第一篇：吉林省寶源豐禽業(yè)公司火災(zāi)事故感想
吉林寶源豐禽業(yè)公司火災(zāi)事故觀后感
今天公司組織觀看吉林寶源豐禽業(yè)公司火災(zāi)事故視頻，在此之前，我從來沒想過世界上竟然會(huì)發(fā)生這么大的火災(zāi)，看著滿目瘡痍的灰燼我還是不敢相信上百工人工作的車間竟然就在頃刻之間付之一炬。痛定思痛，我開始思考為什么這樣一場大火會(huì)發(fā)生在寶源豐禽業(yè)公司身上。
企業(yè)成于安全，敗于事故。任何一起事故對企業(yè)都是一種不可挽回的損失，對家庭、個(gè)人更是造成無法彌補(bǔ)的傷痛。安全意識應(yīng)始終牢牢扎根在每個(gè)人的心中，讓大家知道若責(zé)任心不到位就會(huì)釀成事故，正確認(rèn)識到安全不是一個(gè)人的問題，而是你中有我，我中有你，是一個(gè)上下關(guān)聯(lián)、人人互保、環(huán)環(huán)相扣的鏈，是一張錯(cuò)綜復(fù)雜、緊密相連的網(wǎng)。回顧寶源豐禽業(yè)公司發(fā)生的重大事故，一次次映入我腦海的不外乎是以下內(nèi)容：管理人員安全意識淡漠，嚴(yán)重違反《安全生產(chǎn)法》;操作人員安全責(zé)任心不強(qiáng)，麻痹大意習(xí)慣性違章;安全監(jiān)管單位安全管理不嚴(yán)，尤其是現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力等等。這些慘痛的案例，無不折射出企業(yè)的安全教育的缺失，表現(xiàn)出安全知識的宣傳普及尚存很大的缺陷，企業(yè)安全管理的體系還是非常的脆弱!“安全就是效益”，這種觀點(diǎn)應(yīng)根植于每個(gè)人的心中。首先武裝好自己，熟知熟會(huì)各項(xiàng)操作規(guī)程安全制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)安全有關(guān)法律法規(guī);其次養(yǎng)成良好的安全操作習(xí)慣，杜絕習(xí)慣性違章，敢于同身邊的甚至是上級的不安全行為較真兒。勤于檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改事故隱患。一線崗位安全隱患和死角多，習(xí)慣性違章較普遍，如果只在形式上講安全，應(yīng)付檢查，那么即使是投入再大，付出再多，安全環(huán)境也不能得到本質(zhì)改善，安全管理水平永遠(yuǎn)不能得到本質(zhì)提升!如果每位員工在每日的工作中相互監(jiān)督、相互提醒、相互檢查，查找漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，防止不安全的因素存在，杜絕事故隱患，從小事做起，就能筑起安全大堤。無危則安，無損則全。安全就是人們在生活和生產(chǎn)過程中，生命得到保證，身體免于傷害，財(cái)產(chǎn)免于損失。
讓人人都來重視安全，時(shí)刻關(guān)注安全，將“安全生產(chǎn)”銘記心中，不折不扣地遵操作規(guī)程之章，守安全生產(chǎn)之法!讓人人都清楚地認(rèn)識到違章就是走向事故，就是傷害自己、傷害他人，甚至走向死亡。不要抱有任何饒幸心理，因?yàn)椋蛟S一次小小的不經(jīng)意的違章，就會(huì)造成很大的傷害或損失，就會(huì)變成違法。如果我們每個(gè)人都能真正意識到這一點(diǎn)，那么我們的安全生產(chǎn)工作必能做得更好，我們的企業(yè)就能長盛不衰，我們個(gè)人就能在一個(gè)安全和諧的環(huán)境中幸福生活。
柴昭禮
第二篇：寶源豐火災(zāi)事故案例
【以人為本 聚焦安全】
吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司
特別重大火災(zāi)爆炸事故案例
2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。
一、事故發(fā)生經(jīng)過
6月3日5時(shí)20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作(受運(yùn)輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常每天早6時(shí)上班)，當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。
6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。
寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
二、事故原因
造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。
（安全環(huán)保辦）
第三篇：吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司30130603特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告
吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2013年7月11日
2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計(jì)救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責(zé)任，并要深刻總結(jié)教訓(xùn)，采取切實(shí)有力有效措施，堅(jiān)決防止重特大事故發(fā)生。6月3日下午，受黨中央、國務(wù)院委派，國務(wù)委員郭聲琨同志率領(lǐng)國務(wù)院有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)習(xí)近平、李克強(qiáng)等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示精神，指導(dǎo)人員搜救、善后處理和事故調(diào)查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強(qiáng)總理通過視頻系統(tǒng)對做好搶險(xiǎn)救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志也通過各種方式，了解現(xiàn)場情況，指導(dǎo)應(yīng)急救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。
根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，6月5日，成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、國家質(zhì)檢總局、全國總工會(huì)和吉林省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內(nèi)消防、制冷、爆炸、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。
寶源豐公司為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，位于德惠市米沙子鎮(zhèn)，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額6227萬元，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現(xiàn)有員工430人，年生產(chǎn)肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業(yè)于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會(huì)辦公室核發(fā)的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》。
2.主廠房建筑情況。
(1)主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個(gè)區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池)和附屬區(qū)(更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機(jī)修車間和化驗(yàn)室等)。
(2)主廠房結(jié)構(gòu)情況。主廠房結(jié)構(gòu)為單層門式輕鋼框架，屋頂結(jié)構(gòu)為工字鋼梁上鋪壓型板,內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為22.9%-23.4%)。屋頂下設(shè)吊頂，材質(zhì)為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。
主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側(cè)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實(shí)體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為23.8%)，附屬區(qū)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區(qū)域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網(wǎng)抹水泥層保護(hù)。
主廠房屋頂在設(shè)計(jì)中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實(shí)際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50016-2006)不低于B2級的規(guī)定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50072-2001)不低于B1級的規(guī)定。
(3)主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況。主廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個(gè)防火分區(qū)，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。
主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置5個(gè)安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置4個(gè)安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個(gè)安全出口直通室外。安全出口設(shè)置符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生時(shí)，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。
主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房內(nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和1500立方米消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。
(4)生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區(qū))、預(yù)冷(預(yù)冷池)、分割(二車間，又稱凈區(qū))、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。(5)廠房內(nèi)的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側(cè)上方引入，架空敷設(shè)，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。
一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，電纜設(shè)置在電纜槽內(nèi)，穿過吊頂，引入一車間配電室。
二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護(hù))，東西走向，穿過吊頂進(jìn)入二車間配電室。
主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。
3.氨制冷系統(tǒng)情況。
(1)制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。
制冷設(shè)備包括10臺螺桿式制冷壓縮機(jī)組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環(huán)桶(自北向南分別為1-10號)等。
冷卻設(shè)備包括冷庫、速凍庫、預(yù)冷池的蒸發(fā)排管，螺旋速凍機(jī)，風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫的冷風(fēng)機(jī)等。螺旋速凍機(jī)和冷風(fēng)機(jī)均有大量鋁制部件。
10臺臥式低壓循環(huán)桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預(yù)冷池、螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫供冷，形成相對獨(dú)立的6個(gè)冷卻系統(tǒng)。
(2)制冷系統(tǒng)受損情況。6個(gè)冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點(diǎn);預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口。
制冷機(jī)房中，1號臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環(huán)泵開裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機(jī)房內(nèi)未見氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。
事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。
(3)制冷系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工情況。制冷系統(tǒng)的設(shè)備及管線系事故企業(yè)自行購買，在未進(jìn)行系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)的情況下，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司出借資質(zhì)給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司原設(shè)計(jì)人員郭長勇、大連市化工設(shè)計(jì)院退休職工張幸祥補(bǔ)充設(shè)計(jì)圖紙和設(shè)計(jì)文件，大連市化工設(shè)計(jì)院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計(jì)院的出圖章。4.勞動(dòng)用工情況。
寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動(dòng)用工合同，并在當(dāng)?shù)貏趧?dòng)管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動(dòng)合同。工人養(yǎng)老保險(xiǎn)(社會(huì)統(tǒng)籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個(gè)人承擔(dān)的資金。
5.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。
寶源豐公司非法取得了《特種設(shè)備使用登記證》，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求，未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有8名特種作業(yè)人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)取趙長江資質(zhì)證書考試申請材料看，趙長江的申報(bào)表無本人簽字、申報(bào)事項(xiàng)不實(shí)、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。
(二)項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。
寶源豐公司項(xiàng)目的立項(xiàng)、審批、建設(shè)和竣工驗(yàn)收等基本過程是：2007年11月，德惠市發(fā)改局批復(fù)同意寶源豐公司項(xiàng)目立項(xiàng)。12月，德惠市環(huán)保局作環(huán)評批復(fù)。2008年3月，米沙子鎮(zhèn)人民政府審核同意了寶源豐公司的建設(shè)項(xiàng)目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)有限公司(丙級資質(zhì))提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報(bào)告》。4月，長春市建設(shè)工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設(shè)計(jì)文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團(tuán)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》(約定的工程內(nèi)容為土建、鋼結(jié)構(gòu)等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價(jià)款837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實(shí)施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，其中《吉林寶源豐禽業(yè)有限公司辦公樓、宿舍樓工程項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)》中，項(xiàng)目經(jīng)理為賈鐵金，落款為長春建工集團(tuán)有限公司。2009年11月，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、施工單位出具了寶源豐公司項(xiàng)目《工程竣工驗(yàn)收報(bào)告》。12月，德惠市公安消防大隊(duì)出具了《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗(yàn)收合格”;德惠市環(huán)保局出具了環(huán)保驗(yàn)收報(bào)告;德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮(zhèn)人民政府頒發(fā)了廠房、冷庫的《房屋所有權(quán)證》。
