第一篇：醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院小結(jié)(李保中提供)

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出院記錄

人民醫(yī)院

姓名：*** 科室：神經(jīng)內(nèi)科 病區(qū)：***病區(qū) 床號：***29 住院號：****** 姓名：*** 性別：女 年齡：82歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)民

入院診斷：1.腦梗死2.高血壓2級3.肺部感染 入院日期：2017-**-** 手術(shù)名稱：---手術(shù)日期：---出院診斷：1.腦梗死2.高血壓2級3.肺部感染 出院日期：2017-**-** 入院情況：

患者因“右側(cè)肢體乏力2天”入院。入院查體：既往高血壓病史。查體：BP：134/61mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少許濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。無壓痛及反跳痛；未觸及包塊；肝脾臟未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神可，源于清晰流利言語清晰流利，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑2.5mm，對光反射存在，眼球運(yùn)動正常，無眼震，右側(cè)中樞性面舌癱，咽反射存在，右側(cè)肢體肌力4級，無不自主運(yùn)動，雙側(cè)深淺反射對稱存在，共濟(jì)檢查雙側(cè)對稱存在，右側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。2017年**月18日外院，****醫(yī)院頭顱CT示：顱內(nèi)多發(fā)梗塞灶。住院經(jīng)過：

為了規(guī)范臨床診療，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，該患者進(jìn)入臨床路徑管理。預(yù)告病情，穩(wěn)定生命體征，抗血小板（阿司匹林）、調(diào)脂（阿托伐他?。?、活血化瘀（學(xué)塞通）、營養(yǎng)神經(jīng)（乙酰谷酰胺）、腦保護(hù)（依達(dá)拉奉）、護(hù)胃（雷貝拉唑）、抗感染及防治并發(fā)癥等治療，完善頭顱MR等檢查進(jìn)一步明確診斷。

入院后各項(xiàng)檢查結(jié)果：靜息心電圖：竇性心律不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血管：MR：兩側(cè)側(cè)腦室周圍多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血性改變，老年腦。頭顱MRA未見明顯異常。11—24痰培養(yǎng)：白色念珠菌生長。血清果糖胺、輸腎功能、電解質(zhì)、血糖、肝功能、血脂、血常規(guī)均大致正常。

出院情況：好轉(zhuǎn)。傷口愈合：-患者右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，肢體麻木，夜眠一般，胃納欠佳，二便暢。查體：BP：142/71mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少許濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹平坦，無壓痛及反跳痛；未觸及包塊；肝脾臟未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神可，言語清晰流利，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，眼球運(yùn)動正常，無眼震，右側(cè)中樞性面舌癱，咽反射存在，右側(cè)肢體肌力4級，無不自主運(yùn)動，雙側(cè)深淺反射對稱存在，雙側(cè)深淺感覺對稱存在，共濟(jì)檢查雙側(cè)對稱存在，右側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。

出院醫(yī)囑：阿司匹林0.1 qd 雷貝拉唑20ml qd 阿托伐他汀20ml qn魯南貝特2片 tid加巴噴丁0.3 tid 低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動，正規(guī)服藥，神經(jīng)內(nèi)科隨診。

X線片號：-CT號：

MRI號：******* 病例檢查號：-主治醫(yī)師：*** 醫(yī)師：***（**）

第二篇：醫(yī)院腸梗阻出院小結(jié)

腸梗阻出院小結(jié)

**市人民醫(yī)院出院記錄

姓名：***科室：普外中心五病區(qū)：B**病區(qū)床號：B****住院號：53**** 姓名：李保中性別：男年齡：*歲婚姻：已婚職業(yè)：在職

入院診斷：1.腸梗阻入院日期：201*-*-** 手術(shù)名稱：---手術(shù)日期：---

出院診斷：1.腸梗阻出院日期：20**-01-0* 入院情況：

患者因“腹痛伴肛門停止排氣排便16小時”入院。入院查體：腹膨隆，上腹正中可見切口疤痕12cm，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，腹壁軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，未觸及包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎區(qū)、肝區(qū)無叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音活躍2—3次/分，未聞及氣過水音。肛門指檢：肛門無狹窄，粘膜光滑，未捫及腫塊，指套無染血，201*年**月**腹部平片示：腸梗阻。

