第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備材料

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備材料 疑難、危重病例討論記錄目錄

一、疑難危重病例討論制度

二、疑難危重病例討論登記表

三、疑難危重病例討論記錄

四、每季度科室總結(jié)疑難危重病例的情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

住院時(shí)間超過(guò)30天的患者登記目錄

一、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度

二、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表

三、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者統(tǒng)計(jì)表

四、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者討論記錄

五、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室住院時(shí)間超過(guò)30天的患者情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記目錄

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警方案

四、重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范處理預(yù)案

五、重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告制度

六、醫(yī)療糾紛處罰方法

七、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

八、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

九、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記表

十、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、分析科室糾紛原因，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理記錄目標(biāo)

一、科室醫(yī)院感染管理小組成員

二、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)

四、醫(yī)院感染相關(guān)制度

五、科室醫(yī)院感染管理制度

六、科室醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)表

七、科室醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄（至少每月一次）

八、科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

九、醫(yī)院感染檢查意見(jiàn)書

十、醫(yī)院感染檢查改進(jìn)匯報(bào)書

十一、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室醫(yī)院感染，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

十二、其他醫(yī)院感染相關(guān)內(nèi)容

毒麻精藥品管理記錄目錄

一、科室毒麻精藥品管理小組成員

二、科室毒麻精藥品管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院毒麻精藥品管理制度

四、科室毒麻精藥品管理制度

五、科室毒麻精藥品人員管理情況

六、科室毒麻精藥品使用統(tǒng)計(jì)表

七、科室毒麻精藥品管理小組活動(dòng)記錄（至少每月一次）

八、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室毒麻精藥品管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

九、毒麻精藥品檢查意見(jiàn)書

十、毒麻精藥品檢查改進(jìn)匯報(bào)書

出院病人隨訪登記表目錄

一、科室出院病人隨訪管理小組成員

二、科室出院病人隨訪管理小組職責(zé)

三、出院病人隨訪制度

四、科室出院病人隨訪登記表

五、科室出院病人隨訪匯總表

六、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室出院病人隨訪情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄目錄

一、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組成員

二、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理文件

四、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度

五、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師名單

六、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師登記

七、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考核試題

八、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段總結(jié)（每年1次）

九、科室三基三嚴(yán)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃（每月1次）

十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到表

十一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

十二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核試題

抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄目錄

一、科室抗菌藥物合理使用管理小組成員

二、科室抗菌藥物合理使用管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理制度文件

四、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)

五、科室抗菌藥物分級(jí)管理制度

六、科室抗菌藥物分級(jí)使用管理醫(yī)師一覽表

七、科室抗菌藥物使用情況總結(jié)分析（每月1次）

八、科室抗菌藥物登記表（每月登記）

九、抗菌藥物培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

十、抗菌藥物培訓(xùn)學(xué)習(xí)考題

非計(jì)劃再次手術(shù)記錄目錄

一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

二、非計(jì)劃再次手術(shù)登記表

三、非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表

四、非計(jì)劃再次手術(shù)討論記錄

五、非計(jì)劃再次手術(shù)評(píng)估表

六、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室非計(jì)劃再次手術(shù)情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

患者健康教育記錄目錄

一、科室患者健康教育管理小組成員

二、科室患者健康教育管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院患者健康教育管理制度

四、科室患者健康教育制度

五、科室患者健康教育工作計(jì)劃

六、科室患者健康教育管理小組活動(dòng)記錄（至少每月1次）

九、患者健康教育統(tǒng)計(jì)表

十、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室患者健康教育，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

“危急值”管理記錄目錄

一、科室危急值管理小組成員

二、科室危急值管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院危急值報(bào)告制度

四、危急值月統(tǒng)計(jì)表

五、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室危急值管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

死亡病例討論記錄目錄

一、死亡病例討論制度

二、死亡病例討論登記表

三、死亡病例討論記錄

四、每季度科室總結(jié)死亡病例的情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄目錄

一、醫(yī)院院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診制度

二、醫(yī)院院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診流程

三、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表

四、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記表

五、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄

六、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

科室教學(xué)管理記錄目錄

一、科室教學(xué)小組成員/臨床帶教名單

二、教研室工作職責(zé)/帶教職責(zé)（科室、帶教老師）

三、教研室工作制度

四、科室教學(xué)工作計(jì)劃

五、教學(xué)計(jì)劃

六、實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表

七、實(shí)習(xí)生考勤記錄

八、科室小講座記錄（題目、內(nèi)容）

九、教學(xué)查房記錄（題目、內(nèi)容）

十、手術(shù)示教記錄

十一、出科考試登記

十二、科室教學(xué)工作總結(jié)（應(yīng)用質(zhì)量管理工具，半年一次評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）

