第一篇：床旁護理查房的運用體會

床旁護理查房的運用體會

［摘要］護理查房是評價護理質(zhì)量的有效方法之一，也是理論指導(dǎo)實踐，不斷提高護理專業(yè)水平的必要手段。為了適應(yīng)現(xiàn)代護理模式的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)“以病人為中心”，近幾年來，我科不斷總結(jié)護理查房的經(jīng)驗，改進護理查房的方式，實行床旁護理查房制度。床旁護理查房對提高整體護理質(zhì)量；提高護理人員理論、技術(shù)水平；改善護患關(guān)系等有著實踐指導(dǎo)作用。本文僅就床旁護理查房的方式、內(nèi)容及效果進行總結(jié)，以便在今后的護理工作中進一步探討、完善。

［關(guān)鍵詞］護理查房；改革

護理查房是提高護理人員整體素質(zhì)和工作質(zhì)量的有效方法，也是臨床教學(xué)的常用方法。隨著現(xiàn)代護理模式的轉(zhuǎn)變，改革護理查房的內(nèi)容與形式，拓展護理查房的內(nèi)涵，是護理工作發(fā)展的必然趨勢［1］。近幾年來，我科結(jié)合護理人員的專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)、在崗繼續(xù)教育和護理教學(xué)的要求進行床旁護理查房，不僅提高了護理人員分析、判斷問題的能力和歸納表達(dá)能力，保證了整體護理質(zhì)量，更在護理教學(xué)上收到了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。1方法與效果

1.1方法（1）護理查房由護士長和護理教學(xué)組長主持，要求護理責(zé)任組長、責(zé)任護士、輔助護士及實習(xí)護生參加。（2）在查房前選擇本次查房的感染病病例，為拓寬護理人員的知識面，盡量選擇癥狀、體征較典型的；危重且伴有并發(fā)癥的；病情復(fù)雜且少見的感染病病例進行教學(xué)查房。如：重型肝炎合并消化道出血的病例；麻疹、水痘等有皮疹的傳染病；黑熱病等發(fā)病率較少的傳染病。（3）感染病病例確定以后，由負(fù)責(zé)該患者的護理責(zé)任組長與患者及家屬進行溝通，取得患者及家屬的同意及配合。（4）患者的責(zé)任護士和護理責(zé)任組長應(yīng)全面熟悉患者的基本情況：床號、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽性結(jié)果、飲食要求、護理級別，目前心理狀態(tài)等情況，并提出相應(yīng)的護理診斷、擬訂護理計劃和護理措施。護士長和教學(xué)組長要更全面了解患者的情況，做好對疾病有關(guān)癥狀、體征的深入講解；對有關(guān)傳染病的流行病學(xué)特征、治療方法和預(yù)防知識的講解；相關(guān)護理內(nèi)容的提問和講解；對涉及到的護理技術(shù)操作進行示范的準(zhǔn)備。（5）查房一般在患者床旁進行。凡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論［2］，可以選在醫(yī)護辦公室進行，查房時間一般為30～60 min。（6）查房的順序：首先由責(zé)任護士向大家匯報患者的床號、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽性結(jié)果、飲食要求、護理級別、并提出護理診斷、護理計劃及護理措施的執(zhí)行等情況，再由護理責(zé)任組長進行完善補充，最后由護士長和護理教學(xué)組長將已準(zhǔn)備好的問題一一向參加查房的護士提問，并演示規(guī)范的護理操作，最后大家一起討論，護士長講評，對已擬訂的護理計劃進行修改，修改后的護理計劃就作為以后護理措施必須實施的內(nèi)容。

1.2效果通過床旁查房，促進了護理人員對疾病的知識有了全面的了解，針對患者的病情制定了合理的護理計劃，實施了有效的護理措施。床旁查房督促護理人員更加刻苦、自覺地學(xué)習(xí)專科理論知識和?？谱o理操作技能，更加注重知識的積累和更新，形成了良好的學(xué)習(xí)氣氛。查房過程可以使患者對疾病知識有一定了解，增加了患者與護士之間的感情溝通與交流的機會，有利于疾病早日康復(fù)，通過臨床調(diào)查，患者對護理查房感到滿意。2討論