(三)相關(guān)單位情況。
寶源豐公司的建筑設(shè)計(jì)單位為遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心(建筑工程設(shè)計(jì)甲級資質(zhì)，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司)。
施工單位為長春建工集團(tuán)有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，以下簡稱長春建工集團(tuán))，監(jiān)理單位為鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司(房屋建筑工程監(jiān)理丙級資質(zhì)，以下簡稱瑞誠監(jiān)理公司)。經(jīng)調(diào)查，上述設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。實(shí)際情況是：
1.設(shè)計(jì)方情況。
寶源豐公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理賈鐵金安排其公司內(nèi)部無設(shè)計(jì)資質(zhì)人員設(shè)計(jì)，然后掛靠沈陽紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心履行相關(guān)建設(shè)手續(xù)。掛名的設(shè)計(jì)單位未派人參加設(shè)計(jì)驗(yàn)收等工作，也未收取設(shè)計(jì)費(fèi)。
2.施工方情況。
寶源豐公司項(xiàng)目施工方是經(jīng)賈鐵金介紹長春建工集團(tuán)職工劉升同賈玉山認(rèn)識，然后由寶源豐公司與長春建工集團(tuán)簽訂承包合同，借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)辦理相關(guān)手續(xù)。項(xiàng)目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構(gòu)部分由賈鐵金負(fù)責(zé)建設(shè)。長春建工集團(tuán)及劉升收取了管理費(fèi)。
3.監(jiān)理方情況。
寶源豐公司項(xiàng)目的監(jiān)理方系鐵嶺無業(yè)人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項(xiàng)目監(jiān)理業(yè)務(wù)，由瑞誠監(jiān)理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監(jiān)理公司開展監(jiān)理工作。張新明不具備監(jiān)理資質(zhì)、不懂監(jiān)理業(yè)務(wù)，并同時(shí)代表賈玉山對項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)管理，分別從兩家公司領(lǐng)取報(bào)酬。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
6月3日5時(shí)20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作(受運(yùn)輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早6時(shí)上班)，當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。
6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。
(二)滅火救援及現(xiàn)場處置情況。6時(shí)30分57秒,德惠市公安消防大隊(duì)接到110指揮中心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。吉林省及長春市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護(hù)人員150余名，出動(dòng)消防車113輛、醫(yī)療救護(hù)車54輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現(xiàn)場搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時(shí)被撲滅。
由于制冷車間內(nèi)的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲存有大量液氨，消防部隊(duì)按照“確保液氨儲罐不發(fā)生爆炸，堅(jiān)決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術(shù)措施，并組成攻堅(jiān)組在寶源豐公司技術(shù)人員的配合下成功關(guān)閉了相關(guān)閥門。
事故中，制冷機(jī)房內(nèi)的1號臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲液氨30噸。在國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負(fù)責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng)8天晝夜處置，30噸液氨全部導(dǎo)出并運(yùn)送至安全地點(diǎn)。
當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產(chǎn)品進(jìn)行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌，避免了疫情發(fā)生及對土壤、水源造成二次污染。
(三)善后處理情況。
當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎渤闪?21個(gè)包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì)穩(wěn)定。121名遇難者遺體已全部經(jīng)DNA比對確認(rèn)身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。
事故發(fā)生時(shí)共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛(wèi)生部門成立了一對一的醫(yī)療救治小組，國家衛(wèi)生計(jì)生委向長春派遣了醫(yī)療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫(yī)護(hù)人員參與治療，累計(jì)會(huì)診392人次。同時(shí)，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，實(shí)施了心理危機(jī)干預(yù)治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力。
三、事故原因和性質(zhì)(一)直接原因。
寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。
(二)間接原因。
1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。
(1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。
(2)企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達(dá)到少花錢的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。
(3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力;雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練;違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。
(4)企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實(shí);總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行;管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排;投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。
(5)未逐級明確安全管理責(zé)任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。
(6)企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。
(7)未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。
2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(1)米沙子鎮(zhèn)派出所未能認(rèn)真履行負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點(diǎn)單位向德惠市公安消防大隊(duì)上報(bào)，未進(jìn)行盯防和監(jiān)控;對勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對該公司進(jìn)行實(shí)地檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達(dá)《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有會(huì)同德惠市消防大隊(duì)進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全管理。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進(jìn)行作假。
(2)德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計(jì)審核作為備案抽查項(xiàng)目，在沒有進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗(yàn)收合格意見書》;未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》將寶源豐公司列為二級消防安全重點(diǎn)單位，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控;未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn);對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和對重大事故隱患進(jìn)行整改消除。
(3)德惠市公安局督促指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力;對消防安全重點(diǎn)單位界定工作不力;對米沙子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
(4)長春市公安消防支隊(duì)未能發(fā)現(xiàn)和糾正德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司建設(shè)項(xiàng)目作為備案抽查項(xiàng)目、違法辦理消防驗(yàn)收手續(xù)等問題;監(jiān)督指導(dǎo)德惠市公安消防大隊(duì)開展人員密集場所全覆蓋安全監(jiān)督檢查不力;對德惠市公安消防大隊(duì)失職問題失察。
(5)長春市公安局督促指導(dǎo)德惠市開展勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點(diǎn)單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊(duì)消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)督檢查。
(6)吉林省公安消防總隊(duì)宣傳貫徹《消防法》及《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》(公安部令第106號)、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部令第107號)等法律法規(guī)不到位;對長春市公安消防支隊(duì)及其德惠市公安消防大隊(duì)存在的問題失察;在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)、督促干部依法行政方面存在薄弱環(huán)節(jié)。(7)吉林省公安廳對全省消防安全監(jiān)督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機(jī)構(gòu)消防監(jiān)督管理工作失察。
3.建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。
(1)米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員沒有執(zhí)法資格證件，責(zé)任心不強(qiáng)、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管;對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質(zhì)等問題;在工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計(jì)、更換阻燃材料等問題。
(2)德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題;對寶源豐公司項(xiàng)目檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、監(jiān)理日志和月報(bào)等工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計(jì)更換建筑材料等問題;對竣工驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，在寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規(guī)辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實(shí)、不落實(shí)，現(xiàn)場質(zhì)量檢查不認(rèn)真、不深入、不全面，站負(fù)責(zé)人工作極不盡責(zé)，參與現(xiàn)場檢查的次數(shù)少，對所負(fù)責(zé)項(xiàng)目的監(jiān)管內(nèi)容和進(jìn)度不清楚且工作缺乏計(jì)劃、隨意性大。
(3)德惠市住建局對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)招投標(biāo)及工程驗(yàn)收等重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致該項(xiàng)目出現(xiàn)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位和人員掛靠或借用資質(zhì)的問題;對下屬的德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作指導(dǎo)、監(jiān)督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量問題嚴(yán)重失察。
4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。
(1)米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理;督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動(dòng)工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認(rèn)真督促整改。
(2)德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失;發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查和查處;對重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)管不力;督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動(dòng)和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí);監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。
5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。(1)米沙子鎮(zhèn)人民政府重經(jīng)濟(jì)增速、重財(cái)政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設(shè)片面強(qiáng)調(diào)“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產(chǎn)。由鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦同時(shí)代管鎮(zhèn)食安辦和安監(jiān)站職責(zé)，委任的鎮(zhèn)安監(jiān)站站長和工作人員不具備基本的安全生產(chǎn)監(jiān)管知識，不了解自己的工作職責(zé);對鎮(zhèn)政府有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責(zé)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力;未按要求認(rèn)真深入扎實(shí)地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規(guī)行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規(guī)建設(shè)行為;不認(rèn)真落實(shí)吉林省、長春市關(guān)于開展人員密集場所消防專項(xiàng)整治的部署和要求，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不得力，沒有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控該鎮(zhèn)存在的多處重大危險(xiǎn)源;隱患排查治理工作不認(rèn)真、不嚴(yán)肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計(jì)劃、沒有記錄，發(fā)現(xiàn)隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴(yán)重問題沒有得到及時(shí)有效消除和解決。