單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄目錄

一、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作管理小組成員

二、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理制度

四、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

五、臨床路徑工作統(tǒng)計(jì)表

六、單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表

七、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表

八、臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表

九、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作管理小組活動(dòng)記錄（至少每月1次）

十、質(zhì)量控制指標(biāo)分析（曲線圖）

十一、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

新技術(shù)、新項(xiàng)目記錄目錄

一、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理小組成員

二、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度

四、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

五、新技術(shù)、新項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表

六、新技術(shù)、新項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表

七、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

科務(wù)會(huì)記錄目錄

一、科務(wù)會(huì)人員組成

二、科務(wù)會(huì)制度

三、科室年發(fā)展目標(biāo)、計(jì)劃

四、每月一次的科務(wù)會(huì)記錄

五、針對(duì)年初計(jì)劃每季度總結(jié)完成情況

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄目錄

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（目錄）

四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

五、疾病診療指南（目錄）

六、臨床操作規(guī)范（目錄）

七、科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

八、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（至少每月1次）

九、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室質(zhì)量，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

十、質(zhì)量控制指標(biāo)分析（曲線圖）

十一、醫(yī)療質(zhì)量檢查意見(jiàn)書

十二、醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查改進(jìn)匯報(bào)書

十三、其它質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

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【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長(zhǎng)由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評(píng)審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?。?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家聘書。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。

第三篇：2015等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯總

檢驗(yàn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無(wú)標(biāo)本拒收記錄本。

答：無(wú)單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問(wèn)科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場(chǎng)操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過(guò)10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對(duì)結(jié)果無(wú)誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序?，F(xiàn)場(chǎng)使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來(lái)不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。3.微生物室無(wú)單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無(wú)實(shí)習(xí)生？

答：無(wú)實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問(wèn)科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無(wú)？皮試都由誰(shuí)來(lái)做？

答：有，但都是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問(wèn)題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒(méi)有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請(qǐng)臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問(wèn)倉(cāng)庫(kù)的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)定期召開藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無(wú)皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無(wú)處罰？

答：有，已納入績(jī)效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉(cāng)庫(kù)多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉(cāng)庫(kù)相對(duì)濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無(wú)，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時(shí)有無(wú)計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對(duì)。

答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問(wèn)題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問(wèn)住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對(duì)毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對(duì)數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號(hào)正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對(duì)？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對(duì)：對(duì)科別，對(duì)姓名等，回答完整。7.有無(wú)拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場(chǎng)洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無(wú)醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問(wèn)門診藥房人員：

1.多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級(jí)？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長(zhǎng)時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品自己買單。6.有無(wú)發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無(wú)咨詢本？ 答：有。8.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過(guò)7天；有效期限3天。訪問(wèn)中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理？

答：回答不出來(lái)；知曉率低。2.多長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無(wú)。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對(duì)毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒(méi)有嚴(yán)格做到定期召開藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉(cāng)庫(kù)合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識(shí)。7.盤點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無(wú)內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無(wú)人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫(kù)存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉(cāng)庫(kù)氧氣瓶管理不規(guī)范，沒(méi)有擺放正確。13.煎藥室無(wú)燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問(wèn)科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無(wú)簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過(guò)，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問(wèn)題：1.知曉率太低。2.無(wú)抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

美沙酮

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.藥庫(kù)濕度超過(guò)75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無(wú)登記批號(hào)？

答：有登記，因批號(hào)是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號(hào)，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫(kù)管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長(zhǎng)一人能開門。4.查看核對(duì)庫(kù)存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫(kù)存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號(hào)未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問(wèn)題：1.藥庫(kù)管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來(lái)。3.賬目登記中藥品批號(hào)未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問(wèn)科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識(shí)外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問(wèn)題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長(zhǎng)未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長(zhǎng)簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、科室人員： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無(wú)規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無(wú)具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級(jí)？

護(hù)士長(zhǎng)答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長(zhǎng)回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無(wú)上報(bào)？

答：去年報(bào)過(guò)一例，今年暫無(wú)。

內(nèi)三科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時(shí)間無(wú)書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無(wú)管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無(wú)超說(shuō)明書用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書用藥情況，但沒(méi)有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測(cè)排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無(wú)藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無(wú)上報(bào)？

答：有，上報(bào)過(guò)兩例。訪問(wèn)科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級(jí)？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說(shuō)明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒(méi)有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