2.1提高了對整體護理的認(rèn)識，提升了整體護理質(zhì)量隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護理工作也實現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)變即“以病人為中心”，實行整體護理。護士的工作不僅局限在常規(guī)的打針、輸液上，床旁護理查房彌補了這一點，變被動護理為主動護理，要求護士對患者有一個完整的了解、觀察和認(rèn)識，培養(yǎng)了護士對整體護理的概念，加強了護士實施整體護理的能力。護士長通過查房可以對護士制定的護理計劃和實施的護理措施進行有效的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，對護理工作起到監(jiān)督和指導(dǎo)的作用。

2.2提高了護理人員的?？评碚摵图夹g(shù)操作水平在查房過程中，我們要求護理人員對病例的相關(guān)知識了解全面，這也給她們不斷增加壓力，激發(fā)了護理人員的求知欲望，只有不斷看書學(xué)習(xí)，才能勝任工作。通過集體討論，拓寬了護理人員的思路，互相學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗，集思廣益，解決疑難病例提出的護理問題。這樣一來全科護理人員專業(yè)理論知識、技術(shù)操作水平以及發(fā)言、記錄能力等都不斷提高。

2.3改善了護患關(guān)系，有利于患者的身心健康患者入院后往往希望醫(yī)護人員重視自己，盡快制訂出一套行之有效的醫(yī)護方案令疾病早日痊愈。通過床旁護理查房，能讓患者感受到護士對他們的重視、愛護和尊重，使他們產(chǎn)生安全感和信賴感。通過與患者的交談還可以了解患者的需要，以及護理措施執(zhí)行情況，從中收到反饋信息，使整體護理能更好地開展。同時，床旁護理查房等于給患者進行了一次相關(guān)的知識宣教，提高了患者的參與意識，促進了患者對護理工作的理解和配合，密切了護患關(guān)系。

2.4促進了護生對?？浦R的深入掌握床旁護理查房使學(xué)生把書本上的知識運用到具體的病例中去，將理論與臨床實踐結(jié)合起來，增加了學(xué)生的臨床經(jīng)驗。由于學(xué)生們都能積極思考，積極發(fā)言，護理查房便顯得生動、靈活、形象、記憶深刻，查房的內(nèi)容就更容易掌握。

［參考文獻］

1遲鳳玉，蔡寶英，王秋華.護理教學(xué)查房管理的實踐與思考.中華護理雜志，2001，36（7）：525.2郝玉玲，方秀新.整體護理查房.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003,5-22.作者單位： 400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科

第二篇：13床護理查房

姓名：楊桂花 出生地：出生地

性別：女 民族：-1

年齡：54歲 職業(yè)：不詳

婚姻：已婚 住址：0

聯(lián)系電話：電話

電子郵件(E-mail)：無

入院時間：2016-07-07 11:59 記錄時間：2016-07-07 14:07

病史陳述者：患者本人 入院方式：步行

主

訴：反復(fù)多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天?，F(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日小便8次，尿量約2500余毫升，夜尿4-5次/晚，并有口渴、多飲癥狀，每日飲水量與尿量相當(dāng)，伴易饑、多食，每餐主食約200克米飯，平素不喜食甜食，但體重逐步下降，共約2千克；伴視物模糊，無頭昏、乏力，無明顯心悸、手抖、出汗、意識障礙，無肢體麻木、疼痛、針刺、灼熱、、無腹脹、腹瀉便秘交替，無尿失禁、尿潴留。當(dāng)時患者未予重視，1天前患者因感冒后咳嗽、咳痰、氣喘于長沙市中醫(yī)醫(yī)院就診，無肢體疼痛、活動障礙、間歇性跛行等癥狀，無視野缺損，無頭昏、頭痛、胸悶、心慌等不適，查隨機血糖為17.6mmol/l，診斷為“糖尿??？”，建議其住院治療，今為進一步檢查和治療到我院門診，門診以糖尿病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神可，睡眠正常，大便無異常，小便及體重變化同前述。

既往史：有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：生于出生地，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史。否認(rèn)性冶游史。無重大精神創(chuàng)傷史。