(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念，片面地追求GDP增長，片面地強(qiáng)調(diào)為招商引資項(xiàng)目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產(chǎn)。貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級的安全生產(chǎn)工作部署要求以及督促企業(yè)、基層政府及其有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)和質(zhì)量管理責(zé)任制、加強(qiáng)安全和質(zhì)量監(jiān)管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項(xiàng)整治、冬春防火百日會(huì)戰(zhàn)以及吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實(shí)安全生產(chǎn)措施和隱患排查治理的實(shí)際情況進(jìn)行督促檢查;安全生產(chǎn)大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導(dǎo)致寶源豐公司出現(xiàn)嚴(yán)重違法違規(guī)建設(shè)行為和基層政府及有關(guān)部門違法違規(guī)行政;將工程建設(shè)審批權(quán)下放給米沙子鎮(zhèn)人民政府和米沙子工業(yè)集中區(qū)后，未能督促指導(dǎo)其開展相應(yīng)的安全和建筑施工質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，導(dǎo)致基層安全生產(chǎn)和質(zhì)量監(jiān)督管理工作不落實(shí)，企業(yè)的重大事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改消除。
(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，貫徹落實(shí)國家和吉林省安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求不認(rèn)真、不扎實(shí)、不得力;對有關(guān)部門和地方政府的安全及質(zhì)量監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴(yán)、抓得不實(shí);監(jiān)督指導(dǎo)長春市屬有關(guān)部門和德惠市人民政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。
(4)吉林省人民政府科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念樹立得不牢;貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求和督促指導(dǎo)有關(guān)地區(qū)、部門認(rèn)真履行職責(zé)、做好安全生產(chǎn)工作不到位;對全省消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)和監(jiān)督不力。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議(一)因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。
1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，沒有有效的安全防護(hù)制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識教育，未組織開展應(yīng)急疏散逃生演練，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.周紹巖，寶源豐公司工廠動(dòng)力部主任，工廠生產(chǎn)車間電氣管理負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)，未按規(guī)定對電氣線路及設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)、檢測，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
(二)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業(yè)唯一出資人。嚴(yán)重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責(zé)，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟(jì)利益而忽視員工生命安全。在工程建設(shè)期間違反法定的基本建設(shè)程序;為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織進(jìn)行過安全檢查;未按規(guī)定開展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識教育工作和組織員工開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。
2.張玉申，寶源豐公司總經(jīng)理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經(jīng)理，嚴(yán)重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定職責(zé);未組織建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規(guī)定開展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實(shí)施基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識教育和組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。
3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理。介紹寶源豐公司違規(guī)借用長春建工集團(tuán)施工資質(zhì)辦理建設(shè)手續(xù);組織人員進(jìn)行寶源豐公司項(xiàng)目鋼構(gòu)部分施工并指派其公司內(nèi)部無資質(zhì)人員為寶源豐公司項(xiàng)目做了項(xiàng)目設(shè)計(jì)，違規(guī)掛靠到遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心并辦理手續(xù);參與寶源豐公司項(xiàng)目違規(guī)變更阻燃材料。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
4.劉升，長春建工集團(tuán)職工。聯(lián)系經(jīng)辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規(guī)借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)為寶源豐公司項(xiàng)目辦理施工手續(xù)的事項(xiàng)，從中提取管理費(fèi)。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團(tuán)吉興管理公司經(jīng)理，2012年3月病休。經(jīng)劉振江同意，寶源豐公司項(xiàng)目借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)簽訂工程施工承包合同，辦理了相關(guān)建設(shè)手續(xù)。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
6.張新明，無業(yè)。聯(lián)系經(jīng)辦寶源豐公司違規(guī)掛靠瑞城監(jiān)理公司，簽訂監(jiān)理合同，辦理相關(guān)手續(xù)等事項(xiàng)。代表瑞城監(jiān)理公司對寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)行監(jiān)理，同時(shí)代表寶源豐公司進(jìn)行技術(shù)管理，從雙方領(lǐng)取報(bào)酬。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產(chǎn)工廠以外的消防、安全工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)方面的職責(zé)，未協(xié)助公司負(fù)責(zé)人建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
8.冷雪飛，寶源豐公司保衛(wèi)科長，已因涉嫌偽造證據(jù)罪，6月20日被批準(zhǔn)逮捕。9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊(duì)凈月消防大隊(duì)大隊(duì)長，原德惠市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
10.劉貴財(cái)，中共黨員，長春市消防支隊(duì)榆樹大隊(duì)參謀，原德惠市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊(duì)防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊(duì)農(nóng)安消防大隊(duì)參謀，原德惠市公安消防大隊(duì)防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。
14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。
15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。
16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局局長。對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)監(jiān)管不力，對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和糾正該公司項(xiàng)目建設(shè)中設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)建設(shè)的問題;在工程建設(shè)中的監(jiān)督檢查流于形式，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計(jì)、更換建設(shè)材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長，分管土建科、暖衛(wèi)科和電氣科并協(xié)助站長負(fù)責(zé)新建工程的質(zhì)量監(jiān)督工作。未能按照國家規(guī)定對寶源豐公司項(xiàng)目工程各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)中設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題。在寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)期間，抽查不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計(jì)更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項(xiàng)目工程竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)管工作嚴(yán)重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼安監(jiān)站站長。未按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求全面正確地開展米沙子鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作;未對寶源豐公司的重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)等問題的跟蹤整改不落實(shí)。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
19.劉真祥，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規(guī)行政;對米沙子鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力;對全鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮(zhèn)派出所、建設(shè)分局、安監(jiān)站安全和質(zhì)量監(jiān)管工作中存在的問題嚴(yán)重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查。建議有關(guān)方面抓緊偵查調(diào)查，盡快公布結(jié)果。
(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員。（略）
(四)相關(guān)處罰及問責(zé)建議。
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議吉林省人民政府責(zé)成吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對寶源豐公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對寶源豐公司依法予以取締。
3.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門對所涉及的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。4.建議連同吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報(bào)批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
(一)要切實(shí)牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故沉痛教訓(xùn)，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務(wù)院的重大決策部署和總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實(shí)落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀及業(yè)績觀，堅(jiān)決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質(zhì)量、輕安全甚至以犧牲安全為代價(jià)換取一時(shí)一地經(jīng)濟(jì)增長的傾向，認(rèn)真實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅(jiān)持以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，堅(jiān)持發(fā)展以安全為前提和保障，堅(jiān)持做到發(fā)展必須安全，不安全就不能發(fā)展，始終把人民生命安全放在首位，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這一不可逾越的紅線，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)，采取更加堅(jiān)決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創(chuàng)新機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任、強(qiáng)化管理、強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格考核、嚴(yán)肅問責(zé)，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)工作任務(wù)措施落到實(shí)處尤其是基層、企業(yè)，牢牢夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管基礎(chǔ)。同時(shí)，要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，強(qiáng)化宏觀調(diào)控、強(qiáng)化政策引導(dǎo)、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，端正發(fā)展思想、理清發(fā)展思路、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、推進(jìn)科技進(jìn)步、提高發(fā)展水平，確保安全生產(chǎn)。
(二)要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。