康復(fù)科

訪問(wèn)科主任：

1.科室有無(wú)患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒(méi)有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購(gòu)買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購(gòu)買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問(wèn)科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來(lái)，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問(wèn)題：1.復(fù)蘇室未能開展起來(lái)；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%?；具_(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.使用急救箱藥品后多長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問(wèn)題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%。基本達(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無(wú)患者自帶藥品？

答：無(wú)，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問(wèn)科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問(wèn)題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過(guò)期。

ICU 查看小藥柜訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過(guò)期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e(cuò)誤，毒麻藥品管理過(guò)期藥品不得換藥。6.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號(hào)正確。、訪問(wèn)科主任：

1.重癥患者有無(wú)多學(xué)科會(huì)診，有無(wú)邀請(qǐng)藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級(jí)藥物有幾種？平時(shí)有無(wú)使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物有無(wú)管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫申請(qǐng)、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問(wèn)題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)藥師參與。4.建議特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表專家意見(jiàn)一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請(qǐng)藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識(shí)及上鎖。

外一科

訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：只有簡(jiǎn)單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見(jiàn)的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問(wèn)科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無(wú)選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類藥物過(guò)敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無(wú)用其他注射液沖洗，有無(wú)超說(shuō)明書用藥？

答：無(wú)，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問(wèn)科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)擺放及上鎖。

外一科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰(shuí)？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。4.鋼板植入有無(wú)預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：基本無(wú)，2013年有一例。

外二科存在問(wèn)題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無(wú)法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問(wèn)科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級(jí)？

答：非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：去年有1例，今年無(wú)。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問(wèn)題：1.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問(wèn)科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)超說(shuō)明書用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書用藥情況，但沒(méi)有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級(jí)?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來(lái)。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問(wèn)題：1.知曉率較低；2.科室有超說(shuō)明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說(shuō)明書用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.急救藥品箱有無(wú)專人管理?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長(zhǎng)時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問(wèn)題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問(wèn)題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說(shuō)明書用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)實(shí)際根據(jù)；

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單-醫(yī)院等級(jí)評(píng)審系統(tǒng)

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過(guò)、院務(wù)會(huì)通過(guò)議內(nèi)容息化

1.2、紅頭文件、要有會(huì)議記錄、會(huì)

2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計(jì)劃》中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施1.2.2并措施落實(shí)、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》

3年

工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計(jì)劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》

3年

每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析性措施。要下發(fā)文件 1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績(jī)效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對(duì)口支援方案》、《對(duì)口支援實(shí)施細(xì)則》、《對(duì)口支援考評(píng)辦法》、《對(duì)口支援協(xié)議》、《對(duì)口支援計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等

對(duì)口支援要有制度、措施、計(jì)劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號(hào)1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2012〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.2在醫(yī)院和科室計(jì)劃中體現(xiàn)

見(jiàn)醫(yī)院及科室工作計(jì)劃

2.2.3制定《重點(diǎn)?？?/p>

人及繼承人選拔與激勵(lì)制度

醫(yī)院有重點(diǎn)?？迫诉x要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計(jì)劃》

師承制度、有計(jì)劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證 2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌 核查榮譽(yù)稱號(hào)等

3.2.1、按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施

門急診、病房符合要求3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》

科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》

中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本5份

按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個(gè)非中醫(yī)科室至少3個(gè)

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計(jì)表

非藥物治療大于10%

8類、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目

3.10、3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 設(shè)立省級(jí)重點(diǎn)?？埔粋€(gè)、市級(jí)重點(diǎn)?？埔粋€(gè)紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹床位設(shè)置

確定重點(diǎn)?？埔形募?/p>

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書等

帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件

10份運(yùn)行病歷或門診病歷

70%。

查上統(tǒng)計(jì)資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三統(tǒng)計(jì)資料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在工作計(jì)劃中 4.2.4本?？剖罩尾》N前列

4.3、4.3.1療方案療效評(píng)價(jià) 重點(diǎn)?？啤秲?yōu)勢(shì)病種、常見(jiàn)病診療方案》必須要重點(diǎn)去做

每科3種診

2項(xiàng)落實(shí)情況

重點(diǎn)?？埔贫ā秾？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點(diǎn)專科患者人數(shù)要比非重點(diǎn)高

4.3.2

科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用 4.3.4

定期效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)4.4、3份運(yùn)行病歷

醫(yī)臨床療4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)XX科中藥制劑研究計(jì)劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房