月經(jīng)史:初潮13歲，3-5天/28-30天，52歲。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。

婚姻生育史:適齡結(jié)婚，育有1子1女，子女及配偶均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病及類似病史。體

格

檢

查

T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作，神志清楚，言

語流利，定向力、計算力正常，回答問題準(zhǔn)確，精神可，呼吸平穩(wěn)，未及爛蘋果味全身皮膚粘膜未見黃染，皮膚彈性可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無外突，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺，口腔粘膜無出血點，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，無頸靜脈充盈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，肝頸靜脈回流征陰性。無滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊及黑棘皮樣改變。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動度對稱，兩側(cè)語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm，未觸及震顫，心界無明顯擴大，心率 次／分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3-5次/分，無金屬高調(diào)音。肛門、外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著，雙足背動脈搏動正常（減弱）雙下肢皮膚淺感覺靈敏（減退）。四肢肌力、肌張力正常。雙膝反射正常，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。實驗室檢查及其他特殊檢查

長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。

入院診斷：

1.糖尿病 分型待定 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？

2.支氣管哮喘

3.支氣管擴張

主管醫(yī)師：趙麗琴

職稱：住院醫(yī)師

2016年07月07日14時06分 2016-07-07 13:43

一、病例特點：

1.患者，女性，54歲，反復(fù)多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天。體查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常體型。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，Murphy′s征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮膚淺感覺靈敏。

2.既往:有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

3.輔助檢查：長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。

二、擬診討論：

1.診斷依據(jù)：中年女性患者，因“反復(fù)多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天”入院，體查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常體型。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，Murphy′s征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮膚淺感覺靈敏。既往:有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。輔助檢查：長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。

2.鑒別診斷：

1）尿崩癥：患者可有口干，多飲，多尿癥狀，尿常規(guī)示尿糖可正常，尿比重低，查血糖不高，糖尿病檢測及多次測尿比重、尿滲透壓、血滲透壓可鑒別。

2）應(yīng)激性高血糖：患者可出現(xiàn)突發(fā)血糖明顯升高，但經(jīng)抗感染，對癥支持治療后血糖可恢復(fù)正常。

3.入院診斷:1.糖尿病 分型待定 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？

2.支氣管哮喘

3.支氣管擴張

三、病例分型：C型

四、診療計劃：

（1）內(nèi)科護理常規(guī)，I級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血壓、血糖。

（2）完善常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝、腎功能、血脂、心肌酶學(xué)、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽釋放試驗、肺部CT、腹部B超、四肢神經(jīng)肌電圖、眼底檢查等。（3）糖尿病飲食、運動宣教、鹽酸二甲雙胍緩釋片1g口服qd控制血糖、疏血通注射液6.000ml；羥苯磺酸鈣膠囊0.5g口服tid改善眼底微循環(huán)，依帕司他片50mg口服tid改善糖尿病周圍神經(jīng)病變；氨茶堿注射液250mg靜滴qd解痙平喘等對癥支持治療。

（4）請上級醫(yī)生指導(dǎo)治療。

2016-07-07 14:20

肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者病情總結(jié)如下：中年女性患者，因“反復(fù)多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天”入院，體查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常體型。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，Murphy′s征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮膚淺感覺靈敏。既往:有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。輔助檢查：長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。肖新華主任醫(yī)師看完病人后認(rèn)為：該患者目前診斷考慮：1.糖尿病 分型待定 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？2.支氣管哮喘 3.支氣管擴張，完善三大常規(guī)、肝、腎功能、血脂、心肌酶學(xué)、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽釋放試驗、肺部CT、腹部B超、四肢神經(jīng)肌電圖、眼底檢查等檢查?；颊吣壳把敲黠@升高，降糖藥物短時效果欠佳，且高損害胰島功能，暫予以優(yōu)泌樂25 早10U 晚10U聯(lián)合二甲雙胍1g口服Qd降糖，監(jiān)測患者血糖，視情況調(diào)整胰島素用量；患者既往有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，近日有氣喘不適，夜間明顯，予以氨茶堿250mg靜滴Qn擴張支氣管，并請呼吸科會診協(xié)助診治；患者考慮糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變可能，予以羥苯磺酸鈣膠囊改善微循環(huán)，依帕司他片營養(yǎng)神經(jīng)，疏血通改善循環(huán)治療。遵執(zhí)，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2016-07-07 17:

呼吸內(nèi)科會診記錄

呼吸內(nèi)科會診后建議：完善胸部CT、血氣、痰培養(yǎng)，予以抗感染，化痰，復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml+布地奈德混懸液1mg氧氣霧化吸入tid抗炎解痙，茶堿類解痙，吸氧，可長期吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，對癥支持治療。我科隨診。

2016-07-08 09:5周峻林主治醫(yī)師查房記錄 今隨周峻林主治醫(yī)師查房，患者訴間斷有雙手抽筋，昨晚霧化治療后氣喘較前好轉(zhuǎn)，感口干，小便次數(shù)多，余無特殊不適，一般情況尚可，夜間睡眠欠佳，昨日中、晚餐后及今晨空腹血糖分別為：20.1mmol/L、27.3mmol/L、11.2mmol/L。查體：脈搏87次/分、腋表36.2℃、呼吸19次/min、血壓120/70mmHg，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮膚淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報及分析：肝功能+ALP+GGT+電解質(zhì)+HCO3+Glu+P+Mg+Fe+腎功能+β2.CYC+血脂+APOA+APOB+心肌酶+CRP:鈉132.00mmo1/L、氯94.90mmo1/L、鎂0.68mmo1/L、葡萄糖25.46mmo1/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶41.90U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶182.00U/L、血常規(guī):★白細(xì)胞★7.07×10^9/L、中性粒細(xì)胞比率72.50%、血紅蛋白143.00g/L、血小板239.00×10^9/L、凝血功能:活化部分凝血活酶時間21.80秒、纖維蛋白原1.56g/L、尿液分析+蛋白:葡萄糖+-mmo1/L、酮體+-mmo1/L、尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L、HIV+TP:陰性、糞常規(guī)+糞便隱血(OB):正常、乙肝+丙肝:陰性、血清谷氨酸脫羧酶抗體:谷氨酸脫羧酶抗體15.90IU/ml、糖尿病:葡萄糖25.24mmo1/L、乳酸2.65mmo1/L、果糖胺515.00μmo1/L、%HBAlC10.79%、糖尿病自身抗體全套:陰性、胸部CT：右肺中葉、兩肺下葉支氣管輕度擴張，建議高分辨CT檢查。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈、椎動脈顯示段超聲未見明顯異常。腹部彩超：脂肪肝。心臟彩超：左心室壁運動欠協(xié)調(diào)。心瓣膜口未見明顯反流。左心EF、FS值正常范圍。周峻林主治醫(yī)師看完病人后指示：1.患者血糖明顯升高，可給予上胰島素泵，快速控制血糖，向患者及家屬交代病情及上胰島素泵的必要性，患者及家屬表示同意，根據(jù)患者體重，具體胰島素劑量暫定如下：優(yōu)泌樂基礎(chǔ)量0.6U/h泵入，早6U 中6U 晚6U 皮下注射，暫停

用優(yōu)泌樂25；2.患者訴間斷有雙手抽筋，考慮缺鈣、骨質(zhì)疏松可能性大，完善骨密度檢查，予以碳酸鈣D3片補鈣，骨化三醇促進鈣吸收；3.患者夜間睡眠欠佳，予以阿普唑侖1片睡前口服改善睡眠；4.尿常規(guī)示尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L，予以完善24小時尿蛋白定量；5.根據(jù)呼吸內(nèi)科會診意見，予以吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑擴張支氣管，患者目前體溫正常，無明顯咳嗽咳痰，炎癥指標(biāo)不高，肺部CT未提示肺部感染，無感染指征，故暫不抗感染，觀察患者病情變化。遵執(zhí)！