各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要從根本上強(qiáng)化安全意識，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決克服重生產(chǎn)、重?cái)U(kuò)張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置，堅(jiān)持牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持安全發(fā)展原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，堅(jiān)持不以犧牲人的生命為代價(jià)去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長和經(jīng)濟(jì)效益。要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究，實(shí)行“一票否決”;依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕偷工減料、降低標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，堅(jiān)持科技興安，提升本質(zhì)安全水平;加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象;認(rèn)真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強(qiáng)對重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控和危險(xiǎn)品的管理;加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。要通過不懈努力，切實(shí)持續(xù)改進(jìn)和提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，全面提高企業(yè)的安全保障能力，堅(jiān)決防止各類事故發(fā)生。(三)要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要強(qiáng)化安全生產(chǎn)尤其是消防安全“三同時(shí)”工作，進(jìn)一步研究改善勞動(dòng)密集型企業(yè)的消防安全條件，在建筑設(shè)計(jì)施工時(shí)應(yīng)充分考慮消防安全需求，努力提高設(shè)防等級，并加強(qiáng)“三同時(shí)”審查、把關(guān)與驗(yàn)收，保證做到包括消防設(shè)施在內(nèi)的安全設(shè)施“三同時(shí)”。要嚴(yán)格限制勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設(shè)置疏散通道和安全出口，完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識和報(bào)警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進(jìn)行全面排查、徹底整改并完善強(qiáng)化防控措施。同時(shí)，要層層落實(shí)特別是基層的消防安全責(zé)任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項(xiàng)整治，全面深入地加強(qiáng)人員密集場所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運(yùn)輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點(diǎn)、作坊，加強(qiáng)“防火墻工程”建設(shè)，強(qiáng)化消防安全“網(wǎng)格化”管理，從源頭上搞好火災(zāi)等各類生產(chǎn)安全事故防范工作。
(四)要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要加強(qiáng)使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)和用氨單位的安全監(jiān)督管理，在明確主管部門的基礎(chǔ)上明確牽頭部門，建立相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，完善行業(yè)安全管理制度，統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查和重大危險(xiǎn)源監(jiān)控，加強(qiáng)事故的防控工作。同時(shí)，要采取有力措施，加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)使用氨制冷系統(tǒng)的企業(yè)和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，切實(shí)認(rèn)真加以落實(shí);要加強(qiáng)企業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)測監(jiān)控，切實(shí)做好防泄漏等工作;要在勞動(dòng)人員密集的地點(diǎn)設(shè)置氨氣濃度報(bào)警裝置及事故通風(fēng)系統(tǒng)，為貯氨器增設(shè)水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統(tǒng)，為緊急泄氨器增設(shè)密封的事故排水罐或排水池。在此基礎(chǔ)上，要大力推動(dòng)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，尤其要大力推廣安全、環(huán)保的制冷機(jī)組。
(五)要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)格落實(shí)各方的安全和質(zhì)量責(zé)任，遵守建設(shè)管理流程，嚴(yán)格履行項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工許可、組織施工、竣工驗(yàn)收等手續(xù)，嚴(yán)禁盲目趕工期、催進(jìn)度和放松對質(zhì)量和安全的監(jiān)管，切實(shí)保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規(guī)范施工，確保建設(shè)工程質(zhì)量和安全。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)管理及監(jiān)督部門要認(rèn)真履行職責(zé)、依法依規(guī)行政，加強(qiáng)日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，堅(jiān)持原則、秉公執(zhí)法、從嚴(yán)執(zhí)法，嚴(yán)格把住各道關(guān)口，嚴(yán)禁違法違規(guī)違反程序去開“綠燈”。同時(shí)，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問題，嚴(yán)厲查處越權(quán)審批、未批先建，無資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為，采取有力措施，維護(hù)市場公平競爭，確保工程質(zhì)量，搞好安全生產(chǎn)。(六)要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長負(fù)責(zé)制和其他領(lǐng)導(dǎo)“一崗雙責(zé)”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要嚴(yán)格行政許可制度和審批責(zé)任制。尤其是行政審批，要堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”，“誰許可、誰負(fù)責(zé)”，“誰發(fā)證、誰負(fù)責(zé)”的原則，審批前要嚴(yán)格審查、審批中要嚴(yán)格把關(guān)、審批后要強(qiáng)化監(jiān)管。各級行業(yè)主管部門要堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全的原則，認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題，依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類小廠小礦和小作業(yè)經(jīng)營點(diǎn)。特別要對勞動(dòng)密集型企業(yè)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行認(rèn)真分析，有針對性地加強(qiáng)對勞動(dòng)密集型企業(yè)的消防安全監(jiān)管。同時(shí)，各級安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)對下級地方人民政府和同級相關(guān)部門的監(jiān)督檢查、指導(dǎo)協(xié)調(diào)，切實(shí)調(diào)動(dòng)和督促各方面共同做好安全生產(chǎn)工作。在全面加強(qiáng)安全監(jiān)管和事故預(yù)防的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)事故災(zāi)難的應(yīng)對處置工作，建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的工作機(jī)制，督促指導(dǎo)相關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是勞動(dòng)密集型企業(yè)，制定切實(shí)有效的事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應(yīng)急演練，建立健全應(yīng)急救援隊(duì)伍體系，強(qiáng)化救援裝備配備和物資儲備。一旦發(fā)生事故，要有力組織指揮，科學(xué)安全應(yīng)對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護(hù)好現(xiàn)場。
(七)要切實(shí)強(qiáng)化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保思想認(rèn)識到位、領(lǐng)導(dǎo)工作到位、組織機(jī)構(gòu)到位、工作措施到位、政策落實(shí)到位。要完善工作體系、構(gòu)建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負(fù)責(zé);要定期聽取有關(guān)方面的安全生產(chǎn)工作匯報(bào)，定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題;要堅(jiān)持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅(jiān)決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，堅(jiān)決治理糾正地方特別是基層政府及其有關(guān)部門違法違規(guī)行政問題;要組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，尤其要組織好當(dāng)前國務(wù)院部署開展的安全生產(chǎn)大檢查，確保不走過場、取得實(shí)效;要切實(shí)把安全生產(chǎn)作為衡量地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)管理、文明建設(shè)成效的重要指標(biāo)，在正確把握形勢的基礎(chǔ)上，注重把安全生產(chǎn)與科學(xué)發(fā)展、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級、落實(shí)為民務(wù)實(shí)的要求、提升治國理政的能力相結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展;要進(jìn)一步加強(qiáng)安全法制建設(shè)、長效機(jī)制建設(shè)、責(zé)任體系建設(shè)、監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和投入機(jī)制建設(shè)，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管能力與水平;要堅(jiān)持立足防范、標(biāo)本兼治、重在治本、狠抓源頭，強(qiáng)化落實(shí)、強(qiáng)化執(zhí)行、強(qiáng)化基礎(chǔ)、固本強(qiáng)基，從根本上改變安全生產(chǎn)狀況。通過強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和扎實(shí)有效的工作，堅(jiān)決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進(jìn)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步協(xié)調(diào)發(fā)展。[4]
國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組
第四篇：吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告
吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司 “6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計(jì)救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作；查明事故原因，依法追究責(zé)任，并要深刻總結(jié)教訓(xùn)，采取切實(shí)有力有效措施，堅(jiān)決防止重特大事故發(fā)生。6月3日下午，受黨中央、國務(wù)院委派，國務(wù)委員郭聲琨同志率領(lǐng)國務(wù)院有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)習(xí)近平、李克強(qiáng)等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示精神，指導(dǎo)人員搜救、善后處理和事故調(diào)查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強(qiáng)總理通過視頻系統(tǒng)對做好搶險(xiǎn)救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志也通過各種方式，了解現(xiàn)場情況，指導(dǎo)應(yīng)急救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。
根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，6月5日，成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、國家質(zhì)檢總局、全國總工會(huì)和吉林省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內(nèi)消防、制冷、爆炸、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。寶源豐公司為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，位于德惠市米沙子鎮(zhèn)，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額6227萬元，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現(xiàn)有員工430人，年生產(chǎn)肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業(yè)于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會(huì)辦公室核發(fā)的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》。
2.主廠房建筑情況。
（1）主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個(gè)區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間（東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池）和附屬區(qū)（更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機(jī)修車間和化驗(yàn)室等）。
（2）主廠房結(jié)構(gòu)情況。主廠房結(jié)構(gòu)為單層門式輕鋼框架，屋頂結(jié)構(gòu)為工字鋼梁上鋪壓型板,內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為22.9%-23.4%）。屋頂下設(shè)吊頂，材質(zhì)為金屬面聚苯乙烯夾芯板（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33%），吊頂至屋頂高度為2至3米不等。
主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側(cè)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實(shí)體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為23.8%），附屬區(qū)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區(qū)域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網(wǎng)抹水泥層保護(hù)。
主廠房屋頂在設(shè)計(jì)中采用巖棉（不燃材料，A級）作保溫材料，但實(shí)際使用聚氨酯泡沫（燃燒性能為B3級），不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2006）不低于B2級的規(guī)定；冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料（燃燒性能為B3級），不符合《冷庫設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50072-2001）不低于B1級的規(guī)定。
（3）主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況。主廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個(gè)防火分區(qū)，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。
主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置5個(gè)安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置4個(gè)安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個(gè)安全出口直通室外。安全出口設(shè)置符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生時(shí)，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。