立中藥飲片庫(kù)房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫(kù)房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》

第六章 中醫(yī)護(hù)理

時(shí)間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。2011、2012、2013年醫(yī)院和護(hù)理部工作計(jì)劃 醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃 落實(shí)《指南》的具體措施

6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。

護(hù)理部管理職能

各級(jí)護(hù)理管理人員工作職責(zé)

護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

全院實(shí)際開放床位數(shù)

全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù) 隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)課程安

排表 接受 中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)課件

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★ 6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

科室開展的所有中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評(píng)價(jià)、分析改進(jìn)

★ 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評(píng)價(jià)滿意，效果好。

6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求； 評(píng)價(jià)原始記錄、分析、改進(jìn)材料；

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。

有定期協(xié)調(diào)機(jī)制；

有會(huì)議記錄、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位。

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。

6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。

科室有《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢(shì)病種

優(yōu)勢(shì)病種等常見(jiàn)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

病區(qū)根據(jù)?？铺厣贫ㄖ嗅t(yī)健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)

★每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。

6.2.3在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

入院評(píng)估、護(hù)理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護(hù)措施

6.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

6.3.1護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。

護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見(jiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃

8.1.28.2、8.2.1康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域

8.2.28.2.3康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備

中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備

健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師

健

備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備

健康干預(yù)設(shè)備

各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15項(xiàng) 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標(biāo)準(zhǔn)

備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)

1.2.5三、應(yīng)急管理

1.3.、計(jì)劃、標(biāo)識(shí)

部分合作制度、流程

3年統(tǒng)計(jì)資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立?？平唤拥怯浿贫?.1.42.2、★2.2.1麻醉醫(yī)生、護(hù)士

2.2.2核2位醫(yī)生

2.3、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫(yī)師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有檔案

有文件

2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

2為護(hù)士

5項(xiàng)處理記錄

3.2.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3.2.3.2

制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)分鐘出報(bào)告免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告

3.3.1.1.4

檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.3.1.2.1

有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個(gè)人防護(hù)

實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過(guò)程

3.3.1.2.4

實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。證件

3.3.1.4

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范3.3.1.5

成立質(zhì)量與安全管理小組

所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)參加室間質(zhì)評(píng)

（二）務(wù)滿足臨床需要

24小時(shí)急診影像服

資質(zhì)

定期監(jiān)控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務(wù)

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案

3.3.2.2.1

建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范質(zhì)量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護(hù)記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范3.3.2.3.2

有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)年材料

3.3.2.4.1

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度

395%

通過(guò)環(huán)境評(píng)估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護(hù)措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）3.4.1.1

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序制分級(jí)授權(quán)管理

手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100% 3.4.1.2

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

3.4.1.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論案 1年3份手術(shù)病歷

1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3

落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術(shù)的手術(shù)目錄

3.4.1.3.2

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程3.4.1.4

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1

術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成完成手術(shù)記錄

1年3份手術(shù)病歷

24小時(shí)內(nèi)

診手術(shù)綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程

100%并記錄

（二）能力評(píng)價(jià)3.4.2.1.1

制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度和再授權(quán)機(jī)制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度

查閱相關(guān)資料近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2

由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 3.4.2.4.2

執(zhí)行手術(shù)安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程

（三）果評(píng)定

3.4.3.1

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.2

人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.3

落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品

3.4.3.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求

3.4.3.4

開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作

有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作

有相關(guān)制度

3.4.3.5.1

定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 3.4.4.2.1 開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)3.4.4.2.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定

血型及感染篩查

1人

3年

五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

1名醫(yī)務(wù)人員

3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度息記錄完整

大量用血報(bào)批審核率100%10U履行報(bào)批手續(xù)

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預(yù)案

2人

2人

3份運(yùn)行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理測(cè)室間質(zhì)評(píng)

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作

1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。

2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)

3定期召開會(huì)議 有會(huì)議記錄

3.4.5.1.2

制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實(shí)院感預(yù)防與控制措施。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告和反饋、環(huán)境監(jiān)測(cè)、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。

2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程

3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測(cè)及監(jiān)督檢查反饋表。

3.4.5.2

開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育

1培訓(xùn)制度、計(jì)劃、大綱、教材。

2科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。

3.4.5.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。

1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，要有監(jiān)測(cè)方案，工作流程。

2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè):檢驗(yàn)科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報(bào)告。

3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）

4全院的醫(yī)院

感染病例監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)

1重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實(shí)施。

3.4.5.3.3

制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

1醫(yī)院感染暴發(fā)流程

2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點(diǎn)部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