住院經(jīng)過：

患者入院后完善各項(xiàng)檢查，予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等治療。查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.1*10?/L，少偏低，中性粒細(xì)胞82.4%。葡萄糖8.74mmol/L。腫瘤五項(xiàng)及凝血功能基本正常。查胸部+腹部CT：1.胃Ca術(shù)后改變。2.腹部小腸積氣、積液伴多發(fā)液平，腸管擴(kuò)張，符合腸梗阻表現(xiàn)。3.肝、右腎囊腫。4.胸部檢查未見明顯異常。目前患者無腹痛腹脹，已恢復(fù)排氣排便，要求出院，予以出院。

出院情況：好轉(zhuǎn)。傷口愈合：-

患者體溫正常，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無心悸胸悶，無咳嗽咳痰，流質(zhì)飲食無不適，肛門有排氣排便，小便正常。查體：神志清晰，精神一般，腹平軟，無壓痛，無移動性濁音，腸鳴音2—3次/分。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，預(yù)防感冒、發(fā)熱、腹瀉等情況的發(fā)生。

2.如出院腹痛腹脹，畏寒高熱，肛門停止排氣排便等情況及時至本科復(fù)診。

X線片號：-

CT號：******

MRI號：-

病例檢查號：-

主治醫(yī)師：于**醫(yī)師：**

（護(hù)士站電話：********醫(yī)生辦公室電話：********）

第三篇：醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)

化州市人民醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)（順產(chǎn)）住院號：基本情況：姓名年齡職業(yè)籍貫床號入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情況：孕產(chǎn)宮內(nèi)妊娠周入院檢查：血壓/mmHg宮底恥聯(lián)上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宮口開厘米入院診斷：住院經(jīng)過：于年月日、順產(chǎn)、吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀產(chǎn)、臀牽引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（宮下段、腹膜外、古典式）男、女活嬰Apgar評分：1分鐘分5分鐘分胎盤娩出：自然、徒手剝離、完整、欠完整、植入、殘留，胎膜破碎。會陰情況：裂傷（無、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切開（直、側(cè)切）產(chǎn)后出血毫升（稱重法、容積法、目測估計(jì)），會陰傷口拆線針。會陰腹部傷口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，甲、乙、丙級 住院特殊情況：

新生兒情況：嬰兒序號新生兒情況性別男女體重（克）分娩結(jié)果呼吸轉(zhuǎn)歸活產(chǎn)死產(chǎn)死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡轉(zhuǎn)出出院院內(nèi)感染主要院內(nèi)感染名稱搶救次數(shù)搶救成功

出院情況：母嬰健康出院，其它：出院診斷：1、2、3、出院醫(yī)囑：

1、產(chǎn)后42天到門診檢查

2、注意產(chǎn)褥期營養(yǎng)衛(wèi)生

3、母乳喂養(yǎng)

4、不適隨診住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：記錄時間：年月日

化州市人民醫(yī)院臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)助娩記錄 姓名年齡孕產(chǎn)孕周床號住院號

適應(yīng)癥：第二產(chǎn)程延長/胎兒窘迫/持續(xù)性枕橫（后）位 其他：

助產(chǎn)前檢查：子宮：孕足月大小/約孕周大小子宮收縮，強(qiáng)/中/弱估計(jì)胎兒體重kg導(dǎo)尿：是/否宮頸擴(kuò)張：開全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性狀：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均傾位：是/否產(chǎn)瘤：有cm/無顱骨重疊：有（1+/2+/3+）/無母體用力時胎頭下降：是/否