主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房內(nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和1500立方米消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。（4）生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞（掛雞臺）、宰殺、脫毛、除腔（一車間，又稱臟區(qū)）、預(yù)冷（預(yù)冷池）、分割（二車間，又稱凈區(qū)）、速凍（速凍車間）、包裝（紙箱間）、儲存（冷庫）。
（5）廠房內(nèi)的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側(cè)上方引入，架空敷設(shè)，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。
一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，電纜設(shè)置在電纜槽內(nèi)，穿過吊頂，引入一車間配電室。
二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷（未采取穿管保護(hù)），東西走向，穿過吊頂進(jìn)入二車間配電室。
主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。
3.氨制冷系統(tǒng)情況。
（1）制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。
制冷設(shè)備包括10臺螺桿式制冷壓縮機(jī)組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環(huán)桶（自北向南分別為1-10號）等。
冷卻設(shè)備包括冷庫、速凍庫、預(yù)冷池的蒸發(fā)排管，螺旋速凍機(jī)，風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫的冷風(fēng)機(jī)等。螺旋速凍機(jī)和冷風(fēng)機(jī)均有大量鋁制部件。
10臺臥式低壓循環(huán)桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預(yù)冷池、螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫供冷，形成相對獨(dú)立的6個(gè)冷卻系統(tǒng)。
（2）制冷系統(tǒng)受損情況。6個(gè)冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀；冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點(diǎn)；預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口。
制冷機(jī)房中，1號臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環(huán)泵開裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機(jī)房內(nèi)未見氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。
事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。（3）制冷系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工情況。制冷系統(tǒng)的設(shè)備及管線系事故企業(yè)自行購買，在未進(jìn)行系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)的情況下，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司出借資質(zhì)給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司原設(shè)計(jì)人員郭長勇、大連市化工設(shè)計(jì)院退休職工張幸祥補(bǔ)充設(shè)計(jì)圖紙和設(shè)計(jì)文件，大連市化工設(shè)計(jì)院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計(jì)院的出圖章。
4.勞動(dòng)用工情況。
寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動(dòng)用工合同，并在當(dāng)?shù)貏趧?dòng)管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動(dòng)合同。工人養(yǎng)老保險(xiǎn)（社會(huì)統(tǒng)籌）金上繳不足，部分工人拒絕上繳個(gè)人承擔(dān)的資金。
5.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。
寶源豐公司非法取得了《特種設(shè)備使用登記證》，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求，未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有8名特種作業(yè)人員（其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名）。從趙長江談話記錄及從長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)取趙長江資質(zhì)證書考試申請材料看，趙長江的申報(bào)表無本人簽字、申報(bào)事項(xiàng)不實(shí)、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。
（二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。
寶源豐公司項(xiàng)目的立項(xiàng)、審批、建設(shè)和竣工驗(yàn)收等基本過程是：2007年11月，德惠市發(fā)改局批復(fù)同意寶源豐公司項(xiàng)目立項(xiàng)。12月，德惠市環(huán)保局作環(huán)評批復(fù)。2008年3月，米沙子鎮(zhèn)人民政府審核同意了寶源豐公司的建設(shè)項(xiàng)目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)有限公司（丙級資質(zhì)）提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察（詳勘）報(bào)告》。4月，長春市建設(shè)工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設(shè)計(jì)文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團(tuán)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》（約定的工程內(nèi)容為土建、鋼結(jié)構(gòu)等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價(jià)款837萬元），與鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》（約定此合同自2008年5月16日開始實(shí)施，至2009年7月16日完成）。5月，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，其中《吉林寶源豐禽業(yè)有限公司辦公樓、宿舍樓工程項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)》中，項(xiàng)目經(jīng)理為賈鐵金，落款為長春建工集團(tuán)有限公司。2009年11月，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、施工單位出具了寶源豐公司項(xiàng)目《工程竣工驗(yàn)收報(bào)告》。12月，德惠市公安消防大隊(duì)出具了《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗(yàn)收合格”；德惠市環(huán)保局出具了環(huán)保驗(yàn)收報(bào)告；德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案；德惠市米沙子鎮(zhèn)人民政府頒發(fā)了廠房、冷庫的《房屋所有權(quán)證》。
（三）相關(guān)單位情況。
寶源豐公司的建筑設(shè)計(jì)單位為遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心（建筑工程設(shè)計(jì)甲級資質(zhì)，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司）。
施工單位為長春建工集團(tuán)有限公司（房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，以下簡稱長春建工集團(tuán)），監(jiān)理單位為鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司（房屋建筑工程監(jiān)理丙級資質(zhì)，以下簡稱瑞誠監(jiān)理公司）。經(jīng)調(diào)查，上述設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。實(shí)際情況是：
1.設(shè)計(jì)方情況。
寶源豐公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理賈鐵金安排其公司內(nèi)部無設(shè)計(jì)資質(zhì)人員設(shè)計(jì)，然后掛靠沈陽紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心履行相關(guān)建設(shè)手續(xù)。掛名的設(shè)計(jì)單位未派人參加設(shè)計(jì)驗(yàn)收等工作，也未收取設(shè)計(jì)費(fèi)。
2.施工方情況。
寶源豐公司項(xiàng)目施工方是經(jīng)賈鐵金介紹長春建工集團(tuán)職工劉升同賈玉山認(rèn)識，然后由寶源豐公司與長春建工集團(tuán)簽訂承包合同，借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)辦理相關(guān)手續(xù)。項(xiàng)目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構(gòu)部分由賈鐵金負(fù)責(zé)建設(shè)。長春建工集團(tuán)及劉升收取了管理費(fèi)。
3.監(jiān)理方情況。
寶源豐公司項(xiàng)目的監(jiān)理方系鐵嶺無業(yè)人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項(xiàng)目監(jiān)理業(yè)務(wù)，由瑞誠監(jiān)理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監(jiān)理公司開展監(jiān)理工作。張新明不具備監(jiān)理資質(zhì)、不懂監(jiān)理業(yè)務(wù)，并同時(shí)代表賈玉山對項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)管理，分別從兩家公司領(lǐng)取報(bào)酬。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
6月3日5時(shí)20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作（受運(yùn)輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早6時(shí)上班），當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人（其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人）。
6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。
（二）滅火救援及現(xiàn)場處置情況。
6時(shí)30分57秒,德惠市公安消防大隊(duì)接到110指揮中心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。吉林省及長春市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護(hù)人員150余名，出動(dòng)消防車113輛、醫(yī)療救護(hù)車54輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現(xiàn)場搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時(shí)被撲滅。
由于制冷車間內(nèi)的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲存有大量液氨，消防部隊(duì)按照“確保液氨儲罐不發(fā)生爆炸，堅(jiān)決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術(shù)措施，并組成攻堅(jiān)組在寶源豐公司技術(shù)人員的配合下成功關(guān)閉了相關(guān)閥門。
事故中，制冷機(jī)房內(nèi)的1號臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲液氨30噸。在國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負(fù)責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng)8天晝夜處置，30噸液氨全部導(dǎo)出并運(yùn)送至安全地點(diǎn)。
當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產(chǎn)品進(jìn)行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌，避免了疫情發(fā)生及對土壤、水源造成二次污染。
（三）善后處理情況。
當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，共成?21個(gè)包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì)穩(wěn)定。121名遇難者遺體已全部經(jīng)DNA比對確認(rèn)身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。
事故發(fā)生時(shí)共有77名受傷人員入院治療（其中15名為重癥），衛(wèi)生部門成立了一對一的醫(yī)療救治小組，國家衛(wèi)生計(jì)生委向長春派遣了醫(yī)療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫(yī)護(hù)人員參與治療，累計(jì)會(huì)診392人次。同時(shí)，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，實(shí)施了心理危機(jī)干預(yù)治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。
（二）間接原因。
1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。
（1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。
（2）企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達(dá)到少花錢的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。
（3）企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。（4）企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實(shí)；總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。
（5）未逐級明確安全管理責(zé)任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。
（6）企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。
（7）未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。
2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
（1）米沙子鎮(zhèn)派出所未能認(rèn)真履行負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點(diǎn)單位向德惠市公安消防大隊(duì)上報(bào)，未進(jìn)行盯防和監(jiān)控；對勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對該公司進(jìn)行實(shí)地檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達(dá)《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有會(huì)同德惠市消防大隊(duì)進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全管理。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進(jìn)行作假。
（2）德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計(jì)審核作為備案抽查項(xiàng)目，在沒有進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗(yàn)收合格意見書》；未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)的建筑材料的問題；未按照《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》將寶源豐公司列為二級消防安全重點(diǎn)單位，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)；對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和對重大事故隱患進(jìn)行整改消除。