2016-07-09 10:26

日常病程記錄

今日查房，患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無明顯喘息，仍感口干、多飲、多尿，今晨空腹及昨日三餐后2h血糖分別為：5.2mmol/L 15.7mmol/L 17.1mmol/L 23.4mmol/L.精神可，食欲可，失眠，大小便正常。查體：脈搏76次/分、腋表36.3℃、呼吸19次/min、血壓130/80mmHg，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率76次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮膚淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報：心電圖示正常心電圖。骨密度：骨質(zhì)疏松癥。動脈硬化檢查：正常。四肢神經(jīng)肌電圖未見明異常。眼底檢查：正常。處理：1.患者目前血糖控制不佳，予以調(diào)整胰島素用量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。2.患者目前仍睡眠差，今改用地西泮片2.5mg口服qd改善睡眠。3.患者有脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予以復(fù)方益肝靈膠囊1.2g口服tid護肝治療。余治療同前。繼觀！

/巫娟

2016-07-10 10:27

肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者訴昨晚出現(xiàn)咳嗽,可膿痰，痰中帶血，呼吸困難較前加重，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、頭痛頭暈等不適，精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常。今晨空腹及昨日三餐后2小時血糖分別為：6.4mmol/L、5.7mmol/L、5.2mmol/L、9.3mmol/L。查體：呼吸20次/min、腋表36.6℃、脈搏78次/分、血壓110/70mmHg。神志清楚，精神一般，正常體型，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠(yuǎn)端皮膚淺感覺靈敏。肖新華主任醫(yī)師看完病人后認(rèn)為：患者出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、痰中帶血，考慮支氣管擴張合并感染，予以完善痰培養(yǎng)，今日加用頭孢美唑1g靜滴Bid抗感染，沐舒坦及糜蛋白酶化痰，止血敏、血凝酶止血，并停用疏血通；患者早餐、中餐后血糖偏低，予以將優(yōu)泌樂早、中餐前各減量2U，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。遵執(zhí)，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2016-07-13 10:0肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽咳痰較前明顯減少，氣喘緩解，已無痰中帶血，余無特殊不適，一般情況可，今晨空腹及昨日三餐后2小時血糖分別為：4.9mmol/L、9.4mmol/L、5.0mmol/L、7.6mmol/L。查體：四測正常，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹無明顯異常，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常，四肢遠(yuǎn)端淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報：24尿蛋白、白蛋白定量:24小時尿量800.00ml、糖耐量(胰島素空腹):空腹血糖5.04mmo1/L、餐后30分血糖9.09mmol/L、餐后1h血糖14.51mmol/L、餐后2h血糖15.62mmol/L、胰島素釋放試（空腹）:胰島素(空腹)9.09uIU/ml、胰島素(半小時)11.91uIU/ml、胰島素(1小時)32.98uIU/ml、胰島素(2小時)22.74uIU/ml、痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏:正常咽喉菌群生長。肖新華主任醫(yī)師看完病人后認(rèn)為：患者抗感染治療3天，目前咳痰較前明顯減少，氣喘緩解，咯血停止，表明治療有效，繼續(xù)當(dāng)前抗感染、止血、化痰、擴張支氣管等治療；目前血糖控制可，予以停用胰島素泵，改為預(yù)混胰島素優(yōu)泌樂25早12U 晚12U降血糖，繼續(xù)監(jiān)測血糖情況，適時調(diào)整胰島素。遵執(zhí)，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2016-07-16 10:3肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽、咳痰較前明顯緩解，無咯血，余未訴特殊不適。今晨及昨日三餐后2h血糖分別為：4.9mmol/L 6.1mmol/L 13.6mmol/L 12.3mmol/L.一般情況可。查體：四測正常，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹無明顯異常，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常，四肢遠(yuǎn)端淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報：尿微量蛋白測定:正常。肖新華主任醫(yī)師查房后指示：患者目前無明顯咳嗽、咳痰，無咯血，肺部未聞及明顯干濕性啰音，考慮患者肺部感染已控制，抗生素已使用7天，今?？股亍Ｄ壳盎颊咧胁图巴聿秃?小時血糖高，早餐后2小時及空腹血糖不高，患者使用預(yù)混胰島素降糖治療，暫不予調(diào)整胰島素劑量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，必要時加口服降糖藥降餐后血糖。余予以環(huán)磷腺苷注射液護心治療，余治療同前。遵執(zhí)，繼觀！

