第一篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

泌尿外科等級評審工作自查匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我科指導(dǎo)工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我科工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、迎評準備情況

（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關(guān)要求，嚴格對照《三級綜合醫(yī)院評審標準》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。科室成立了等級評審工作管理小組，建立了科主任總責(zé)、科室成員分工負責(zé)、各負其責(zé)的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確

保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高 科室堅持質(zhì)量強科，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫(yī)護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及

時進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強了科室醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊伍。科室每月定期開展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。

5、加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考

核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質(zhì)量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責(zé)任制和目標管理責(zé)任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，全面落實質(zhì)量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。

二、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室?guī)淼木薮笞兓剖业穆毠り犖榈玫藉N煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務(wù)還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責(zé)沒有落到實處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。

我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項工作再上一個新臺階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第二篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫(yī)院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實國務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經(jīng)濟社會發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機構(gòu)。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴建為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結(jié)核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地103畝，設(shè)置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應(yīng)室等7000平方米已建設(shè)完成。人員編制195人，人員和辦公經(jīng)費實行80%差額預(yù)算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔(dān)著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測、科研任務(wù)以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。負責(zé)全市結(jié)核病預(yù)防、治療和疫情監(jiān)測任務(wù)。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務(wù)。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現(xiàn)有規(guī)章制度進行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫(yī)療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì)量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運行成本。2010年醫(yī)院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務(wù)質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術(shù)、高風(fēng)險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責(zé)，增強職工責(zé)任感，調(diào)動職工積極性。

3、嚴格藥品監(jiān)管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導(dǎo)，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，切實減輕患者費用負擔(dān)。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。一是落實“十大指標”，強化責(zé)任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對照落實，由醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實二級醫(yī)院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務(wù)進行嚴格檢查，同時負責(zé)將醫(yī)院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛(wèi)生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務(wù)。二是組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和人員進修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務(wù)人員參加的院內(nèi)培訓(xùn)8次，邀請院外專家到我院會診、手術(shù)、授課10余次，組織院內(nèi)人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務(wù)人員到鄭大一附院進修學(xué)習(xí)，鞏固了基礎(chǔ)理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強監(jiān)督，促進各項業(yè)務(wù)持續(xù)改進。今年初對醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小組進行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務(wù)進行綜合目標檢查和考評，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應(yīng)，打造肝病?？苾?yōu)勢。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學(xué)，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導(dǎo)和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會診、查房、講學(xué)10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學(xué)習(xí)交流，我院肝病?？圃\治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”等活動，嚴格落實崗位責(zé)任制，開展健康教育，強化護理制度建設(shè)，組織崗位練兵。五是強化培訓(xùn)與監(jiān)測，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。以加強感染監(jiān)測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測，每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）認真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項目工作，不斷推動結(jié)核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強結(jié)防隊伍建設(shè)，健全結(jié)防機構(gòu)，增添診療設(shè)備，改善結(jié)防機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，進行健康教育，普及結(jié)核病防治知識，結(jié)核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內(nèi)率先啟動了全球基金結(jié)核病項目和國家科技重大專項“結(jié)核病發(fā)病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經(jīng)驗。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結(jié)核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動了結(jié)核病納入新農(nóng)合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結(jié)核病歸口管理工作，提高了我市結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結(jié)核病與新農(nóng)合結(jié)合工作現(xiàn)場經(jīng)驗交流會在我市召開，我市將結(jié)核病納入新農(nóng)合補償?shù)淖龇ㄐ纬闪恕板ш柲Ｊ健痹谌〉靡酝茝V。實施了結(jié)防機構(gòu)每月集中閱片、市級結(jié)核病防治專家基層派駐和基層結(jié)防機構(gòu)人員免費培訓(xùn)三項創(chuàng)新制度，有效地提高了各級結(jié)防機構(gòu)工作能力，為實現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎(chǔ)，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報對創(chuàng)新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學(xué)周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣?，不斷提升工作能力和服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)院根據(jù)發(fā)展定位，重點扶持肝病科、結(jié)核科等傳染性疾病的?？平ㄔO(shè)。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動了肝病?？平ㄔO(shè)，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，繼續(xù)鞏固結(jié)核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結(jié)核、肝病兩個專科發(fā)展業(yè)務(wù)，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí),進一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急救技術(shù)比武中連創(chuàng)佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛(wèi)生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學(xué)管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構(gòu)入手，做好人員培訓(xùn)、規(guī)范制度、加強監(jiān)管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內(nèi)容為學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學(xué)術(shù)委員會”“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會”、“設(shè)備與物資管理委員會”“應(yīng)急與發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組”“行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負責(zé)對相應(yīng)部門工作的管理、指導(dǎo)和監(jiān)控。堅持實施院務(wù)公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學(xué)可行。醫(yī)院定期向職工通報醫(yī)院發(fā)展情況，落實院長接待日制度，設(shè)置了院長郵箱，適時向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫(yī)療廢物處理制度。嚴把污水處理關(guān)，建立設(shè)備檢修制度，物資管理臺帳。在經(jīng)濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預(yù)決算分析管理，建有嚴格的財務(wù)報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫(yī)療服務(wù)項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預(yù)算、審計關(guān)，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴格監(jiān)督管理，提高行風(fēng)建設(shè)水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風(fēng)事件的發(fā)生，在設(shè)備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設(shè)等工作中，嚴格執(zhí)行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監(jiān)管。堅持依靠監(jiān)督制度評價行風(fēng)效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調(diào)查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況進行總結(jié)，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動春風(fēng)，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風(fēng)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務(wù)，打動著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無醫(yī)療差錯、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評目標。依據(jù)評審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個工作組，分工負責(zé)評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實現(xiàn)了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設(shè)備，針對手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項目建設(shè)的機遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進行凈化工程施工，預(yù)計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對于因不認真、不負責(zé)而出現(xiàn)問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫(yī)院實際工作上的指導(dǎo)價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學(xué)管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎(chǔ)。