3.4.5.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

1手衛(wèi)生管理制度

2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范

3手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度

4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）

1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

3常見(jiàn)耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制

1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度

2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）

3提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度)，重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。

3.4.5.5.3

開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度

4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制

5Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 3.4.5.7.1

制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。

2準(zhǔn)備紫外線空

氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測(cè)登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單。

3.4.5.7.2

消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求

1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

4監(jiān)測(cè)原始記錄與報(bào)告

五、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1

從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室

3.5.2.1

對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)

每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)蓋率≥95%

95%

3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織的質(zhì)控醫(yī)師

3.5.3.4

制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)

3.5.4.1

采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置

4.1.3

制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度專”管理

4.1.4

有存放于急診科、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄

4.2.1

醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 4.2.2

醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定

4.2.3

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范

制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度

定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)★4.3.1

藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核

4.3.2

醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)行獎(jiǎng)懲管理

4.3.3

醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度并檢查落實(shí)情況

4.3.4

門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時(shí)

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序

醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案

4.4.1

制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。

有在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開護(hù)理管理會(huì)議，對(duì)護(hù)理工作中的問(wèn)題有改進(jìn)措施。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料

有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并落實(shí)到位。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

有護(hù)理人員分級(jí)管理制度及實(shí)施方案 有各層級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作要求

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。

護(hù)理人力配置原則，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平

護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案

5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

隨機(jī)抽查護(hù)士長(zhǎng)知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容； 各層次護(hù)理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；

有護(hù)理人員有儲(chǔ)備，對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、有調(diào)配記錄。

5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。

5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

有分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級(jí)護(hù)理內(nèi)容公示;有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)、患者護(hù)理級(jí)別與病情相符；

隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。

5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分級(jí)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施，措施要切實(shí)可行?！?此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房要按優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)要求開展工作； 每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

護(hù)理人員對(duì)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護(hù)理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況，結(jié)合病人實(shí)際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況

5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護(hù)理交接制度，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行

有健全的身份識(shí)別制度，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識(shí)別方法

知曉患者護(hù)理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 對(duì)危重患者評(píng)估和安全防范措施

病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度

及時(shí)客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫要求

5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。

護(hù)士對(duì)本科室常用基本護(hù)理操作要熟練掌握

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。

手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；

手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程；

消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)記錄評(píng)價(jià)； 有考核原

始記錄。

5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。

消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)； 消毒供應(yīng)室工作流程；

清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

第六章

醫(yī)院管理

6.1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)

6.1.2 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

★6.1.3質(zhì)證

6.2.1

醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計(jì)劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單!!!!!

中醫(yī)醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1.1、1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化、人才培養(yǎng)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 1.2、1.2.1：制度3年工作計(jì)劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)、要有原始材料）1.2.2：工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）、要有資金投入（有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等）。1.2.3：每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析，有針對(duì)性措施。1.2.4：每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉。訪談?dòng)嘘P(guān)人員?！?/p>

★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄）

1.4.1：對(duì)口支援制度、措施、計(jì)劃（協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等）1.4.2：成立對(duì)口支援機(jī)構(gòu)中醫(yī)基層指導(dǎo)科：上級(jí)任命文、醫(yī)院科室建設(shè)、醫(yī)院實(shí)施方案、學(xué)習(xí)通知、簽到表、課件圖片、等。訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人▲▲▲ ★1.4.3：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料）

適宜技術(shù)培訓(xùn)資料：學(xué)習(xí)通知、簽到表、課件、圖片等。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員▲▲▲

1.4.4：建立視頻平臺(tái)（有參加會(huì)議的證明）。查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況▲▲▲ 1.4.5遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)------省略 第二章： 隊(duì)伍建設(shè)

★2.1：人員中醫(yī)比例：制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.2 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.4（護(hù)理）

2.1.5各個(gè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員分布、中醫(yī)執(zhí)業(yè)比例，執(zhí)業(yè)證、資格證復(fù)印件 2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。領(lǐng)導(dǎo)名單及相關(guān)證明材料

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。人事檔案及相關(guān)證明材料。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人事檔案及相關(guān)證明材料。

2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。西學(xué)中培訓(xùn)，內(nèi)部培訓(xùn)，需要有教學(xué)計(jì)劃、學(xué)時(shí)數(shù)、考核

2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。臨床科室負(fù)責(zé)人名單及相關(guān)證明材料