第三篇：護理查房體會

護理查房在臨床護理教學(xué)中的作用

思南縣民族中醫(yī)院--張琴

摘要：目的研究護理查房在護理教學(xué)中的作用。方法

2014年6月到2015年2月對36名護生運用護理查房教學(xué)方法實施護理教學(xué)。結(jié)果

36名護生的考核成績?nèi)珵閮?yōu)。結(jié)論

護理查房對內(nèi)科護理教學(xué)起到了直接的指導(dǎo)和促進作用。

關(guān)鍵詞：

護理查房

臨床內(nèi)科

護理教學(xué)

護士的技術(shù)和能力的不斷提高是促進護患的良好關(guān)系關(guān)鍵，提高護理效率的重要前提；也是促進護理隊伍的新力量和護理事業(yè)壯大和發(fā)展的重要基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一個基礎(chǔ)理論知識與臨床技能相輔相成、緊密結(jié)合的過程，教學(xué)查房作為一種教學(xué)富有民主多彩、參

①與性強，能成功地使學(xué)生積極投入教育過程中。

我院內(nèi)科運用護理查房教學(xué)方法進行護理教學(xué)。結(jié)果護理查房教學(xué)促進了各個層次的護士把理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換，調(diào)動學(xué)生的思維評判力和自學(xué)能力，也提高帶教老師的教學(xué)能力及水平。因此護理查房對臨床內(nèi)科護理教學(xué)起到了直接的指導(dǎo)和促進作用?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1.資料與方法 1.1資料：收集2014年6月至2015年2月對在我院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的36名護生的成績進行詳細(xì)研究。

1.2方法：在臨床教學(xué)中運用護理查房進行教學(xué)，由有經(jīng)驗的老護士擔(dān)任帶教老師。2.結(jié)果

36名護生的考核成績?nèi)珵閮?yōu)。3.教學(xué)過程

3.1 教學(xué)方案：在我院內(nèi)科每周組織一次全科性查房，每月組織一次全院性查房。年初護士長和主管護師及以上職稱的護理人員共同制定出查房計劃確定查房形式和內(nèi)容。把任務(wù)落實到科室，要求科室護士長作好充分的查房準(zhǔn)備和預(yù)案。全科性查房的人員要求為全科護理人員及護生，全院性查房的人員要求為護理院長、護理主任、全院的護士長及本科全體護理人員及護生。在查房過程中參與查房人員積極提出問題進行答疑，最后由護士長或主持查房護士作出總評。（2）查房準(zhǔn)備：以個案或病種為主要內(nèi)容，結(jié)合?？评碚摵蛯？萍夹g(shù)，傳授系統(tǒng)的理論知識和護理實踐經(jīng)驗。要求新護士認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，有問有答，既活躍了學(xué)習(xí)氣氛又鍛煉了他們的思維能力和語言表達(dá)能力，鞏固理論知識，提高解決護理實際問題的能力。（3）在查房過程中盡可能地讓新護士發(fā)言談及他們對查房中各種病種的了解和處理方法，然后由老護士或帶教老師表揚和糾正他們的優(yōu)點及不足。護士長或主管護士總結(jié)本次查房的結(jié)果。（4）每位護生轉(zhuǎn)科結(jié)束進行出科考核，帶教老師根據(jù)考核成績總結(jié)評定。（5）護生學(xué)習(xí)結(jié)果后進行全院性總評考核。

3.2 個案查房

是常見用的查房形式，也是我院常用的查房方法。在病例選擇上，結(jié)合目前?？铺攸c，注意普遍性和尖端性。因查房計劃是年初由護士長或主管護師以上職稱的護士制定的查房計劃，在教學(xué)中既要結(jié)合科室要求，又要結(jié)合護理查房教學(xué)的要求，帶教老師必須做好充分的查房準(zhǔn)備，同時指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)知識的普遍性和全面性及實際性。