再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：《等級醫(yī)院評審工作匯報》

《等級醫(yī)院評審工作匯報》

復(fù)審檢查方式 一、醫(yī)院自評 二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 三、社會評價 四、現(xiàn)場評價（重點關(guān)注，內(nèi)容形式多樣。包括聽取匯報，現(xiàn)場訪談、抽查、考試，查閱資料，現(xiàn)場查看，追蹤病例等）

五、評審達標分級：C ，B，A ① 成立科室迎評工作小組；(1)科主仸為組長：第一責(zé)仸人(2)內(nèi)審員（聯(lián)絡(luò)質(zhì)管部、職能部門、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開一次科內(nèi)與題工作會議，學(xué)習(xí)研讀標準條款；責(zé)仸落實到人。

③ 制訂科室迎評工作計劃，訃真組織實施； ④ 配合參加相關(guān)演練； ⑤ 規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴格執(zhí)行各項核心制度； ⑦.配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄； ⑨ 完善迎評支撐材料。

（1）《三級綜合醫(yī)院評審標準》(2011 年版)；（2）2017 年醫(yī)療核心制度（18 項）落實年相關(guān)要求；

（3）支撐材料時間要求：自 2013 年 5 月--要體現(xiàn)內(nèi)容的更新不連續(xù)性（所有內(nèi)容均要標注更新時間）。

（一）重點患者管理 1.疑難病例認論、死亡病例認論（二）重點項目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度落實年實施情況 （三）院感相關(guān)準備（院感小組與人負責(zé)）

1.根據(jù)醫(yī)院感染法律、法規(guī)以及醫(yī)院制定的規(guī)章制度修訂本科室的醫(yī)院感染管理制度并及時更新； 2.科室所有人員熟悉本崗位有關(guān)醫(yī)院感染的相關(guān)制度并執(zhí)行； 3.科室對相關(guān)制度落實情況自查、反饋及改進記錄； 4.數(shù)據(jù)或?qū)嵗砻骺剖裔t(yī)院感染管理工作持續(xù)改進有成效。

5.有針對本科室的醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容及考核記錄； 6.科室人員掌握培訓(xùn)內(nèi)容； 7.麻醉科（手衛(wèi)生、物品消毒、無菌操作）

8.有培訓(xùn)課件、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； 9.培訓(xùn)效果追蹤評價，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示院感培訓(xùn)效果達到崗位要求。

（四）臨床科室資料盒準備 （1）科主仸、護士長仸職文件（院發(fā)文）電子版（2）科室組織管理架構(gòu)（3）科室介縐及科室文化建設(shè)（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作計劃、工作總結(jié)（包括 2013~2016 年的工作計劃、半年工作總結(jié)、年終工作總結(jié)； 十二五總結(jié)、十三五規(guī)劃）

（5）科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介（6）學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介（7）科室獲得市級及以上各類榮譽一覽表（模版 1）及榮譽證書復(fù)印件；重點學(xué)科、重點與科證書復(fù)印件等（8）科室設(shè)備一覽表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(醫(yī)師值班不交接班)（10）科室衛(wèi)生支農(nóng)人員一覽表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）

（2）醫(yī)師資質(zhì)：醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、仸職資格證、崗位聘書、各類資質(zhì)證書或通知（包括醫(yī)院低職高聘、門診履行副主仸醫(yī)師職責(zé)、甲狀腺手術(shù)資質(zhì)、介入診療資質(zhì)等）、社會兼職等（復(fù)印件）

（3）科室開展的診療項目一覽表（模版 5）

（4）緊急狀態(tài)下人力資源的調(diào)配方案及落實情況（5）科室抗菌藥物分類及醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限一覽表（模版 6）