2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃.見(jiàn)醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 2.2.2：見(jiàn)醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3：醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度，并組織實(shí)施。（確定的人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度）。訪談相關(guān)人員▲▲▲ 2.2.4：師承制度、有計(jì)劃和措施（3年），有落實(shí)

2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（我院自行培訓(xùn)，有培訓(xùn)檔案）。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）

2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證）。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。西學(xué)中培訓(xùn)資料

現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。▲▲▲

2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案?？荚u(píng)記錄完整（建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案、考評(píng)有中醫(yī)藥內(nèi)容）

第三章

臨床科室建設(shè)

必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

※科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1

護(hù)士：床位=0.4：1

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)

5、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書

7、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)

※崗位說(shuō)明書：按人力資源部提供的版本撰寫。

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度

※各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度?！贫嚷鋵?shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動(dòng)記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動(dòng)記錄

8、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見(jiàn)危重疾病搶救流程

11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級(jí)管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）

5、科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個(gè)常見(jiàn)病種中醫(yī)干預(yù)方案（含6要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表

2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表

※科研成果：包括科研論文，前3名作者

3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

★3.1、科室命名符合規(guī)范。參見(jiàn)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作文件匯編》 3.2.1、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。

3.2.2：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）3.2.4：三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）

3.2.5：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫(yī)藥的方法來(lái)處理治療臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題

3.2.6：三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人?！?/p>

★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中、西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等六要素）。

3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種?！?3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（2份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料每年一次進(jìn)行修訂

3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷（重點(diǎn)病名、手術(shù)名稱）。3.4.1：制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析（查病歷）。制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問(wèn)）?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個(gè)科室1人共2個(gè)科室）。▲▲▲

3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷共2個(gè)科室。3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。

3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。

3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）?！?/p>

3.8、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類20種以上、設(shè)備應(yīng)使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) 3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）?！?.9.2：非藥物治療大于10%（報(bào)表、門診日志）。

3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

4.1.1確定重點(diǎn)專科（現(xiàn)有腦病科，要文件。再由市衛(wèi)生局、或縣衛(wèi)生局確定至少一個(gè)，不少于30張床）?？剖移矫鎴D、分布圖等 4.1.2：病床不少于30張。

4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）

4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)行病歷或門診病歷）。

4.1.6：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。（查上統(tǒng)計(jì)資料）。中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（查三統(tǒng)計(jì)資料）重點(diǎn)?？品?wù)量統(tǒng)計(jì)（門診量、出院人數(shù)逐年增加）

4.2.1：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。五年左右，內(nèi)容包括?？品较?、隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)措施、診療方案優(yōu)化、臨床路徑、設(shè)備添置

4.2.2：制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

4.2.3：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。（查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查2項(xiàng)落實(shí)情況）

4.2.4：確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。專科的臨床統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年病種統(tǒng)計(jì)、分析

★4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。（提問(wèn)）現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種?！?/p>

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（抽查3份運(yùn)行病歷）。

4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。（三年）少定性、多定量、數(shù)字說(shuō)話 4.4.1--2制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人?！?4.4.3《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4.5.1本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》并在臨床中得到應(yīng)用▲▲▲

4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法 現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師▲▲▲ 4.5.3中藥制劑至少2種，制定《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》 第五章 中藥藥事管理

5.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》（下文件），建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房，建立中藥飲片庫(kù)房工作制度。

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中成藥庫(kù)房，建立中成藥庫(kù)房工作制度。

設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)，建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室≥80平，中成藥調(diào)劑室≥40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。

5.2.5--5.2.6--5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)

登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

★5.3.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》，建立驗(yàn)收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》，配備必需的設(shè)施設(shè)備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。5.4

使用小包裝中藥飲片。（大于300種）

5.5.1

建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.3--5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲

5.7.1成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。

5.7.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.7.3建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》，定期發(fā)布。5.7.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 第八章

“治未病”服務(wù)

8.1.1:見(jiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。

8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。

8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域?！爸挝床　狈?wù)平臺(tái)

8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)類別人員≥70%

醫(yī)護(hù)人員檔案----查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料。

8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估系統(tǒng)，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣

傳欄，影像等演示設(shè)備。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等?？剖以O(shè)備清單

8.2.4：建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。

8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務(wù)流程，提供原始材料 8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)（可以是電子版）。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評(píng)估（有表格、記錄）。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)）。8.4、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范。

第二部分

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡(jiǎn)介、醫(yī)院手冊(cè)等。

1.1.1.2：公益項(xiàng)目：如捐款、扶貧、義診等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）。

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號(hào)）、醫(yī)院簡(jiǎn)介等。

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識(shí)、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、專科制度、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。

