用，這一工作我們一定會(huì)延續(xù)下去。

5、完善交接班本的內(nèi)容。交接班本除了有物品交接外還要有病人及衛(wèi)生交接。

6、建立B超陽性率登記本，完善登記本的相關(guān)內(nèi)容，使B超室的工作能夠在登記本中反映出來。

七、財(cái)務(wù)組整改情況

（一）、存在問題：

1、績(jī)效工資核算的原始資料不夠完整，缺少績(jī)效工資的分析說明。

2、存在漏收支多收費(fèi)現(xiàn)象，原始清單與病歷遺囑不相符。

（二）、建議：

1、更加完善績(jī)效工資的核算的原始依據(jù)。

2、定期做好財(cái)務(wù)分析報(bào)告及績(jī)效工資核算的分析說明。

3、出院病人結(jié)算時(shí)，住院部先進(jìn)行病歷審核，再進(jìn)行出院結(jié)算。減少多少，漏收現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）、整改措施及方案：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)績(jī)效工資核算的細(xì)化程度，盡可能的多收集資料，完善原始核算資料的保存與裝訂，并對(duì)每月的績(jī)效核算進(jìn)行詳細(xì)客觀的說明。

2、經(jīng)檢查我院個(gè)別病人存在漏收或多收費(fèi)現(xiàn)象，我院將配備專職人員對(duì)出院病例進(jìn)行細(xì)致復(fù)核，盡可能做到對(duì)住院病例進(jìn)行住院期間與出院結(jié)算時(shí)雙重復(fù)核，給廣大患者一個(gè)公開透明的就醫(yī)環(huán)境，決不多收病人一分錢。

3、定期做好財(cái)務(wù)收支分析報(bào)告，供院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行分析，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況向良性化發(fā)展。

以上是我院7個(gè)組的整改情況，懇請(qǐng)地、縣衛(wèi)生局提出指導(dǎo)意見，以便我們進(jìn)一步改正缺點(diǎn)，彌補(bǔ)不足，使今后的“管理年”工作再上一個(gè)新臺(tái)階，取得新的更好的成績(jī)。

二00八年十二月三十日

第五篇：市所開展醫(yī)療美容專項(xiàng)檢查

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所開展轄區(qū)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生執(zhí)法檢查

為進(jìn)一步整頓和規(guī)范我市醫(yī)療美容服務(wù)的市場(chǎng)秩序，從四月開始，市衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療美容服務(wù)機(jī)構(gòu)開展衛(wèi)生執(zhí)法檢查，努力消除醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理隱患，規(guī)范醫(yī)療美容診療行為，切實(shí)保障好廣大群眾的醫(yī)療美容安全。

此次共檢查了醫(yī)療美容診所7家，門診部1家，醫(yī)療美容科室2家，主要是查看各醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)是否存在超核準(zhǔn)登記范圍開展診療活動(dòng)、是否使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療美容診療工作、是否違法發(fā)布醫(yī)療廣告等。從檢查情況來看，大部分醫(yī)療美容服務(wù)機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況較好，均持有有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，核準(zhǔn)了醫(yī)療美容科診療科目，主診醫(yī)生均持有醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格證書，建立了相應(yīng)的管理制度，近年也未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全問題。但檢查中也發(fā)現(xiàn)一些問題：一是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假宣傳問題；二是有的機(jī)構(gòu)內(nèi)張貼的宣傳畫、宣傳板公示的醫(yī)療美容項(xiàng)目超出該機(jī)構(gòu)的備案分級(jí)規(guī)定；三是有的醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)將醫(yī)療美容與生活美容混雜在一起，房間、人員、床位混用，存在著安全隱患；四是有的機(jī)構(gòu)麻醉藥品管理不規(guī)范。針對(duì)存在的問題，衛(wèi)生監(jiān)督人員均當(dāng)場(chǎng)下達(dá)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令其限期整改。

下一步，市衛(wèi)生監(jiān)督所將針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤監(jiān)督和落實(shí)，對(duì)拒不整改或整改不落實(shí)的，將堅(jiān)決依法查處，不斷提高我市醫(yī)療美容服務(wù)機(jī)構(gòu)整體衛(wèi)生管理水平。