（6）科室醫(yī)師毒、麻、精類藥物使用權(quán)限一覽表（模版 7）

（7）科室手術(shù)分類及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限一覽表（手術(shù)科室）（模版 8）

（8）科室手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請表（手術(shù)科室）

（模版 9）

（9）科室手術(shù)醫(yī)師定期能力評價不再授權(quán)申請表（手術(shù)科室）（模版 10）

（10）麻醉醫(yī)師權(quán)限申請表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉醫(yī)師定期能力評價不再授權(quán)申請表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室規(guī)章制度不規(guī)定匯編（更新版）

（2）科室工作人員工作職責(zé)匯編（更新版）

（3）醫(yī)院的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案匯編（查看 OA 網(wǎng)）

（1）科室工作流程匯編（更新版）

（2）科室應(yīng)急預(yù)案匯編（更新版）

衛(wèi)生應(yīng)急管理（參考應(yīng)急預(yù)案匯編目錄）

1、應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組 2、相關(guān)文件 3、應(yīng)急演練 4、科室應(yīng)急小組 5、相關(guān)資料照片 本與業(yè)診療指南不操作規(guī)范（更新版）注意：多院區(qū)科室要統(tǒng)一版本、統(tǒng)一執(zhí)行。

（1）各種考核標準不質(zhì)控指標體系（）

（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責(zé)()（3）科室質(zhì)量控制方案（）

（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）

（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導(dǎo)出電子版留存）

（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)

（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）

（10）抗菌藥物合理應(yīng)用管理（科室培訓(xùn)不整改，整改后效果）

（11）病案質(zhì)量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)不指導(dǎo)，規(guī)范病歷書寫人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進或?qū)︶t(yī)務(wù)部、病案室檢查的病歷進行整改反饋等）

（12）重點患者管理：

1）非計劃再手術(shù)患者管理：

非計劃再手術(shù)患者上報表（模板）

非計劃再手術(shù)上報數(shù)量科室匯總表（至少每半年）

非計劃再手術(shù)患者情況匯總分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上報表（模板）

住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）

住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）

3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）

科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）

科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）

4）死亡病例認論（科室原始記錄本）

5）疑難危重病例認論（科室原始記錄本）

6）丌良事件上報管理：

科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）

科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）

科室質(zhì)量不安全管理小組活勱該項內(nèi)容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質(zhì)控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質(zhì)量管理架構(gòu)；（2）醫(yī)院質(zhì)控小組活勱相關(guān)規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）

（3）質(zhì)控小組活勱計劃及內(nèi)容；（4）科室質(zhì)量指標一覽表及科室指標完成情況；（5）質(zhì)控小組活勱原始記錄、上報流程。

注意：原始記錄要真實；活勱要求計劃、主題；每次活勱要體現(xiàn)上次活勱的整改效果； 現(xiàn)場訪談參加人員不內(nèi)容要相符；活勱內(nèi)容丌能單一（如：質(zhì)控病歷等）； 離評審復(fù)審工作僅有3個月，每位科室工作人員要知曉科室質(zhì)控活勱內(nèi)容。

科室質(zhì)控應(yīng)該包含的內(nèi)容之一：

1.科室自查（包括核心醫(yī)療制度落實、丌良事件整改等）； 2.質(zhì)量指標完成不目標值有差距； 3.上級職能部門檢查、督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題的反饋（OA 網(wǎng)、職能部門檢查簡報、科室主仸的反饋系統(tǒng)等）； 4.其他。號盒：科室培訓(xùn)、技能考核（1）科室人員繼續(xù)教育登記一覽表（模版 14）(每)（2）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)記錄、效果評估等（按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求完善）

（3）“三基三嚴”培訓(xùn)及考核記錄、效果評估等（培訓(xùn)簽到、及考核記錄紙質(zhì)版原件，課件可留電子版）

（4）其他各類培訓(xùn)、考核資料（含全院各類培訓(xùn)內(nèi)容）

（5）各類技術(shù)比賽、比武獲獎一覽表（模版 15）及證書復(fù)印件（1）師資建設(shè)有與（兼）職教師（相關(guān)資質(zhì)證書）

（2）參不或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰的資料（3）承擔(dān)本科醫(yī)學(xué)教育工作（教學(xué)日歷、課件、課埻評分、學(xué)生成績及分析等）的資料（4）臨床見習(xí)：輪轉(zhuǎn)表、見習(xí)病歷書寫等（原始材料）

（5）有培養(yǎng)本科生及以上的與業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料（6）教學(xué)榮譽（復(fù)印件）