（3）德惠市公安局督促指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力；對消防安全重點(diǎn)單位界定工作不力；對米沙子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。（4）長春市公安消防支隊(duì)未能發(fā)現(xiàn)和糾正德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司建設(shè)項(xiàng)目作為備案抽查項(xiàng)目、違法辦理消防驗(yàn)收手續(xù)等問題；監(jiān)督指導(dǎo)德惠市公安消防大隊(duì)開展人員密集場所全覆蓋安全監(jiān)督檢查不力；對德惠市公安消防大隊(duì)失職問題失察。
（5）長春市公安局督促指導(dǎo)德惠市開展勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不得力；對消防安全重點(diǎn)單位界定工作不到位；對德惠市公安局及其消防大隊(duì)消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)督檢查。
（6）吉林省公安消防總隊(duì)宣傳貫徹《消防法》及《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》（公安部令第106號）、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第107號）等法律法規(guī)不到位；對長春市公安消防支隊(duì)及其德惠市公安消防大隊(duì)存在的問題失察；在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)、督促干部依法行政方面存在薄弱環(huán)節(jié)。
（7）吉林省公安廳對全省消防安全監(jiān)督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機(jī)構(gòu)消防監(jiān)督管理工作失察。
3.建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。
（1）米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員沒有執(zhí)法資格證件，責(zé)任心不強(qiáng)、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管；對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質(zhì)等問題；在工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計(jì)、更換阻燃材料等問題。
（2）德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題；對寶源豐公司項(xiàng)目檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、監(jiān)理日志和月報(bào)等工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計(jì)更換建筑材料等問題；對竣工驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，在寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規(guī)辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用；對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實(shí)、不落實(shí)，現(xiàn)場質(zhì)量檢查不認(rèn)真、不深入、不全面，站負(fù)責(zé)人工作極不盡責(zé)，參與現(xiàn)場檢查的次數(shù)少，對所負(fù)責(zé)項(xiàng)目的監(jiān)管內(nèi)容和進(jìn)度不清楚且工作缺乏計(jì)劃、隨意性大。
（3）德惠市住建局對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)招投標(biāo)及工程驗(yàn)收等重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致該項(xiàng)目出現(xiàn)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位和人員掛靠或借用資質(zhì)的問題；對下屬的德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作指導(dǎo)、監(jiān)督、督促、檢查不力；對寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量問題嚴(yán)重失察。
4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。（1）米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全；對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理；督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動(dòng)工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認(rèn)真督促整改。
（2）德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失；發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查和查處；對重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動(dòng)和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。
5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。
（1）米沙子鎮(zhèn)人民政府重經(jīng)濟(jì)增速、重財(cái)政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設(shè)片面強(qiáng)調(diào)“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產(chǎn)。由鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦同時(shí)代管鎮(zhèn)食安辦和安監(jiān)站職責(zé)，委任的鎮(zhèn)安監(jiān)站站長和工作人員不具備基本的安全生產(chǎn)監(jiān)管知識，不了解自己的工作職責(zé)；對鎮(zhèn)政府有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責(zé)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力；未按要求認(rèn)真深入扎實(shí)地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規(guī)行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規(guī)建設(shè)行為；不認(rèn)真落實(shí)吉林省、長春市關(guān)于開展人員密集場所消防專項(xiàng)整治的部署和要求，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不得力，沒有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控該鎮(zhèn)存在的多處重大危險(xiǎn)源；隱患排查治理工作不認(rèn)真、不嚴(yán)肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計(jì)劃、沒有記錄，發(fā)現(xiàn)隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴(yán)重問題沒有得到及時(shí)有效消除和解決。
（2）德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念，片面地追求GDP增長，片面地強(qiáng)調(diào)為招商引資項(xiàng)目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產(chǎn)。貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級的安全生產(chǎn)工作部署要求以及督促企業(yè)、基層政府及其有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)和質(zhì)量管理責(zé)任制、加強(qiáng)安全和質(zhì)量監(jiān)管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項(xiàng)整治、冬春防火百日會(huì)戰(zhàn)以及吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實(shí)安全生產(chǎn)措施和隱患排查治理的實(shí)際情況進(jìn)行督促檢查；安全生產(chǎn)大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題；開展“打非治違”工作不力，導(dǎo)致寶源豐公司出現(xiàn)嚴(yán)重違法違規(guī)建設(shè)行為和基層政府及有關(guān)部門違法違規(guī)行政；將工程建設(shè)審批權(quán)下放給米沙子鎮(zhèn)人民政府和米沙子工業(yè)集中區(qū)后，未能督促指導(dǎo)其開展相應(yīng)的安全和建筑施工質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，導(dǎo)致基層安全生產(chǎn)和質(zhì)量監(jiān)督管理工作不落實(shí)，企業(yè)的重大事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改消除。（3）長春市人民政府沒有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，貫徹落實(shí)國家和吉林省安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求不認(rèn)真、不扎實(shí)、不得力；對有關(guān)部門和地方政府的安全及質(zhì)量監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴(yán)、抓得不實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)長春市屬有關(guān)部門和德惠市人民政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。
（4）吉林省人民政府科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念樹立得不牢；貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求和督促指導(dǎo)有關(guān)地區(qū)、部門認(rèn)真履行職責(zé)、做好安全生產(chǎn)工作不到位；對全省消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)和監(jiān)督不力。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。
1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，沒有有效的安全防護(hù)制度措施，未開展安全檢查；未對員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識教育，未組織開展應(yīng)急疏散逃生演練，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.周紹巖，寶源豐公司工廠動(dòng)力部主任，工廠生產(chǎn)車間電氣管理負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)，未按規(guī)定對電氣線路及設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)、檢測，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業(yè)唯一出資人。嚴(yán)重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責(zé)，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟(jì)利益而忽視員工生命安全。在工程建設(shè)期間違反法定的基本建設(shè)程序；為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料；企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織進(jìn)行過安全檢查；未按規(guī)定開展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識、評估、登記建檔、備案；未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通；未對員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識教育工作和組織員工開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。
2.張玉申，寶源豐公司總經(jīng)理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經(jīng)理，嚴(yán)重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定職責(zé)；未組織建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作；未按規(guī)定開展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識、評估、登記建檔、備案；未對員工組織實(shí)施基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識教育和組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。
3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理。介紹寶源豐公司違規(guī)借用長春建工集團(tuán)施工資質(zhì)辦理建設(shè)手續(xù)；組織人員進(jìn)行寶源豐公司項(xiàng)目鋼構(gòu)部分施工并指派其公司內(nèi)部無資質(zhì)人員為寶源豐公司項(xiàng)目做了項(xiàng)目設(shè)計(jì)，違規(guī)掛靠到遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心并辦理手續(xù)；參與寶源豐公司項(xiàng)目違規(guī)變更阻燃材料。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
4.劉升，長春建工集團(tuán)職工。聯(lián)系經(jīng)辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規(guī)借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)為寶源豐公司項(xiàng)目辦理施工手續(xù)的事項(xiàng)，從中提取管理費(fèi)。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團(tuán)吉興管理公司經(jīng)理，2012年3月病休。經(jīng)劉振江同意，寶源豐公司項(xiàng)目借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)簽訂工程施工承包合同，辦理了相關(guān)建設(shè)手續(xù)。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
6.張新明，無業(yè)。聯(lián)系經(jīng)辦寶源豐公司違規(guī)掛靠瑞城監(jiān)理公司，簽訂監(jiān)理合同，辦理相關(guān)手續(xù)等事項(xiàng)。代表瑞城監(jiān)理公司對寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)行監(jiān)理，同時(shí)代表寶源豐公司進(jìn)行技術(shù)管理，從雙方領(lǐng)取報(bào)酬。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產(chǎn)工廠以外的消防、安全工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)方面的職責(zé)，未協(xié)助公司負(fù)責(zé)人建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。
8.冷雪飛，寶源豐公司保衛(wèi)科長，已因涉嫌偽造證據(jù)罪，6月20日被批準(zhǔn)逮捕。9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊(duì)凈月消防大隊(duì)大隊(duì)長，原德惠市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
10.劉貴財(cái)，中共黨員，長春市消防支隊(duì)榆樹大隊(duì)參謀，原德惠市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊(duì)防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊(duì)農(nóng)安消防大隊(duì)參謀，原德惠市公安消防大隊(duì)防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被報(bào)捕。
13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。
14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。
15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強(qiáng)制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。