助娩：徒手旋轉(zhuǎn)胎頭：是/無需旋轉(zhuǎn)局部麻醉/阻滯麻行會陰切開

一、臀位助產(chǎn)：娩出雙肩及身體“順利/困難/肩難產(chǎn)，后出頭順利/困難。分娩時胎頭方位：

二、低位產(chǎn)鉗先左葉后右葉地把產(chǎn)鉗于宮縮間歇期放入，扣鎖好牽引用力與母體用力同步次牽引之后胎頭娩出牽引的持續(xù)時間分鐘娩出雙肩及身體順利/困難/肩難產(chǎn)：胎頭出后至胎肩娩出時間約分鐘分娩時胎頭的方位：軟產(chǎn)道檢查：宮頸裂傷：無/有陰道裂傷：無/有肛查：備注：產(chǎn)后診斷：（1）（2）（3）（4）醫(yī)生簽名：記錄日期：

化州市人民醫(yī)院新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書 母親姓名新生兒性別出生日期病歷號

新生兒遺傳代謝病是影響兒童智力和體格發(fā)育的嚴(yán)重疾病，若及早診斷和治療，患兒的身心發(fā)育大多可達(dá)到正常同齡兒童的水平。本篩查是根據(jù)《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行的專項(xiàng)檢查，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。對防止殘疾、提高出生人口素質(zhì)有著重大意義。

擬實(shí)施醫(yī)療方案的注意事項(xiàng)：（1）本市已開展篩查的遺傳代謝病為：先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）三種疾病。

（2）新生兒出生3天后20天內(nèi)并充分哺乳8次進(jìn)行足跟采三滴血。（3）若篩查結(jié)果異常，篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢是。（4）無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。篩查靈敏度為95%左右，即使通過篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查。

（5）篩查費(fèi)用65元，由監(jiān)護(hù)人支付。知情選擇：（）（只能選擇一項(xiàng)，序號填入括號）（1）我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒疾病篩查，已告知到上級醫(yī)院做聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名：身份證號：簽名日期：（2）我已被告知疾病可能導(dǎo)致的不良后果，我不同意接受新生兒疾病篩查。監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址：監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：醫(yī)（護(hù)）人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行遺傳代謝病篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性、必要性、費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)（護(hù)）人員簽名：簽名日期：

第四篇：出院小結(jié)

陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840

出 院 小 結(jié)

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎??？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復(fù)浮腫、少尿2年，再發(fā)2天”入院。既往發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，血壓最高達(dá)180/120mmHg，現(xiàn)服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側(cè)眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復(fù)查血常規(guī)示中性細(xì)胞比率76.0%，淋巴細(xì)胞比率13.5%，白細(xì)胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細(xì)胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護(hù)腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發(fā)熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩(wěn)，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示莊乙君副主任醫(yī)師同意，今給予辦理出院。

出院醫(yī)囑：

1、低鹽、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；

2、繼續(xù)口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態(tài)平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態(tài)，依自己的年齡、體質(zhì)參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養(yǎng)治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應(yīng)進(jìn)食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產(chǎn)品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫(yī)生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840 者尤其忌食動物內(nèi)臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應(yīng)服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下遞減用量；有酸中毒者應(yīng)及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)稍高于正常人的蛋白質(zhì)飲食，再補(bǔ)充必需氨基酸。此營養(yǎng)方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，改善營養(yǎng)狀況，延緩腎衰進(jìn)程。

5、每月復(fù)查血常規(guī)、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫(yī)生：

醫(yī)生簽名：

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第五篇：出院小結(jié)

本溪市中心醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產(chǎn)科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內(nèi)早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項(xiàng)目：經(jīng)腹部超聲檢查

測量結(jié)果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內(nèi)徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態(tài)飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內(nèi)可見一個妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側(cè)卵巢大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查提示：

宮內(nèi)早孕，胚胎存活，胚胎大小相當(dāng)于6周6天。錄入員：診斷醫(yī)師：

*此報(bào)告僅供臨床參考