（7）研究生教育檔案（8）進修醫(yī)師管理、培訓(xùn)、效果評估等（1）科室科研規(guī)劃、計劃、實施方案等相關(guān)材料（2）科室人員承擔(dān)各級各類科研項目、科研絆費及科研成果等目錄（模版 16）及相關(guān)復(fù)印件（3）科室人員發(fā)表論文、出版著作、申請與利等目錄（模版 17）及復(fù)印件（4）科室新技術(shù)、新項目獲獎目錄（模版 18）及復(fù)印件

第四篇：醫(yī)院等級評審工作匯報42996443

醫(yī)院等級評審工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表XX醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX年，經(jīng)過XX多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積XX萬平方米，建筑面積XX萬平方米，開放床位XX張。投資XX億元、高XX層、建筑面積XX萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工XX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XX人，占全院總?cè)藬?shù)的XX%，其中高級職稱XX人、中級職稱XX人，初級職稱XX人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室XX個，臨床醫(yī)技科室XX個，其中XX科是市重點學(xué)科，XX科、XX科、XX科等是市特色?？疲琗X科、XX科、XX科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。

近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。

2012年，醫(yī)院共收治門診病人XX萬人次，出院病人XX萬例，業(yè)務(wù)收入XX億元，術(shù)前診斷符合率XX%，治愈好轉(zhuǎn)率XX%，搶救成功率XX%，平均住院天數(shù)XX天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴格對照《XX省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責(zé)的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，XX年XX月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動了基層

衛(wèi)生水平的提升。

按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔(dān)，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高 醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷XX份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)三級醫(yī)患糾紛隱患預(yù)警，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊伍。醫(yī)院每月定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分專業(yè)、分層次、分崗位進行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。為鼓勵青年醫(yī)師成長，醫(yī)院與XX醫(yī)學(xué)院聯(lián)合舉辦了研究生學(xué)習(xí)班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學(xué)歷，使一批中青年骨干成為醫(yī)院發(fā)展的中堅力量，同時，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，帶動了學(xué)科水平的提升。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎XX項。

5、加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2010年以來，按照上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。全院每個專業(yè)科室至少有X個病種實行了臨床路徑管理，試點病種數(shù)量達到XX個，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強重點科室管理，確保院感質(zhì)量安全。醫(yī)院高標準

建設(shè)了消毒供應(yīng)中心，實行了集中消毒供應(yīng)。高標準建設(shè)了手術(shù)室和ICU，分別設(shè)有百級凈化手術(shù)間和獨立負壓病房，并嚴格按照規(guī)范設(shè)臵工作流程。強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質(zhì)量。多年來，醫(yī)院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責(zé)任制和目標管理責(zé)任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。醫(yī)院建立了護理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。認真做好優(yōu)質(zhì)護理示范病房創(chuàng)建工作，病區(qū)開展率達到50%以上，XX科等X個病房是市優(yōu)質(zhì)護理示范病房。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。建立了以院長為組長的藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會，加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，全面落實質(zhì)量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務(wù)，促進臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和

健康指導(dǎo)服務(wù)。

（四）、不斷推進醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅實保障

一是積極推進醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、院標，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。2009年來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災(zāi)害發(fā)生后，為災(zāi)區(qū)捐款近20余萬元，200多名醫(yī)護人員積極報名到前線參與抗震救災(zāi)，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。

二是加大院務(wù)公開力度。以職工代表大會為平臺，醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。通過院務(wù)公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風(fēng)情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。

三是加快醫(yī)院信息化建設(shè)。近年來，我院一直致力于信息化醫(yī)院建設(shè),建立了數(shù)據(jù)傳輸和視頻通話系統(tǒng)?；颊哌M行的一切檢驗、影像結(jié)果，都可實時傳輸?shù)缴霞夅t(yī)院，讓患者得

到上級專家面對面的診療服務(wù)。

四是做好財務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)工作體制，健全財務(wù)制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應(yīng)、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發(fā)生一例安全責(zé)任事故，保障了醫(yī)院工作順利開展。2012年，被評為全省衛(wèi)生系統(tǒng)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作示范單位。

三、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到二級甲等醫(yī)院評審標準，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。

第五篇：醫(yī)院等級評審科室工作匯報

等級醫(yī)院評審科室工作匯報

開展醫(yī)院等級評審，對我科既是一個發(fā)展的新機遇，也是一個新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴格按照評審標準要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個新的發(fā)展時期。為此，科室立即召開專題會議，專門研究創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級評審動員大會，發(fā)動科室全體員工，立即行動起來，營造等級評審氛圍，全面發(fā)動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。在自查自評的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進作為衡量工作的一個重要標準。

在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進行，這對全科職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個很大的觸動。

在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評工作的八要：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;

制度要嚴格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級醫(yī)院評審活動相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進成效、便民服務(wù)措施的資料有： 1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務(wù)箱及患者健康教育宣傳欄。