1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計(jì)資料）。1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度、流程。（文件）※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。

（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。

（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。

1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。1.2.3.1：制作價(jià)格公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）。

1.2.3.2：制作各種知情同意書、相關(guān)制度，（各種簽字訂冊(cè)）。

1.2.3.3：設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)，及時(shí)處理。投訴登記本 1.2.4、營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5：禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識(shí)。

三、應(yīng)急管理

1.3.1：有傳染病管理制度、部門、無(wú)傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。1.3.2.1：有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡(jiǎn)報(bào)、記錄。

1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。并訪談3名相關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人、1名科室負(fù)責(zé)人和1名總值班人員）?！?/p>

1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件），院長(zhǎng)是組長(zhǎng)。1.3.3.2：有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。

1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。啟動(dòng)，響應(yīng)，專項(xiàng)預(yù)案（火災(zāi)、水災(zāi)、地震）1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃，相關(guān)人員掌握。訪談3名醫(yī)務(wù)人員?！?1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定制度、培訓(xùn)方案（有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證）中醫(yī)基層指導(dǎo)科 1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見(jiàn)病、多發(fā)病研究，有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章

患者安全 2.1：建立查對(duì)制度

2.1.1：建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志（醫(yī)?？啤⑸矸葑C、病歷號(hào)等均可）。評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。

★2.1.2：執(zhí)行查對(duì)制度（資料、模擬提問(wèn)）實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等

2.1.3：建立專科交接登記制度（要有程序、身份識(shí)別，查科室登記）。抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。

2.1.4：使用腕帶。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室已經(jīng)意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）

2.2.1：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、工作流程。（現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）。麻醉前，手術(shù)前，術(shù)后離開手術(shù)室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場(chǎng) 考查 手術(shù)室

2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程（尤其對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）訪談 2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生?！?2.3.1：建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表

（考核醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）▲▲▲

2.3.2：危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施，抽查5項(xiàng)處理記錄。如血鉀超標(biāo)重復(fù)測(cè)量→報(bào)告護(hù)士→值班醫(yī)生→記錄→處理

2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等）報(bào)告制度、流程。

（現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)師）?！?/p>

2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有診療及護(hù)理規(guī)范。（訪談2名護(hù)士）▲▲▲ 第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1：成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件），院長(zhǎng)、科主任為第一責(zé)任人。

醫(yī)院文件，工作中體現(xiàn)，前3年相關(guān)資料 3.1.2：成立相關(guān)委員會(huì)（文件），各委員會(huì)要開展工作。

人員、職責(zé)、要求、工作記錄，醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，前3年相關(guān)資料 3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)，有考核記錄。

前3年相關(guān)資料

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。前3年相關(guān)資料

3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批。

無(wú)時(shí)限要求，有資料即可

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理 中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，不過(guò)期）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（按時(shí)限報(bào)告、有審核）

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。訪談2名醫(yī)師▲▲▲

3.4.1.2.1實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。

3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不同科室）

尤其一類切口的抗生素應(yīng)用管理

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議（相關(guān)資質(zhì)情況）和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

抽查近1年3份手術(shù)病歷，病理有協(xié)議的（相關(guān)資質(zhì)情況），檢查情況登記，應(yīng)有1份腫瘤的手術(shù)病歷。

（二）麻醉治療管理（15分）

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。（授權(quán)文件）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。抽查2名醫(yī)務(wù)人員▲▲▲

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次，查3年）。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）

抽查1名醫(yī)務(wù)人員?！?/p>

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。（考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。）▲▲▲

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（輸血科、臨床科室有登記）

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄（查2人）訪談2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。（查2人）抽查2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.5.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。（3年）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

（五）醫(yī)院感染管理

3.4.5.1.1

1、建立醫(yī)院感染管理組織相關(guān)文件；

2、組織結(jié)構(gòu)圖

3、委員會(huì)成員變動(dòng)應(yīng)及時(shí)更改名單：

4、每年二次以上會(huì)議（有通知、簽到、會(huì)議記錄，會(huì)議商談事項(xiàng)應(yīng)有追蹤記錄，存在問(wèn)題有反饋有改進(jìn)措施）

5、有各科室監(jiān)控人員名單，有職責(zé)。

6、工作計(jì)劃、工作總結(jié)

7、上級(jí)檢查存在問(wèn)題反饋及整改措施、效果追蹤。3.4.5.1.2

1、有制度（新規(guī)范出臺(tái)應(yīng)及時(shí)更改相關(guān)制度）；

2、有工作流程；（SOP）

3、有質(zhì)量監(jiān)督、反饋、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 3.4.5.2