16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局局長。對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)監(jiān)管不力，對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和糾正該公司項(xiàng)目建設(shè)中設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)建設(shè)的問題；在工程建設(shè)中的監(jiān)督檢查流于形式，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計(jì)、更換建設(shè)材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長，分管土建科、暖衛(wèi)科和電氣科并協(xié)助站長負(fù)責(zé)新建工程的質(zhì)量監(jiān)督工作。未能按照國家規(guī)定對寶源豐公司項(xiàng)目工程各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)中設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題。在寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)期間，抽查不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計(jì)更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項(xiàng)目工程竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)管工作嚴(yán)重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼安監(jiān)站站長。未按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求全面正確地開展米沙子鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作；未對寶源豐公司的重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控；未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)等問題的跟蹤整改不落實(shí)。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
19.劉真祥，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規(guī)行政；對米沙子鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力；對全鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮(zhèn)派出所、建設(shè)分局、安監(jiān)站安全和質(zhì)量監(jiān)管工作中存在的問題嚴(yán)重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機(jī)關(guān)立案。
以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查。建議有關(guān)方面抓緊偵查調(diào)查，盡快公布結(jié)果。
（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員。
1.滕繼鵬，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)派出所副所長。未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件及工作部署要求；未認(rèn)真組織對轄區(qū)內(nèi)人員密集場所開展消防監(jiān)督檢查。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
2.王卓，德惠市公安消防大隊(duì)黨委副書記、大隊(duì)長。貫徹《消防法》和《吉林省消防重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定不力，未將寶源豐公司作為消防安全重點(diǎn)單位進(jìn)行監(jiān)管；指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所開展消防監(jiān)督管理工作不力；對寶源豐公司重大火災(zāi)隱患排查治理情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
3.宋振宇，中共黨員，長春市公安消防支隊(duì)防火處處長。宣傳貫徹《消防法》、《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》和《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》等法律、法規(guī)和規(guī)章不到位，對德惠市公安消防大隊(duì)日常消防監(jiān)督檢查工作和消防安全重點(diǎn)單位界定工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
4.趙立志，中共黨員，長春市公安消防支隊(duì)副支隊(duì)長，分管防火監(jiān)督管理工作。貫徹《消防法》、《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》、《吉林省消防重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》等法律、法規(guī)和規(guī)章不力；在擔(dān)任長春市公安消防支隊(duì)防火處處長、副支隊(duì)長期間，對德惠市公安消防監(jiān)督管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力；對德惠市公安消防大隊(duì)的工作疏于管理；對德惠市公安消防大隊(duì)有關(guān)人員失職、瀆職問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
5.王喜春，長春市公安消防支隊(duì)黨委副書記、支隊(duì)長。貫徹落實(shí)有關(guān)消防法律、法規(guī)和規(guī)章制度不力；對德惠市消防監(jiān)督管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力；對德惠市公安消防大隊(duì)的工作疏于管理；對德惠市公安消防大隊(duì)有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
6.趙子魁，長春市公安消防支隊(duì)黨委書記、政委。對長春市公安消防支隊(duì)有關(guān)職能部門和分管領(lǐng)導(dǎo)教育和監(jiān)督管理不力；對德惠市公安消防大隊(duì)有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。7.劉軍，吉林省公安消防總隊(duì)黨委委員、副總隊(duì)長，分管防火工作。貫徹落實(shí)有關(guān)消防法律、法規(guī)和對下級履行消防安全監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，對長春市公安消防支隊(duì)消防監(jiān)督管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不得力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
8.李樹田，吉林省公安消防總隊(duì)黨委書記、總隊(duì)長。對長春市公安消防支隊(duì)不正確執(zhí)行政策法規(guī)、行政許可項(xiàng)目把關(guān)不嚴(yán)和消防監(jiān)督管理不力等問題失察；在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)、督促干部依法行政等方面工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
9.鄒海春，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站黨支部書記、站長。對市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站相關(guān)人員履職情況監(jiān)督檢查不力；對寶源豐公司工程建設(shè)中存在的設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)、違規(guī)設(shè)計(jì)變更、驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)等問題的監(jiān)管嚴(yán)重失職，致使埋下重大安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
10.劉廣春，中共黨員，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局長，分管建設(shè)市場管理、市政工程建設(shè)、村鎮(zhèn)建設(shè)管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市經(jīng)濟(jì)局副局長。任德惠市住建局副局長期間，對分管的市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站和相關(guān)人員履行監(jiān)管職責(zé)情況監(jiān)督檢查不力；對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)中存在的建設(shè)主體掛靠和借用資質(zhì)、違規(guī)設(shè)計(jì)變更、驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)等問題的監(jiān)管失職。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
11.宋衍昌，中共黨員，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理科科長。開展特種作業(yè)人員持證上崗專項(xiàng)整治期間包片負(fù)責(zé)米沙子鎮(zhèn)。發(fā)現(xiàn)寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查；未要求液氨制冷工進(jìn)行培訓(xùn)；未督促企業(yè)對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
12.李振伍，中共黨員，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察科長，2013年5月至今任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。對分管范圍內(nèi)的項(xiàng)目底數(shù)不清；未督促對寶源豐公司特種作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；未督促企業(yè)和相關(guān)部門開展安全生產(chǎn)應(yīng)急演練；未認(rèn)真開展相關(guān)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
13.陳富強(qiáng)，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。其分管科室領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)寶源豐公司危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源后未及時(shí)上報(bào)，未檢查液氨制冷工持證情況并要求培訓(xùn)；對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)監(jiān)督不得力；對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位；對安全生產(chǎn)監(jiān)管過程中存在的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。14.范卜，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作不到位，未對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；對市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局開展安全檢查、隱患排查、人員培訓(xùn)等具體工作的落實(shí)情況監(jiān)督檢查不得力；對重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)督檢查和對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
15.王中豐，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管消防安全領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)系派出所等工作。組織領(lǐng)導(dǎo)開展全鎮(zhèn)消防安全工作不力；對鎮(zhèn)派出所履行職責(zé)情況監(jiān)督檢查不力；組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
16.裴天吉，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委書記、米沙子工業(yè)集中區(qū)黨工委書記、米沙子工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)主任，主持米沙子鎮(zhèn)黨委和米沙子工業(yè)集中區(qū)全面工作。組織領(lǐng)導(dǎo)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作不力；對公安、建設(shè)、安全監(jiān)管等部門履行監(jiān)管職責(zé)的情況監(jiān)督檢查不力；組織開展“打非治違”工作不力甚至違規(guī)行政；對公安、安全監(jiān)管等部門開展隱患排查治理工作督促檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
17.王濤，德惠市市委常委、副市長。對德惠市城建工作中安全生產(chǎn)工作的具體落實(shí)情況監(jiān)督檢查不得力；對其分管部門德惠市住建局在寶源豐公司后期工程建設(shè)中開展執(zhí)法以及監(jiān)督管理工作中存在的嚴(yán)重問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
18.王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長。組織、督促和指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理和消防安全重點(diǎn)單位界定工作不力；對米沙子鎮(zhèn)派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
19.劉長春，德惠市市委副書記、市長。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力；對德惠市安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織開展“打非治違”工作不力；對德惠市安全生產(chǎn)工作的具體落實(shí)情況監(jiān)督檢查不力；對德惠市消防、住建、安全監(jiān)管部門在開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查、隱患排查治理等工作中存在的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
20.張德祥，德惠市市委書記。對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織開展“打非治違”工作不力；對德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的監(jiān)督檢查不到位；對德惠市有關(guān)部門開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查、隱患排查治理工作中存在的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。21.李祥，長春市人民政府黨組成員、副市長，長春市公安局黨委書記、局長。督促指導(dǎo)德惠市開展勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理和消防安全重點(diǎn)單位界定工作不到位；對長春市公安局及其消防支隊(duì)履行消防安全監(jiān)督管理職責(zé)情況疏于監(jiān)管。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
22.姜治瑩，長春市市委副書記、市長。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定和上級工作部署要求不到位；指導(dǎo)督促長春市公安消防機(jī)構(gòu)和德惠市人民政府依法開展安全監(jiān)督管理工作不到位；對長春市公安消防機(jī)構(gòu)和德惠市人民政府不依法認(rèn)真履行職責(zé)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
23.黃關(guān)春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。貫徹落實(shí)國家消防法律法規(guī)、政策規(guī)定和工作部署要求不到位；指導(dǎo)督促吉林省公安消防機(jī)構(gòu)開展消防監(jiān)督管理工作不到位；對公安消防機(jī)構(gòu)不認(rèn)真依法履行職責(zé)、基層干警失職瀆職等情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
（四）相關(guān)處罰及問責(zé)建議。
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議吉林省人民政府責(zé)成吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對寶源豐公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對寶源豐公司依法予以取締。
3.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門對所涉及的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。
4.建議連同吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報(bào)批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