3.3重危急癥查房:為了規(guī)范急癥搶救程序，提高搶救成功率。帶教老師必須具備知識的全面性和過硬性。要求帶教老師在組織查房前認(rèn)真學(xué)習(xí)搶救知識，確保教學(xué)知識的正確性和實際性，老師要對各種搶救技術(shù)知識進行透徹理解，合理運用，結(jié)合實踐指導(dǎo)學(xué)生。在查房過程中讓學(xué)生積極參與講解、討論、提問、分析、回答。培養(yǎng)實習(xí)生積極提問、分析、回答、②提出護理不足的專科精神，是樹立護理專業(yè)實習(xí)生自信，自強、愛崗敬業(yè)的具體體現(xiàn)。

4.體會

新護士要想提高護理質(zhì)量，提高同事對自身的肯定，只有反復(fù)學(xué)習(xí)，理論和實踐相結(jié)合，提高學(xué)習(xí)的主動性和工作積極性。在準(zhǔn)備護理查房過程中，為能正確提出護理問題和解決護理問題，就帶教老師和學(xué)生必須認(rèn)真查閱資料，收集文獻同時向有經(jīng)驗的老護士學(xué)習(xí)，取長補短。通過參與查房過程的不斷增加，對學(xué)生課后的自學(xué)起到了強有力的督促作用，既充分

發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，確保積極主動完成學(xué)習(xí)任務(wù)。又督導(dǎo)老師鞏固實踐經(jīng)驗，促進其對新知識的吸收。因帶教老師自身特點不同，在護理管理、業(yè)務(wù)水平、科研能力也不同，各有側(cè)重。通過各種形式的全護理查房，促進護士之間的相互學(xué)習(xí)，取長補短，共同進步，從而提高新老護士的工作積極性，推動的教學(xué)質(zhì)量。

我們選擇的查房內(nèi)容方面雖然做得較好，但還存在一些難以解決的護理教學(xué)難題，如護理查房中對各種疾病的健康教育、護理文書的書寫、護理科研實施過程中的技術(shù)問題等，通過護理查房時大家集思廣益，提出大量建議，科室總結(jié)。既解決了護理中的難題，又確保了護理工作的開展及護理質(zhì)量的提高，還讓護生得到了很好的護理學(xué)習(xí)機會，同時解決了護理教學(xué)中的難題。

在查房過程中發(fā)言人必須具有良好的心理素質(zhì)和一定的語言表達(dá)能力，才能在護理查房中正確提出問題和解答別人提出的護理問題。因為護理人員自己組織并實施，促使組織護士在查房前收集大量的文獻資料，做好心理準(zhǔn)備。查房時的精彩發(fā)言對參與查房的護理人員是一種激勵。通過查房，護理人員由理論到實踐的各種建設(shè)性建議及一些問題的不同見解進行剖析，促使他們在護理新理論和臨床實踐中不斷探索。

綜上所述，護理查房提高了帶教老師的臨床教學(xué)水平，促使教師不斷完善自我臨床教學(xué)的榜樣，也促使帶教老師成為護生的具體指導(dǎo)者。帶教老師不僅給護生傳授知識，還能不斷學(xué)習(xí)，鍛煉和提高自己在護理查房中的指導(dǎo)者、組織者、誘導(dǎo)者的角色。因此護理查房在臨床護理教學(xué)中起到直接的指導(dǎo)和促進作用。

③參考文獻：

① 周許輝.淺談如何提高討論式教學(xué)查房時課堂的和諧性.中國保健營養(yǎng)2014.24:1609。② 朱衛(wèi)紅.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室實習(xí)生帶教的體會.中國保健營養(yǎng)2014.24:1604 ③ 馬嘉.互動式教學(xué)在《護理管理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用.中國保健營養(yǎng):2014.24:1610

第四篇：開展床旁超聲檢查

關(guān)于床旁超聲檢查的說明

目地：

1、為了超聲能真正走向臨床，配合臨床科室工作，充分發(fā)揮超聲的適用性強，診斷陽性率及準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，增加臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生各專業(yè)知識的相互了解。