1、培訓(xùn)計(jì)劃

2、有每季度一次全員培訓(xùn)、有針對(duì)各工作崗位的培訓(xùn)；

3、培訓(xùn)通知、簽到

4、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）

5、考核成績(jī)

6、培訓(xùn)總結(jié) 3.4.5.3.1

1、專職人員持上崗證、有復(fù)印件

2、每年參加省級(jí)培訓(xùn)最少一次、有學(xué)分證復(fù)印件

3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料（計(jì)劃、流程、統(tǒng)計(jì)記錄、分析反饋等）3.4.5.3.2

1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性、多重耐藥菌、醫(yī)務(wù)人員針刺傷）

3、制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施并下發(fā)科室執(zhí)行。

3.4.5.3.3

1、感染暴發(fā)處置流程

2、感染暴發(fā)處置預(yù)案

3、如有感染暴發(fā)事件：報(bào)告、調(diào)查、分析、總結(jié)、存在問(wèn)題、整改措施、改進(jìn)記錄。3.4.5.4

1、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（通知、簽到、內(nèi)容、考核成績(jī)）

2、手衛(wèi)生技能培訓(xùn)（記錄、考核成績(jī)）

3、手衛(wèi)生督查、反饋、持續(xù)改進(jìn)。3.4.5.5.1

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施

3、下科室督查記錄

4、存在問(wèn)題反饋、持續(xù)改進(jìn) 3.4.5.5.2

1、聯(lián)席會(huì)議制度

2、各部門工作職責(zé)、分工明確

3、召開會(huì)議（有記錄）

3.4.5.5.3 培訓(xùn)通知、簽到、具體內(nèi)容、考核成績(jī) 3.4.5.6

1、管理組織相關(guān)文件

1、抗菌藥物管理制度

2、使用情況季度反饋 3.4.5.7.1

1、全院消毒隔離制度

2、重點(diǎn)科室消毒隔離制度（手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、口腔門診、急診科）

3、防護(hù)用品檢查情況反饋（存在問(wèn)題、改進(jìn)措施、追蹤檢查）3.4.5.7.2 消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄（每月一次檢查記錄）3.4.5.7.3

1、清洗、消毒操作流程、規(guī)范。

2、清洗質(zhì)量檢查記錄

3、消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件）3.4.5.8.1

3.4.5.8.2

1、《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》有監(jiān)測(cè)、有分析、每季度發(fā)布監(jiān)測(cè)信息

2、有存在問(wèn)題、反饋、整改措施、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

感染監(jiān)測(cè)信息每月上報(bào)感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報(bào)市感控中心、網(wǎng)報(bào)省感控中心）

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）

3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。

3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無(wú)丙級(jí)病歷。

3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施。

3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。病案編碼人員資質(zhì)符合要求（培訓(xùn)資質(zhì)情況）?？己?名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況▲▲▲

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。抽查近1年3份歸檔病歷。第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲(chǔ)備。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。監(jiān)進(jìn)監(jiān)出

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾?。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18

使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

急救藥有效期更換，與藥房對(duì)接，查閱上相關(guān)資料 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。抽查上處方10張。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。分管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑，干預(yù)表格

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。

抽查20張抗菌藥物處方。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上相關(guān)資料

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況

6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善 6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。

★6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

6.3.2制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程;設(shè)專（兼）職成本核算員;建立科室成本核算 6.3.3建立價(jià)格公示制度；價(jià)格公示及時(shí)更新；建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范；價(jià)格監(jiān)管自查記錄；收費(fèi)投訴記錄

6.3.4制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程；審批程序規(guī)范；主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施

抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。

6.4.2制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序；建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料；使用人員資質(zhì)符合要求。

抽查2種大型設(shè)備（CT、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料

6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài).急救類、生命支持類裝備監(jiān)管記錄

6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理

制定管理制度與程序,采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄,制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

6.5.1醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料 6.5.2制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序；院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄；未公開信息，6.5.3開展院務(wù)公開工作；院務(wù)公開內(nèi)容符合要求；院務(wù)公開投訴信箱，查閱上相關(guān)資料

6.5.4職工參與院務(wù)公開；院務(wù)公開的相關(guān)記錄；職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，查閱上相關(guān)資料

6.5.5制定患者滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，或開展患者滿意度測(cè)評(píng)；定期（至少每年一次）對(duì)患者進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)記錄；對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或改進(jìn)措施，查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料