（一）要切實(shí)牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故沉痛教訓(xùn)，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務(wù)院的重大決策部署和總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實(shí)落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀及業(yè)績觀，堅(jiān)決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質(zhì)量、輕安全甚至以犧牲安全為代價(jià)換取一時(shí)一地經(jīng)濟(jì)增長的傾向，認(rèn)真實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅(jiān)持以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，堅(jiān)持發(fā)展以安全為前提和保障，堅(jiān)持做到發(fā)展必須安全，不安全就不能發(fā)展，始終把人民生命安全放在首位，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這一不可逾越的紅線，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)，采取更加堅(jiān)決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創(chuàng)新機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任、強(qiáng)化管理、強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格考核、嚴(yán)肅問責(zé)，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)工作任務(wù)措施落到實(shí)處尤其是基層、企業(yè)，牢牢夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管基礎(chǔ)。同時(shí)，要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，強(qiáng)化宏觀調(diào)控、強(qiáng)化政策引導(dǎo)、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，端正發(fā)展思想、理清發(fā)展思路、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、推進(jìn)科技進(jìn)步、提高發(fā)展水平，確保安全生產(chǎn)。
（二）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。
各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要從根本上強(qiáng)化安全意識，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決克服重生產(chǎn)、重?cái)U(kuò)張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置，堅(jiān)持牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持安全發(fā)展原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，堅(jiān)持不以犧牲人的生命為代價(jià)去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長和經(jīng)濟(jì)效益。要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究，實(shí)行“一票否決”；依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕偷工減料、降低標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，堅(jiān)持科技興安，提升本質(zhì)安全水平；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理；持之以恒地狠反非法違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象；認(rèn)真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強(qiáng)對重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控和危險(xiǎn)品的管理；加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。要通過不懈努力，切實(shí)持續(xù)改進(jìn)和提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，全面提高企業(yè)的安全保障能力，堅(jiān)決防止各類事故發(fā)生。
（三）要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要強(qiáng)化安全生產(chǎn)尤其是消防安全“三同時(shí)”工作，進(jìn)一步研究改善勞動(dòng)密集型企業(yè)的消防安全條件，在建筑設(shè)計(jì)施工時(shí)應(yīng)充分考慮消防安全需求，努力提高設(shè)防等級，并加強(qiáng)“三同時(shí)”審查、把關(guān)與驗(yàn)收，保證做到包括消防設(shè)施在內(nèi)的安全設(shè)施“三同時(shí)”。要嚴(yán)格限制勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能；要合理設(shè)置疏散通道和安全出口，完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識和報(bào)警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障；要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進(jìn)行全面排查、徹底整改并完善強(qiáng)化防控措施。同時(shí)，要層層落實(shí)特別是基層的消防安全責(zé)任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項(xiàng)整治，全面深入地加強(qiáng)人員密集場所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運(yùn)輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點(diǎn)、作坊，加強(qiáng)“防火墻工程”建設(shè)，強(qiáng)化消防安全“網(wǎng)格化”管理，從源頭上搞好火災(zāi)等各類生產(chǎn)安全事故防范工作。
（四）要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要加強(qiáng)使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)和用氨單位的安全監(jiān)督管理，在明確主管部門的基礎(chǔ)上明確牽頭部門，建立相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，完善行業(yè)安全管理制度，統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查和重大危險(xiǎn)源監(jiān)控，加強(qiáng)事故的防控工作。同時(shí)，要采取有力措施，加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)使用氨制冷系統(tǒng)的企業(yè)和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，切實(shí)認(rèn)真加以落實(shí)；要加強(qiáng)企業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)測監(jiān)控，切實(shí)做好防泄漏等工作；要在勞動(dòng)人員密集的地點(diǎn)設(shè)置氨氣濃度報(bào)警裝置及事故通風(fēng)系統(tǒng)，為貯氨器增設(shè)水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統(tǒng)，為緊急泄氨器增設(shè)密封的事故排水罐或排水池。在此基礎(chǔ)上，要大力推動(dòng)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，尤其要大力推廣安全、環(huán)保的制冷機(jī)組。
（五）要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)格落實(shí)各方的安全和質(zhì)量責(zé)任，遵守建設(shè)管理流程，嚴(yán)格履行項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工許可、組織施工、竣工驗(yàn)收等手續(xù)，嚴(yán)禁盲目趕工期、催進(jìn)度和放松對質(zhì)量和安全的監(jiān)管，切實(shí)保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規(guī)范施工，確保建設(shè)工程質(zhì)量和安全。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)管理及監(jiān)督部門要認(rèn)真履行職責(zé)、依法依規(guī)行政，加強(qiáng)日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，堅(jiān)持原則、秉公執(zhí)法、從嚴(yán)執(zhí)法，嚴(yán)格把住各道關(guān)口，嚴(yán)禁違法違規(guī)違反程序去開“綠燈”。同時(shí)，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問題，嚴(yán)厲查處越權(quán)審批、未批先建，無資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為，采取有力措施，維護(hù)市場公平競爭，確保工程質(zhì)量，搞好安全生產(chǎn)。
（六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長負(fù)責(zé)制和其他領(lǐng)導(dǎo)“一崗雙責(zé)”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要嚴(yán)格行政許可制度和審批責(zé)任制。尤其是行政審批，要堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”，“誰許可、誰負(fù)責(zé)”，“誰發(fā)證、誰負(fù)責(zé)”的原則，審批前要嚴(yán)格審查、審批中要嚴(yán)格把關(guān)、審批后要強(qiáng)化監(jiān)管。各級行業(yè)主管部門要堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全的原則，認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題，依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類小廠小礦和小作業(yè)經(jīng)營點(diǎn)。特別要對勞動(dòng)密集型企業(yè)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行認(rèn)真分析，有針對性地加強(qiáng)對勞動(dòng)密集型企業(yè)的消防安全監(jiān)管。同時(shí)，各級安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)對下級地方人民政府和同級相關(guān)部門的監(jiān)督檢查、指導(dǎo)協(xié)調(diào)，切實(shí)調(diào)動(dòng)和督促各方面共同做好安全生產(chǎn)工作。在全面加強(qiáng)安全監(jiān)管和事故預(yù)防的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)事故災(zāi)難的應(yīng)對處置工作，建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的工作機(jī)制，督促指導(dǎo)相關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是勞動(dòng)密集型企業(yè)，制定切實(shí)有效的事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應(yīng)急演練，建立健全應(yīng)急救援隊(duì)伍體系，強(qiáng)化救援裝備配備和物資儲備。一旦發(fā)生事故，要有力組織指揮，科學(xué)安全應(yīng)對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護(hù)好現(xiàn)場。
（七）要切實(shí)強(qiáng)化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保思想認(rèn)識到位、領(lǐng)導(dǎo)工作到位、組織機(jī)構(gòu)到位、工作措施到位、政策落實(shí)到位。要完善工作體系、構(gòu)建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負(fù)責(zé)；要定期聽取有關(guān)方面的安全生產(chǎn)工作匯報(bào)，定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題；要堅(jiān)持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅(jiān)決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，堅(jiān)決治理糾正地方特別是基層政府及其有關(guān)部門違法違規(guī)行政問題；要組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，尤其要組織好當(dāng)前國務(wù)院部署開展的安全生產(chǎn)大檢查，確保不走過場、取得實(shí)效；要切實(shí)把安全生產(chǎn)作為衡量地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)管理、文明建設(shè)成效的重要指標(biāo)，在正確把握形勢的基礎(chǔ)上，注重把安全生產(chǎn)與科學(xué)發(fā)展、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級、落實(shí)為民務(wù)實(shí)的要求、提升治國理政的能力相結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展；要進(jìn)一步加強(qiáng)安全法制建設(shè)、長效機(jī)制建設(shè)、責(zé)任體系建設(shè)、監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和投入機(jī)制建設(shè)，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管能力與水平；要堅(jiān)持立足防范、標(biāo)本兼治、重在治本、狠抓源頭，強(qiáng)化落實(shí)、強(qiáng)化執(zhí)行、強(qiáng)化基礎(chǔ)、固本強(qiáng)基，從根本上改變安全生產(chǎn)狀況。通過強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和扎實(shí)有效的工作，堅(jiān)決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進(jìn)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步協(xié)調(diào)發(fā)展。
國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司
“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組
第五篇：朝陽市福豐禽業(yè)有限公司簡介
朝陽市福豐禽業(yè)有限公司簡介
朝陽市福豐禽業(yè)有限公司位于遼寧省朝陽市龍城區(qū)地界，錦赤公路115公理處101線國道旁，距錦朝高速4公理，距京四高速僅1公理，北接內(nèi)蒙古，西鄰河北，交通發(fā)達(dá)，便捷通暢。朝陽，這個(gè)世界上第一只鳥飛起的地方，第一朵花綻開的地方，古老文明的曙光從這里升起，載負(fù)著古老厚重的民族文化，有著悠久文明的歷史。公司充分開發(fā)利用這里的自然優(yōu)勢和地理?xiàng)l件，因地制宜，總結(jié)出了一套符合本地氣候條件的養(yǎng)殖家禽經(jīng)驗(yàn)，飼養(yǎng)過程中，決不使用任何國家禁止使用的任何養(yǎng)殖添加劑，因此此套養(yǎng)殖技術(shù)具有綠色、環(huán)保、養(yǎng)生等特點(diǎn)，市場前景非常廣闊。
我公司是以養(yǎng)殖家禽類動(dòng)物為主，集技術(shù)推廣、市場開發(fā)、市場銷售于一體的整套經(jīng)營模式。目前公司現(xiàn)有員工135人，畜牧師1人，高級管理人才4人，中級技術(shù)人才13人，初級技術(shù)員3人。公司以股份制投資方式，已投資3500萬元，用以建設(shè)國內(nèi)一流的屠宰加工一條龍生產(chǎn)線3條，年加工冷凍貨物總量達(dá)75000000噸，加工廠房總占地面積18.2萬平方米，總建筑面積52300平方米，公司下屬的養(yǎng)殖戶現(xiàn)以東北地區(qū)為主，部分覆蓋河北、內(nèi)蒙古、吉林等，利用家禽的生長特點(diǎn)，再公司提供的養(yǎng)殖技術(shù)，再加上東北地區(qū)得天獨(dú)厚的自然氣候條件，可為廣大消費(fèi)者提供美味、健康、環(huán)保、養(yǎng)生等多種功效的健康食品。
目前公司正處于快速發(fā)展階段，市場前景非常廣闊，預(yù)計(jì)在3年內(nèi)，我們力爭把福豐打造成國內(nèi)最大的以健康、綠色、養(yǎng)生為一體的多功能的家禽養(yǎng)殖基地，為家鄉(xiāng)朝陽的經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
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