2、為了能夠更好地方便患者，增強服務(wù)質(zhì)量，真正做到三好一滿意，更好地提升我院服務(wù)品質(zhì)，擴大服務(wù)范圍。

應(yīng)用范圍：

為了不減少正常超聲科檢查的患者數(shù)量以及不影響臨床真正危、重、急患者的床邊檢查工作，現(xiàn)規(guī)定檢查病人范圍如下：

1、ICU及CCU的危重病人以及臨床各科室無法移動病人的必要超聲檢查，對于可以正常到超聲科檢查的病人不屬于床邊超聲檢查范圍。

2、臨床內(nèi)、外科各種手術(shù)操作病人的術(shù)中超聲檢查及定位，不方便移動病人的術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對病灶及周圍解剖結(jié)構(gòu)的了解，以及術(shù)后不方便移動病人術(shù)區(qū)有無出血及穿孔的觀察等。

檢查項目：

部位+術(shù)中定位、胸腔、腹腔、肝膽脾胰（空腹）、腎膀胱前列腺（憋尿）、子宮附件、產(chǎn)科、甲狀腺、乳腺、陰囊、頸部血管、雙下肢動脈、雙下肢靜脈、雙上肢動脈、腎動脈（空腹）、腹腔大血管（空腹）、淺表部位及其它部位。如有特殊要求的超聲檢查請事先與超聲科勾通。

相關(guān)說明：

床旁超聲機并非超聲科室大儀器，圖像分辨率相對較低，可出現(xiàn)某些部位圖像顯示不清的情況，請各科室量解。

超聲醫(yī)學(xué)科2013、3、2

第五篇：護理查房

神經(jīng)外科2016年7月護理大查房

2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進行?？谱o理教學(xué)大查房，以檢查促教學(xué)，此舉受到年輕護士的歡迎。

可能很多人都會問：“護士為什么要查房？查房應(yīng)該是醫(yī)生的活！護士做好自己的本職工作就行了！”護士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴(yán)密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應(yīng)，精準(zhǔn)、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細(xì)致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識和操作技能，而護理查房就是一種很好的學(xué)習(xí)形式。

查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評價性查房和臨床業(yè)務(wù)查房。

行政查房內(nèi)容包括護理質(zhì)量，尤其是危重患者的護理；服務(wù)態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護理操作及護理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實際工作，根據(jù)護理工作中現(xiàn)存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學(xué)習(xí)與具體病例相關(guān)的護理理論知識及技能，了解國內(nèi)外護理新動態(tài)、新技術(shù)，改進護理工作中的不足。

臨床業(yè)務(wù)查房前做到有計劃、有準(zhǔn)備、有目標(biāo)，目的明確，重點突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護士了解查房的主體方向，可以有針對性地準(zhǔn)備，不當(dāng)班的護士都能積極踴躍地參與。整個查房通過查閱病歷、護理查體、詢問患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現(xiàn)存的主要問題，給予的護理措施以及措施實施后的效果評價和需改進的地方。最后歸納總結(jié)查房所學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識及查房目標(biāo)的完成情況。

護理部通過開展三級查房，可以解決護理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進護理工作的規(guī)范化和制度化。護士長的工作也更注重實效性，運用國內(nèi)外護理的新概念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)改進一些陳舊滯后的護理工作。并且通過查房可以啟發(fā)和督促護士鉆研業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮各級護士的主觀能動性，挖掘蘊涵在護士群體中的潛能智慧，進一步提高整體護理質(zhì)量。

我院為進一步提升護理人員的?？评碚撝R和技能，提高護理人員尤其是年輕護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，護理部加強對特色專科護理工作的檢查力度，定期組織護理專家到病區(qū)進行教學(xué)大查房，并對檢查結(jié)果進行詳細(xì)點評，以達(dá)到教學(xué)指導(dǎo)，辯證施護的目的，更好地為病人服務(wù)。

在這次護理查房中，主持人潘一清及護士長馬新勤，詳細(xì)講解了我神經(jīng)外科的常見疾病，患者的常見癥狀體征及心理變化情況，針對這些患者的一些常規(guī)護理措施及有別去其他科室的特色護理服務(wù)，及護理中常見的問題及對于以后護理工作新進展的一切展望，取得了各位護理部專家的一致認(rèn)可，并給予我們科室護理工作發(fā)展的許多很好的意見，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護理工作繼續(xù)加油。

宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016/7/14